Teoria_k_ekzamenu_1

Пути заражения:

•алиментарным - при употреблении инфицированного молока или молочных продуктов;

•водным - при питье зараженной воды;

•воздушно-пылевым - при вдыхании пыли, содержащей сухие фекалии и мочу зараженных животных или фекалии инфицированных клещей;

•контактным - через слизистые оболочки или поврежденную кожу при уходе за больными животными, обработке сырья животного происхождения. Возможен трансмиссивный путь инфицирования (при нападении зараженных клещей), не имеющий существенного эпидемиологического значения.

Больной человек может выделять C. burnetii с мокротой, но источником инфекции бывает очень редко; известны единичные случаи Ку-лихорадки среди контактных лиц (грудные дети, получавшие молоко больной матери; акушеры, патологоанатомы).

Заболеваемость, наблюдаемая преимущественно весной, летом и осенью, имеет спорадический характер; изредка возникают групповые вспышки; часто обнаруживают бессимптомные формы инфекции.

Повторные заболевания отмечаются редко; постинфекционный иммунитет стойкий.

ПАТОГЕНЕЗ

Ку-лихорадка - циклический доброкачественный ретикулоэндотелиоз. В связи с отсутствием тропизма возбудителя к эндотелию сосудов панваскулит не развивается, поэтому заболеванию несвойственны сыпь и другие симптомы поражения сосудов. Коксиеллы размножаются преимущественно в гистиоцитах и макрофагах.

1.внедрение коксиелл без реакции в месте входных ворот;

2.лимфогенная и гематогенная диссеминация коксиелл (первичная или «малая») с внедрением их

вмакрофаги и гистиоциты;

3.размножение коксиелл в макрофагах и гистиоцитах, выход большого количества возбудителей

вкровь (повторная или «большая» коксиеллемия);

4.токсемия с формированием вторичных очагов инфекции во внутренних органах;

5.аллергическая перестройка и формирование напряженного (с элиминацией возбудителя и выздоровлением) или ненапряженного (с повторной генерализацией и развитием затяжных и хронических форм процесса) иммунитета.

Вероятность затяжного, рецидивирующего и хронического течения болезни с развитием эндокардита, интерстициальной пневмонии и длительной персистенцией возбудителя - важная особенность патогенеза Ку-лихорадки. Это может быть обусловлено иммунными дефектами, такими как незавершенный фагоцитоз и иммунокомплексная патология с поражением различных тканей и органов (сердца, печени, суставов).

Риск развития хронического коксиеллеза наиболее велик у иммунокомпрометированных лиц с тяжелой хронической патологией, ВИЧ-инфицированных, принимающих иммунодепрессанты.

КЛАССИФИКАЦИЯ По форме:

•острую (длительность заболевания 2-4 нед)

•подострую или затяжную (1-3 мес)

•хроническую (от нескольких месяцев до одного года и более)

•стертую

•бессимптомную

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Ку-лихорадка характеризуется выраженным полиморфизмом симптомов, что зависит от механизма передачи возбудителя, инфицирующей дозы коксиелл и состояния макроорганизма.

Периоды:

•инкубационный (3-30 дней)

•начальный (3-5 дней)

•разгара (4-8 дней)

•реконвалесценции

Критерии степени тяжести - уровень лихорадки, выраженность интоксикации и органной патологии.

Инкубационный период при Ку-лихорадке - 3-30 сут. (в среднем 12-19 сут.), наиболее короткий - при аспирационном механизме заражения.

Начало болезни острое: озноб, быстрое повышение температуры до 39-40 °С и общетоксический синдром. Возникает сильная, упорная, не снимающаяся анальгетиками диффузная, реже локализованная (лоб, затылок) головная боль. Возможны головокружение, слабость, потливость (вплоть до профузного пота), разбитость, артралгия, миалгия, болезненность при пальпации мышц. С первых дней болезни у большей части больных наблюдают гиперемию лица и шеи, инъекцию сосудов склер, гиперемию зева. Иногда отмечают энантему, herpes labialis или herpes nasalis, нарушения сна. Очень характерна резкая боль в глазницах и глазных яблоках, усиливающаяся при их движении. У некоторых больных возникают сухой кашель, тошнота, рвота, носовые кровотечения, ухудшается аппетит.

При тяжелом течении Ку-лихорадки возможны возбуждение, делирий. Редко (1-5% случаев) на 3-16-е сутки болезни появляется розеолезная или пятнисто-папулезная экзантема без постоянной локализации.

Основной и наиболее постоянный симптом - лихорадка, продолжительность которой варьирует от нескольких дней до месяца и более (в среднем 7-10 дней). Обычно температура достигает 38,5-39,5 °С. Лихорадка может быть постоянной, ремиттирующей, неправильной. Характерны ее значительные колебания, обнаруживаемые при трехчасовой термометрии (особенно при тяжелом и среднетяжелом течении болезни). Нередки более выражены утренние подъемы температуры. Лихорадка сопровождается ознобом (познабливание), потливостью на протяжении всего заболевания. Температура снижается литически в течение 2-4 дней или по типу ускоренного лизиса. У некоторых больных сохраняется субфебрилитет, что может быть предвестником рецидива.

Поражение сердечно-сосудистой системы при Ку-лихорадке непостоянно и малоспецифично. Можно обнаружить приглушенность тонов сердца, относительную брадикардию, незначительное снижение АД, иногда систолический шум на верхушке сердца. У отдельных больных при хронизации инфекции может развиться специфический коксиеллезный эндокардит, чаще на фоне предшествующего ревматического или врожденного порока сердца. В этих случаях выслушиваются шумы, расширение границ сердца. Коксиеллезный эндокардит - хронический процесс продолжительностью от 5 мес до 5 лет. В большинстве случаев (до 65%) он заканчивается летально.

Для Ку-лихорадки характерно поражение органов дыхания. Возможны трахеиты, бронхиты, пневмонии. Частота пневмоний варьирует от 5 до 70% и зависит от путей инфицирования. Они развиваются преимущественно при аэрогенном заражении; единичные случаи пневмонии могут быть обусловлены вторичной бактериальной инфекцией. Больные жалуются на кашель (сухой, затем - продуктивный, с вязкой серозно-гнойной мокротой), чувство дискомфорта и саднения за грудиной; иногда возникает одышка. Физикальные данные скудные. Можно обнаружить участки укорочения перкуторного звука, жесткое дыхание, сухие, а затем и влажные хрипы. На рентгенограмме определяют усиление легочного рисунка, снижение прозрачности легочных полей, мелкоочаговые конусовидные инфильтраты, локализующиеся преимущественно в нижних отделах легких и прикорневой зоне. Эти изменения свойственны интерстициальной пневмонии. Обычно пневмонические очаги определяют

Ку-лихорадка, острое течение средней степени тяжести.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•Гиперемия кожи и конъюнктив. температура при отсутствии осложнений.

•Боль в глазных яблоках, головные • Наличие мышечных болей при отсутствии

вглазных яблоках, миалгиями, • Отсутствие экзантемы.

•Возможен жидкий стул.

•Гепатолиенальный синдром.

•В общем анализе крови склонность к лейкопении, лимфоцитоз

ЛЕЧЕНИЕ

При тяжелом течении затяжных и хронических форм возможно применение антибактериальных препаратов в сочетании с глюкокортикоидами (преднизолон по 30-60 мг/сут) в течение 5-8 дней. Патогенетическая терапия включает дезинтоксикацию, назначение НПВС, дегидратацию при

поражении ЦНС. Симптоматическую терапию назначают в соответствии с преобладающим синдромом (противокашлевые препараты, спазмолитики).

Реконвалесцентов выписывают из стационара после полного клинического выздоровления.

Лица, переболевшие коксиеллезом, подлежат диспансерному наблюдению врача-инфекциониста 2 раза в год в течение 2 лет. Обязателен динамический контроль за электрокардиограммой и состоянием сердечно-сосудистой системы.

МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ

Больных Ку-лихорадкой или лиц с подозрением на это заболевание госпитализируют в палаты-боксы инфекционного отделения. В очаге осуществляют текущую и заключительную дезинфекцию.

Лицам из очага инфекции проводят экстренную антибиотикопрофилактику: доксициклин по 0,2 г 1 р/сут или рифампицин по 0,3 г 2 р/сут в течение 10 дней.

Проводят комплекс ветеринарных, противоэпидемических и санитарно-гигиенических мероприятий: противоклещевую обработку пастбищ, охрану животноводческих хозяйств от заноса в них возбудителей и др. Молоко из неблагополучных хозяйств можно употреблять только в кипяченом виде (пастеризации недостаточно).

К уходу за больными животными допускают лиц, переболевших коксиеллезом, вакцинированных против этой инфекции или имеющих положительную РСК в разведении 1:10 и более и/или положительную РНИФ в титре 1:40. Используют защитную одежду. В эндемичных очагах проводят активную санитарно-просветительную работу.

Лицам 14-60 лет из группы риска (животноводы, рабочие мясокомбинатов, ветеринары, зоотехники, рабочие по обработке животноводческого сырья, лица, работающие с животными культурами) проводят активную специфическую профилактику вакциной Ку-лихорадки М-44 живой, аттенуированной, сухой, накожной. Ее вводят методом скарификации в дозе 0,05 мл однократно. Ревакцинация проводится через один год лицам, в сыворотке которых отсутствуют специфические антитела. Возможна общая и местная реакция на введение вакцины.

34. МАЛЯРИЯ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

ЭТИОЛОГИЯ

Малярийный плазмодий – простейшее, крупный микроорганизм, способный выделять вещества, провоцирующие воспалительную, аллергическую реакции.

Тип protozoa → Класс sporozoa → Семейство plasmodidae → Род plasmodium:

•Р. vivax

•Р. ovale

•Р. malariae

•Р. falciparum

•P. knowlesi

Жизненный цикл проходит со сменой хозяев и включает две фазы:

•половую (спорогонию) - в организме окончательного хозяина (самка комара рода Anopheles)

•бесполую (шизогонию) - в организме промежуточного хозяина (человека).

Продолжительность спорогонии зависит от температуры воздуха:

•при t ниже +15°С спорозоиты не развиваются

•при температуре +25оС спорогония продолжается o 10 дней у P. vivax

o12 дней у P. falciparum

o16 дней у P. malaria и P. ovale

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Р. vivax, Р. ovale, Р. malariae и Р. falciparum – антропонозные инфекции (источник - человек). P. knowlesi – зооноз (источник – обезьяны).

Механизм заражения – трансмиссивный (самки комаров рода Anopheles).

Актуальность человека в качестве источника заболевания определяется уровнем паразитемии: чем выше концентрация плазмодия в крови, тем вероятнее, что комар получит достаточное количество возбудителя для продолжения его развития.

Возможна передача при гемотрансфузиях, при инвазивных манипуляциях недостаточно обработанными инструментами, а также вертикальным путем (чаще в момент отслойки плаценты при родах).

Восприимчивость к малярии высокая, особенно у детей раннего возраста.

Первый случай малярии у детей наиболее тяжёлый. С каждым новым случаем вырабатывается всё больше антител, которые обеспечивают защиту, вплоть до полного отсутствия развития заболевания.

Естественная резистентность к малярии:

•генетически обусловленная невосприимчивость к Р. vivax у коренного населения районов Западной Африки

•носители S-гемоглобина (серповидно-клеточная анемия)

o+ носители C-гемоглобина

•лица с дефицитом Г-6-ФДГ (резистентны к Р. falciparum)

В2019 году около половины всех смертей от малярии приходилось на 6 стран: Нигерия (23%), Демократическая Республика Конго (11%), Республика Танзания (5%), Буркина Фасо (4%), Мозамбик

(4%) и Нигер (4%).

P. vivax распространен наиболее широко: Восточная Африка, Азия, Азербайджан, Таджикистан, Армения.

Ареал P. falciparum: полоса от 40 градусов северной широты до 20 градусов южной широты.

У P. ovale маленький ареал: страны Африки от Гамбии на севере до Конго на юге + страны западной части Тихого океана и юго-восточной Азии.

P. malariae обитает в странах Африки, некоторых районах Центральной и Южной Америки, странах Карибского бассейна и Юго-Восточной Азии.

Для оценки эндемичности региона используют селезёночный индекс:

•Гипоэндемия — селезеночный индекс повышен не более чем у 10% детей 2-9 лет

•Мезоэндемия — селезеночный индекс повышен у 11-50% детей 2-9 лет

•Гиперэндемия — селезеночный индекс повышен более чем у 50% детей 2-9 лет

•Голоэндемия — селезеночный индекс повышен более чем у 75% детей 2-9 лет

Группы повышенного риска заражения:

•мигрирующие из эндемичных местностей (беженцы и вынужденные переселенцы, сезонные рабочие, специалисты по контрактам, коммерсанты, паломники, туристы, цыгане)

•военнослужащие, демобилизованные из российской армии после службы в эндемичных странах СНГ

•экипажи морских и воздушных судов, совершающие рейсы в тропические страны и страны, где распространена тропическая малярия

•служащие российских заграничных организаций в этих странах

Сезонность определяется активностью комаров и среднесуточной температурой:

•в умеренных климатических зонах сезон передачи малярии составляет 1,5-3 летних месяца

•в субтропических зонах он увеличивается до 5-8 месяцев

•в тропических зонах возможна круглогодичная передача малярии (кроме сезона дождей)

При малярии формируется нестойкий видоспецифический нестерильный иммунитет:

•Дети до 6 месяцев — материнский иммунитет

•Дети 6-24 месяцев — самая высокая летальность

•Дети старше 2 лет — снижается тяжесть течения и летальность

•Взрослые — часто переносят субклинически

NB! После длительного отсутствия в эндемичном регионе тяжесть малярии снова вырастает.

ПАТОГЕНЕЗ

Проникновение паразита в организм человека вызывает развитие первичной малярии: спорозоитной или шизонтной.

При заражении спорозоитами (укус зараженного комара) их внедрение в гепатоциты происходит в течение 15-45 минут, после чего наступает фаза тканевой шизогонии (соответствует периоду инкубации).

В организме человека малярийный плазмодий проходит стадию тканевой шизогонии и эритроцитарной шизогонии.

Причём спорозоиты Р. vivax и Р. ovale способны развиваться в гепатоцитах как вскоре после инокуляции (тахиспорозоиты), так и после длительного (до 2 лет и более) неактивного состояния (брадиспорозоиты или гипнозоиты).

Размножение плазмодия в эритроцитах (эритроцитарная шизогония) ведёт к гемолизу с высвобождением возбудителя, пирогенов и гемоглобина. В ходе ответной иммунной реакции большинство плазмодиев гибнет, но часть успевает колонизировать новый пул эритроцитов, и концентрация их в крови все же нарастает: в геометрической прогрессии при тропической малярии и в арифметической — при vivax, ovale и malariae.

На плазмодий вырабатываются антитела → связываются с антигенами → образовывают ЦИК в больших количествах → не поглощённые макрофагами ЦИК откладываются под эндотелием сосудов → поражают сосуды микроциркуляторного русла по всему организму, вызывая генерализованный васкулит.

Изменяется геометрия эндотелиоцита, он становится более кубическим → увеличиваются зазоры между соседними эндолиоцитами → пропотевание плазмы, эритроцитов (экстравазаты) → отёк лёгких, отёк мозга и др.

Увеличивается просвет капилляров → увеличение объёма сосудистого русла → несоответствие ёмкости русла и ОЦК → инфекционно-токсический шок.

Считается, что P. vivax и P. ovale внедряются преимущественно в молодые эритроциты, P. malariae – в зрелые, а P. falciparum – эритроциты разной степени зрелости.

Гемолиз в сочетании с гиперфункцией селезенки и угнетением костномозгового кроветворения приводит к анемии, лейкопении и тромбоцитопении.