Teoria_k_ekzamenu_1

Проникают в колоноциты → деструкция слизистой толстой кишки → геморрагии → панколит (на слизистой некротические и фибринозные налёты, некроз всех слоев, мб перитонит, некроз нервных окончаний и парез кишечника, динамическая непроходимость; стул вида мясных помоев;)

КЛАССИФИКАЦИЯ Классификация по форме:

•Острая

oКолитический вариант

oГастроэнтеритический

oГастроэнтероколитический

•Хроническая

oНепрерывное течение

oРецидивирующее течение

•Бессимптомная

oСубклиническая

oИнаппарантная

Осложнения:

•Шок (ИТШ, дегидратационный, смешанный)

•Метаболические нарушения, ПОН

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиника типичной формы (дизентерия, колитический вариант, средней степени тяжести; острый дизентерийный колит):

•Острое начало

•Инкубационный период от нескольких часов до нескольких суток

•Повышение температуры, нарастание интоксикации

•Стул кашицеобразный, с примесью слизи и крови, более 10 раз

•Тенезмы, ректальный плевок

•Болезненность в области сигмовидной кишки

•Спазмированная, уплотненная, болезненная сигмовидная кишка

•Температура выше 38, 3-4 дня

•Боли в нижних отделах живота

•Мб кишечная колика

Легкая степень дизентерийного колита:

•Кратковременное повышение температуры (не более 38, один день)

•Незначительная интоксикация

•Скудный кашицеобразный стул с примесью слизи, не более 10 раз

Тяжелая степень:

•Лихорадка 40 и выше, более 4-5 дней

•Выражена интоксикация

•Стул без счета, слизисто-кровянистый

•Ректальный плевок

•Стул мясные помои, зияющий анус, непрерывные тенезмы, кишечная колика

•ИТШ

Гастроэнтероколитический вариант, легкая степень:

•Кратковременное повышение температуры

•Начало с гастроэнтерита, тошнота, рвота, обильный жидкий водянистый стул (желто-зеленый, пенистый, зловонный); не более 5 раз

•Интоксикация незначительна

•Появляется колитический стул не более 10 раз, тенезмы

Средняя степень:

•Температура выше 38, 4-5 дней

•Начало с гастроэнтерита, тошнота, рвота, обильный жидкий стул до 10 раз

•Симптомы обезвоживания

•Синдром колита

Тяжелая степень:

•Температура выше 40, более 4-5 дней

•Очень выражена интоксикация

•Стул без счета, рвота неукротимая

•Тяжелая дегидратация 3-4 степени, дегидратационный шок

•Колитический синдром, стул кровянистый, кишечная колика

•Мб смешанный шок

Гастроэнтеритический вариант, легкая степень:

•Кратковременное повышение температуры

•Тошнота, рвота до 5 раз

•Обильный жидкий стул до 5 раз

Средняя степень:

•Лихорадка выше 38, 4-5 дней

•Умеренная интоксикация

•Рвота и стул до 10 раз

•Дегидратация 1-2 степени

Тяжелая степень:

•Лихорадка более 40

•Выраженная интоксикация

•Неукротимая рвота

•Стул без счета

•Дегидратация 3-4 степени, шок

Хроническая дизентерия:

•Более 3 месяцев

•Формирование органов-мишеней, активация аутоиммунных механизмов

•Длительная диарея, стул жидкий, кашицеобразный, с примесью слизи и крови, не более 10 раз в сутки

•Длительный субфебрилитет

•Атрофия и дистрофия слизистой, бледность, цианоз, контактная кровоточивость; участки гипертрофии

•Внекишечные симптомы (похудание, дистрофия кожи и ногтей, астенизация)

oМиокардиты, нефриты, реактивные гепатиты, иридоциклиты и др.

oВаскулиты

Субклинический вариант:

•Нет клиники

•Базисная терапия

•Регидратация (кристаллоиды в/в капельно до 2 л)

•Фторхинолоны 5-7 дней

Тяжелая степень:

•Первичная регидратация (кристаллоиды, 5 л, первые 2 литра 100 мл/мин, затем 40-60 мл до стабилизации гемодинамики, появления диуреза)

•Коррегирующая регидратация пока сохраняется жидкий стул 800 мл

•Цефалоспорины + фторхинолоны 7-10 дней

Бессимптомные формы:

•Дизентерийный бактериофаг 5 дней

•Кишечные антисептики 5 дней

•Пре- и пробиотики

КЛАССИФИКАЦИЯ

•Типичные формы o Легкая

o Среднетяжелая o Тяжелая

o Крайне тяжелая

•Атипичные формы

oМолниеносная

o«Сухая»

oСтёртая

•Носительство

oОстрое (до 3-х месяцев)

oХроническое (более 3-х месяцев)

ПАТОГЕНЕЗ

Внедрение → размножение в просвете кишечника (слабощелочная среда) → продукция энтеротоксина → активизация аденилатциклазы → накопление цАМФ в энтероцитах → гиперсекреция → потеря воды и электролитов (формула 5-4-1; с 1 л воды больной теряет 5 г NaCl, 4 г натрия гидрокарбоната, 1 г калия хлорида) → острое внеклеточное обезвоживание → гемодинамические и метаболические расстройства, дегидратационный шок.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Инкубационный период от нескольких часов до 5 дней.

•Острое начало

•Нет повышения температуры, интоксикации

•Нет болей в животе

•Императивный позыв на дефекацию, ночью или рано утром

•Водянистая диарея, вначале калового характера, затем желтоватого цвета, затем «рисовый отвар» (мутная белесоватая жидкость без запаха с небольших количеством хлопьев)

•«Неправильная» последовательность появления диареи и рвоты

•Рвота без предшествующей тошноты, «полным ртом», рвотные массы — тот же «рисовый отвар»

•Живот безболезненный, активно урчащий, переливания и шум плеска

•Дегидратационный синдром → шок

•Гемодинамические и метаболические расстройства

Молниеносная форма:

•Тяжелый дегидратационный шок за несколько часов от начала заболевания

«Сухая» холера:

•Метаболические и гемодинамические расстройства, шок развиваются до проявления диареи или одновременно

Стёртая форма:

•Послабление стула, 1-2 раза в сутки

•Не сопровождается субъективными проявлениями

•Самая большая эпидемиологическая опасность

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

•Бактериологический метод

oМатериал – испражнения, рвотные массы

oДоставка в лабораторию в течение 3 часов

oСреда - 1% пептонная вода

oРезультат через 18-24 часа (результат через 24-36 часов)

•Бактериоскопия, реакция иммобилизации (ориентировочные методы)

•Серологические исследования – РНГА, ИФА

oПарные сыворотки, нарастание титра

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

ЛЕЧЕНИЕ

•Госпитализация в холерный госпиталь или госпиталь ООИ

•Противопоказаны прессорные амины, ГКС, сердечные гликозиды, коллоидные растворы

Патогенетическая терапия (в первую очередь!):

•Регидратация (солевые полиионные растворы, 5-4-1 – трисоль / хлосоль / ацесоль / лактасоль) o 5 г натрия хлорида + 4 г натрия гидрокарбоната + 1 г калия хлорида

•Подогреты до 37-40оС

•Первичная (возмещение) → поддерживающая (объемы, соответствующие потерям (холерная кровать))

•При легком течении – пероральные глюкозо-солевые растворы

•При средней – пероральные + в/в

•При тяжелом и крайне тяжелом – в/в струйно 120 мл/мин в течение первого часа, затем уменьшается до 80-100 до выведения из шока (появление диуреза)

•Поддерживающая: каждые 2 часа коррекция объемов

•До тех пор, пока объем мочи не будет превышать в 2 раза объем испражнений в течение 6-12 часов наблюдения → пероральная регидратация

•Прекращается при появлении оформленного стула

Этиотропная терапия:

•Тетрациклин 0,3 4 раза в сутки 5 дней

•Доксициклин

•Фторхинолоны

•Левомицетин / хлорамфеникол

Выписка:

•При клиническом выздоровлении

•При 3 отрицательных результатах бактериологического исследования кала, взятого через 24-36 часов после завершения антибактериальной терапии

•В декретированных группах – дополнительно бактериологическое исследование желчи (через 24-36 часов после отмены антибиотиков)

Диспансерное наблюдение:

•в КИЗе в течение 3 месяцев

•В течение 1 месяца бакисследование испражнение каждые 10 дней

•Затем 1 раз в месяц

ПРОФИЛАКТИКА

•Неспецифическая

oСанитарное просвещение

oКонтроль за водоемами, очистными сооружениями

oПротивоэпидемические мероприятия, выявление носителей, изоляция

oКонтроль за местами торговли, свалками и др.