Teoria_k_ekzamenu_1

•Длительно сохраняется тубулярная недостаточность (первой нарушается, последней восстанавливается)

КЛАССИФИКАЦИЯ Периоды болезни:

•Инкубационный (от 1 до 5 недель, в среднем 2-3 недели)

•Лихорадочный (начальный, общетоксический; 3-7 дней)

•Олигурический (6-12 дней)

•Полиурический (6-14 дней)

•Период реконвалесценции

oРанний (до 2 месяцев)

oПоздний (до 2-3 лет)

Может протекать в атипичной, ациклической, стёртой форме.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Патогенетические синдромы:

•Общетоксический

•Гемодинамический (центральные и микроциркуляторные нарушения)

•Почечный

•Геморрагический

•Абдоминальный

•Нейроэндокринный

•Респираторный

Начальный период (лихорадочный):

•Острое начало, температура до 38-40

•Сильная головная боль, слабость, сухость во рту, озноб

•Боль в глазах, нарушение зрения (вследствие васкулита сетчатки) (мушки, пелена; мб кратковременным или длительным)

•Гиперемия кожи лица, шеи, верхних отделов груди («симптом капюшона»)

•Зев гиперемированный, мб точечные геморрагии на мягком нёбе

•Инъекция сосудов склер «кроличьи глаза»

•Умеренная брадикардия (относительная), гипотония (дд с гломерулонефритом)

•Тупые боли в пояснице, положительный симптом Пастернацкого (осторожно!)

•ОАК: лейкопения с относительным лимфомоноцитозом

•В ОАМ изменений может не быть

Олигоанурический период:

•С 2 до 11 дня болезни

•Температура 38-40 до 4-7 дня

•Боли в пояснице и животе

•Кожа сухая, лицо и шея гиперемированы

•Одутловатость лица, пастозность век

•Геморрагический синдром (подкожные кровоизлияния, носовые кровотечения)

•Гепатомегалия, спленомегалия

•Положительный симптом Пастернацкого

•Олигурия/анурия

•Брадикардия относительная

•Гипотония

•ОАК: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом

•ОАМ: снижение удельного веса, протеинурия (до 60 г/л в сутки), гематурия, гиалиновые и зернистые цилиндры, гипоизостенурия, нарастание остаточного азота, гиперкалиемия

•Повышение мочевины креатинина калия

•Изменения в коагулограмме

Полиурический период:

•С 9-13 дня

•Увеличение суточного количества мочи до 3-5 литров

•Изогипостенурия

•Сохраняется слабость, сухость во рту

•С 20-25 дня – период выздоровления

Легкая степень тяжести:

•Т до 38

•Олигоурия до 900 мл

•Микропротеинурия

•Микрогематурия

•Креатинин до 130 мкмоль/л

•Мочевина в норме

Средняя степень тяжести:

•Т до 39

•Олигоурия 300-900 мл/сутки

•Протеинурия

•Гематурия

•Креатинин до 300 мкмоль/л

•Мочевина 18 ммоль/л

•Сильная головная боль, рвота, боли в животе и пояснице, геморрагическая сыпь

Тяжелая степень тяжести:

•Т выше 39,5

•Олигоурия менее 300 мл или анурия

•Протеинурия

•Гематурия

•Креатинин выше 300

•Мочевина выше 18

•ГС (кровотечения)

•ИТШ

•ОСН

ОСЛОЖНЕНИЯ

• Специфические

oИТШ

oДВС

oУремия

oОтёк легких (часто при неправильной тактике лечения)

oОтек мозга

oКровоизлияния в мозг, надпочечники и др.

oОССН

oЭклампсия

oРазрыв капсулы почек

oСерозный менингоэнцефалит

•Неспецифические

oПиелонефрит

oПневмонии

oГнойные отиты

oАбсцессы, флегмоны

oПаротит

oСепсис и др.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА Подтверждение диагноза:

•РНИФ / РНГА (1:100) / НМФА (1:50) / ИФА

•ПЦР

oДо 5 дня болезни

Инструментальные методы обследования

•УЗИ почек

•Рентген легких при выявлении аускультативных изменений в легких для дифференциальной диагностики с пневмонией

•ЭГДС у пациентов с болями в животе, рвотой «кофейной гущей» для уточнения характера повреждения слизистой пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки.

•ЭКГ с целью выявления изменений в сердце на фоне нарушений микроциркуляции, гипоксии, дистрофических изменений и изменений на фоне развития артериальной гипертензии.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•Грипп

•Лептоспироз

•Брюшной тиф

•Клещевой энцефалит

•Клещевой риккетсиоз и другие геморрагические лихорадки

•Хирургические заболевания ОБП (МКБ, острый панкреатит)

ЛЕЧЕНИЕ Лечение:

•Ранняя госпитализация (до 3-4 дня)

•Щадящая транспортировка

•Строгий постельный режим до конца периода полиурии

•Учёт диуреза (длительно)

•Щадящая диета без ограничения соли

oВ период олигоанурии исключают продукты, богатые белком, калием

▪Необходимы в стадию полиурии

•Контроль гемодинамики, ОАК, ОАМ, коагулограммы, азотистых шлаков, трансаминазы, билирубин (дд с лептоспирозом)

Этиотропная терапия:

•В первые 4 дня – рибавирин в/в 16 мг/кг 4 раза в сутки 3 дня затем внутрь по 1 г до 5 дней

•Донорский специфический иммуноглобулин против ГЛПС по 6 мл 2 раза в день в/м 1 день

Патогенетическая терапия

•Дезинтоксикация

oВ начальный и олигоанурический периоды

oВ начальный – любые растворы

oВ олигоанурический

▪Диурез + 500-700 мл

▪Глюкоза, физраствор, реамберин, дисоль (всё где нет калия!)

•Профилактика ДВС-синдрома

oДезагреганты

▪Пентоксифиллин

oИнгибиторы протеаз (апротинин)

oВ зависимости от коагулограммы – или гепарин, или этамзилат/СЗП)

oСЗП

•Антиоксиданты (витамин Е, С)

Интенсивная терапия ИТШ:

•Глюкозо-солевые растворы

•Преднизолон 2-20 мг/кг пульс-терапия на 3-5 дней

Сцелью восстановления ОЦК рекомендуются глюкозо-солевые растворы и коллоиды (желатиноль, СЗП, альбумин человека) в изоволемическом режиме (3:1).

Для оптимизации гемодинамики ГКС в разовой дозе от 2-3 до 6 мг/кг массы (при ИТШ легком 5 мг/кг, при среднем 10 мг/кг, при декомпенсированном 20 мг/кг на 5 дней пульс-терапия).

При отсутствии эффекта или при шоке III ст. - допамин (0,5% или 4% по 5 мл). Для коррекции КЩС буферные солевые р-ры и 4% р-р натрия гидрокарбонат.

Олигоанурический период:

•Дезинтоксикация (диурез + 500-700 мл)

•Коррекция ДВС-синдрома

•Мочегонные (нельзя при анурии; на фоне спазмолитиков)

oФуросемид 0,5-1 мг/кг (не более 80 мг/сутки) + спазмолитики (дротаверин; эуфиллин)

oМаннитол противопоказан

•Размачивающие коктейли (можно при анурии)

oНовокаин 0,25-0,5% 50-100 мл +

oЭуфиллин 2,4% 10 мл +

oКальция хлорид 10% 10 мл ИЛИ

oГлюкоза 40% 10-20 мл + инсулин 4-5 ЕД ИЛИ

oДопамин 5 мг/кг через дозатор (в условиях ОРИТ)

o(!) Исключаем калий и магний

•При присоединении бактериальных осложнений – антибиотики (цефалоспорины)

•Экстракорпоральный гемодиализ

oПоказания

▪Анурия более 3-4 дней

▪Отёк лёгких на фоне олигоурии

▪Отёк мозга и судорожный синдром на фоне олигоурии

▪Креатинин выше 700-800 мкмоль/л

▪Мочеивна выше 26-30 ммоль/л

▪Гиперкалиемия выше 6 ммоль/л

▪pH 7,25 и ниже

▪ВЕ 6 ммоль и выше

oПротивопоказания

▪ИТШ

▪Массивное кровотечение

▪Разрыв почки

▪Геморрагический инсульт

▪Геморрагический инфаркт гипофиза

Полиурический период:

•Если диурез более 5 л - прием внутрь минеральных вод, регидратирующих средств (не менее суточного диуреза), отвары изюма и кураги

•При суточном диурезе более 5% МТ – в/в солевых растворов с калием и магнием

•При присоединении бактериальных осложнений – антибиотики с учётом чувствительности

•Общеукрепляющая терапия, витамины

Выписка:

•Удовлетворительное состояние

•Нормализация диуреза

•Нормализация лабораторных показателей (кроме изогипостенурии)

Нетрудоспособность:

•При лёгкой форме 7-10 дней

•При среднетяжелой 10-14 дней

•При тяжелой 15-30 дней

Диспансерное наблюдение:

•12 месяцев

•Кратность через 1-3-6-9-12 месяцев

•ОАК, ОАМ, по Нечипоренко, мочевина, креатинин, контроль АД, ЭКГ, УЗИ

oПри нарушении – консультация соответствующих специалистов (нефрологи, кардиологи)

•Противопоказание к тяжелой физической работе

•Центральная и Южная Америка (Перу, Бразилия, Боливия, Эквадор)

•Азия (Казахстан, Китай, Монголия, Вьетнам, Кыргызстан)

•России (Астраханская область, Прикаспийская низменность, Калмыкские степи, Алтай, Сибирь, Калмыкия, Забайкалье, Тыва, Северный Кавказ)

ПАТОГЕНЕЗ

Механизм передачи и место проникновения возбудителя в организм определяют патогенез и клиническую форму чумы.

В лимфатических узлах – незавершённый фагоцитоз. Развивается серозно-геморрагическое воспаление с некрозом лимфоидной ткани и выраженным периаденитом.

Воспалительный процесс распространяется на лимфоидную ткани, капсулу лимфоузла, соседние лимфоузлы, окружающие ткани → тотальное поражение, формирование конгломерата лимфоузлов. Больные жалуются на выраженную боль, занимают вынужденное положение.

При прорыве лимфатического барьера – гематогенная диссеминация → генерализация инфекционного процесса и развитие вторично-септической или вторично-лёгочной формы.

При аэрогенном заражении – первичное поражение лёгких с расплавлением стенок альвеол и медиастинальным лимфаденитом.

В результате токсинемии – общетоксический синдром, нейротоксикоз, ИТШ. Тромбогеморрагический синдром.

КЛАССИФИКАЦИЯ

• Локализованные формы

oКожная

oБубонная

oКожно-бубонная

•Лёгочная форма

oПервично-лёгочная

oВторично-лёгочная

•Септическая форма

oПервично-септическая

oВторично-септическая

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Инкубационный период – от нескольких часов до 9 дней (в среднем 2-4 дня).

Внезапное начало, без продрома: озноб, лихорадка, выраженная интоксикация, головокружение, головная боль, тошнота, рвота, жажда, боли в мышцах, костях, суставах.

Внешний вид: гиперемия лица, конъюнктив, инъекция сосудов склер. При тяжёлых формах – цианоз, заострённые черты лица, выражение ужаса на лице, крупные капли пота на лбу («роса чумы»), «меловой» язык (густо покрыт белым налётом), геморрагии на теле, кровоизлияния в кожу («чёрная смерть») и другие проявления геморрагического синдрома.

Поведение напоминает поведение пьяного человека: больные возбуждены, беспокойны, суетливы, речь невнятная, многословная, походка шаткая.

При локализованных формах – первичный аффект, бубоны.

Чумная язва: резко болезненная, выраженное воспаление, отёк, инфильтрация; обильное гнойное отделяемое.

Бубоны:

•Чаще поражаются паховые и бедренные лимфоузлы

•Редко один, чаще конгломерат бубонов, формируется на 2 день болезни

•Границы нечёткие, консистенция плотная, спаяны друг с другом и с окружающими тканями, подвижность ограничена

•Гиперемия, отёк, инфильтрация кожи над бубоном за счёт выраженного периаденита

•Резкая болезненность, больной занимает вынужденное положение

•Нагноение на 3-5 день от начала заболевания

•Вскрывается на 10 день болезни

При генерализованных формах – гепатоспленомегали, поражение лёгких, вторичные бубоны, ИТШ, полиорганная недостаточность.

Лёгочная форма:

•Наиболее тяжёлая и опасная в эпидотношении

•Расплавление стенок альвеол, серозно-геморрагическое, некротическое поражение

•Резчайшие боли в грудной клетке

•Кашель с обильной, жидкой, кровавой мокротой

•Быстрое появление тяжёлой дыхательной недостаточности и ИТШ

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ОАК:

•Лейкоцитоз, нейтрофилёз

Бактериологическое исследование:

•Материал: отделяемое язвы, пунктат бубона, кровь, мокрота, секционный материал и др.

•Правила забора определены «международными медико-санитарными правилами»

•Микроскопия окрашенных по Граму мазков (овоидные, интенсивно окрашенные по полюсам палочки) – предварительный диагноз

•Посев на агар или бульон – характерный рост через 12-14 часов – «кружево», «битое стекло» на агаре, «сталактиты» в бульоне

Серологическое исследование:

• РПГА ретроспективно

ПЦР.

Биологическая проба. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

ЛЕЧЕНИЕ

Экстренная госпитализация в госпиталь особо опасных инфекций.

Немедикаментозное лечение:

•Строгий постельный режим на период лихорадки

•Щадящая диета

Этиотропное лечение:

•Тетрациклины

•Фторхинолоны

•Аминогликозиды

•Цефалоспорины

•Курс лечение 7-10-14 дней в зависимости от формы

Патогенетическая терапия:

•Дезинтоксикация

oКристаллоиды и коллоиды 3:1, 40-50 мл/кг/сутки

•Борьба с ацидозом, ДН, ССН, геморрагическим синдромом

Выписка через 4-6 недель после клинического выздоровления, трёх отрицательных результатов бактериологического исследования на 2-4-6 дни после отмены антибиотиков.

Наблюдение в течение 3 месяцев.