6 курс / Травматология / Учебники / Voennaya_travmatologia_i_ortopedia_uchebnik_pod_red_prof_V_M_Shapovalova__SPb__VMedA_2013__547_s

При отсутствии возможности применить перечисленные методы протезирования после ампутаций бедра и голени через 2–2,5 нед. в любом лечебном учреждении может быть изготовлен временный тренировочный протез для ходьбы (рис. 12.3).

Наиболее благоприятной для применения ле- чебно-тренировочного протезирования является культя умеренно-конической или цилиндрической формы, безболезненная, без выраженных костных выступов, с линейным, подвижным рубцом, располагающимся по задней поверхности. Показание к применению лечебно-тренировоч- ных протезов: неосложненное заживление ран культей нижних конечностей после односторонней или двусторонней ампутации. Лечебнотренировочные протезы назначают для формирования культи и обучения навыкам ходьбы с целью определения потребности в дополнительном лечении по поводу болезней культи при переводе на прогрессивные конструкции, при подготовке

к реконструктивным операциям по восстановлению опороспособности культи. Абсолютными противопоказаниями к применению лечебно-тренировочных протезов являются: последствия недавно (1–2 мес.) перенесенных тяжелых травм головного мозга, органов грудной клетки и брюшной полости, острые психозы; относительными – болезни культей, препятствующие протезированию.

Подготовка больных к лечебно-тренировочному протезированию включает проведение ряда последовательных мероприятий, направленных на нормализацию общего состояния пострадавших, заживление ран культей и их перестройку посредством физиотерапевтического лечения и лечебной физкультуры.

Хирургическая подготовка. Функциональную полноценность культи как нового органа опоры во многом определяет состояние кожных покровов, которые в приемной гильзе протеза воспринимают значительную нагрузку. Оперативные вмешательства могут быть показаны при наличии обширных рубцов, спаянных с подлежащими тканями и костью, располагающихся, преимущественно, в зонах нагрузки; длительно не заживающих ран; трофических язв; болезненных невром; неправильно обработанных опилов костей культи (выстояние или отклонение кнаружи конца малоберцовой кости, необработанного гребня большеберцовой кости); остеомиелита концов берцовых костей; гнойно-некротических ран и лигатурных свищей; множественных остеофитов; конической культи с выстоящим опилом кости под кожу. При наличии гнойных осложнений оперативные вмешательства целесообразно выполнять после купирования острых воспалительных явлений.

Консервативная подготовка. Культя конечности как рабочий орган формируется после ампутации на протяжении длительного времени в совершенно необычных условиях кровообращения и иннервации. Для уменьшения степени отечности мягких тканей культи в ранний период после

401

ампутации применяют физиотерапевтическое лечение, направленное на улучшение периферического кровообращения (световые ванны, кварц, соллюкс, магнитотерапию, электростимуляцию, озокеритовые и парафиномасляные аппликации, электрофорез, фонофорез лекарственных веществ, лечение токами надтональной частоты и др.).

Различают два основных вида временных лечебнотренировочных протезов нижних конечностей – индивидуальные (по слепку культи) и стандартные. К индивидуальным временным протезам относится лечебный гипсовый протез. Он состоит из индивидуально изготовленной гипсовой приемной гильзы и деревянной стойки с металлическими шинами, предназначенными для надежного крепления гипсового приемника. Применение лечебных гипсовых протезов ускоряет формирование культи. Размеры и формы культи быстро стабилизируются. Больные рано начинают ходить и оставляют костыли (рис. 12.4).

Лечебные гипсовые протезы находили применение в случаях сложного и атипичного протезирования, в том числе культей голени со сгибательной контрактурой коленного сустава и обширных ран культей.

В настоящее время получает широкое распространение метод лечебно-тренировочного протезирования культей голени с применением протезов с полноконтактными приемными гильзами, что позволяет равномерно распределить нагрузку, свести к минимуму поршнеобразные движения культи и пользоваться протезом без дополнительного крепления.

Протезное обеспечение в Российской Федерации. Протезно-ортопедическую помощь населению и военнослужащим оказывают центры реабилитации, протезные предприятия краевых, областных центров, в городах Москве и СанктПетербурге. Конструкции протезно-ортопедических изделий разрабатывают центры протезирования и протезные предприятия.

Бесплатным протезированием обеспечивают военнослужащих, рабочих, служащих, инвалидов труда, членов их семей, находящихся на иждивении, инвалидов войны, детей и учащихся средних и высших учебных заведений.

Протезы могут быть косметическими, активно-косметическими и рабочими. Приемные гильзы протезов изготавливают в основном из полимерных материалов, а также из кожи или дерева.

После ампутации на верхней конечности больных снабжают активным протезом (электромеханические, биоэлектрические), рабочими приспособлениями и косметическими протезами. Существуют протезы стопы, голени, бедра, а также их модификации, применяемые после вычленений в коленном и тазобедренном суставах.

Протезирование после ампутации голени. Изготавливают протезы голени по слепку из современных полимерных материалов с приемной гильзой и стопой. При подгонке протеза обращают внимание на соответствие приемной гильзы

402

культе, равномерность нагрузки, соответствие линии нагрузки оси культи, а также совпадение осей коленного и голеностопного суставов.

Протезирование культи бедра. Протез снабжен приемной гильзой по слепку с культи и креплением (кожаный пояс или бандаж). При коротких культях бедра или после экзартикуляции протез имеет приемник для таза или культи, а на уровне тазобедренного сустава – два шарнира (рис. 12.5).

Рис. 12.5. Постоянные модульные протезы бедра и голени

Болезни ампутационных культей

Наиболее часто наблюдаются сосудистые и трофические расстройства в виде отека, трешин и язв кожи. Нередко развиваются различные заболевания кожи: дерматиты, болезненные, изъязвляющиеся рубцы, а также процессы в культе, усиливающие фантомно-болевой синдром (фантомные боли). Патологические процессы часто вызываются болезненными невромами, различного рода экзостозами, остеофитами, рубцовыми изменениями нервов. Болезнями культей являются хронический воспалительный процесс мягких тканей и остеомиелит. В таких случаях полноценно пользоваться протезом больные не могут и нуждаются в консервативном, оперативном лечении и нередко в реампутации.

ОРТЕЗИРOВАНИЕ

Ортезирование представляет собой вид лечебной помощи, направленной на восстановление формы и функции отдельных органов с использованием различных ортезов.

Ортез (греч. orthos – прямой, правильный) – техническое средство, применяемое для фиксации, разгрузки, коррекции, активизации функций, улучшения косметической составляющей при патологических состояниях сегментов конечностей и туловища человека.

Ортезы подразделяют на профилактические, например, для занятий спортом; лечебные – временно используемые на этапах лечения; постоянные – при стойкой утрате функции и формы конечности.

По функциональному назначению ортезы бывают фиксационные, разгружающие, корригирующие и функционально-корригирующие. Однако ортез чаще выполняет две или три функции, например: фиксационно-разгружающие, фикса- ционно-корригирующие, функционально-корригирующие.

403

Ортез может быть изготовлен в виде тутора, ортопедической шины, ортопедического аппарата, корсета, корсажа, бандажа, реклинатора, спинодержателя.

Тутор – техническое устройство, состоящее из гильзы и креплений, предназначенное для обеспечения неподвижности в суставах и стабилизации какоголибо сегмента или всей конечности.

Рис. 12.6. Виды ортезов:

а – полужесткий для фиксации шейного отдела позвоночника; б, в, г – брейсы для фиксации локтевого, коленного и тазобедренного суставов; д – отводящая шина

404

Ортезы не только оказывают лечебное воздействие на пораженные части тела в зависимости от физико-механических свойств применяемых материалов, но

исоздают лечебный эффект воздействием тепла, статического электричества, микромассажа. В ортезах могут использоваться встроенные электростимуляторы мышц, корректоры движений, корректоры осанки, контактные датчики для управления, а также магниты и другие устройства, обладающие лечебным воздействием на поврежденный участок тела.

По лечебному воздействию ортезы подразделяют на лечебно-профилакти- ческие и лечебно-тренировочные. Лечебно-профилактические ортезы предназначены для профилактики образования или рецидива контрактур и деформаций, обеспечивают фиксацию туловища или конечностей в заданном положении. К этой группе относятся ортопедические шины, туторы, фиксирующие корсеты, спинодержатели, бандажи, корсажи. Лечебно-тренировочные ортезы используют для разработки движений в суставах, восстановления функции ослабленных

ипаретичных мышц, обучения правильным навыкам ходьбы, улучшения функции схвата и самообслуживания при нарушениях функции верхних конечностей. К ортезам лечебно-тренировочного назначения относят ортопедические аппараты: функциональные шины, корсеты-аппараты и другие конструкции ортезов, имеющие шарнирные соединения, эластические тяги, механизмы с электрическими или механическими приводами для управления движениями в суставах и тренировки паретичных мышц (рис. 12.6). По технологии изготовления ортезы подразделяют на изделия индивидуального назначения и серийного производства. Ортезы индивидуального назначения изготавливают по меркам или гипсовым слепкам, а серийного – по типовым моделям, выкройкам, шаблонам или собирают из типовых модулей.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1.Определение ампутации и экзартикуляции, показания к их выполнению, техника выполнения ампутаций.

2.Способы ампутации конечностей.

3.Виды протезов, методика протезирования, болезни ампутационных культей. Протезное обеспечение в Российской Федерации.

4.Ортезирование. Виды ортезов. Показания к ортезированию.

405

Г л а в а 13

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ, ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОСЛЕДСТВИЯ ТРАВМ ПОЗВОНОЧНИКА

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

Аномалии развития наблюдаются во всех отделах позвоночника, но наиболее часто в пояснично-крестцовом отделе, так как в филогенезе предки человека на каком-то этапе своего развития перешли от четвероногой к двуногой локомоции. Тело приняло ортоградное положение. Новые функциональные запросы вызвали ряд изменений в строении пояснично-крестцового отдела позвоночника. До настоящего времени в этом отделе позвоночника сохранились многочисленные аномалии развития. Несмотря на то что аномалии развития пояснично-крест- цового отдела позвоночника встречаются довольно часто (от 30 до 67%), поясничной болью страдают не все люди. К аномалиям, вызывающим боль, относят: переходный пояснично-крестцовый позвонок, незаращение дужек позвонков, аномалии развития тел позвонков (клиновидные, бабочковидные, синостозы позвонков), спондилолиз и спондилолистез.

Переходный пояснично-крестцовый позвонок

В пояснично-крестцовом отделе позвоночника нередко наблюдаются численные вариации позвонков, известные как сакрализация и люмбализация. Процесс, когда V поясничный позвонок принимает форму крестцового позвонка, принято обозначать термином «сакрализация». В этом случае в состав крестца вместо обычных пяти позвонков входит шесть, в то время как в поясничном отделе насчитывается только четыре позвонка вместо пяти. Противоположное сакрализации явление называют люмбализацией, когда в крестце вместо обычных пяти позвонков насчитывается четыре, а в поясничном отделе вместо пяти – шесть позвонков. Для установления сакрализации или люмбализации необходимо провести рентгенографию всего позвоночника. Только после этого можно определить истинный характер численной вариации. Существенного значения не имеет, какой же вариант у данного больного – люмбализация или сакрализация. Поэтому сакрализация или люмбализация в клинической практике именуется как переходный пояснично-крестцовый позвонок. Основными рентгенологическими признаками переходного позвонка являются увеличенные один или оба поперечных отростка.

Различают симметричный переходный пояснично-крестцовый позвонок, когда оба поперечных отростка в одинаковой степени увеличены и сближены

406

скрестцом, и асимметричный переходный пояснично-крестцовый позвонок, когда один из поперечных отростков более увеличен и находится в большей связи

скрестцом, чем другой. Кроме того, поперечный отросток переходного позвонка может быть соединен с крестцом синостозом или образовывать сочленение. Переходный позвонок бывает подвижным и неподвижным (рис. 13.1).

Виды переходных пояснично-крест- цовых позвонков:

1.Симметричный переходный поз-

к 25–30 годам жизни может проявиться болью в пояснице.

Со временем в области аномального сочленения переходного позвонка с крестцом развиваются деформирующие изменения, являющиеся основной причиной болевого синдрома. В результате деформирующего артроза наступают сужение межпозвонкового отверстия и травматизация корешка, проходящего в нем. Нужно помнить, что асимметричный переходный позвонок, подвижный или неподвижный, может привести к развитию сколиоза и деформирующих изменений в мелких межпозвонковых суставах, что также является одной из причин болевого синдрома.

Клиническая картина. Больные предъявляют жалобы на боль в поясничном отделе позвоночника, усиливающуюся после физической нагрузки. При пальпации появляется болезненность в области поперечных отростков V поясничного или I крестцового позвонков. Подвижность в поясничном отделе позвоночника ограничена из-за боли. В период обострения возникают симптомы, на основании которых можно заподозрить наличие асимметричного переходного позвонка, в частности, у больных нередко обнаруживается сколиоз. Окончательный диагноз

407

устанавливают при рентгенологическом исследовании. При наличии подвижного переходного позвонка в области аномального сочленения поперечного его отростка с боковой массой крестца наблюдаются выраженные деформирующие изменения, проявляющиеся в виде костных разрастаний по краям суставных поверхностей. При асимметричных формах переходных позвонков бывают и деформирующие изменения в мелких межпозвонковых суставах. В практике нередко встречается окостенение подвздошно-поясничной связки (псевдосакрализация), перекидывающейся от поперечного отростка V поясничного позвонка до гребня подвздошной кости и симулирующей переходный позвонок.

Лечение. Назначают физиотерапевтические процедуры (фонофорез гидрокортизона, электрофорез новокаина, парафиновые аппликации) и массаж. Благотворное влияние оказывают местные новокаиновые блокады или блокады с кеналогом (дипроспаном) области аномального сочленения. При наличии упорного болевого синдрома, не поддающегося консервативной терапии, удаляют увеличенный поперечный отросток переходного позвонка, участвующий в сочленении с крестцом (операция Путти).

Незаращение дужек позвонков

Незаращение дужек позвонков является одной из частых аномалий развития пояснично-крестцового отдела позвоночника. Незаращение дужек встречается у 30–67% обследованных. Различают две основных формы аномалии.

1.Истинное, или открытое незаращение дужек позвонков (spina bifida vera). При этой форме через врожденный дефект дужек позвонков в виде грыжи выступают оболочки спинного мозга или спинной мозг (спинномозговая грыжа). Больных, страдающих этой формой незаращения дужек, обычно в раннем возрасте подвергают нейрохирургическому лечению.

2.Скрытое незаращение дужек позвонка (spina bifida posterior occulta) сводится к наличию дефекта дужки в заднем отделе на месте остистого отростка, без выпячивания через дефект элементов спинного мозга. Эта форма незаращения дужки может быть иногда причиной поясничной боли (рис. 13.2).

408

Чаще всего скрытое незаращение дужки наблюдается в области IV, V поясничных и верхних крестцовых позвонков. В других отделах позвоночника аномалия встречается редко. Существует несколько форм скрытого незаращения дужек. Только рассекающее незаращение дужки (spina bifida dissecans) и косое незаращение (spina bifida obliqua) почти всегда являются причиной поясничной боли. Остальные формы незаращения дужек позвонков, как правило, не имеют значения в происхождении болевого синдрома.

При рассекающем, или, как его еще называют, гильотинообразном незаращении дужек образуется дефект в дужке I крестцового позвонка и удлиняется остистый отросток V поясничного позвонка. Удлинение остистого отростка происходит в результате слияния ядер окостенения остистых отростков V поясничного и I крестцового позвонков. Больные ощущают боль в пояснице при отклонении туловища кзади. Удлиненный остистый отросток травмирует оболочки спинного мозга и конский хвост, расположенные в области незаращенной дужки. Вследствие этого развиваются спаечный процесс и вторичный радикулит.

Клиническая картина. Больные предъявляют жалобы на боль в поясничном отделе позвоночника, усиливающуюся при движениях. При осмотре нередко обнаруживают гипертрихоз в области поясницы. Иногда при пальпации определяется болезненность на месте остистых отростков V поясничного или I крестцового позвонков. Функция в поясничном отделе обычно не нарушена. При максимальном разгибании в пояснице возникает боль. Окончательный диагноз устанавливают на основании рентгенологического исследования.

В случае косого незаращения дужки боль возникает при сгибании вследствие натяжения рубцово-спаечных образований.

Незаращению дужек иногда сопутствует недоразвитие нижних сегментов спинного мозга – миелодисплазия, что клинически проявляется сенсорными и моторными расстройствами на нижних конечностях с развитием типичной деформации стоп – pes cavus или eqino-excavatus, a также расстройством мочеиспускания.

Лечение. Больным рекомендуют воздерживаться от движений, которые вызывают боль. Назначают физиотерапевтические процедуры (фонофорез гидрокортизона, парафиновые аппликации, диатермия), массаж и местные новокаиновые блокады (блокады с кеналогом, дипроспаном). При наличии упорного болевого синдрома у больных, страдающих рассекающим незаращением дужки, оперативно удаляют удлиненный остистый отросток.

Аномалии развития тел позвонков

Каномалиям развития относят врожденные клиновидные позвонки – боковой

изадний. Этот вид аномалий вызывает деформации позвоночника без болевого синдрома. Боковой клиновидный позвонок вызывает сколиотическое искривление, а задний – обусловливает кифоз. Нередко случайно обнаруженный клиновидный позвонок ведет к ошибочному диагнозу туберкулезного спондилита. Однако изучение боковой рентгенограммы, несмотря на клиновидную деформацию тела позвонка, позволяет исключить специфический процесс, которому обычно сопутствует сужение межпозвонковых пространств (разрушение дисков). У детей из-за наличия клиновидных позвонков деформируется позвоночник.

409

Поэтому для лечения или предупреждения деформации нередко предпринимают оперативные вмешательства, направленные на удаление клиновидного позвонка и создание костного соединения (корпородеза) смежных позвонков.

Расширение тела позвонка в поперечнике принято именовать платиспондилией. Уменьшение высоты тела (уплощение) называют брахиспондилией. Сочетание расширения и уменьшения высоты тела позвонка – платибрахиспондилия. «Рыбьими позвонками» обозначают деформацию тел позвонков, у которых средние отделы верхней и нижней площадок сближены друг к другу (блюдцеобразно вогнуты). Врожденные синостозы позвонков характеризуются образованием костного блока между соседними позвонками.

Спондилолиз

Спондилолиз – это одноили двусторонний дефект дужек между верхними и нижними суставными отростками позвонка. При этой аномалии развития тело позвонка вместе с поперечными и верхними суставными отростками не имеет костной связи с задней частью дужки и нижними суставными отростками. Спондилолиз в большинстве случаев является врожденным дефектом развития, возникающим из-за нарушения нормального окостенения дужки позвонка. Однако он может быть и приобретенным. У лиц, имеющих большой угол наклона таза или испытывающих чрезвычайно большие нагрузки на поясничный отдел, постепенно рассасывается межсуставная часть дужки под влиянием статической перегрузки. Спондилолиз чаще всего локализуется в области V поясничного позвонка, реже – IV и совсем редко – в других позвонках. Частота спондилолиза колеблется от 2,8 до 5,29%.

Клинические проявления спондилолиза возникают в возрасте 20–25 лет. После тяжелой физической работы, поднятия тяжести появляется ноющая боль в пояснице. Выраженных клинических симптомов у больных спондилолизом не наблюдается. Иногда удается определить болезненность при пальпации остистого отростка V поясничного позвонка. Заметного ограничения функции в поясничном отделе позвоночника, как правило, нет. На основании клинических симптомов можно только заподозрить спондилолиз.

Окончательный диагноз устанавливают после рентгенологического исследования. Кроме передне-задней и боковой рентгенограмм, выполняют еще и рентгенограмму при укладке в 3/4. Для этого больного укладывают на бок под углом 45° к плоскости рентгеновского стола. Если больной лежит, касаясь плоскости стола левым боком, то на трехчетвертных рентгенограммах определяется левая половина дужки позвонка (дефект ее межсуставной части слева). На этих рентгенограммах обычно определяют двустороннее или одностороннее незаращение (щель) между суставными отростками (признак «шотландской собаки», когда межсуставная часть, напоминающая шею собаки, перекрыта «ошейником» – более светлой зоной остеолиза), или симптом «излома молнии» Рохлина.

Лечение. Больным предписывают занятия лечебной гимнастикой, ограниченную и дозированную физическую нагрузку. При наличии болевого синдрома назначают физиотерапевтические процедуры, массаж, ношение полужесткого корсета, стабилизирующего позвоночник на период восстановления костной структуры в зоне спондилолиза.

410