Teoria_k_ekzamenu_1

Молекулярно-биологические методы, используемые для диагностики и выработки лечебной тактики больных ХΓB

Определение ДНК HBV (качественное исследование)

Определение ДНК HBV позволяет выявлять хроническую форму HBV-инфекции, скрытые (латентные) формы ГB и мутантные по HBsAg штаммы вируса. Кроме того, качественное и количественное исследование на ДНК HBV проводится для оценки вирусологического ответа при лечении аналогами нуклеозидов. Для мониторинга противовирусной терапии необходимо использовать высокочувствительные (ультрачувствительные) тесты, аналитическая чувствительность которых составляет не менее 20 МЕ/мл.

Качественное исследование на ДНК HBV проводится:

больным с признаками хронического гепатита неуточненной этиологии;

больным с подозрением на латентную форму ХГB;

лицам, у которых выявляются анти-HBc при отсутствии HBsAg;

больным ХГB во время лечения аналогами нуклеозидов. Количественное определение ДНК HBV

Количественное определение ДНК HBV (вирусная нагрузка) измеряется в международных единицах на 1 мл (МЕ/мл). Соотношение между ранее использовавшимися единицами (копиями) и МЕ в тестсистемах разных производителей может быть различным - от 1,5 до 8 (при отсутствии данных о коэффициенте принято использовать усредненное значение 5, т.е. 1 МЕ = 5 копий). ПЦР в режиме реального времени имеет диапазон измерений - от 5-200 МЕ/мл до 108-109 МЕ/мл. Количественное определение ДНК HBV используется для уточнения фазы заболевания (ХГB, неактивное носительство HBV), а также для мониторинга эффективности противовирусного лечения.

Критериями диагноза неактивного носительства HBV являются отсутствие НВеAg и наличие анти-НВе, нормальный уровень активности АЛТ и АСТ, а также уровень ДНК HBV в крови, как правило, менее 2 × 103 МЕ/мл. Необходимо учитывать, что «неактивное носительство HBsAg» с точки зрения морфологии печени можно определить как персистирующую HBV-инфекцию без выраженного воспалительно-некротического процесса в печени и фиброза. У 0,5% «неактивных носителей HBsAg» ежегодно происходит спонтанная элиминация HBsAg, и у большинства этих пациентов в последующем регистрируют в крови анти-HBs. Несмотря на благоприятный в целом прогноз для большинства таких пациентов, статус «неактивного носителя HBsAg» нельзя считать неизменным состоянием, так как возможна реактивация хронической HBV-инфекции и повторное развитие выраженного воспалительно-некротического процесса в печени. У данной категории лиц также не исключено развитие гепатоцеллюлярной карциномы, что обосновывает необходимость пожизненного динамического наблюдения за ними.

Критериями диагноза HBeAg-негативного ХГB являются отсутствие НВеAg и наличие анти-НВе, повышенный уровень активности АЛТ и АСТ и уровень ДНК HBV более 2000 ME/мл, умеренная или высокая активность гепатита по данным гистологического исследования ткани печени.

Таблица 21.5. Лабораторные показатели и морфологическая характеристика хронического вирусного гепатита B в зависимости от фазы течения заболевания и HBe-статуса пациента

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальную диагностику в преджелтушном периоде ВГB проводят с такими заболеваниями, как ревматизм, полиартрит, глистные инвазии желчевыво-дящих путей. В каждом конкретном случае учитывают эпидемиологический анамнез, не свойственное другим заболеваниям сочетание диспепсического синдрома с артралгиями, увеличением печени, гиперферментемией, появлением HBsAg в сыворотке крови. В желтушном периоде дифференциальную диагностику необходимо

проводить с ВГA, ВгC, ВГD, ВГE, дебютом аутоиммунного гепатита, в ряде случаев с токсическими (в том числе алкогольным), лекарственными гепатитами, подпеченочной желтухой (желчнокаменная болезнь, опухоли желчевыводящих путей и дуоденопанкреатической зоны). Дифференциальнодиагностические признаки острой желтушной формы ГB и заболеваний, протекающих с синдромом желтухи, представлены в табл. 21.4. Показаниями к консультации хирурга является болевой синдром в области правого подреберья, опоясывающие боли и симптомы раздражения брюшины при пальпации живота пациента с желтухой, лейкоцитоз в общеклиническом анализе крови, наличие конкрементов в желчном пузыре и/или расширение общего желчного протока по данным УЗИ.

Кроме тщательного клинического и лабораторного обследования, используют дополнительные методы исследования (УЗИ и МРТ органов брюшной полости).

Таблица 21.4. Дифференциальная диагностика острой желтушной формы гепатита B с заболеваниями, протекающими с синдромом желтухи

ЛЕЧЕНИЕ

В соответствии с Рекомендациями по диагностике и лечению взрослых больных ГB (2014 г.), лечение ОГB проводится в условиях инфекционного стационара, госпитализация больного обязательна.

Пациенту назначается лечебная диета № 5а, исключающая употребление жареных, соленых, маринованных, копченых и консервированных продуктов и специй. Запрещено употребление жирного мяса, рыбы и птицы, наваристых бульонов, включая грибные, кондитерских жиров и сдобы, сладкой газированной воды, крепкого чая, кофе, содержащих алкоголь напитков. Не рекомендуется черный хлеб, печень, почки, сердце животных, овощи в сыром виде.

При легкой форме гепатита (кратковременные и незначительные жалобы, умеренно измененные биохимические показатели крови) обычно ограничиваются

базисной терапией (диета № 5, дробное питье, щадящий двигательный режим). Больным среднетяжелой формой по определенным показаниям (выраженная интоксикация, выраженные изменения биохимических показателей, настораживающие в плане развития тяжелого течения) проводят дезинтоксикационную терапию: внутривенно вводят 5% раствор декстрозы (Глюкоза♠), полиионные растворы, до 500-1000 мл/сут. При тяжелой форме болезни назначают строгий постельный режим, диету № 5а. Проводят инфузионную терапию с использованием тех же растворов, что и при среднетяжелой форме до 1,5 л/сут. В случае нарастания интоксикации, появления признаков ОПЭ больных переводят в палату (отделение) интенсивной терапии.

В связи с тем что 90-95% больных ОГB выздоравливают, необходимость специфического противовирусного лечения у преобладающего большинства больных отсутствует. Однако при тяжелой форме ОГB с развитием печеночной комы может быть назначена противовирусная терапия аналогами нуклеозидов. Основанием для противовирусной терапии могут быть имеющиеся, хотя и

немногочисленные данные по эффективному применению аналогов нуклеозидов при ОГB и реактивации ХГB на фоне иммуносупрессии, имеющей сходную клинико-лабораторную картину с ОГB. Лечение проводится одним из указанных препаратов в стандартной суточной дозировке: ламивудин (100 мг 1 р/сут внутрь ежедневно), энтекавир (0,5 мг 1 р/сут внутрь ежедневно), телбивудин (600 мг 1 р/сут внутрь ежедневно), тенофовир (300 мг 1 р/сут внутрь ежедневно). Длительность курса не менее 3 мес после сероконверсии к анти-HBs или по крайней мере 12 мес после HBe-сероконверсии при отсутствии потери HBsAg. Если пациент направляется на трансплантацию печени, то риск инфицирования трансплантата уменьшается при снижении уровня вирусной нагрузки независимо от статуса по HBsAg.

Применение ИФН при фульминантном течении ОГB противопоказано.

При выраженном диспепсическом синдроме, нарастании симптомов интоксикации, развитии холестатического синдрома проводится инфузионная терапия с использованием растворов декстрозы (Глюкоза♠) и солевых растворов, объем и кратность введения которых и длительность их применения определяются тяжестью состояния больного. С целью деконтаминации кишечника и для профилактики развития бактериальных осложнений назначают антибиотики широкого спектра действия.

При развитии холестатического синдрома для уменьшения зуда кожи назначают урсодезоксихолевую кислоту (8-10 мг на 1 кг массы тела в сутки), адеметио-нин (400-800 мг/сут в/в или в/м; для поддерживающей терапии - внутрь 8001600 мг/сут), проводится витаминотерапия - витамин А (ретинол) и витамин Е (Аевит♠ по 1 капсуле 2 раза в день).

При тяжелом течении ОГB с развитием печеночной комы должен рассматриваться вопрос о выполнении неотложной ортотопической трансплантации печени, поскольку проведение этой операции позволяет увеличить выживаемость больных с 15% (без трансплантации) до 60-80%. Больной должен находиться в ОРИТ, показан постельный режим, если возможно, предпочтительно энтеральное питание, которое при ухудшении состояния может быть заменено парентеральным. Следует избегать серьезного ограничения белков, в ежедневный рацион включается около 60 г белка, вводятся сбалансированные аминокислотные смеси. Важно следить за полноценным опорожнением кишечника, при отсутствии самостоятельного стула показаны очистительные клизмы. Кроме того, на ранних стадиях печеночной энцефалопатии назначается лактулоза по 30 мл 3-4 раза в день. Вводится витамин К [(3,0 мл 1% раствора менадиона натрия бисульфита (Викасол♠) внутримышечно 1 р/сут]. Для профилактики генерализации бактериальной или грибковой инфекции, сепсиса назначают антибиотики широкого спектра действия (например, ампициллин по 1,0 г 4 раза в день в/м, ЦС III-IV поколения, фторхинолоны, карбапенемы и др.), противогрибковые препараты. Поддерживающая терапия основывается на мониторинге состояния больного, наблюдении за появлением неврологических симптомов, свидетельствующих о повышении внутричерепного давления, за гемодинамикой, функцией почек, уровнем глюкозы, электролитов, показателями кислотно-основного равновесия и др. При появлении симптомов отека мозга необходимо произвести интубацию трахеи для перевода больного в режим ИВЛ, приподнять головной конец кровати на 30°. Для седации используют пропофол. При нарастании симптомов, свидетельствующих о развитии внутричерепной гипертензии (гипертензия, брадикардия, нарушение дыхания, расширение зрачков и др.), показано внутривенное введение маннитола из расчета 0,5-1,0 г/кг массы тела; при необходимости - повторно. Снижению внутричерепного давления могут способствовать ИВЛ в режиме гипервентиляции (однако этот эффект кратковременный), гипотермия. Для достижения мочегонного эффекта могут использоваться антагонисты альдостерона [спиронолактон (Верошпирон♠) 100-150 мг/сут]. Психомоторное возбуждение может быть купировано низкими дозами бензодиазе-пинов (диазепамом, в/м 2-5 мл 0,5% раствора), вводится натрия оксибутират в виде 20% раствора в/в медленно в дозе 70-120 мг/кг массы тела в сутки. Для лечения печеночной энцефалопатии показан L- орнитин-L-аспартат в дозе 20 г/сут, который предварительно разводят в 500 мл инфузионного раствора, максимальная скорость инфузии - 5 г/ч; возможно повышение дозы до 40 г/сут.

В настоящее время считается, что кортикостероиды, которые часто использовались для предупреждения и лечения внутричерепной гипертензии с развитием отека мозга, не способствуют повышению выживаемости пациентов с острой печеночной недостаточностью.

Поскольку пациенты с фульминантным течением гепатита имеют высокий риск развития желудочнокишечных кровотечений, необходимо в комплекс лечебных мероприятий включать блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов или ингибиторы протонной помпы. При наличии глубоких изменений в коагулограмме, развитии выраженного геморрагического синдрома, кровотечений различной локализации показана трансфузия свежезамороженной плазмы, введение этамзилата натрия (2,0 мл 3 р/сут в/в), для угнетения фибринолиза назначают ингибиторы протеаз [апро-тинин (Гордокс♠, Трасилол 500 000♠, Контрикал♠)], которые способствуют также снижению интенсивности цитолиза гепатоцитов и уменьшению геморрагического синдрома. Поддержание адекватного внутрисосудистого объема - важный этап в комплексной терапии больных с острой печеночной недостаточностью - осуществляется с помощью инфузий коллоидных и кристаллоидных растворов, трансфузий 20% раствора альбумина человека (Альбумин♠). Гемодинамические сдвиги могут быть корректированы введением допамина, эпинефрина (Адреналин♠). Необходимо поддерживать метаболический гомеостаз, корригируя часто развивающийся ацидоз, алкалоз, гипогликемию, снижение уровня фосфатов, магния и калия.

Фульминантное течение ВГ может приводить к развитию полиорганной недостаточности, часто - почечной недостаточности, что делает необходимым использование гемодиализа, плазмафереза1.

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА В Обследование больного хроническим гепатитом В перед началом противовирусной терапии

Перед началом противовирусного лечения у пациента обязательно должна быть определена тяжесть поражения печени путем проведения биопсии печени или неинвазивными методами определения степени фиброза. Качественное и количественное определение ДНК HBV необходимо для принятия решения о назначении лечения и его последующего мониторирования.

Обследование пациента должно также включать клинический анализ крови с обязательным подсчетом тромбоцитов и лейкоцитарной формулы, биохимические тесты: АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ, билирубин и его фракции, уровень альбумина, протромбиновое время или международное нормализованное отношение, уровень альфа-фетопротеина, УЗИ органов брюшной полости.

Перед началом противовирусной терапии пациенту необходимо исключить другие причины хронического повреждения печени: исследовать маркеры вирусов гепатита С, D, ВИЧ; исключить алкогольное, аутоиммунное повреждение печени, метаболические заболевания (стеатоз, стеатогепатит) и т.д. Целесообразно исследовать антитела к HAV и в случае их отсутствия провести вакцинацию против ГA.

Показания к противовирусной терапии больных хроническим гепатитом В

Показания к противовирусному лечению для НВеAg-позитивных и для НВеAg-негативных больных ХГB одинаковы и основываются на анализе результатов определения уровня вирусной нагрузки, активности АЛТ и тяжести поражения печени, оцениваемой при морфологическом исследовании.

Лечение рекомендуется при уровне виремии >2×103 МЕ/мл и индексе гистологической активности или фиброза печени >1 балла по шкале METAVIR.

У больных циррозом печени противовирусная терапия необходима при любом определяемом уровне виремии независимо от активности АЛТ. У больных с уровнем виремии <2×103 МЕ/мл и активностью печеночного процесса необходимо исключать другую возможную причину поражения печени. Пациенты с декомпен-сированным циррозом и определяемым уровнем ДНК HBV требуют незамедлительного начала лечения аналогами нуклеозидов. Стойкое подавление репликации ДНК

HBV у этой категории больных, как правило, ассоциируется со значительным улучшением клинического течения заболевания.

Пациенты с активным течением ХГB: НВеAg-позитивные и НВеAg-негативные пациенты с АЛТ выше нормы в 2 раза и уровнем ДНК HBV выше 2×104 МЕ/мл могут начинать противовирусное лечение без биопсии печени.

Лекарственные препараты, используемые для лечения больных хроническим гепатитом В Для лечения ХГB применяются препараты ИФН и аналоги нуклеозидов.

Интерферон-альфа (ИФН-α). Стандартный ИФН-α применяют в дозе 5 млн ЕД ежедневно или 10 млн ЕД 3 р/нед п/к.

Рекомендованная продолжительность лечения при HBeAg-позитивном ХГB составляет 16-24 нед, при HBeAg-негативном ХГB - не менее 48 нед.

ИФН-α характеризуется широким спектром нежелательных явлений, которые встречаются с различной частотой и, как правило, обратимы после прекращения лечения. ИФН-α противопоказан при декомпенсированном циррозе печени (альбумин <35 г/дл, билирубин >35 мкмоль/л, протромбиновый индекс <70%), выраженных психических нарушениях, тяжелых заболеваниях сердца, неконтролируемой артериальной гипертензии, беременности.

Пэгинтерферон-альфа-2a (ΠЭГ-ИФН-α) применяется в дозе 180 мкг, ПЭГ-ИФН-α-2b дозируется по весу пациента - 1,5 мг/кг, инъекции выполняются 1 р/нед в течение 48 нед. Основные предикторы ответа на терапию ИФН-α - исходно высокая активность АЛТ, низкий уровень виремии, генотип вируса А или В, отсутствие цирроза.

Аналоги нуклеозидов. Механизм действия этих препаратов основан главным образом на их структурном сходстве с естественными нуклеозидами (ложные медиаторы), что позволяет им встраиваться в синтезируемую вирусом при своем размножении цепь РНК или ДНК и блокировать дальнейшее построение молекулы вируса. Препараты применяются внутрь, по 1 таблетке 1 р/сут.

Ламивудин (аналог цитидина) применяется в дозе 100 мг/сут. Более 70% препарата выводится в неизмененном виде с мочой в течение суток после приема внутрь, поэтому больным с нарушением функции почек необходима коррекция с учетом показателей клиренса креатинина согласно инструкции производителя лекарственного препарата.

Энтекавир (нуклеозидный аналог гуанозина) применяют в дозах 0,5 мг/сут натощак (для первичных больных) и 1 мг/сут (для больных с резистентностью к ламивудину и больных с декомпенсированным циррозом печени). Препарат выводится из организма преимущественно почками, поэтому у больных с почечной недостаточностью необходима коррекция дозы по клиренсу креатинина.

Телбивудин (нуклеозидный аналог тимидина) применяют дозе 600 мг/сут. У больных с нарушением функции почек необходима коррекция дозы согласно инструкции.

Тенофовир (нуклеотидный аналог аденина) применяют в дозе 300 мг/сут. У больных с нарушением функции почек необходима коррекция дозы. У всех больных до начала терапии и, если имеются клинические показания, во время лечения тенофовиром рекомендуется рассчитывать клиренс креатинина. У больных с риском развития нарушения функции почек следует проводить регулярный мониторинг расчетного клиренса креатинина и концентрации фосфора в сыворотке крови. Тенофовир не следует использовать одновременно с нефротоксическими ЛС или в случае недавнего использования таких препаратов.

Критерии эффективности противовирусного лечения больных хроническим гепатитом В

Эффективность противовирусной терапии больных ХГB оценивают по наличию биохимического, серологического, вирусологического и гистологического ответов. Эти позиции анализируются в

определенных временных промежутках как во время лечения, так и после его окончания. Само определение «вирусологического ответа» отличается в зависимости от этапа противовирусного лечения и используемых препаратов [препараты ИФН или аналоги нуклеозидов].

Исходы острого гепатита B и диспансеризация реконвалесцентов

Прогноз для жизни в целом благоприятный, летальность составляет менее 1%. Выздоровление - самый частый исход ОГB, наступает в сроки от 1 до 6 мес после выписки из стационара более чем у 90% реконвалесцентов. При ВГB может быть затяжное (до 6 мес) течение и формирование хронического (более 6 мес) течения.

Признаки хронизации - сохраняющаяся гиперферментемия, персистенция HBsAg и HBeAg в сыворотке крови более 6 мес.

Реконвалесценты ВГB могут приступить к учебе, работе не ранее чем через 3-4 нед после выписки из больницы при условии нормализации самочувствия и активности печеночных ферментов (допустимо значение, превышающее 2 нормы, у лиц, не занятых физическим трудом). На 3-6 мес реконвалесцентов освобождают от занятий спортом и физкультурой и тяжелой физической нагрузки. В течение полугода противопоказаны плановые профилактические прививки.

Срок диспансеризации реконвалесцентов составляет 12 мес; снятие с учета производят только после стойкой нормализации показателей клинико-биохимических исследований и двукратных отрицательных результатов на наличие HBsAg. Реконвалесценты с сохраняющейся HBs-антигенемией представляют группу риска по возможности присоединения дельта-вирусной инфекции, и в связи с этим пациентам рекомендуется избегать парентеральных вмешательств, которые можно отложить (протезирование зубов, плановые операции и т.д.) до момента исчезновения HBsAg из крови.

Режим

Возвращение к трудовой деятельности, связанной с большими физическими нагрузками или профессиональными вредностями, допустимо не ранее чем через 3-6 мес после выписки. До этого возможно продолжение трудовой деятельности в облегченных условиях. После выписки из стационара следует остерегаться переохлаждения и избегать перегревания на солнце, не рекомендуют поездки на южные курорты на протяжении первых 3 мес после нормализации биохимических показателей. Следует также остерегаться приема медикаментов, оказывающих токсическое влияние на печень. После нормализации биохимических показателей крови на протяжении 6 мес запрещается участие в спортивных соревнованиях. Переболевшие ОГB освобождаются от профилактических прививок на 6 мес. Занятия спортом ограничиваются лишь комплексом лечебной гимнастики.

ПРОФИЛАКТИКА

С целью профилактики ВГB проводят тщательный отбор доноров с обязательным исследованием крови на наличие HBsAg и активности АЛТ, а в ряде стран - на наличие ДНК HBV. В последние годы максимально ограничено число показаний к переливанию крови, так как вероятность заражения ВГ сохраняется даже при тщательном скрининге донорской крови. В целях профилактики ВГB необходимо соблюдение правил обработки медицинских инструментов, соблюдение правил работы медицинскими сотрудниками (использование перчаток, масок, защитных очков), информирование населения о риске полового заражения, риске заражения при внутривенном употреблении наркотиков, обследование беременных на наличие HBsAg.

Больных ВГB госпитализируют в профильные отделения инфекционной больницы, с предположительным диагнозом - в диагностическое отделение или боксы. При угрозе заражения (контакт с больным, с инфицированной кровью) проводят экстренную специфическую профилактику.

Специфическую профилактику осуществляют с помощью генноинженерных вакцин против ВГB, содержащих в качестве иммуногена рекомбинантный HBsAg. В России зарегистрирован большой перечень вакцин против ВГB, включая как моновалентные, так и комбинированные вакцины (А + В

вакцина, АДС-М + ГепВ, АКДС + ГепВ). Вакцинацию проводят по схеме 0-1-6 мес, где 0 - выбранная дата, 1 - через один месяц после инициальной вакцинации и 6 - через 6 мес после введения первой дозы вакцины. Ревакцинацию однократно проводят через 5-7 лет в случае снижения защитного уровня антител (защитный уровень концентрации анти-HBs - от 10 МЕ/л и выше). Вакцинации подлежат прежде всего лица с повышенным риском заражения: новорожденные от матерей-носительниц HBsAg или перенесших ВГ во время беременности; медицинские работники (хирурги, реаниматологи, акушеры-гинекологи, стоматологи и др.); выпускники медицинских институтов и училищ; больные гемофилией; пациенты центров гемодиализа и т.д.; члены семей больных ХГB и носителей HBsAg. Вакцины против ВГB могут применяться в целях экстренной профилактики инфекции. При случайной травме предметами, загрязненными кровью больных или носителей HBsAg, для экстренной профилактики ВГB, а также для более эффективной профилактики инфицирования новорожденных вакцинацию проводят по схеме 0-1-2-12 мес. Медицинским работникам после контакта с кровью больного или носителя первую дозу вакцины вводят в 1-е сутки и не позднее 72 ч после контакта. В целях экстренной профилактики в ряде случаев сочетают с пассивной иммунизацией специфическим иммуноглобулином - иммуноглобулином человека против гепатита В. Протективный эффект иммуноглобулина сохраняется 1-6 нед.

Хронический HBe-позитивный гепатит В

Хронический гепатит, вызванный HBV-инфекцией, обусловленной «диким» типом вируса HBV, распространен в основном в Европе и Северной Америке, но также встречается в регионах с высоким уровнем носительства HBsAg. Характеризуется постоянно повышенной активностью трансфераз и высоким уровнем виремии. В ряде случаев уже в детском возрасте развивается хронический HBeAgпозитивный ГB. У детей, инфицированных внутриутробно или перинатально, до 18-20-летнего возраста, наблюдают фазу иммунной толерантности - нормальный уровень АЛТ, отсутствие клинических признаков болезни, минимальные гистологические изменения в печени, но наличие высокого уровня репликации ДНК HBV и циркуляцию HBeAg в крови. По достижении совершеннолетия у части этих больных происходит спонтанный клиренс HBeAg. Иммунный клиренс HBeAg может протекать бессимптомно или сопровождаться клиническими признаками ОГB. В дальнейшем может наступить ремиссия и переход в фазу хронической HBV-инфекции с неопределяемым уровнем ДНК HBV на фоне стойкой циркуляции HBsAg в крови. Однако у значительной части лиц, инфицированных внутриутробно или перинатально, в дальнейшем развивается HBeAg-позитивный ХГB с повышенным уровнем АЛТ в сыворотке крови, так и не наступает сероконверсия HBeAg/анти-НВе и наблюдается прогрессирующее течение гепатита с возможным исходом в цирроз печени. Если инфицирование происходит в детском возрасте, то большинство HBeAg-позитивных детей имеют повышенный уровень АЛТ в сыворотке крови, а сероконверсия HBeAg в анти-НВе обычно происходит в возрасте 13-16 лет. У пациентов, инфицированных в зрелом возрасте, заболевание характеризуется наличием клинической симптоматики, постоянно повышенной активностью АЛТ, наличием HBeAg и ДНК HBV в крови, гистологической картиной хронического гепатита. Среди пациентов всех возрастных групп с HBV-инфекцией, приобретенной в детском возрасте или во взрослом состоянии, частота спонтанной элиминации HBeAg из организма составляет от 8% до 12% в год. Частота спонтанного клиренса HBsAg составляет 0,5-2% в год. В целом из числа больных хронической HBV-инфекцией 70-80% становятся с течением времени бессимптомными носителями, а у 20-30% больных развивается прогрессирующее заболевание печени (ХГB) и в течение 10-30 лет может сформироваться цирроз печени и ГЦК.

Хронический HBеAg-негативный гепатит В

Хронический гепатит, вызванный мутантным вариантом HBV, характеризуется наличием в крови антиНВе, отсутствием HBeAg и более низкой концентраций HBV по сравнению с HBeAg-позитивным ХГB. Хронический HBeAg-негативный ГB - наиболее частая форма в Южной Европе и Азии, в Северной Европе и США он встречается у 10-40% лиц с хронической HBV-инфекцией. Течение HBeAgнегативного ХГB характеризуется или стойко повышенной активностью АСТ и АЛТ (трехили четырехкратное превышение нормы), что наблюдают у 3-40% пациентов, или флюктуирующей

активностью АСТ и АЛТ (45-65%) и редко встречающимися длительными спонтанными ремиссиями (6- 15%) случаев. Переход HBeAg-негативного ХГB в неактивную фазу вирусоносительства или самопроизвольное выздоровление почти не встречается.

Латентный вирусный гепатит B

Существует вариант хронической HBV-инфекции, при которой HBsAg не обнаруживается, однако в крови и/или ткани печени выявляют ДНК HBV. Такую HBV-инфекцию называют латентной. Часто при латентной инфекции в крови могут выявляться анти-HBcore IgG, а уровень виремии (если вирус обнаруживается в крови), как правило, низкий (менее 200 МЕ/мл), данный вариант инфекции может протекать даже при наличии в крови анти-HBs. Клиническое значение латентной HBV-инфекции пока окончательно не определено. Поскольку доказано, что длительная иммуносупрессивная терапия может привести к реактивации хронической HBV-инфекции, и в том числе возможна и активация латентной HBV-инфекции с развитием тяжелого поражения печени вплоть до фульминантного гепатита, перед началом иммуносупрессивной терапии необходимо тщательное обследование больного. При выявлении латентной HBV-инфекции необходим постоянный мониторинг уровня виремии при помощи ПЦР и биохимических тестов (АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ и фракций билирубина) в ходе и после лечения. Кроме того, поскольку не исключается онкогенный потенциал латентной HBVинфекции, при подтверждении ее наличия требуется регулярное наблюдение за больным (динамический УЗИ-контроль и определение уровня α-фетопротеина не реже 1-2 раз в год).