Teoria_k_ekzamenu_1

P. falciparum экспрессирует на мембраны эритроцитов белковые лиганды к рецепторам эндотелиальных клеток, а также вызывает образование на мембранах выростов (кнобы). Это способствует «застреванию» эритроцитов в сосудах МЦР, что усугубляет ишемию.

Кроме того, при тропической малярии нарушается система гемостаза: тромбоцитемия, гипофибриногенемия.

Даже при отсутствии лечения в течение 1-2 месяцев увеличивается напряженность иммунитета. Затем при тропической малярии после окончания фазы ранних рецидивов наступает выздоровление, но в крови реконвалесцентов еще несколько недель могут сохраняться гаметоциты.

При четырехдневной малярии возможно сохранение паразитемии на субклиническом или субпатентном уровне в течение многих лет.

При vivax- и ovale-малярии по окончании фазы ранних рецидивов может наступать латентный период (паразиты в крови отсутствуют до 8 мес и более), а затем при наличии гипнозоитов развивается экзоэритроцитарный рецидив. Количество таких рецидивов может сильно варьировать.

Эритроцитарный рецидив (ранний) – в крови циркулирует плазмодий, в следствие неполноценного лечения.

Экзоэритроцитарный рецидив (поздний) вызывается активизацией брадиплазмодиев из печени.

Общая продолжительность болезни:

•при тропической малярии составляет до 1-1,5 лет

•при vivax-малярии – до 4 лет

•при ovale-малярии – до 6 (реже до 8) лет

•при четырехдневной малярии – от нескольких лет до десятилетий

Шизонтная малярия: если источником инфекции стал человек, у которого плазмодий находился в эритроцитарной фазе (не трансмиссивное заражение), инкубационный период укорачивается и исчезает возможность экзоэритроцитарных рецидивов.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Головной мозг: отек, экстравазаты, периваскулярные и периганглионарные разрастания нейроглии (специфические гранулёмы Дюрка); обширные области гемостаза, периваскулярный отек, геморрагии и очаговые некрозы.

Сердце: тяжелые дистрофические изменения в миокарде, кровоизлияния под эпикард и эндокард.

Часто обнаруживаются дегенеративные и некробиотические изменения в почках, признаки острого тубулярного некроза, кровоизлияния в капсулу или лоханки. При длительной паразитемии Р. malariae развивается прогрессирующий нефроз.

Селезенка увеличена, полнокровна, могут быть инфаркты и подкапсульные кровоизлияния.

КЛАССИФИКАЦИЯ По виду возбудителя:

•трехдневная малярия (vivax – малярия, malaria tertiana)

•трехдневная овале-малярия (ovale-malaria)

•четырехдневная малярия (malaria quartana)

•тропическая малярия (falciparum - малярия, malaria tropica)

По времени развития инфекционного процесса:

•первичная

•повторная

•рецидивы

o ранние (эритроцитарные) / поздние (экзоэритроцитарные)

По характеру клинического течения (рекомендация ВОЗ):

•неосложненная

•тяжелая

•осложненная

Осложнения:

•церебральная малярия

•острая почечная недостаточность

•гемоглобинурийная лихорадка

•малярийный алгид

•острый отек легких

•нефротический синдром

•разрыв селезенки

•ДВС-синдром

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Инкубационный период:

•Vivax-малярия – 10-21 дней

•Тропической малярии – 8-16 дней

•Ovаlе-малярии – 7-20 дней

•Четырехдневная малярия – 25-42 дня

Цикличность:

•Возможна непродолжительная продрома: недомогание, познабливание, головная боль, сухость во рту, невысокая лихорадка

•Возможна инициальная лихорадка в течение 3-7 дней

oПоследовательная активизация нескольких видов / штаммов плазмодиев, которые погибают друг за другом, без падения лихорадки и цикличности

•Малярийный пароксизм

oФаза озноба

oФаза жара

oФаза пота

oПериод апирексии

Вфазу озноба быстро повышается температура тела, отмечается головная боль, иногда рвота; возможны миалгии, артралгии. Кожа сухая, бледная, иногда «гусиная»; мб акроцианоз и цианоз видимых слизистых.

Вфазу жара температура выходит на пиковые значения; головная боль усиливается; головокружение, шум в ушах, часто рвота, боли в поясничной области; возможен бред и спутанность сознания.

Выявляются гиперемия лица, инъекция сосудов склер, сухая и горячая кожа туловища и часто холодные конечности. Слизистые оболочки сухие, язык покрыт густым белым налетом.

Пульс обычно учащен соответственно уровню температуры, АД понижено, тоны сердца приглушены, иногда — преходящий систолический шум на верхушке.

Фаза пота: быстрое падение температуры, выраженная (профузная) потливость, уменьшение интоксикации; ослабленные больные засыпают.

В период апирексии температура и самочувствие нормализуются, но с увеличением числа пароксизмов и в периоде апирексии возможна выраженная слабость, головная боль, миалгии и артралгии, более заметной становится желтуха, больные худеют.

Уже после 2-3 приступов у многих больных отмечается субиктеричность склер или кожи, в конце первой или в начале второй недели болезни отчетливо выявляется гепатомегалия и спленомегалия.

Степень тяжести определяется выраженностью интоксикации:

•Лёгкая – температура до 38оС

•Средняя – температура 38-39,5оС

•Тяжёлая – температура выше 39,5оС

Дополнительным критерием тяжести является уровень паразитемии.

Особенности vivax-малярии:

•Продрома при манифестации отмечается редко, но часто бывает перед рецидивами

•Часто отмечается инициальная лихорадка

•Пароксизм обычно начинается в утренние или дневные часы

•Фаза озноба продолжается от нескольких минут до 1-2 часов

•Фаза жара продолжается от одного до нескольких часов

•Общая продолжительность пароксизма — 6-10 часов, продолжительность периода апирексии

— около 40 часов

•При естественном течении наблюдается 12-14 пароксизмов, после чего температура нормализуется, гепатоспленомегалия исчезает

•При позднем рецидиве пароксизмов меньше, протекают они легче

Особенности ovale-малярии:

•Лихорадка интермиттирующая трехдневная, реже — ежедневная.

•Пароксизм чаще возникает в вечерние часы.

•Пароксизмы протекают легче, их мало (иногда всего один).

•При отсутствии лечения гистиошизотропными препаратами можно наблюдать 1-3 рецидива с межрецидивным интервалом от 17 дней до 7 месяцев.

Особенности четырехдневной малярии:

•Продромы и инициальной лихорадки обычно нет.

•Пароксизм чаще возникает около полудня и продолжается в среднем 13 часов.

•Фаза озноба длительная и выраженная, фаза жара продолжается около 6 часов.

•Период апирексии длится около 60 часов.

•Анемия и гепатоспленомегалия обычно выявляются не ранее чем через 2 недели от начала пароксизмов.

•При естественном течении после 8-14 пароксизмов следует многолетняя субклиническая эритроцитарная шизогония.

Особенности knowlesi-малярии:

•Ежедневные пароксизмы.

•Практически не бывает церебральной формы, но часто бывает ОРДС.

•Не выражена анемия, зато выражена тромбоцитопения.

Особенности тропической малярии:

•У большинства больных нет продромы.

•В начале болезни возможен кашель, насморк и боли в горле.

•Фаза озноба продолжается 30-60 минут. Постепенно озноб становится менее выраженным и укорачивается до 15-30 минут. В фазу озноба возможен бронхоспазм, уртикарная сыпь.

•В фазу жара (около 12 часов) больные чаще ощущают не жар, а тепло.

•Часто есть боли в эпигастрии, жидкий стул.

•Потливость выражена слабо.

•Фаза апирексии продолжается 1-2 часа. Температура тела в эту фазу может быть субнормальной. В разгар болезни периоды апирексии могут отсутствовать, тогда продолжительность наслаивающихся пароксизмов составляет 30-40 часов.

•Температурная кривая чаще неправильная, реже ремиттирующая, изредка — интермиттирующая или постоянная.

•Гепато- и спленомегалия выявляются уже с 3 дня болезни.

•Возможен конъюнктивит, петехии на конъюнктиве, симптом карей вишни (петехии или кровоизлияния в склеру).

Тропическая малярия у неиммунных лиц или на фоне иммунодефицита может приобретать злокачественное течение уже в первые дни болезни с развитием комы, острой почечной недостаточности, геморрагического синдрома и других осложнений.

ОСЛОЖНЕНИЯ Малярийная кома:

Нередко развивается после короткого периода предвестников в виде сильной головной боли, головокружения, многократной рвоты, беспокойства больного.

Больной вялый, отвечает односложно.

Через несколько часов может появиться психомоторное возбуждение (начало отёка мозга), эпилептиформные судороги, менингеальные и реже очаговые симптомы; наблюдаются патологические рефлексы, по мере прогрессирования отмечаются сужение зрачков и угасание зрачкового рефлекса.

На последнем этапе: глубокое и шумное дыхание или патологическое дыхание (типа Чейна–Стокса), прогрессирующая гипотензия и диффузный цианоз, арефлексия.

Гемоглобинурийная лихорадка:

Обычно развивается при тропической малярии на фоне лечения хинином или сульфаниламидными препаратами.

Интенсивные боли в пояснично-крестцовой области, мб повторная рвота желчью.

Моча приобретает темно-коричневый цвет, при отстаивании разделяется на фракции: грязнокоричневый с детритом нижний слой и прозрачный темно-вишневый или фиолетовый – верхний.

Олигоанурия, азотемия, гиперкалиемия и ацидоз.

При быстрой отмене противомалярийного препарата, вызвавшего гемолиз эритроцитов, состояние больного улучшается без серьезных последствий.

Малярийный алгид:

Клиника инфекционно-токсического шока:

•нарушения гемодинамики

•нарушения в системе гемостаза (петехии, кровоизлияния в склеру)

•полиорганная недостаточность (олигоанурия)

•гипотермия

Вотличие от церебральной малярии, сознание сохранено.

Алгид может развиваться на фоне отёка лёгких, метаболического ацидоза и резкого обезвоживания. Обычно отмечается высокий уровень паразитемии.

Отёк лёгких может быть спровоцирован избыточной регидратацией, гипопротеинемией. Может развиться на фоне нормального давления в малом круге кровообращения.

Клиника: одышка, влажные хрипы в легких.

Разрыв селезенки возможен при гиперреактивной спленомегалии или без неё (может быть вызван перекрутом ножки селезенки с острым застоем крови и развитием субкапсулярной гематомы).

Клиника: боли в левом подреберье, усиливающаяся в положении лежа, тошнота и рвота, потемнение в глазах, головокружение, потеря сознания, вздутие живота.

Эритроцитарные рецидивы:

•ранние — до 2 месяцев

•поздние — после 2 месяцев Клинические особенности:

•Нет инициальной лихорадки

•Менее выраженная интоксикация

•Быстрое, часто с первых дней, увеличение печени и селезенки, консистенция которых, как правило, плотная

•При неадекватном лечении возможен разрыв селезенки

Экзоэритроцитарные рецидивы:

•Возможны при vivax– и ovale-малярии

•Протекают доброкачественно, обычно с четкой периодичностью лихорадки.

•Быстро возникает гепатоспленомегалия и анемия (может прогрессировать).

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Обнаружение малярийных плазмодиев в препаратах крови:

•Исследуют 2 мазка крови и 2 толстых капли

•Используют капиллярную или венозную кровь

•Забор крови производят независимо от температуры

NB! При гемоглобинурийной лихорадке уровень паразитемии очень низкий. Дифференцировать вид возбудителя легче в мазке.

Толстую каплю (в отличие от мазка крови) не фиксируют.

Под влиянием водного раствора красителя эритроциты лизируются, препарат становится более прозрачным, а в одном поле зрения оказывается гораздо больше материала, чем при микроскопии мазка.

Препараты крови исследуют в лабораториях ЛПУ, лицензированных и имеющих сан-эпид. заключение на проведение работ с возбудителями III и IV групп патогенности.

Все положительные и 10% отрицательных препаратов направляют для контрольного исследования и подтверждения в областной, краевой или республиканский ЦГСЭН.

Отрицательные препараты крови хранят в течение 3 месяцев.

При выявлении случая малярии в течение 2 часов по телефону и затем в течение 12 часов посылают экстренное извещение по установленной форме в территориальные учреждения госсанэпидслужбы.

Прогностическая значимость паразитемии:

Интенсивная паразитемия (10 и более паразитов в одном поле зрения толстой капли крови или поражение более 5% эритроцитов) или обнаружение промежуточных стадий развития Р. falciparum, как правило, свидетельствуют о неблагоприятном течении тропической малярии

Показания к обследованию:

•прибывшие из эндемичного региона в течение 2 лет при любом повышении температуры;

•перенесшие малярию в течение 3 лет при любом повышении температуры;

•реципиенты крови в течение 3 месяцев при любом повышении температуры;

•больные с лихорадкой, анемией или гепатоспленомегалией неясной этиологии.

Другие методы диагностики:

Иммунохроматографические экспресс-тесты (позволяют проводить самодиагностику в полевых условиях)

ПЦР (чувствительность выше, чем у микроскопии; позволяет выявлять микст-инфекцию).

Неспецифические методы:

•ОАК

oлейкопения с относительным лимфомоноцитозом

oанемия

oанизопойкилоцитоз

oувеличение числа ретикулоцитов

oанэозинофилия

oтромбоцитопения

oувеличение СОЭ

•ОАМ

oпреходящая протеинурия

•Биохимический анализ крови

oПовышение билирубина (за счёт обеих фракций)

oПовышение трансаминаз более чем в 3 раза считается прогностически неблагоприятным признаком

oГипогликемия (уменьшение всасывания углеводов и торможение глюконеогенеза в печени)

oНакопление лактата в крови и ЦСЖ

oКоагулограмма, электролиты крови, мочевина и креатинин, КЩС, протеинограмма и др.

Инструментальная диагностика:

ЭКГ: при тяжелом течении малярии - снижение вольтажа R, уплощение и обратную конфигурацию зубца Т, снижение ST. При церебральной форме зубец р имеет вид p-pulmonale.

УЗИ ОБП: для уточнения размеров печени, селезенки, почек и оценки их структуры.

Рентгенография ОГК: в острый период малярии или при появлении признаков дыхательной недостаточности и аускультативных изменений в легких на фоне проводимой терапии.

Предикторы злокачественного течения малярии:

•ежедневная лихорадка

•отсутствие апирексии между пароксизмами

•сильная головная боль

•генерализованные судороги, повторяющиеся чаще 2 раз в сутки

•децеребрационная ригидность

•САД меньше 70 мм рт. ст. (у детей меньше 50 мм рт. ст.)

•высокая паразитемия (более 100 000 в 1 мкл крови)

•выявление различных стадий развития паразита, наличие гаметоцитов

•нарастающий лейкоцитоз (более 12 х 109/л)

•гипогликемия менее 2,2 ммоль/л

•более чем трехкратное повышение АЛТ

•снижение уровня глюкозы в ЦСЖ

•уровень лактата выше 6 мкмоль/л

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

ЛЕЧЕНИЕ Этиотропные препараты:

• Гематошизотропные (действуют на бесполые эритроцитарные формы)

oАртемизинин -

oХингамин

oХинин

oПрогуанил

oПириметамин

oСульфаниламиды

oТетрациклины

•Гистошизотропные (действуют на бесполые формы в печени)

oПримахин

oХиноцид

•Гамонтоцидные (действуют на микро- и макрогаметоциты в крови)

oПириметамин

oПримахин

oХиноцид

oПрогуанил

Делагил:

•1-й день однократно 1 г, через 6-8 ч – 0,5 г

•на 2 и 3 день лечения - по 0,75 г ежедневно в один прием

При трехдневной малярии продолжительность курса лечения 3 дня. При четырехдневной малярии курс лечения может удлиняться до 5 дней.

При тропической малярии делагил назначать бессмысленно, так как резистентность к нему у P. falciparum составляет 95%.

Хинин:

Внутрь (хинина гидрохлорид и хинина сульфат), взрослым — 1,0–1,2 г/сутки (при тяжелом течении до 1,5 г/сутки) в 2–3 приема в течение 5–7 дней.

При злокачественном течении тропической малярии хинина гидрохлорид водят внутривенно капельно в дозе 30 мг на 1 кг массы тела в сутки, в 3 приема с интервалом 8 ч. По мере улучшения состояния больного переходят на пероральный прием препарата.

Хинин быстро выводится из организма (не гарантирует санацию), а его длительное применение сопряжено с рядом побочных эффектов, поэтому после стабилизации состояния к хинину добавляют мефлохин или тетрациклин.

Проводится гематошизотропными средствами (хингамин, фансидар, хинин и др.) 1 неделю до выезда в регион, весь период пребывания и 4 недели после.

В зависимости от типа преобладающей в регионе малярии препараты принимают 1-2 раза в неделю или ежедневно.

Химиопрофлактика не всегда предотвращает развитие болезни, но уменьшает тяжесть болезни и снижает летальность.

Делагил - внутрь по 0.5 г в первую неделю 2 раза, затем 1 раз в неделю всегда в один и тот же день недели.

В регионах с резистентными к хлорохину плазмодиями применяют мефлохин по 250 мг 1 раз в неделю весь период пребывания в эндемичном регионе, но не более 6 месяцев.

Для профилактики vivax- и ovale-малярии дополнительно по возвращении назначают примахин 0,25 мг/кг 14 дней.

Препараты артемизинина запрещены для профилактики (опасаются развития резистентности к ним).

Вакцинопрофилактика:

Существует вакцина против тропической малярии (рекомендована к применению у детей).