Teoria_k_ekzamenu_1
.pdf•Осложнённый
oПеритонзиллит
oПеритонзиллярный абсцесс
oОтит, евстахиит
oГломерулонефрит (если развивается в течение острого периода, 5-6 дни)
Метатонзиллярные заболевания:
•Гломерулонефрит
•Миокардит
•Ревматизм
•Артрит
Вотличие от осложнений, развиваются позже, после завершения основного заболевания и связаны с аутоиммунным процессом.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
•Инкубационный период: короткий, от нескольких часов до двух-трёх дней.
•Начальный период:
oПродолжительность: от нескольких часов до одних суток
oОстрое (острейшее, с точностью до часа) начало
oОзноб, быстрый подъем температуры (до 38-40оС), интоксикация
oГиперемия лица, инъекция сосудов склер
oУмеренная гиперемия ротоглотки
•Одновременно или через 2-10 часов:
oДискомфорт и очень интенсивные боли в горле при глотании
oУвеличение и болезненность регионарных лимфоузлов (углочелюстные)
•Тахикардия (соответствует выраженности интоксикации), приглушенные тоны сердца, снижение АД
•«Бактериальная» кровь – нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ.
•«Лихорадочная» протеинурия, микрогематурия.
•Лихорадка 3-6 дней
Ведущий синдром – тонзиллит.
Всегда существует корреляция между выраженностью интоксикации и тонзиллита.
Яркая гиперемия миндалин, дужек, задней стенки глотки, боковых валиков и др. («пожар в ротоглотке»).
Всегда двухсторонний процесс.
Увеличение миндалин за счет гиперплазии лимфоидной ткани, рельеф сохранен, просматриваются все анатомические структуры (крипты, лакуны).
Налёты гнойные, белые или желтые, в виде нагноившихся фолликулов или по ходу лакун; легко снимаются, не оставляя дефекта слизистой и кровоточивости, растираются шпателем, растворяются в воде (полоскание для механического удаления налётов), после удаления не появляются вновь. Располагаются только на миндалинах.
Петехиальная энантема (за счёт гемолиза) на мягком нёбе и язычке. Может быть ранним симптомом.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Отит, евстахиит.
Перитонзиллит, перитонзиллярный абсцесс:
•Отёк тканей вокруг миндалин, выбухают; флюктуация
•Вторая волна лихорадки
•Резкие, нестерпимые боли в горле
•Тризм жевательной мускулатуры, невозможность открыть рот для осмотра
•Требует хирургического лечения (вскрытие, дренирование)
Гломерулонефрит:
•На 5-10 день от начала заболевания
•Без экстраренальных симптомов (отёков и АГ)
•Протеинурия, лейкоцитурия (10-40 в п/з), гематурия (3-25 в п/з), цилиндры
Метатонзиллярные заболевания:
•Через 2-3 недели после выздоровления
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА Экспресс-диагностика:
•Обнаружение антигенов стрептококка (ИФА и др.)
•Высокая специфичность и чувствительность (более 95%)
•Результат в течение 15-20 минут
•Позволяет не дублировать бактериологическим исследованием
Бактериологическое исследование:
•Материал с миндалин
oДо начала антибактериальной терапии
oДо утреннего туалета, до еды (либо через 2 часа после еды)
oИзбегая контакта с зубами и языком
oНа границе между налётом и здоровой тканью
Бактериоскопическое исследование:
•Длинные цепочки округлых микроорганизмов
•Дифдиагностика с дифтерией (коринебактерия – палочка)
Исследование уровня антистрептолизина-О (АСЛ-О):
•Ретроспективная диагностика (повышается на 5-7 день болезни)
•Может быть обнаружен у любого человека, переболевшего стрептококковыми инфекциями
•Метод парных сывороток
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
ЛЕЧЕНИЕ
Показания для госпитализации:
•Тяжёлое течение
•Невозможность создать условия изоляции (проживание в общежитии) Немедикаментозное лечение:
•Проветривание
•Обильное (2-3 л/сутки) тёплое питьё (щелочное, морсы, соки, чай)
Медикаментозное лечение:
• Этиотропная (антибактериальная) терапия
oПенициллины
▪Пенициллин (при первичном инфицировании)
▪Феноксиметилпенициллин 1,5 г/сутки
▪Амоксициллин 1-1,5 г/сутки 10 дней
oЦефалоспорины 10 дней
oМакролиды
▪Азитромицин 5 дней
▪Другие 7-10 дней
•Патогенетическая терапия
oДезинтоксикация (питьё, инфузионная терапия)
oДесенсибилизация (антигистаминные)
oМестная терапия (полоскания, спреи, пастилки, ингаляции и т.д.)
Выписка:
•При клиническом выздоровлении, но не ранее 7 дня нормальной температуры и/или 10 дня течения болезни
•На 5-6 сутки нормальной температуры, перед выпиской:
oОАК
▪лейкоциты <8х109 /л
▪СОЭ не выше 15 мм в час
oОАМ
▪лейкоциты <8 в поле зрения
▪отсутствие эритроцитов и белка
oЭКГ
▪при наличии патологии/жалоб со стороны ССС
▪не обязательно у здоровых
Диспансерное наблюдение:
•Через 2 недели после выписки в поликлинике по месту жительства
•ОАК, ОАМ, ЭКГ (всем)
•Наблюдение в течение 3 месяцев после выздоровления
31. ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Инфекционный мононуклеоз — острое антропонозное вирусное инфекционное заболевание с разнообразными путями передачи возбудителя, характеризуется циклическим течением с проявлениями общетоксического синдрома, тонзиллитом, лимфоаденопатией, гепатоспленомегалией, своеобразными изменениями в периферической крови.
Является одной из форм Эпштейна-Барр-инфекции, синоним – болезнь Филатова.
ЭТИОЛОГИЯ
Вирус Эпштейна-Барр — ДНК-содержащий вирус из семейства герпетических вирусов (4 тип).
Характеризуется В-лимфотропизмом, длительно (пожизненно) персистирует в клетке-хозяине (латенция).
На фоне иммуносупрессии возможна реактивация вируса.
В отличие от других герпетических вирусов, вызывает пролиферацию клеток и, поэтому, относится к онкогенным вирусам (назофарингеальная карцинома, лимфома Беркитта, волосистая лейкоплакия языка, B-клеточные лимфомы).
Неустойчив во внешней среде, чувствителен к действию высоких температур, обычных дезинфектантов, высушиванию.
Ацикловир и альфа-интерферон подавляют репликацию вируса in vitro (но in vivo - не всегда).
Антигены:
•Ранний — ЕА
•Ядерный — ЕВNА
•Капсидный — VCA
•Мембранный — МА
Антигены провоцируют формирование антител, их спектр позволяет оценить форму, давность и активность инфекционного процесса.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Источник:
•больной с манифестной и стертой формами болезни
•носитель (ДНК в ротоглотке здоровых серо-позитивных лиц у 15-25% обследованных)
Пути передачи:
•воздушно-капельный
•контактный, оро-оральный (болезнь поцелуев; слюна содержит ДНК вируса в большом количестве)
•половой
•интранатальный
•трансфузионный
Заболевание малоконтагиозно, передача осуществляется при близких, длительных контактах.
Восприимчивость высокая, но:
•дети до 6 месяцев невосприимчивы
•дети до 1 года болеют редко
•у детей до 3-х лет болезнь протекает под маской ОРЗ или бессимптомно
Основной состав:
•дети 3-14 лет
•подростки
•взрослые до 30 лет
Заболеваемость спорадическая, сезонность весенне-осенняя. Иммунитет нестерильный.
Реактивация ведёт к другим проявлениям (длительный субфебрилитет, незначительное увеличение лимфоузлов, синдром хронической усталости).
ПАТОГЕНЕЗ
Входные ворота вируса – слизистые (ротоглотки, половых путей).
Репликация в эпителии (носо- и ротоглотки, протоков слюнных желез) и в лимфоидных образованиях → гематогенная и лимфогенная диссеминация → заселение в В-лимфоциты → пролиферация лимфоидных и ретикулярных клеток → трансформация их в плазматические → активация Т- супрессоров, рост пула молодых Т-лимфоцитов, появление в крови т. н. атипичных мононуклеаров (молодые, незрелые T-лимфоциты).
Подавление пролиферации Т-супрессорами, действие естественных киллеров и антителозависимый цитолиз → гибель инфицированных клеток и высвобождение вируса → нейтрализация вируса антителами → клиническое выздоровление.
Сохранение части инфицированных В-лимфоцитов → пожизненная персистенция вируса.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Инкубационный период - 5-45 дней (при трансфузионном короче, при половом длительный).
Начало болезни:
•у детей острое
•у взрослых постепенное
Начальный период:
•1 неделя – общетоксический синдром (слабость, недомогание, субфебрилитет, головные боли, снижение аппетита; часто не оцениваются как начало заболевания)
•увеличение миндалин всего кольца Пирогова (заложенность носа без выделений, гнусавость голоса, лицо пастозно (за счёт нарушения оттока лимфы))
•катаральные явления в ротоглотке, мб вирусная зернистость
•незначительное увеличение шейных, подчелюстных и др. лимфоузлов
Период разгара:
•со 2-ой недели болезни
•лихорадка в течение 2-4 недель, затем может быть длительный субфебрилитет
•интоксикация неспецифическая, астения (слабость, головокружение, бледность и т.д.)
•выраженная лимфоаденопатия (все группы), безболезненные или малоболезненные, не бывает периаденита, кожа не изменена
•гепатоспленомегалия (сохраняется длительно)
o+ цитолиз гепатоцитов (повышение ферментов, мб желтуха)
•тонзиллит (обязательно)
oгиперплазия лимфоидной ткани, значительное увеличение миндалин (вплоть до обтурации дыхательных путей)
oналёты за счёт вторичной флоры (гнойные при кокках, пленчатые при дифтерии, творожистые при кандидах)
•лейкоцитоз, нейтропения (мб относительная), ускорение СОЭ, лимфомоноцитоз (выраженный), атипичные мононуклеары – до 30-40%, в течение 2-3 недель
•сыпь (аллергический компонент; провоцируются часто бета-лактамными антибиотиками)
ОСЛОЖНЕНИЯ
•Аутоиммунные: o гемолиз
o агранулоцитоз
o тромбоцитопеническая пурпура
•Неврологические:
oменингит
oсиндром Гийена-Барре
•Воспалительные:
oпневмония
oмиокардит
•Разрыв селезенки
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
•Серологическая диагностика:
oВыявление антител к антигенам + сочетание этих антител (таблица)
•ПЦР выделение вируса из биологического материала
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
ЛЕЧЕНИЕ
•Госпитализация по показаниям (тяжелое течение, высокая длительная лихорадка, выраженная интоксикация, значительное увеличение печени и селезёнки)
•Стол 5
•Постельный или полупостельный режим
•Дезинтоксикация, десенсибилизация
•Этиотропная терапия
oАцикловир 200 мг 5 раз в день 5-7 дней
oВиферон по 500 тыс. 2 раза в день ректально
•Антимикробная терапия при наличии наложений на миндалинах с учётом выявленной флоры – макролиды (кокки), фторхинолоны (лучше респираторные; на кокки), метронидазол (бациллы), фунгициды (грибы)
•ГКС (пульс-курс 3-5 дней, в/м, в/в) при тяжелом течении, поражении ЦНС, тромбоцитопении и гемолизе, при угрозе асфиксии (выраженное увеличение миндалин)
32. СЫПНОЙ ТИФ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Эпидемический сыпной тиф — острое антропонозное инфекционное заболевание, вызываемое риккетсиями Провачека, характеризующееся развитием генерализованного васкулита и протекающее с общетоксическими и неврологическими проявлениями, экзантемой, гепатоспленомегалией и другими признаками генерализованного инфекционного процесса.
Особенность — возможность сохранения риккетсий в эндотелии и лимфоузлах в течение многих лет и способность вызывать развитие повторного заболевания (спорадический сыпной тиф; болезнь Брилла).
ЭТИОЛОГИЯ
•Возбудитель – риккетсия Провачека
•Грамаэроб, облигатный внутриклеточный паразит
•Развиваются только в цитоплазме, не повреждая ядро клетки
•Высокая инвазивность
•2 антигена — поверхностный и видоспецифический
•При разрушении - эндотоксин (общетоксические свойства и ангиопаралитическое действие)
•Устойчивость к низким температурам, несколько дней сохраняются в сухих фекалиях вшей
•Чувствительность к высоким температурам (60), дезсредствам, фторхинолонам и тетрациклинам
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Источник — больной эпидемическим или спорадическим сыпным тифом (чистый антропоноз)
Заразительный период — 2-3 последних дня инкубации, весь период лихорадки (10-12 дней), 7-8 дней апирексии (у больных не получающих аб терапии)
Механизм передачи — трансмиссивный.
Переносчик – вошь (платяная, головная) через 4-8 дней после кровососания и на всю свою жизнь (2- 3 недели). Риккетсии содержатся в пищеварительном тракте и выделяются с фекалиями – места присасывания зудят – расчёсывая, втирают в кожу.
Восприимчивость всеобщая.
Иммунитет длительный, напряженный, но мб нестерильный (в эндотелии сосудов и лимфоузлах, активируются через несколько лет после снижения иммунитета)
Сезонность зимне-весенняя.
Влияние социальных факторов (педикулёз, скученность, массовая миграция, плохие санитарногигиенические условия, отсутствие централизованного водоснабжения); часто во время войн, стихийных бедствий
Группы риска: лица без определенного места жительства, работники парикмахерских, бань, прачечных, транспорта, медработники
ПАТОГЕНЕЗ
Входные ворота – поврежденная кожа (места присасывания, расчесы)
Проникновение риккетсий и накопление в регионарных лимфоузлах (период инкубации 1-3 недели)
Риккетсемия. – часть погибает в кровеносном русле с высвобождением эндотоксина – другая часть проникает в эндотелий и размножение в эндотелии сосудов, внутриклеточное паразитирование
Набухание и десквамация эндотелия, формирование пристеночных тромбов
Бородавчатый эндоваскулит, деструктивный тромбоваскулит, периваскулит, панваскулит
Сыпнотифозные гранулемы (Узелки Попова-Давыдовского - Нарушение микроциркуляции - микроинфаркты
Эндотоксинемия — общетоксический синдром + парез сосудистой стенки – застойная гиперемия – повышение проницаемости – усугубление МЦК расстрйоств (ЦНС, ССС, почки, легкие)
КЛАССИФИКАЦИЯ
Типичность течения:
•типичные:
oлегкая (t до 38,5, незначительная интоксикация, розеолы, нет осложнений)
oсредней тяжести
oтяжелая (лихорадка выше 39,5, тифозный статус, ИТШ, геморрагии, осложнения)
•атипичные:
oмолниеносная (бурное течение, часто ЛИ в результате кровоизлияния в надпочечники)
oстертая (лихорадки нет; мб субфебрилитет)
Осложнения:
•специфические (инфаркты органов, инсульты, тромбоэмболия, флебиты, тромбофлебиты)
•неспецифические (связаны с активизацией или присоединением вторичной флоры, отиты, синуситы, пиелонефриты, пневмонии и др.)
Особенности течения:
•Эпидемический
•Повторный (рецидивный, спорадический, болезнь Брилла)
Не нужен источник возбудителя т.к. риккетсии сохранены в организме. Чаще пожилой возраст. Протекает несколько легче и смазанно чем первичный, реже осложнения (часто связаны с возрастом).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Инкубационный период: 6-22 дней (в среднем 12-14 дней).
Начальный (доэкзантемный) период:
•4-5 дн.
•Острое начало
•Температура повышается в первый день, озноб, медленно поднимается до максимальных показателей
•Признаки интоксикации неспецифические
•Больные возбуждены, раздражены, говорливы, мб эйфоричны;
•Головная боль диффузная, головокружение; бессонница; яркие красочные сновидения, кошмары;
•с 3 дня поражение ядер ЧМН, лицо амимичное, симптом Говорова-Годелье (при попытке высунуть язык он двигает толчками, появляется кончиком, девиация языка)
•симптомы васкулита (гиперемия кожи (румянец, гиперемия на шее, груди);
•кроличьи глаза;
•энантема (на слизистых ротоглотки, симптом Розенберга, симптом Киари-Авцына); + симптомы щипка, жгута;
Период разгара (экзантемный):
•с 5-6 до 10-12 дня
•Лихорадка на максимуме, ремиттирующая
•Легкое познабливание / потливость при изменении температуры (больной горячий, красный, влажный)
•Токсический менингоэнцефалит: нестерпимая головная боль, мб менингиальные знаки, бред и галлюцинации, парестезии, патологические рефлексы, тремор
•Экзантема
oна 5-6 день, одномоментно, обильная;
oрозеолы 2-3 мм неяркие, исчезают при надавливании и растяжении кожи, держатся 2-3 дня, потом исчезают;
oпетехии первичные и вторичные (в центре розеолы), остается пигментация затем исчезает; впечатление полиморфизма сыпи
oне подсыпает; новые элементы – неблагоприятный прогноз
•Увеличение печени и селезнки (с 4-5 дня)
•Тоны сердца глухие, снижение вольтажа зубцов, расширение границ сердца, нарушения ритма (токсический миокардит)
•Рассеянные сухие хрипы усиление легочного рисунка (периваскулярная инфильтрация)
•Парез кишечника (запоры метеоризм язык сухой обложен белым налетом)
•Парадоксальная ишурия (при полном пузыре моча выделяется каплями, связано с нарушением регуляции тонуса)
•ОАК (умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ)
Период обратного развития симптомов
•4-5 дней
•Критическое снижение температуры
•Восстановление сна и аппетита
•Уменьшение размеров печени и селезенки
•Период реконвалесценции
•Мб длительный (3-4 недели)
•Астенический синдром
•Длительно сохраняются парестезии, гиперестезии
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
! больной с неясной лихорадкой Клинические критерии:
•Циклическое течение
•Быстрый подьем температуры
•Характерный общетоксический синдром с неврол симптоматикой
•Характерная сыпь
•Полиорганное поражение
Эпидемиологические критерии:
•Завшивленность
•Асоциальные группы
•Первичный перенесенный сыпной тиф
Лабораторная:
•РСК (1:160) (IgM, IgG)
•РНГА (1:1000) (только IgM)
Впарных сыворотках, нарастание титра в 4 и более раз.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
•с гриппом
oОстрое начало, быстрый подъем температуры, головные боли, признаки катарального симптома, но: разрешение через неделю
•с брюшным тифом
oПостепенное начало, постоянный тип лихорадки, нет озноба, бледность кожи, больные заторможены, поздняя сыпь на ПБС и боках, скудная, преимущ пораж ЖКТ, язык обложен коричневым налетом
•с менингококковой инфекцией
ЛЕЧЕНИЕ
Госпитализация всех.
Немедикаментозное лечение:
•Обработка от педикулёза.
•Строгий постельный режим до 5-6 дня нормальной температуры (профилактика осложнений).
•Диета стол №13, щадящая, витамины, обильное питье.
Медикаментозное лечение:
•Этиотропная терапия: тетрациклин 0,4 х 4 р. в день до 3-го дня нормальной температуры (не менее 5-7 дней)
•Альтернатива – фторхинолоны, хлорамфеникол
•Патогенетическая терапия
•Дезинтоксикация, ангиопротекторы (аскорбин рутин) седативные снотворные
•Противошоковые (ГКС, прессорные амины)
Выписка — 12-ый день апирексии Наблюдение в поликлинике
Профилактика:
•Борьба с педикулезом
•Контроль асоциальной группы
•Вакцина против сыпного тифа