Teoria_k_ekzamenu_1

45.ВИЧ-АССОЦИИРОВАННЫЕ ИНФЕКЦИИ: ГЕРПЕС, ТОКСОПЛАЗМОЗ, CMV-ИНФЕКЦИЯ,

Лимфотропна.

Хорошо растет на обычных питательных средах. Оптимум роста 37оС.

Антигены:

•O-антиген (соматический, термостабильный) [для подтверждения диагноза]

•H-антиген (жгутиковый) [у переболевших]

•Vi-антиген (соматический, термолабильный) [у вакцинированных]

При неблагоприятных факторах формирует L-формы. Эндотоксин (общетоксическое + нейротропное действие)

Факторы агрессии:

•Гиалуронидаза (облегчает инвазию)

•Фибринолизин (облегчает инвазию)

•Лецитиназа

•Гемолизин

•Каталаза

Устойчивость:

•В воде 1,5 – 5 месяцев

•В испражнениях 25 дней

•На одежде, постельном белье 2 недели

•В пищевых продуктах несколько недель

•Хорошо переносит низкие температуры

Чувствительность: при нагревании, воздействии дезсредств погибает в течение нескольких минут. Бактерии разрушаются при кипячении в течении 1 минуты

Инфицирующая доза высокая (105)

В России доминируют серовары A, K1, B2, F4, F45 78 фаговаров

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Строгий антропоноз.

Источник инфекции: больной человек, бактерионоситель

Механизм передачи: фекально-оральный

Пути заражения: водный, пищевой, контактный Факторы передачи: пища, вода, грязные руки Группа риска: люди с гипоацидными состоянием Сезонность: тёплое время года

Распространено в Азии, Африке, Южной Америке. В России – Дагестан, Карачаево-Черкессия, Липецкая область, Калининград, Приморский край.

Заболеваемость брюшным тифом в России в последние десятилетия - менее 1 на 100 тыс. человек. Последняя крупная вспышка брюшного тифа в России зарегистрирована в 2004-2005 годах.

ПАТОГЕНЕЗ

Входные ворота инфекции – эпителий терминального отдела тонкого кишечника (илеоцекальный угол).

Попадание в ЖКТ → частичное разрушение в желудке → в кишечник → в пейеровых бляшках активно размножаются → сенсибилизация лимфоидной ткани → с током лимфы продвигаются к грудному лимфатическому протоку → попадание в кровь → встреча с иммунитетом, гибель → выделение эндотоксина → накопление сальмонелл, поступление в кровь в большем количестве → накопление эндотоксина (постепенная лихорадка), частичное распространение в паренхиматозные органы → селезёнка, печень, костный мозг → санация / носительство.

Вкостном мозге образуют специфические гранулёмы → подавление кроветворных ростков;

Впечени → с желчью повторно попадают в кишечник, кал, мочу → активное выделение в окружающую среду (5-7 день болезни);

Вкишечнике (повторно) → повторная встреча с сенсибилизированные бляшки → неадекватно сильный иммунный ответ → некроз пейеровых бляшек;

Инвазия – в месте скопления лимфоидной ткани Сенсибилизация лимфоидной ткани и распространение с током лимфы

Патоморфология:

•1 неделя – мозговое (мозговидное) набухание пейеровых бляшек (увеличение в размерах)

•2 неделя – некроз

•3 неделя – отторжение некрозов, формирование язв

•4 неделя – формирование «чистых» язв

•5-6 недели - заживление

3-4 неделя – перфорация тонкого кишечника, кишечное кровотечение

КЛАССИФИКАЦИЯ

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Период инкубации 10-14 дней (от 3 дней до 3 недель) / 7-25 дней, зависит от дозы инфекта Клиника циклична.

Тяжесть определяется по выраженности интоксикации, наличию/отсутствию осложнений.

Начальный период (1-я неделя):

•Постепенное повышение температуры

•Диффузная монотонная головная боль

•Инверсия сна, анорексия

•Диарея (по типу горохового супа) → запор + метеоризм (через 3-4 дня) [денервация кишечника]

•Заторможенность

•Бледная сухая кожа [бледный + горячий + сухой]

•Язык утолщен, с отпечатками зубов на боковых поверхностях [регионарный лимфостаз], грязносерый налёт (брюшнотифозный язык)

•Увеличение и гиперемия миндалин (редко)

•Каротиновая гиперхромия кожи ладоней и стоп (симптом Филипповича)

•Дикротия пульса – раздвоение пульсовой волны (пальпаторно или на сфигмограмме)

•Относительная брадикардия, гипотония (нормальная ЧСС! Нет ускорения чсс из-за повышения температуры)

•Притупление перкуторного звука в илеоцекальной области (симптом Падалки) (увеличение мезентериальных лимфоузлов)

•Спленомегалия (с 4-5 дня) (редко)

•Гепатомегалия (с 7-8 дня) (часто) [симптом генерализации!]

Разгар болезни (2-3 неделя):

•Постоянный тип температуры

•На 8-9 день болезни появляется сыпь (скудные неяркие розеолы (roseola elevate) на бледной коже, возвышаются над кожей, на груди и животе, феномен подсыпания)

•Интоксикация достигает максимума, возможно развитие тифозного статуса (апатия, адинамия, нарушение сознания, бред, галлюцинации)

•Ранее имевшиеся физикальные симптомы усиливаются

•Возможно развитие ИТШ

Период угасания:

•Литическое снижение температуры

•Постепенное уменьшение интоксикации

•Рубцевание язв

Период реконвалесценции:

•Длительная астения

•Формирование носительства

У7-9% обострения, рецидивы.

Типы температурной кривой:

•Вундерлиха (трапециевидный)

oПостепенное нарастание → установление на постоянном уровне

•Кильдюшевского (постепенное снижение температуры)

oБыстрое повышение → постепенное снижение

•Боткинский (волнообразный)

Мб извращённая лихорадка.

Трапецивидная - Вундерлиха

Волнообразная - Боткина

По наклонной плоскости – Кильдюшевского

Атипичные формы: пневмотиф, менинготиф, колотиф, нефротиф.

Пневмотиф:

•Постепенное начало

•Высокая лихорадка

•Выраженная интоксикация

•Розеолезные высыпания на 8-9 день

•Пневмония

•Рентген: инфильтративные изменения в легких

Менинготиф:

•Головные боли

•Мозговая рвота

•Менингеальные симптомы

•Гнойные изменения в ликворе

Колотиф:

•Высокая лихорадка. Интоксикация

•Розеолезная сыпь

•Жидкий стул, кашицеобразный, с примесью слизи и крови, мб без счета

•Мб язвенные поражения толстой кишки

•Ложные позывы

•Зияющий анус

•Ректальный плевок

Нефротиф:

•Лихорадка, интоксикация

•Розеолезная сыпь

•Нефрозонефрит, поражение клубочкового аппарата

•Протеинурия, гематурия, цилиндрурия, гипоизостенурия

•Нарастание мочевины, креатинина, азотемический синдром при тяжелых формах

ОСЛОЖНЕНИЯ

•ИТШ

•Перфорация язв тонкого кишечника

•Кишечное кровотечение

Инфекционно-токсический шок:

Развивается в период разгара болезни. На фоне резкого нарастания интоксикации снижается температура, появляется тахикардия, снижается АД, снижается диурез, ПОН.

•Компенсированный (ШИ 1)

•Субкомпенсированный (ШИ 1,5)

•Декомпенсированный (ШИ 2)

Перфорация язв тонкого кишечника:

На 2-4 неделе болезни.

Появление слабой боли. Симптомы раздражения брюшины. Исчезновение печёночной тупости. Тахикардия.

Кишечное кровотечение:

На 2-4 неделе болезни.

Внезапное снижение температуры, усиление бледности, относительная брадикардия сменяется тахикардией, снижение АД, усиление перистальтики, появление тёмного стула.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА Лабораторная диагностика:

•Гемокультура – с 1 дня болезни

oВенозную кровь берут во все периоды болезни

o5 мл на 1 неделе

o10 мл на 2 неделе (10 мл крови на 100 мл среды)

o15 мл после 2 недель

oПосев в 50-100 мл желчного бульона или среды Раппопорта

•Копрокультура, уринокультура – с 5-6 дня / 8-9 дня (с появлением сыпи)

•Биликультура за 7-10 дней до выписки

•Метод иммунофлюоресценции в копрофильтрате

•РА (реакция Видаля)

•РНГА

oДиагностический титр 1:200

oНарастание в парных сыворотках в 4 раза

oРНГА с Vi-антигеном 1:40 (у бактерионосителей)

oАнтитела с O-АГ (наличие болезни), к Vi-АГ (носительство), к H-АГ (вакцинированные)

Неспецифическая диагностика:

•ОАК

oУмеренный лейкоцитоз до 5-го дня → лейкопения со сдвигом влево, эозинопения, относительный лимфоцитоз (панцитопения)

oУмеренно повышенная СОЭ

•ОАМ

oПротеинурия

oБактериурия

•Биохимия

oБилирубин, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин

•УЗИ ОБП

oГепатоспленомегалия

•Рентген ОГК

oдифдиагностика

•Рентген ОБП

oГазовый серп при перфорации

•ЭКГ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

ЛЕЧЕНИЕ

Обязательная госпитализация в инфекционную больницу.

Немедикаментозное лечение:

•Стол 4

•Строгий постельный режим o Сидеть с 7-8 дня

o Ходить с 10 дня нормальной температуры

o Нельзя совершать резкие движения, носить тяжести, тужиться при дефекации

•Регулярный стул (осторожно с клизмами)

Этиотропная терапия:

•Фторхинолоны (цифран, ципрофлоксацин по 0,5 г 2 раза в день)

•Цефалоспорины (цефтриаксон по 1-2 г/сутки в/м, в/в)

•до 10 дня нормальной температуры

•Препарат резерва – левомицетин (по 0,5 г 4 раза в сутки)

•Мб аминогликозиды

Патогенетическая терапия:

• Дезинтоксикация (до 1 л в сутки)

oКристаллоиды

oКоллоиды

•Сорбенты

•Ферменты

•Метилурацил

При обострениях и рецидивах – + коррекция иммунитета, пробиотики, ферментные препараты.

Лечение осложнений: ИТШ:

•Детоксикация

oИнфузионная терапия (коллоиды, кристаллоиды) до 2 л (при утяжелении – диурез+1литр)

•Гормоны (1,5-15 мг/кг)

•Гликозиды

•Ингибиторы фибринолиза

•Контрикал, гордокс

Кишечное кровотечение:

•Голод, холод на живот

•Гемостатическая терапия (этамзилат, СЗП)

•Плазма крови

•Ангиопротекторы

•Хирургическое вмешательство (при объеме стула более 700 мл, повторном кровотечении)

Перфорация язв: хирургическое вмешательство в первые 2 часа

Правила выписки:

•При клиническом выздоровлении

•Не ранее чем на 21 день нормальной температуры

•Три контрольных посева кала и мочи – через 3-5 дней после отмены антибиотиков + с интервалом в 5 дней + однократно биликультура

•РНГА с Vi-антигеном

Диспансерное наблюдение:

•3 месяца в КИЗ

•Через 10 дней после выписки 5-кратный посев кала и мочи

•1 раз в месяц посев кала и мочи

•Наблюдение за реконвалесцентами

ПРОФИЛАКТИКА

•Выявление бактерионосителей

•Вакцинация

oVi-полисахаридная вакцина для групп риска (медработники, путешественники, жители эндемичных регионов)

o1 доза – 0,5 мл; через 25-35 дней 2 доза 1 мл

oРевакцинация через 2 года

•Санитарный надзор

oСанитарно-гигиенический контроль за внешней средой

oСанэпидрежим на пищевых объектах

oЭпиднадзор за водоснабжением, на молокоперерабатывающих мероприятиях

oКонтроль за очисткой канализации, обезвреживание нечистот, борьба с мухами

•В очаге заключительная дезинфекция, за контактными наблюдение 25 дней (осмотр, термометрия, бак исследование кала и мочи). Декретированные категории не допускаются в коллективы.