Teoria_k_ekzamenu_1

В то же время при выраженных нарушениях иммунитета отсутствует цитопатическое действие ВГD, что позволяет предполагать иммунологически опосредованный механизм повреждения гепатоцитов.

При инфицировании дельта-вирусом возможны два варианта дельта-инфекции: коинфекция и суперинфекция.

Коинфекция возникает в том случае, если HDV попадает в организм здорового человека одновременно с HBV.

Суперинфекция развивается у ранее инфицированных вирусом B (у больных ХГB или носителей HBsAg) при дополнительном заражении их дельта-вирусом.

Суперинфекцию характеризует тяжелое прогрессирующее течение вплоть до развития массивного некроза печени или быстро прогрессирующего цирроза. Связано это с тем, что при хронической HBVинфекции (у носителей HBsAg, больных ХГB) в печени постоянно образуется в больших количествах HBsAg, и HDV находит очень благоприятные условия для репликации и осуществления своего повреждающего действия.

Для хронического ВГD характерны значительные воспалительные и некротические изменения в дольках с выраженным перипортальным гепатитом, высокая активность процесса в печени (преобладает хронический активный гепатит умеренной и выраженной активности), быстрое нарушение архитектоники печени и появление морфологических признаков цирроза печени на ранних сроках заболевания (от 2 до 5 лет).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Острый гепатит B с дельта-агентом (коинфекция) с печеночной комой и без нее

Клиническая картина гепатита, развивающегося в результате коинфекции, чрезвычайно сходна с таковой при ОГB. Инкубационный период составляет от 6 до 10 нед, характерно циклическое течение.

Преджелтушный период начинается более остро, чем при ОГB, с ухудшения самочувствия, недомогания, слабости, утомляемости, головной боли.

Одновременно отмечают диспепсические явления: снижение аппетита вплоть до анорексии, тошноту, рвоту. Чаще, чем при ВГB, возникают мигрирующие боли в крупных суставах. Почти у половины больных появляются боли в правом подреберье, что не характерно для ОГB. Другое отличие от ОГB - лихорадка, причем у 30% больных температура тела выше 38 °С. Продолжительность преджелтушного периода короче, чем при ОГB, и составляет в среднем около 5 дней.

Желтушный период. С появлением желтухи симптомы интоксикации нарастают. На фоне желтухи сохраняются артралгии (у 30%) и субфебрилитет. Усиливаются слабость, утомляемость; чаще выявляют кожный зуд; сохраняются боли в правом подреберье, не связанные с приемом пищи. Нередко - уртикарные высыпания на коже. Наиболее продолжительны симптомы желтушного периода: слабость, снижение аппетита, боли в правом подреберье. У всех больных печень выступает из подреберья на 1- 3 см, чувствительна при пальпации, край ее эластичный, гладкий. Чаще, чем при ОГB, увеличивается селезенка. В крови повышено содержание билирубина за счет связанной фракции, активность трансфераз намного выше, чем при ОГB. Значительно повышается показатель тимоловой пробы, что несвойственно для ВГB; сулемовая проба остается нормальной. Гипербилирубинемия длится в среднем до 1,5 мес, гиперферментемия - до 2-3 мес.

Заболевание нередко имеет двухволновое течение с клинико-ферментативным обострением, что можно объяснить присутствием в организме двух вирусов. Предполагают, что первая волна - проявление HBV-инфекции, а вторая обусловлена дельта-инфекцией, так как к этому времени в организме уже достаточно HBs-антигена, необходимого для репродукции HDV. Однако некоторые исследователи объясняют наличие второго пика повышения АЛТ активизацией репликации HBV после периода подавления его репликации дельта-вирусом. У 60% больных на 18-32-й день от начала желтухи на фоне начинающегося улучшения нарастают слабость, головокружение, боли в области

печени; вновь увеличивается печень, повышается показатель тимоловой пробы и активность трансфераз. Часто активность АСТ выше активности АЛТ, коэффициент де Ритиса более 1. Возможно снижение протромбиновой активности. У некоторых больных наблюдают только ферментативное обострение без клинических проявлений. Заболевание чаще протекает в среднетяжелой и тяжелой форме; в 5-25% случаев развивается фульминантная (молниеносная) форма, заканчивающаяся летально. У взрослых 60-80% фульминантных форм HBsAg-позитивного гепатита обусловлены HDVинфекцией. При благополучном течении гепатита смешанной этиологии длительность болезни составляет 1,5-3 мес. Болезнь заканчивается выздоровлением (примерно в 75% случаев) либо смертью - при фульминантной форме болезни. Развитие хронического гепатита наблюдают редко (1-5%). Исчезновение HBsAg свидетельствует и о выздоровлении от дельта-инфекции.

Острая дельта(супер)-инфекция вирусоносителя гепатита B

Может протекать как манифестно, так и латентно, но у 60-70% больных регистрируют или эпизод желтухи, или классическую картину желтушного варианта острого гепатита. Инкубационный период длится 3-4 нед. Преджелтушный период характеризует острое, иногда бурное начало. Продолжительность его не превышает 3-4 дней. В отличие от острого ВГB, более чем у половины больных температура тела выше 38 °С, появляются артралгии и боли в правом подреберье, у отдельных больных появляется уртикарная сыпь. Через 2-3 дня моча становится темной, кал обесцвечивается, увеличиваются печень и селезенка, появляется желтуха.

В желтушном периоде самочувствие больных ухудшается, нарастают симптомы интоксикации, температура тела остается повышенной еще 3-4 дня, не прекращаются боли в суставах, боли в правом подреберье учащаются, принимают постоянный характер.

При осмотре выявляют значительное увеличение и плотность печени и селезенки. Более чем у 40% больных появляется отечно-асцитический синдром. В сыворотке крови - гипербилирубинемия (сохраняется обычно более 2 мес), гипер-ферментемия (нередко с извращением коэффициента де Ритиса). Активность АЛТ и АСТ остается высокой дольше, чем при ОГB и гепатите смешанной этиологии, причем практически ни у одного пациента уровень активности ферментов не достигает нормы.

В отличие от других ВГ, при остром гепатите дельта у носителей HBsAg существенно нарушается белково-синтетическая функция печени. Снижается количество альбуминов, повышается количество γ-глобулинов. Развитие отечно-асцитического синдрома связано как с понижением уровня альбуминов, так и с качественным их изменением. У преобладающего большинства больных заболевание протекает волнообразно с повторными клинико-ферментативными обострениями, сопровождающимися нарастанием желтухи, симптомами интоксикации, развитием отечноасцитического синдрома, кратковременными (1-2-дневными) волнами лихорадки с познабливанием, появлением эфемерной сыпи на коже. Выраженность клинических симптомов у отдельных больных уменьшается при каждой новой волне, а у других заболевание принимает прогредиентный характер: развиваются подострая дистрофия печени, печеночная энцефалопатия, и наступает летальный исход.

Выздоровление наступает крайне редко, исходы почти всегда неблагоприятны: либо летальный исход (при фульминантной форме или при тяжелой форме с развитием подострой дистрофии печени), либо формирование хронического ВГD (примерно у 80%) с высокой активностью процесса и быстрым развитием цирроза печени.

Еще один возможный вариант суперинфекции - заражение дельта-вирусом больных ХГB. Клинически это проявляется обострением до того благоприятно протекающего гепатита, появлением интоксикации, желтухи, гиперферментемии, а также прогрессированием в цирроз печени.

ДИАГНОСТИКА

ВГ смешанной этиологии можно предположить при соответствующем эпидемиологическом анамнезе (переливание крови, внутривенное введение наркотиков, многократные парентеральные вмешательства), более остром, чем при ОГB, начале заболевания, лихорадке, непродолжительном

преджелтушном периоде с болями в правом подреберье и суставах, двухволновом и более тяжелом течении гепатита, выраженной гиперферментемии. Специфическая диагностика основана на выявлении маркеров активной репликации обоих вирусов: HBV, HDV. С первых дней появления желтухи в сыворотке крови обнаруживают HBsAg, анти-HBV IgM в высоком титре, HBe-антиген, HDAg и/или анти-дельта антител (анти-дельта IgM). Анти-дельта IgM вырабатываются уже в остром периоде и служат основным маркером дельта-инфекции. Их можно определить в течение 1-3 нед в высоком титре, затем они перестают выявляться, анти-дельта IgG выявляют уже через 1-3 нед от начала желтушного периода болезни. Однако приблизительно у 20% больных не удается выявить анти-дельта IgM, а выявление анти-HD IgG может задерживаться на 30-60 дней, и в этом случае дельта-инфекция не будет диагностирована, если не проверять наличие анти-HD IgG в сыворотке крови повторно. Методом ПЦР РНК HDV в сыворотке крови определяют в первые 1-3 нед от начала желтушного периода.

Основным маркером, указывающим на активную репликацию HDV в организме человека, считают обнаружение РНК HDV в сыворотке крови методом ПЦР с обратной транскрипцией. Определение РНК HDV рекомендуется количественным методом.

В сыворотке крови пациентов с суперинфекцией в продромальном периоде и с первых дней желтушного периода выявляют HBsAg, HBcAg или анти-HBe, но анти-НВс IgM отсутствуют. Выявляют также анти-дельта IgM и немного позднее (через 1-2 нед) - анти-дельта IgG. РНК HDV обнаруживают в крови больных как в продромальном периоде, так и с первого дня желтушного периода. При развитии тяжелого течения гепатита дельта нередко из крови исчезает HBsAg и ДНК HBV, но определяется РНК HDV. Этот феномен большинство исследователей трактуют как следствие подавления репликативной активности HBV дельта-вирусом.

Предположение об остром гепатите дельта должно возникнуть при очень коротком преджелтушном периоде, сочетании выраженной гепатоспленомегалии с болями в правом подреберье, отечноасцитическим синдромом, лихорадкой, гипербилирубинемией, гиперферментемией, повышением уровня γ-глобулиновой фракции в сыворотке крови. Острый гепатит дельта следует предположить также при появлении желтухи у «неактивных» носителей HBsAg или при обострении ХГB.

Таким образом, при острой дельта-вирусной инфекции необходимо проводить дифференциальную диагностику прежде всего с ОГB и обострением ХГB.

ЛЕЧЕНИЕ

Все больные острой дельта-вирусной инфекцией подлежат госпитализации. Патогенетическую терапию проводят, как и при ОГB, с учетом тяжести клинических проявлений.

Пациенты, перенесшие ОГB с дельта-агентом (коинфекция), подлежат диспансерному наблюдению в течение 12 мес после выписки из стационара. Интервалы между осмотрами, лабораторными исследованиями, критерии снятия с учета соответствуют таковым при моноинфекции HBV. Пациенты, перенесшие острый ВГD на фоне вирусоносительства HBV (суперинфекция) с персистирующей HBsантигенемией, стойко определяемыми анти-HDV IgG, признаками развития хронического гепатита, остаются на учете у врача без ограничения срока.

Хронический вирусный гепатит B с дельта-агентом

ХГB с дельта-агентом протекает в большинстве случаев тяжелее, чем нео-сложненный ХГB. В отличие от ХГB и ХГC, при которых как минимум 70-50% больных проживают свою жизнь без формирования цирроза печени, у 100% больных хроническим ВГD в течение 15-30 лет от момента инфицирования при отсутствии лечения неизбежно развивается цирроз печени. Далее десятилетняя выживаемость составляет 58% при бессимптомном циррозе печени и 40% - при клинически выраженном циррозе. В среднем у 15% больных наблюдают медленно прогрессирующее течение (30 лет и более до формирования цирроза), у 5-10% больных цирроз печени развивается быстро, в сроки от нескольких месяцев до 2 лет. Клинические проявления хронического гепатита дельта варьируют в широком

диапазоне - от бессимптомного течения до клинически выраженного, активно протекающего гепатита с обилием жалоб, утратой трудоспособности и частыми обострениями, приводящими к госпитализации. Нередко через 1-2 года после суперинфицирования больной начинает ощущать слабость, снижение работоспособности. Возможны половые расстройства у мужчин и расстройства менструального цикла у женщин. Появляется чувство тяжести в правом подреберье, снижается толерантность к алкоголю, пищевым нагрузкам, больной отмечает похудание. Прогрессирование вышеуказанных жалоб заставляет больного обратиться к врачу, и при осмотре и лабораторном исследовании выявляют гепа-тоспленомегалию, уплотнение печени, тромбоцитопению и гиперферментемию (5-10 норм).

Лечение больных хроническим гепатитом В с дельта-агентом:

•Интерфероны 5-10 млн МЕ в день три раза в неделю

•ПЭГ-ИНФ (как при ХГВ)

•Булевертид

Оценка эффективности лечения проводится не ранее чем через 24-48 недель лечения и оценивается по наличию или отсутствию РНК HDV ее уровня в крови.

ПРОФИЛАКТИКА

Вакцинация здоровых людей против ВГB обеспечивает защиту и от дельта-вирусной инфекции.

Особенно тщательно от возможного присоединения дельта-вирусной инфекции следует оберегать носителей HBs-антигена и больных ХГB.

Проводят разъяснительную работу: родственники больного и сам больной ВГB должны знать о путях заражения дельта-инфекцией и необходимости соблюдения мер безопасности.

7% при выявлении РНК ВГC в крови беременной женщины, до 10%, если женщина практикует внутривенное введение наркотиков, и до 20%, если у беременной регистрируется коинфекция ВГC и ВИЧ. Не доказано, что HCV передается с грудным молоком, поэтому инфицированным матерям не противопоказано грудное вскармливание, однако при наличии трещин сосков, по мнению некоторых исследователей, от кормления грудью следует воздержаться. От ребенка к ребенку инфекция передается редко, не считается нужным ограничивать посещение ребенком школы и его общение с другими детьми, включая занятия контактными видами спорта. Нет необходимости ограничивать и бытовые контакты, за исключением тех, которые могут повлечь за собой контакт с инфицированной кровью (пользование общей зубной щеткой или бритвой, маникюрные принадлежности и др.).

Постоянные половые партнеры носителей ВГC заражаются половым путем редко. Поэтому, рекомендуя носителям ВГC ставить в известность об инфекции половых партнеров, следует подчеркнуть, что риск ее передачи при половом контакте настолько мал, что некоторые специалисты считают использование презервативов необязательным. При большом числе половых партнеров вероятность заражения возрастает.

Особую опасность в распространении ВГC представляет внутривенное введение наркотических средств без соблюдения правил асептики и антисептики. У большинства вновь регистрируемых больных ОГC (70-85%) есть указания на внутривенное введение наркотических средств. Подъем заболеваемости ВГC в России в 1990-х гг. обусловлен ростом наркомании. По данным экспертов, в России насчитывается более 3 млн лиц, потребляющих наркотические и психотропные вещества, среди них в последние годы число анти-ВГC позитивных возросло в 3-4 раза, поэтому данная категория лиц представляет особую опасность как источник ВГC. Группой риска также являются пациенты гемодиализа, онкогематологические и другие больные, страдающие различными хроническими заболеваниями и получающие длительное и многократное стационарное лечение, а также медицинские работники, имеющие контакт с кровью, и доноры крови и органов. Возможно также заражение ВГC при переливании препаратов инфицированной крови, хотя в последние годы число заразившихся после гемотрансфузий лиц резко сократилось. Это связано с обязательным определением анти-ВГC у доноров, которое проводится с 1994 г. Однако использование даже высокочувствительного метода ИФА для тестирования донорской крови не позволяет полностью исключить вероятность передачи ВГC, поэтому в трансфузиологическую службу в последние годы внедрен метод карантинизации препаратов крови. В некоторых странах проводят тестирование донорской крови не только на наличие антител к HCV, но и на присутствие РНК ВГC методом ПЦР. Инфекция может передаваться не только при проведении парентеральных медицинских манипуляций (инъекции, стоматологические и гинекологические манипуляции, гастро-, колоноскопия и др.), но и при нанесении татуировок, ритуальных надрезов, при проведении пирсинга, маникюра, педикюра и др. в случае использования загрязненных инфицированной кровью инструментов.

Естественная восприимчивость людей к HCV неодинакова и в большой степени определяется инфицирующей дозой. Выявляемые в организме инфицированного человека антитела не обладают протективными свойствами, и их обнаружение не свидетельствует о формировании иммунитета (показана возможность повторного инфицирования HCV как иным, так и гомологичным штаммом).

HCV в мире инфицировано около 3% популяции (170 млн человек), около 80% лиц, перенесших острую форму болезни, формируют хронический гепатит. Хроническая HCV-инфекция является одной из основных причин смерти больных циррозом печени и наиболее частым показанием для ортотопической трансплантации печени.

Анализ показателей заболеваемости ОГC в нашей стране показывает, что в 2000 г. по сравнению с 1994 г. (первый год официальной регистрации) заболеваемость увеличилась почти в 7 раз: с 3,2 до 20,7 на 100 тыс. населения. Необходимо учитывать, что данные официальной регистрации, вероятно, являются не полными, так как невозможно учесть те случаи острых ВГ, которые протекают без желтухи (при ОГC доля таких больных составляет около 80%). В России на смену резкому подъему заболеваемости острыми ВГ, наблюдавшемуся в 1996-1999 гг., пришла эпидемия хронических ВГ, ежегодно

регистрируется увеличение числа впервые выявленных случаев хронического поражения печени вирусной этиологии.

Врезультате проведения комплекса многоплановых профилактических мероприятий в РФ заболеваемость ОГC с 2001 г. снижается, о чем свидетельствуют следующие данные: в 2015 г. в России заболеваемость ОГC составила 1,44 на 100 тыс. населения, а в 2000 г. - 22,2 на 100 тыс. населения. Всего в 2015 г. зарегистрировано 2096 больных ОГC, протекавшим преимущественно в желтушной форме. Заболеваемость ХГC, напротив, увеличивается, в 2015 г. этот показатель составил 38,04 на 100 тыс., а в 2005 г. - 32,0 на 100 тыс. населения. В общей структуре хронических ВГ доля ХГC составила в 2015 г. 77%. В ряде регионов число лиц с наличием антител к ВГC среди беременных выросло в 3-5 раз по сравнению с 2000-2001 гг. Среди регистрируемого в последние годы в РФ ХГC половину составляют лица младше 40 лет.

ВРФ распространены по убывающей частоте генотипы 1, 3, 2. Среди подтипов чаще встречается 1в, чем 1а, а также 3а. Генотипы 4-6 практически не встречаются в РФ.

Специфическая профилактика отсутствует, поскольку выраженная изменчивость генома HCV создает серьезные трудности для создания вакцины. Неспецифическая профилактика ГC, как и других парентеральных гепатитов, включает совершенствование комплекса мероприятий, направленных на предупреждение парентеральных ВГ в медицинских учреждениях и учреждениях немедицинского профиля, усиление борьбы с наркоманией, улучшение информированности населения о путях передачи возбудителя ГC и мерах профилактики заражения этим вирусом.

ПАТОГЕНЕЗ

После инфицирования человека ВГC вирус с током крови попадает в гепатоци-ты, где преимущественно происходит его репликация. Поражение клеток печени при инфекции HCV обусловлено не только прямым цитопатическим действием компонентов вируса или вирусспецифических продуктов на клеточные мембраны и структуры гепатоцита, но и иммунологически опосредованным (в том числе аутоиммунным) повреждением, направленным на внутриклеточные антигены HCV. Течение и исход инфекции HCV (элиминация вируса или его персистенция) определяются прежде всего эффективностью иммунного ответа макроорганизма. В острой фазе инфекции уровень РНК ВГC достигает высоких концентраций в сыворотке крови в течение 1-й недели после инфицирования. При ОГC (как у людей, так и в эксперименте) специфический клеточный иммунный ответ запаздывает как минимум на 1 месяц, гуморальный - на 2 мес, вирус «опережает» адаптивный иммунный ответ. Развитие желтухи, являющейся следствием Т-клеточного повреждения печени, редко наблюдается при ОГC. Примерно через 8-12 нед после инфицирования, когда наблюдается максимальное увеличение уровня АЛТ в крови, титры РНК ВГC снижаются. Специфические антитела к ВГC могут определяться несколько позже или могут отсутствовать, но их появление не означает окончания инфекции. У большинства больных развивается ХГC с относительно стабильной вирусной нагрузкой, которая на 2-3 порядка ниже, чем в острой фазе инфекции. Только около 20% больных выздоравливают. Элиминация вируса из печени и, возможно, из других органов происходит позднее, чем из крови, повторная виремия была обнаружена у некоторых пациентов и подопытных шимпанзе даже через 4-5 мес после того, как РНК ВГC перестала определяться в крови. Учитывая, что титры анти-ВГC могут снижаться, а в ряде случаев через 20-30 лет после выздоровления - исчезать, можно предположить возможность полной элиминации вируса. Почти все спонтанно вылечившиеся от ОГC пациенты демонстрировали сильный и полиспецифичный ответ Т-клеток, что убедительно доказывает зависимость между длительностью, силой и специфичностью клеточного иммунного ответа и благоприятным исходом болезни. Напротив, клеточный иммунный ответ у пациентов с хронической HCV-инфекцией обычно слабый, узкофокусный и/или непродолжительный. Известен феномен ускользания из-под контроля иммунного ответа хозяина, который обусловлен высокой мутационной изменчивостью генома HCV, результатом чего является способность вируса к длительной (возможно, пожизненной) персистенции в организме человека и развитие хронических форм инфекции - хронического гепатита, цирроза печени и гепато-целлюлярной карциномы.

При HCV-инфекции возможно появление разнообразных внепеченочных поражений, обусловленных иммунопатологическими реакциями в ответ на воздействие вируса, которые реализуются либо иммуноклеточными (грануломатоз, лимфома-крофагальные инфильтраты), либо иммунокомплексными реакциями (васкулиты различной локализации).

Патологическая анатомия. Морфологические изменения в печени при ВГC не специфичны. При ГC наблюдается преимущественно лимфоидная инфильтрация портальных трактов с образованием лимфоидных фолликулов, лимфоидная инфильтрация долек, ступенчатые некрозы гепатоцитов, стеатоз, повреждение мелких желчных протоков, фиброз печени, встречающиеся в различной комбинации и определяющие степень гистологической активности и стадию гепатита. Воспалительная инфильтрация при хронической HCV-инфекции имеет свои особенности: в портальных трактах и вокруг очагов повреждения и гибели гепатоцитов преобладают лимфоциты, что отражает участие иммунной системы в патогенезе поражения печени. В гепатоцитах наблюдается жировая дистрофия, при этом стеатоз печени в большей степени выражен при инфицировании генотипом 3а, по сравнению с генотипом 1. Хронический ВГC даже с невысокой степенью гистологической активности может сопровождаться развитием фиброза печени. Фиброзу подвергаются не только портальные и перипортальные зоны долек, часто выявляется и перивенулярный фиброз. Тяжелый фиброз (мостики между портальными трактами и печеночными венами) ведет к развитию цирроза печени, на фоне которого возможно развитие ГЦК. Цирроз печени развивается у 15-20% больных с выраженными воспалительными изменениями в ткани печени. В настоящее время, помимо морфологического описания полученных биоптатов, разработано несколько систем числовой оценки, которые позволяют проводить полуколичественное (ранговое) определение индекса гистологической активности - активности воспалительно-некротического процесса в печени, а также стадии болезни, определяемой по степени выраженности фиброза (индекса фиброза - ИФ). На основании этих показателей определяется прогноз заболевания, стратегия и тактика противовирусной терапии.

Клиническая классификация гепатита С 1.

По наличию желтухи в острой фазе болезни: желтушный; безжелтушный.

2.По длительности и цикличности течения: острое (до 3 мес);затяжное (более 3 мес); хроническое (более 6 мес).

3.Степень по тяжести: легкая;

среднетяжелая; тяжелая;

фульминантная (очень редко). 4. Осложнения:

печеночная кома (очень редко). 5. Исходы:

выздоровление; ХГC;

цирроз печени; ГЦК.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Инфицирование ВГC приводит к развитию ОГC, в 80% случаев протекающего бессимптомно, в результате чего острая фаза заболевания диагностируется редко. Инкубационный период при ОГC колеблется от 2 до 26 нед (в среднем 6-8 нед).

Клинические симптомы ОГC принципиально не отличаются от других парентеральных гепатитов. Преджелтушный период колеблется от нескольких дней до 2 нед, у 20% больных отсутствует, и тогда первым симптомом болезни является желтуха. ОГC развивается постепенно, в преджелтушном

периоде чаще преобладает астеновегетативный синдром, выражающийся слабостью, быстрой утомляемостью. Часто возникают диспепсические расстройства в виде снижения аппетита, дискомфорта в правом подреберье, тошноты и рвоты. Существенно реже бывает артралгический синдром, может появляться кожный зуд. Желтушный период протекает значительно легче, чем при других парентеральных гепатитах. Ведущими симптомами острого периода являются слабость, снижение аппетита и дискомфорт в животе. Тошнота и кожный зуд встречаются у трети больных, головокружение и головная боль - у каждого пятого, рвота - у каждого десятого больного. Практически у каждого больного увеличена печень, у 20% больных - селезенка. Для ОГC характерны такие же изменения биохимических показателей, как при других вирусных гепатитах: повышение уровня билирубина, значительное повышение активности АЛТ (более 10 норм). Нередко отмечается волнообразный характер гиперферментемии, что не сопровождается ухудшением самочувствия. В большинстве случаев уровень билирубина нормализуется к 30-му дню после появления желтухи. Другие биохимические показатели (осадочные пробы, уровень общего белка и белковых фракций, протромбина, холестерина, щелочной фосфатазы) обычно остаются в пределах нормы. Иногда регистрируется увеличение содержания ГГТ. В гемограмме при желтушной форме ОГC возможна тенденция к лейкопении, в моче обнаруживаются желчные пигменты.

ОГC протекает преимущественно в среднетяжелой форме, у 30% больных - легко. Возможно тяжелое течение болезни (редко), но фульминантный ОГC, приводящий в летальному исходу, встречается очень редко. При естественном течении инфекции 20-25% больных ОГC выздоравливают, у остальных 7580% развивается ХГC. О спонтанном выздоровлении можно говорить, если у пациента, не получавшего специфическую противовирусную терапию, на фоне хорошего самочувствия и нормальных размеров печени и селезенки определяются нормальные биохимические показатели крови, а в сыворотке крови не выявляется РНК ВГC не менее 2 лет после ОГC. Факторами, связанными со спонтанной элиминацией вируса, являются молодой возраст, женский пол и определенное сочетание генов главного комплекса гистосовместимости.

У 70-80% лиц, перенесших острую форму болезни, формируется хронический гепатит С, который является наиболее частым среди хронических ВГ. Формирование ХГC может сопровождаться нормализацией клинико-биохимических показателей вслед за острым периодом, однако в последующем вновь появляется гиперферментемия и РНК ВГC в сыворотке крови. Большинство больных с биохимическими признаками ХГC (70%) имеет благоприятное течение (слабовыра-женную или умеренную воспалительную активность в ткани печени и минимально выраженный фиброз). Отдаленный исход у этой группы пациентов пока неизвестен. 30% больных ХГC имеют прогрессирующее течение заболевания, у части из них (12,5% - за 20 лет, 20-30% - за 30 лет) формируется цирроз печени, декомпенсация которого может привести к летальному исходу. Декомпенсированный цирроз печени является показанием к трансплантации печени. У 70% больных причиной смерти является ГЦК, печеночно-клеточная недостаточность и кровотечения. Для больных ХГC риск развития ГЦК через 20 лет после инфицирования составляет 1-5%. В большинстве случаев ГЦК возникает на фоне цирроза печени с частотой 1-4% в год, 5-летняя выживаемость больных с этой формой рака составляет менее 5%. В настоящее время заболевания печени, вызванные ВГC, являются ведущей причиной трансплантации печени в США. Независимыми факторами риска прогрессирования фиброза являются мужской пол, возраст на момент инфицирования (прогрессирование происходит быстрее у пациентов, заразившихся в возрасте старше 40 лет), инфицирование другими вирусами (ВГB, ВИЧ), ежедневное употребление более 40 г чистого этанола. Неблагоприятным фактором также является избыточный вес, вызывающий развитие стеатоза печени, который способствует более быстрому формированию фиброза. Вероятность прогрессиро-вания болезни не ассоциируется с генотипом ВГC или вирусной нагрузкой.

Особенностью ХГC является латентное или малосимптомное течение, длительное время заболевание остается нераспознанным. Повышение активности АЛТ и АСТ, выявление анти-ВГC и РНК ВГC в сыворотке крови в течение не менее 6 мес являются основными признаками ХГC. Чаще всего эта категория больных выявляется случайно, при обследовании перед оперативным вмешательством, при