Teoria_k_ekzamenu_1

Фактор передачи – пищевые продукты (мясные, молочные), вода, грязные руки. Сезонность ближе к круглогодичной, с подъёмами по праздникам.

Иммунитет слабый, типоспецифичный

ПАТОГЕНЕЗ

Эндотоксин дает синдром общей интоксикации

Экзотоксин заставляет энтероциты секретировать ионы в просвет кишечника → дефицит ионов и воды внутри сосудистого русла → жидкость в кровь из тканей → острое изотоническое обезвоживание.

Сальмонелла попадает в желудок → частично разрушаются под действием соляной кислоты, желудочного сока, секреторных иммуноглобулинов → накопление эндотоксинов → попадание сальмонелл и эндотоксинов в кровь (бактериемия, эндотоксинемия) → нарастание лихорадки, интоксикации (при тяжелых формах – ИТШ (нарушение микроциркуляции, метаболические нарушения, ПОН)) → попадание в тонкий кишечник → секретирование экзотоксинов (энтеротоксинов)

→активация синтеза ферментов циклического АМФ и аденилатциклазы → накопление ферментов в клетке → активация механизмов секреторной диареи (секреция жидкости и солей в тонкий кишечник)

→тошнота, рвота, обильный жидкий водянистый стул (желто-зеленый, пенистый, зловонный) (синдром гастроэнтерита) (при тяжелых формах – дегидратация, дегидратационный шок).

Синдром колита:

Сальмонеллы + экзотоксины + продукты аутолиза попадают в толстую кишку → воспаление, отёк, геморрагии толстой кишки, нарушение моторики → тенезмы, изменение характера стула (кашицеобразный, с примесью слизи и крови), боль в нижних отделах живота, ректальная боль, пальпируется болезненная спазмированная сигмовидная кишка.

У ослабленных больных, при иммунодефицитах развивается генерализация инфекции с длительной бактериемией → вторичные метастатические очаги инфекции (сальмонеллёзный сепсис) → органымишени, ПОН, ЛИ.

Причины летальных исходов:

•ИТШ

•Дегидратационный шок

•Смешанный шок

Отёк мозга, отёк легкого, тромбы, дистрофия миокарда, жировая инфильтрация гепатоцитов; некротические и фибринозные налёты на слизистой толстой кишки.

КЛАССИФИКАЦИЯ Клиническая классификация (по форме):

•Гастроинтестинальная (локализованная) форма o Гастритический вариант

o Гастроэнтеритический вариант

o Гастроэнтероколитический вариант o Энтероколитический вариант

•Генерализованная форма

oТифоподобный вариант

oСептический вариант

•Бессимптомная форма

oСубклинический вариант

oИнаппарантный вариант

Степени тяжести гастроэнтеритической формы:

1.Легкая

a.Кратковременное повышение температуры

b.Синдром гастроэнтерита, рвота и стул не более 5 раз

c.Нет симптомов обезвоживания

2.Средняя

a.Температура выше 38, сохраняется 3-4 дня

b.Синдром гастроэнтерита до 10 раз

c.Мб синдромы дегидратации 1-2 степени

3.Тяжелая

a.Температура выше 40, сохраняется более 4-5 дней

b.Выраженная интоксикация

c.Гастроэнтерит без счёта

d.Тяжелая дегидратация 3-4 степени, дегидратационный шок

Генерализованные формы: Тифоподобный вариант:

•Начало как гастроинтестинальный → рвота и жидкий стул прекращаются, но сохраняется высокая лихорадка, постоянного типа

•Розеолезная сыпь на коже

•Гепатоспленомегалия

•Симптом относительной брадикардии

•Синдром Падалки (притупление перкуторного звука в правой подвздошной области)

Септический вариант:

•Начало как гастроинтестинальный → прекращение рвоты и жидкого стула, но сохраняется лихорадка (атипичная → ремиттирующая / гектическая)

•Потрясающий озноб, обильное потоотделение

•Геморрагическая экзантема (септический васкулит), геморрагические (септические) стигмы – кровоизлияния в области пальцев, ногтей

•Спленомегалия → гепатомегалия (на 2 неделе)

•Метастатические очаги инфекции (в печени (механическая елтуха, боли в правом подреберье), лёгких (деструктивная пневмония, дыхательная недостаточность), суставах, мозге (гнойный менингоэнцефалит))

Атипичные формы: Субклинический вариант:

•Клиники нет

•Копрокультура – высеивается сальмонелла из кала

•Положительные серологические реакции (РНГА, РПГА) o Положительная динамика титра АТ

Инаппарантный вариант:

•Клиники нет

•Копрокультура

•Нет серологических титров, или очень низкие

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

•Данные анамнеза

oПищевой анамнез

▪Какие продукты, как были приготовлены (термообработка), где хранились, кто ещё их ел

•Клиническая картина

oОстрое начало + гастроинтестинальный синдром + синдром интоксикации

Специфическая диагностика:

•Бактериологические методы

oПосев промывных вод, рвотных масс, кала и мочи

•Серологические методы

oРНГА с сальмонеллёзным диагностикумом в парных сыворотках

▪Титр 1:200

▪К концу 1-й недели болезни

▪На 2 неделе – повторение (нарастание титра в 4 и более раз)

Одновременно на сальмонеллы, шигеллы и иерсинии.

Экспресс-диагностика:

•Определение антигена в копрофильтрате

•ПЦР

•ИФА

•РИФ

ОАК: нейтрофилез, повышение СОЭ.

Утяжёлых больных:

•Биохимический анализ

•Посев крови на гемокультуру, на стерильность

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•Пищевые токсикоинфекции

•Вирусные гастроэнтериты (ротавирусная инфекция, норавирусная инфекция, астровирусная, кальцевирусная и др.)

•Неинфекционные гастроэнтериты (уремический, на фоне алкоголя, лекарств и др.)

ЛЕЧЕНИЕ

На примере гастроэнтеритического варианта.

Легкая степень (базисная терапия):

•Промывание желудка до чистых промывных вод

•Голод в течение 12 часов → 4 стол (каша на воде или разведенном молоке, суп на вторичном бульоне из нежирного мяса, паровые котлеты, запеканки, кисели, некрепкий чай, сухой белый хлеб)

•Регидратация пероральная (регидрон (NaCl, KCl, натрия гидрокарбонат, глюкоза) до 1 литра в сутки)

•Энтеросорбенты (активированный уголь, полифепан, смекта, энтеродез, энтеросгель, полисорб на 3-4 дня пока сохраняются клинические симптомы)

Средняя степень:

•Базисная терапия

•Регидратация (ацесоль, хлосоль, лактосоль, квартасоль до 2 л в сутки) в/в капельно 40-60 мл\минуту, подогретые до 38-39 градусов

•Фторхинолоны (цифран, ципрофлоксацин) перорально, 500 мг 2 раза в сутки 5-7 дней

•Ферментные препараты

•Спазмолитики

•Пробиотики

Тяжелая степень:

•Регидратация до 5 л в сутки (сначала 100 мл в минуту, первые два литра практически струйно, затем медленнее 40-60 мл/мин до стабилизации гемодинамики и восстановления диуреза) → поддерживающая регидратация пока сохраняется жидкий стул (по объему потерянной жидкости, в среднем 800 мл в сутки)

•Фторхинолоны в/в абактал, офлоксацин → перорально цифран, ципрофлоксацин 7-10 дней

•Базисная терапия

•Терапия шока (ГКС, профилактика ДВС, сердечные гликозиды(?), допамин и др.)

•НЕЛЬЗЯ при шоке коллоиды, гликозиды, вазоактивные препараты

Тифоподобная форма:

•Фторхинолоны до 10 дня нормальной температуры (цифран, ципрофлоксацин п/о; абактал, офлоксацин в/м, в/в, при непереносимости – цефалоспорины 3-4 поколения);

Септическая форма:

•Комбинированная антибактериальная терапия (фторхинолоны + цефалоспорины) в/в в максимальных терапевтических дозах до 3-6 недель;

•Иммунные препараты (ронолейкин, беталейкин, иммуноглобулины в/в)

•Ингибиторы фибринолиза, ангиопротекторы

Бессимптомные формы:

•Сальмонеллезный бактериофаг до 5 дней

•Если неэффективно – кишечные антисептики (энтерофурил, эрцефурил, рифаксимин, интетрикс, фуразолидон) 3-5 дней

•Пре-, пробиотики, нормализация микрофлоры кишечника

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

•посев промывных вод, рвотных масс, кала

•реакция агглютинации с аутоштаммом

Стандарт обследования пациентов с подозрением на пищевую токсикоинфекцию

Для подтверждения диагноза ПТИ необходимо (желательно) выделить один и тот же микроорганизм из испражнений больного и продуктов, являющихся предполагаемым источником инфекции. При этом учитывают массивность роста, фаговую и антигенную однотипность, антитела к выделенному штамму микроорганизмов, обнаруженные у реконвалесцентов.

Пример формулировки диагноза:

Бактериальное пищевое отравление неуточненное. Гастроэнтеритическая форма, течение средней тяжести.

ЛЕЧЕНИЕ

•щадящая диета

•промывание желудка до чистых вод

•базисная терапия

•ферменты, пробиотики

•спазмолитики

•при тяжелых формах – антибиотики широкого спектра

Стандарт лечения больных с пищевой токсикоинфекцией:

ПРОФИЛАКТИКА

Основное профилактическое и противоэпидемическое мероприятие - санитарно-гигиенический мониторинг за эпидемиологически значимыми объектами: источниками водоснабжения, водопроводной и канализационной сетями, очистными сооружениями; предприятиями, связанными с приготовлением, хранением, транспортировкой и реализацией пищевых продуктов. Необходимо внедрение современных методов обработки и хранения продуктов; усиление санитарного контроля над соблюдением технологии приготовления (от переработки до реализации), сроков и условий хранения скоропортящихся продуктов, медицинского контроля за состоянием здоровья работников общественного питания. Особое внимание следует уделять санитарно-ветеринарному контролю на предприятиях мясомолочной промышленности.

В очаге ПТИ для выявления источника инфекции обязательно нужно проводить бактериологические и серологические исследования у лиц декретируемых профессий.