Teoria_k_ekzamenu_1

oСиндром Гийена-Барре

oВосходящий паралич, который заканчивается параличом ДЦ

По форме:

•Бульбарная

•Менингоэнцефалитическая

•Мозжечковая

•Паралитическая

По фазе заболевания:

•Период инкубации от 10 дней до 1 года (чаще 30-90 дней)

•Фаза предвестников (3-4 дня)

•Фаза бешенства (3-4 дня)

•Фаза параличей и парезов (3-4 дня)

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Период инкубации от 10 дней до 1 года (чаще 30-90 дней).

Фаза предвестников (3-4 дня):

•Слабость, потливость

•Субфебрилитет

•Нарушение сна

•Обильное пото-, слюноотделение

•Чувство обреченности, мрачные предчувствия

Фаза бешенства (3-4 дня):

•Пароксимзы бешенства на любые раздражители (свет звук касания ветер звук воды)

•Спазм скелетных мышц, диафрагмы (хочет сделать глоток воды, вдох, но не может)

•Галлюцинации, бред

•Рвота, жидкий стул, непроизвольное мочеиспускание

•Лихорадка

•Обильное слюноотделение (до 2 л)

•Симптомы обезвоживания снижение тургора дегидратация

•Мб остановка дыхания (паралич дыхательного центра и ССЦ)

Фаза параличей и парезов (3-4 дня):

•Мнимое улучшение

•Исчезают пароксизмы

•Развиваются парезы, параличи мышц конечностей, диафрагмы, дыхательной мускулатуры

•Паралич ДЦ, ССЦ

•Летальный исход

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА Прижизненные методы обследования:

•ПЦР (СМЖ, слюна)

•ИФА (СМЖ, сыворотка)

•РИФ (отпечатки роговицы, биоптаты кожи)

Посмертные методы диагностики:

•МФА (ткань мозга)

•Иммуногистохимический метод (мозг)

•Электронная микроскопия (мозг)

•РИФ (антигены и антитела к вирусу бешенства, ткань мозга)

•Гистологический метод (тельца Бабеша-Негри)

Предполагаемый случай: энцефалит, нарушение глотания, возбуждение, восходящий паралич, боль в области раны.

Вероятный случай: клинические симптомы, контакт с животным.

Подтвержденный случай: определение антигена и антител вируса в биологических образцах.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Ложное бешенство (болезнь Ауески):

•Зооноз; источник – собаки

•Протекает легко

•Мб кожные высыпания, небольшая лихорадка

Коровье бешенство (болезнь Крейнцфельда – Якобса):

•Прионовая инфекция

•Причины – потребление сырого мяса, инвазивные вмешательства при несоблюдении асептики

•Протекает очень медленно (месяца, годы)

•Нарастает энцефалопатия, ментальные, эмоциональные, двигательные нарушения – паралич дыхания и сердцебиения

Синдром Гертмана:

•Прионная инфекция

•Болеют молодые люди

•Поражение мозжечка

•Двигательные нарушения, эмоциональные – паралич ДЦ, ССЦ

Подострый склерозирующий панэнцефалит:

•Вирус кори

•Активация аутоиммунных механизмов с панэнцефалитом

•Двигательные нарушения, парезы, параличи

•В крови – антитела к вирусу кори

Очаговая лейкоэнцефалопатия:

•Вызывается полиомавирусом

•Поражение ЦНС

•Оппортунистическая ВИЧ-ассоциированная инфекция

ЛЕЧЕНИЕ Профилактика:

•При лёгких повреждениях – антирабическая вакцина

•При тяжёлых повреждениях – сначала антирабический иммуноглобулин, затем вакцина

Если за животным возможно наблюдение и через 10 дней оно здорово – введение прекращают. Культуральная антирабическая вакцина по 1 мл на 0, 3, 7, 14, 30, 90 день Антирабический иммуноглобулин 40 МЕ на 1 кг массы тела взрослого или ребенка

Паллиативная терапия:

•Противосудорожная и седативная терапия

•Нейролетики (аминазин 100 мг/сут)

•Транквилизаторы (диазепам 40 мг/сут)

•Барбитураты (фенобарбитал)

•Тиопентал натрия 2 г/сут

•Фуросемид 20 мг, маннитол 10%

•ИВЛ

44. ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

ВИЧ-инфекция – инфекционное заболевание, которое вызывается вирусом иммунодефицита человека, приводит к разрушению иммунных клеток, нарастанию иммунодефицитного состояния, что приводит к активации вторичных оппортунистических инфекций и полиорганной недостаточности, и является причиной летальных исходов.

ЭТИОЛОГИЯ Структура вируса:

•Мембранные белки (ENV) (gp41, gp120, gp160)

oНаходятся на мембране вируса

•Core-protein (GAG)

oОтвечает за адаптацию вируса в иммунных клетках

oПодавляет апоптоз иммунной клетки

•Enzyme-system (POL)

oОбратная транскриптаза и интеграза

•Гены (3 структурных и 3 регуляторных гена)

oСтруктурные гены определяют состав генов

oРегуляторные гены определяют характер вируса, его репликативную, инвазивную способности

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Механизм передачи:

•Контактно-кровяной (парентеральный)

Пути передачи вируса:

•Гемотрансфузии

•Трансплантация органов

•Шприцевой

•Трансплацентарный (вертикальный)

•Половой

Эпидемиологические критерии диагностики ВИЧ-инфекции:

•Переливание крови и ее препаратов, пересадка органов и тканей от ВИЧ-инфицированного лица

•Рождение от ВИЧ-инфицированной матери

•Незащищенные половые контакты с ВИЧ-инфицированным

•Совместный прием психоактивных веществ

•Грудное вскармливание ВИЧ-инфицированного ребенка

•Грудное вскармливание ребенка ВИЧ-инфицированной женщиной

•Пребывание в очаге внутрибольничного распространения ВИЧ

•Повреждение кожных покровов или слизистых оболочек инструментом, контаминированным ВИЧ

•Попадание крови больного ВИЧ-инфекцией на слизистые оболочки или поврежденную кожу обследуемого

•Половые связи и парентеральный прием наркотиков на территориях, где ВИЧ распространен среди той группы риска, к которой относится пациент

•Переливания крови, пересадка органов и тканей, парентеральные вмешательства на территориях с высоким распространением ВИЧ (более 1%).

Факторы передачи:

•Кровь

•Сперма

•Секрет цервикального канала

•Женское молоко

Этапы распространения ВИЧ:

•Низкий уровень: не превышает 5% в группе социального риска

•Сконцентрированный вариант: превышает 5% в группе социального риска, но ниже 1% у населения в целом

•Генерализованный вариант: распространенность ВИЧ стабильно превышает 1% у беременных женщин в масштабах страны.

ПАТОГЕНЕЗ Острая фаза:

Вирус попадает в кровь → развивается вирусемия → с помощью gp120 вирус присоединяется к рецепторам CD4 → путем эндоцитоза проникает в цитоплазму иммунной клетки → активация ферментных систем (полимеразы и интегразы) → синтез ДНК-копий РНК вируса → одна из копий интегрируется в геном T-лимфоцита → возникает провирус → синтез вирусных частиц → сборка вирусных частиц в цитоплазме на рибосомах → отпочковывание нового вируса от иммунной клетки → попадание вируса в кровь → нарастание вирусемии → проникновение в различные клетки (лимфоциты, эндотелий, железистые клетки, дендритные клетки, клетки эпителия, нейроциты и др.) → разрушение инфицированных T-лимфоцитов через некоторое время → нарастание иммунодефицита (клеточного).

Генетические маркеры прогрессирования ВИЧ-инфекции:

•Устойчивость к заражению, отсутствие прогрессирования o Мутации генов рецепторов: CCR5, CXCR4, CCL5

•Прогрессирование инфекции

oМутации генов IL-10

•Риск гиперчувствительности на Абакавир

oМутация гена HLAB*5701

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Фаза латенции:

•Исчезают клинические симптомы, но вирус остается, инфицируя новые клетки

•Активация вторичных оппортунистических инфекций

Фаза оппортунистических инфекций:

•Развитие заболеваний

•Воспаление кожи, слизистых оболочек

•Поражение внутренних органов

•Развитие диссеминированных, септических форм

Оппортунистические инфекции:

•Вирусы (герпесы, папилломавирус и др.)

•Бактериальная флора (стафилококк, стрептококк, эшерихия коли, клебсиелла, протей и т.д.)

•Грибковая флора (кандиды, аспергиллы, микоплазма)

•Простейшие (амёба, балантидия, криптоспоридия, пневмоциста)

•Гельминты

Финальная стадия – СПИД.

Клинические критерии диагностики ранней фазы ВИЧ-инфекции:

•Снижение массы тела более чем на 10%

•Небольшие изменения на коже и слизистых оболочках (дерматит, фолликулит, псориаз, грибковые поражения ногтей, стоматит, гингивит)

•Опоясывающий герпес у лиц моложе 50 лет

•Рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей.

Развернутая стадия болезни:

•Прогрессирующее снижение массы тела

•Диарея более 1 месяца

•Кандидоз полости рта

•Лейкоплакия

•Туберкулез легких

•Периферическая нейропатия

•Локализованная форма саркомы Капоши

•Диссеминированный herpes zoster

•Рецидивирующие бактериальные инфекции

Клиническая классификация ВИЧ-инфекции

•I – Стадия инкубации

•II – Стадия первичных проявлений (острая ВИЧ-инфекция) o 2a – бессимптомная сероконверсия

o 2б – острая стадия без оппортунистических инфекций o 2в – острая стадия с оппортунистическими инфекциями

•III – Латентная стадия

•IV – Стадия оппортунистических инфекций

o4а – локализованная форма оппортунистических инфекций

o4б – висцеральная форма оппортунистических инфекций

o4в – диссеминированная форма оппортунистических инфекций

•V – Терминальная стадия

Стадия инкубации:

•Продолжается от нескольких недель до нескольких месяцев

•Чем выше доза инфицирования, тем короче стадия Стадия первичных проявлений:

•Продолжается от нескольких недель до нескольких месяцев

•Сероконверсия – появление антител

•В бессимптомную стадию жалобы, клинические проявления отсутствуют

•В острую стадию возникает гриппо-мононуклеозо-подобный синдром (лихорадка, катаральный синдром, тонзиллярный синдром, генерализованная лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия, пятнисто-папулёзные высыпания на коже)

•На фоне мононуклеозоподобного синдрома могут присоединяться оппортунистические инфекции (пиодермия, кандидоз, стоматит, герпетические высыпания и др.)

o Прогностически неблагоприятный вариант

Латентная стадия:

•Клинические проявления отсутствуют

•Вирус продолжает инфицировать новые клетки, нарастает иммунодефицит

•Мб субфебрилитет, астенический синдром, генерализованная лимфоаденопатия

•Продолжается от нескольких месяцев до многих лет Стадия оппортунистических инфекций:

•Локализованная форма: вторичные инфекции поверхностные (инфекции кожи, слизистых), субфебрилитет

o CD4 >500 клеток в 1 мкл

•Висцеральная форма: поражение внутренних органов (пневмонии, гастроэнтериты, гепатиты, пиелонефриты и т.д.) + саркома Капоши, лимфомы

o CD4 499-200 клеток в 1 мкл

•Диссеминированная форма: поражение всех внутренних органов

oCD4 <200 клеток в 1 мкл

СПИД-ассоциированный комплекс:

•Диссеминированные формы:

oГерпетической инфекции

oПолиомавирусной инфекции

oTоксоплазмоз

oКриптоспоридиоз

oКандидоз

•Пневмоцистная пневмония

•Саркома Капоши

•Злокачественная лимфома

•Лейкоцитарная пневмония

Клиническая показания для обследования на ВИЧ-инфекцию:

•Длительная лихорадка

•Длительная диарея

•Рецидивирующий дерматит

•Инфекции кожи, слизистых оболочек

•Лимфоаденопатия

•Гепатоспленомегалия

•Мононуклеозоподобный синдром

•Менингоэнцефалиты

•Рецидивирующие оппортунистические инфекции

Эпидемиологические показания для обследования на ВИЧ-инфекцию:

•Доноры

•Беременне

•Социальные группы риска

•Профессиональные группы риска

•Иностранные граждане

•Пациенты с туберкулёзом

•Пациенты с ВГB, ВГC

•Пациенты с венерическими заболеваниями

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА Лабораторная диагностика:

•Иммуноферментный анализ

oСуммарные антитела к вирусу

oПри положительном тесте – повторные исследования

o При повторном положительном результате – референс-диагностика (реакция иммунного блоттинга)

•Реакция иммунного блоттинга

o Антитела к белкам вируса

•Полимеразная цепная реакция o Определение типа вируса

o Определение вирусной нагрузки (концентрации вируса)

Выявление антител к белкам вируса:

•GAG: р15, р17, р24, р55

•POL: р31, р51, р66

•ENV: gp41, gp120, gp160

Положительный результат: обнаружение антител к белкам ENV при наличии или отсутствии антител к другим белкам.

Отрицательный результат: отсутствие каких-либо антител. Неопределенный результат: обнаружение антител к белкам GAG и POL.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

ЛЕЧЕНИЕ Противовирусная терапия ВИЧ:

•Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ) o Абакавир, никавир, комбивир

o блокируют обратную транскриптазу → репликацию вируса в клетке

•Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ)

oВирамун

oБлокируют репликацию вируса в клетке

•Ингибиторы протеаз вируса (ИП)

oИндинавир, саквинавир, калетра, кивекса

oПредотвращают обратную транскрипцию вируса

•Ингибиторы факторов слияния вируса

oФузеон

oБлокирует рецепторы CD4 → предотвращает соединение вируса и иммунной клетки

•Ингибиторы интегразы вируса (ИИ)

oРалтегравир

oБлокирует интегразу → интеграцию вируса в геном T-лимфоцита

•Блокаторы ССR5

oМаравирок

•Антилиганды

oблокаторы гликопротеидов (gp)

oне используются широко, на стадии клинических испытаний

НИОТ и ННИОТ – стартовая терапия.

Далее – резервная группа, которые назначаются при устойчивости к первым двум группам.

Показания для незамедлительной терапии (АРТ):

•Стадия болезни 2в, 4 и 5 (вторичные заболевания)

•CD4 менее 350 клеток/мкл

•Беременным

•Вирусная нагрузка более 100 000 копий/мл

•Женщинам, планирующим беременность

•Пациентам старше 50 лет

•Больным ХГС, ХГВ

•Больным с хроническим заболеваниями почек

•Перенесшим туберкулез

•Больным с анемией, тромбоцитопенией

Схемы АРТ:

•2 НИОТ + ННИОТ

•НИОТ + ННИОТ + ИП

•НИОТ + ННИОТ + ИИ

Варианты течения:

•Типичные прогрессоры (8-10 лет)

oСтадия СПИДа наступает через 8-10 лет от начала болезни

•Быстрые прогрессоры (2-5 лет)

oСтадия СПИДа развивается через 2-5 лет от начала болезни

•Непрогрессоры 10-15%

oэлитные контролеры (вирусная нагрузка менее 50 копий/мл)

oвиремические контролеры (вирусная нагрузка более 50-2000 копий вч/мл)

oуровень CD4 более 500 клеток/мкл более 10 лет

oмедленное прогрессирование

oдлительная стадия латенции

Экстренная химиопрофилактика:

•Высокий риск заражения (глубокие раны, контакт с кровью с большой концентрацией вируса) o Азидотимидин, ламивудин, кригсиван

o Курс – 2 месяца

•Средний риск заражения (контакт неповрежденной кожи с кровью с большой концентрацией вируса)

o Азидотимидин, ламивудин, кригсиван o Курс – 2 месяца

•Низкий риск (контакт неповрежденной кожи с кровью с незначительным содержанием вируса) o Азидотимидин

o Курс – 2 месяца

Химиопрофилактика во время родов:

•Азидотимидин 0,002 г/кг внутривенно

•Азидотимидин 0,3 г каждые 3 часа до окончания родов

•Невирапин 0,02 г однократно при начале родовой деятельности

•Фосфазид 0,6 г при начале родовой деятельности и затем через каждые 4 часа

Химиопрофилактика новорожденному:

•Начинается с 8-го часа после рождения

•Азидотимидин 0,002 г/кг каждые 6 часов 6 недель

•Невирапин 0,002 г/кг 1 раз в сутки 3 дня.

Диспансерный учет больных С ВИЧ-инфекцией:

•Подтверждение диагноза

•Определение клинической стадии