6 курс / Травматология / Учебники / Voennaya_travmatologia_i_ortopedia_uchebnik_pod_red_prof_V_M_Shapovalova__SPb__VMedA_2013__547_s

Межпозвонковый остеохондроз

Межпозвонковый остеохондроз – это дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника, в первую очередь межпозвонковых дисков, сопровождающееся их деформацией, уменьшением высоты, расслоением фиброзного кольца и смещением пульпозного ядра.

Нередко патологические изменения в межпозвонковых дисках служат «пусковым» фактором для дегенерации остальных структур позвоночника. В настоящее время многие ортопеды рассматривают межпозвонковый остеохондроз, сегментарную нестабильность, артроз дугоотростчатых суставов и стеноз позвоночного канала как последовательные этапы одного морфологического процесса.

Прогрессирующее течение межпозвонкового остеохондроза приводит к различным патологическим состояниям, определяющим клиническую картину на разных стадиях заболевания.

1.Сегментарная нестабильность. Наиболее раннее функциональное проявление дегенерации межпозвонкового диска в виде патологической низкоамплитудной сегментарной гипермобильности. Избыточная подвижность в позвоночном сегменте приводит к натяжению капсулы и синовиальной оболочки дугоотростчатых суставов, что проявляется локальной болью в пораженном отделе позвоночника. Кроме того, раздражение структур вегетативной нервной системы, иннервирующей заднюю треть межпозвонковых дисков (в частности, n. sinuvertebralis) вызывает различной степени нарушения кровоснабжения в регионарных зонах.

2.Потеря высоты межпозвонкового диска. Прогрессирующее снижение высоты межпозвонкового диска приводит к инклинации суставных отростков (смещение суставных поверхностей относительно друг друга вдоль продольной оси позвоночника). При этом вышележащий позвонок смещается книзу и кзади (ретролистез). Значительная инклинация суставных отростков существенно уменьшает вертикальный размер межпозвонкового отверстия, что может привести к компрессии соответствующего нервного корешка в этой зоне.

3.Протрузия межпозвонкового диска. Для этой стадии характерно резкое снижение тургора межпозвонкового диска и выбухание фиброзного кольца диска в просвет позвоночного канала при осевых нагрузках на позвоночник. Протрузия фиброзного кольца, как правило, происходит в задних и задне-наружных его отделах, которые являются наименее прочными. При длительном существовании протрузии межпозвонкового диска в эпидуральной клетчатке происходит образование фиброзных тяжей, способных деформировать дуральный мешок и спинномозговой корешок.

4.Грыжа межпозвонкового диска. При грыже межпозвонкового диска происходит смещение пульпозного ядра за пределы фиброзного кольца. В зависимости от расположения в горизонтальной плоскости выделяют срединные, парамедианные, фораминальные и экстрафораминальные грыжи (рис. 13.9). Изменения в дисках сопровождаются дегенерацией смежных замыкательных пластинок, что нередко приводит к грыжевым выпячиваниям диска в губчатое вещество тела позвонка (грыжа Шморля). Для грыж Шморля характерно бессимптомное течение.

431

меры позвоночного канала, ширину «бокового пространства», толщину желтой связки, размер межпозвонкового отверстия. Магнитно-резонансная томография является одним из самых информативных методов диагностики при остеохондрозе позвоночника и дает возможность оценить состояние межпозвонкового диска (на томограммах в режиме «Т2» пораженные дегенеративным процессом диски имеют темный цвет); выявить протрузии и грыжи дисков, а также уточнить их взаимоотношения со структурами позвоночного канала. Электромиография позволяет оценить нервно-мышечную проводимость и определить уровень компрессии нервного корешка. Электрофизиологические исследования включают оценку скорости проведения по чувствительным и двигательным нервам верхних и нижних конечностей, оценку параметров F-волны и Н-рефлекса, произвольной мышечной активности.

Клиническая картина. Основными патологическими факторами, определяющими клиническую картину при остеохондрозе позвоночника, являются нестабильность позвоночно-двигательного сегмента и компрессия нейрососудистых

432

элементов. При поражении шейного отдела позвоночника в начале заболевания пациенты предъявляют жалобы на боль в шее, усиливающуюся при движениях головой. При вовлечении в патологический процесс нервных корешков, в зависимости от уровня поражения, отмечается иррадиация боли в область верхнего края лопатки, надплечья, левую половину грудной клетки (CIV), по наружной поверхности плеча (CV), в предплечье с распространением на I и II пальцы кисти (CVI). Интенсивность отраженной боли увеличивается при форсированном боковом наклонеголовы(симптомШпурлинга).Наблюдаютгипостезиювзонахиннервации нервных корешков, ослабление или утрату сухожильных рефлексов. Характерные комплексы симптомов, обусловленные остеохондрозом шейного отдела позвоночника, нередко выделяют в виде синдромов (вегето-висцеральный, вегета- тивно-сосудистый, передней лестничной мышцы, плечелопаточный периартроз, плечевой эпикондилит, синдром позвоночной артерии). Вегетовисцеральный синдром проявляется болью в области сердца и между лопаток, которая резко усиливается при движениях головы и руки и не купируется приемом нитроглицерина. В отличие от истинной стенокардии, признаки ишемии миокарда на ЭКГ отсутствуют. Синдром передней лестничной мышцы обусловлен продолжительной компрессией плечевого сплетения и подключичных сосудов напряженной передней лестничной мышцей или шейным ребром. Пациентов беспокоит интенсивная боль и тяжесть в руке, усиливающаяся при ее отведении. Отмечают припухлость в надключичной ямке, болезненность и напряжение передней лестничной мышцы. На пораженной стороне кожа кисти бледнеет или приобретает цианотичный оттенок, определяется гипотермия кисти. После новокаиновой блокады лестничной мышцы боли и парестезия в руке исчезают, что способствует установлению правильного диагноза. Для синдрома плечелопаточного периартроза характерна боль в области плечевого сустава и возникновение приводящей контрактуры плеча. При обследовании отмечают атрофию мышц надплечья и определяют болезненную точку в проекции большого бугорка плечевой кости. Плечевой эпикондилит проявляется стойкой болью в области надмыщелка плеча (чаще страдает наружный надмыщелок). Боль усиливается при сжатии кисти в кулак, рукопожатии. В основе синдрома позвоночной артерии (синдром Барре) лежит унковертебральный артроз на уровне CIV–CV, CV–CVI сегментов, приводящий к ее сдавлению. Больных беспокоит головная боль, шум в ушах, снижение зрения («туман перед глазами»), тошнота, глоточные симптомы (дисфония, глоточные парестезии). При резкой перемене положения головы возникает головокружение, иногда кратковременная потеря сознания вследствие нарушения кровоснабжения в бассейне позвоночной артерии.

Для остеохондроза грудного отдела позвоночника характерны локальные вертеброгенные боли, симптом торакалгии, а также вегетовисцеральные синдромы с иррадиацией боли в область лопатки, сердца, живота, паха.

На ранних стадиях остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника пациентов беспокоит боль в поясничной области, возникающая при длительной физической и статической нагрузках в результате сегментарной нестабильности. При осмотре нередко обнаруживаются статические нарушения в виде выпрямления поясничного лордоза и напряжения длинных мышц спины. Во время пальпации определяется боль при надавливании на остистые отростки и паравертебральные точки.

433

В случае возникновения грыжи межпозвонкового диска к описанной выше картине присоединяются неврологические нарушения. Клинические проявления грыжи межпозвонкового диска зависят от ее уровня, локализации, размера, взаимоотношений со структурами позвоночного канала. Наиболее часто возникают грыжи межпозвонковых дисков LIV–LV, LV–S1 с компрессией LV и SI корешков (рис. 13.10). Пациенты предъявляют жалобы на выраженную простреливающую боль в ноге, при этом люмбалгия, беспокоившая их ранее, нередко исчезает. Неврологическое обследование позволяет определить нарушения чувствительности кожи, ослабление сухожильных рефлексов с нижних конечностей, снижение силы подошвенного (SI) или тыльного сгибания стопы и ее I пальца (LV). Характерен тест подъема выпрямленной ноги (ПВН) – появление или усиление боли по задней или задненаружной поверхности бедра и голени во время подъема выпрямленной ноги, которая возникает вследствие натяжения седалищного нерва. У части больных возникает рефлекторный анталгический сколиоз, направленный в сторону смещенного диска (гомолатеральный) или противоположную (гетеролатеральный). При больших срединных грыжах межпозвонковых дисков в результате сдавления дурального мешка наблюдаются признаки поражения корешков, нарушения функций тазовых органов по периферическому типу.

Рис. 13.10. Магнитно-резонансные томограммы поясничного отдела позвоночника. Определяется грыжа межпозвонкового диска LIV–LV

со сдавленисм дурального мешка и спинномозгового корешка LV слева: а – реконструкция в сагиттальной плоскости; б – в горизонтальной (аксиальной) плоскости

Лечение. Комплекс мероприятий консервативного лечения больных с дегенеративными поражениями позвоночника:

1. Ограничительный режим (иммобилизация позвоночника с использованием шейных и пояснично-крестцовых полужестких корсетов, в некоторых случаях палатный или постельный режим).

434

2.Медикаментозная терапия (противовоспалительная, сосудистая, седативная, витамины группы «В»).

3.Лечебные блокады (по показаниям: внутрикожные, паравертебральные, корешковые).

4.Физиотерапевтические процедуры (диадинамические токи, амплипульс, фонофорез с гидрокортизоном, лазеротерапия и др.).

5.Тракционная терапия (вытяжение позвоночника на наклонной плоскости, подводное вытяжение, вытяжение шейного отдела позвоночника при помощи специальных аппаратов).

6.Лечебная физкультура, направленная на формирование мышечного «корсета»; массаж; электромиостимуляция, мануальная и рефлексотерапия.

Оперативное лечение больным с грыжами межпозвонковых дисков и дегенеративными стенозами позвоночного канала показано в тех случаях, когда комплексная консервативная терапия не имеет эффекта. Основными задачами хирургического вмешательства являются: устранение компрессии невральных элементов позвоночного канала, коррекция анатомических взаимоотношений и фиксация пораженных сегментов позвоночника.

Среди основных хирургических технологий лечения дегенеративных поражений позвоночника выделяют: пункционные операции (пункционная нуклеотомия, хемонуклеолиз, лазерная вапоризация, электро- и механическая деструкция межпозвонкового диска), декомпрессивные операции (удаление грыж межпозвонковых дисков, ламинэктомия и фасетэктомия), стабилизирующие операции (динамическая стабилизация, задняя и вентральная фиксация позвоночника с использованием металлических имплантатов, передний и задний спондилодез).

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1.Перечислите основные типы аномалий развития позвоночника.

2.Переходный пояснично-крестцовый позвонок. Классификация. Клиника. Диагностика.

3.Незаращение дужек позвонков. Классификация. Клиника. Диагностика.

4.Спондилолистез. Классификация. Клинические и рентгенологические симптомы.

5.Юношеский кифоз. Клиника. Диагностика. Лечение.

6.Сколиоз. Классификация. Клиническая картина. Диагностика. Лечение.

7.Гнойный спондилит. Этиология. Клиника. Диагностика. Лечение.

8.Анкилозирующий спондилоартрит. Клинические и рентгенологические симптомы.

9.Межпозвонковый остеохондроз. Этиология и патогенез. Клиническая картина заболевания на различных стадиях заболевания.

10.Принципы консервативного лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника.

435

Г л а в а 14

ОПУХОЛИ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ

Кости и суставы имеют многотканевую структуру, и в них могут развиваться различные по своему гистогенезу опухоли, которые бывают доброкачественными и злокачественными. Злокачественные опухоли разделяют на первично костные (суставные) и метастатические.

Существуют различные гистологические и клинические классификации опухолей. Наиболее точно соответствует клинической практике следующая классификация первичных опухолей костей и опухолеподобных заболеваний:

I. Костеобразующие опухоли.

1.Доброкачественные: остеома, остеоид-остеома, остеобластома.

2.Злокачественные: остеогенная саркома, юкстакортикальная (параостальная) саркома.

II. Хрящеобразующие опухоли.

1.Доброкачественные: хондрома, остеохондрома, хондробластома, хондромиксоидная фиброма.

2.Злокачественные: хондросаркома, юкстакортикальная хондросаркома, мезенхиматозная хондросаркома.

III. Гигантоклеточная опухоль (остеобластокластома).

IV. Опухоли костного мозга: саркома Юинга, ретикулосаркома, лимфосаркома, миелома.

V. Сосудистые опухоли.

1.Доброкачественные: гемангиома, лимфангиома, гломангиома.

2.Промежуточные (неопределенные): гемангиоэндотелиома, гемангиоперицитома.

3.Злокачественные: ангиосаркома.

VI. Прочие соединительнотканные опухоли.

1.Доброкачественные: десмоидная фиброма, липома.

2.Злокачественные: фибросаркома, липосаркома, мезенхимома, синовиальная саркома (синовиома), недифференцированная саркома.

VII. Прочие опухоли: хордома, адамантинома, неврилеммома (шваннома, невринома), нейрофиброма.

VIII. Неклассифицированные опухоли.

IX. Опухолеподобные поражения: хондроматоз костей, солитарная и аневризматическая киста, юкстакортикальная киста (внутрикостный ганглион), мета-

436

физарный кортикальный дефект (неостеогенная фиброма), эозинофильная гранулема, фиброзная дисплазия, оссифицирующий миозит, бурая опухоль при гиперпаратиреоидизме.

Общие принципы диагнОстики

Диагностика опухолевых заболеваний костей трудна из-за их полиморфности. Диагноз устанавливают на основании данных клинических, рентгенологических и патоморфологических исследований. Современный уровень диагностики дополнительно включает компьютерную томографию, ангиографию, радиоизотопную диагностику (сцинтиграфия, позитронно-эмиссионная томография), магнитнорезонансную томографию, лабораторные исследования и др.

ОснОвные принципы кОмплекснОгО лечения первичных ОпухОлей кОстей

Выбор адекватного метода лечения первичных опухолей скелета осуществляют дифференцированно с учетом гистологического строения опухоли, ее локализации, чувствительности к лучевой и химиотерапии.

Большинство доброкачественных опухолей костей требуют только хирургического лечения. Чаще проводят сберегательные операции в виде резекций с использованием аутоили аллогенных костных трансплантатов для заполнения образовавшихся тканевых дефектов (рис. 14.1).

Лечение больных с доброкачественными опухолями костей и суставов осуществляют в специализированных ортопедо-травматологических отделениях крупных медицинских центров.

В последние годы в практику при лечении больных с обширными доброкачественными опухолями костей внедрена методика (В.С. Дедушкин, В.М. Шаповалов), включающая резекцию опухоли на протяжении, костную ауто- и аллопластику образовавшегося дефекта массивными трансплантатами и внутренний остеосинтез нестандартными индивидуально подобранными пластинами или интрамедуллярными стержнями с блокированием (В.М. Шаповалов, С.В. Михайлов, В.В. Хоминец) (рис. 14.2). Данные методики позволяют отказаться от применения гипсовой иммобилизации или аппаратов внешней фиксации и приступить к раннему восстановлению функции конечности.

437

рис. 14.2. Рентгенограммы костей голени:

а – срастающийся повторный перелом правой большеберцовой кости в верхней трети на фоне кистозной формы фиброзной дисплазии; б – рентгенограммы правой голени после операции: пристеночная резекция опухоли,

костная аллопластика дефекта, остеосинтез правой большеберцовой кости интрамедуллярным стержнем Expert c блокированием;

в – рентгенограммы правой голени через 3 мес., консолидация перелома, перестройка костных аллотрансплантатов

Длительные сроки наблюдения (12–17 лет) подтверждают эффективность данной методики, которая в сочетании с ранней опорной дозированной нагрузкой способствует оптимизации перестройки костных трансплантатов.

Хирургическое лечение злокачественных опухолей, как правило, проводят в комплексе с химио- и лучевой терапией в специализированных онкологических стационарах. Некоторые опухоли высокочувствительны к лучевой или химиотерапии, что делает эти методы основными, позволяя уменьшить радикальность хирургических вмешательств.

Возможности клинического применения противоопухолевых препаратов находятся в прямой зависимости от локализации и стадии развития опухолевого процесса, гистологической структуры опухоли, особенностей организма больного. Наиболее часто используют высокие дозы метотрексата, комбинацию БЦД (блеомицин, циклофосфан и дактиномицин) и адриамицин и др.

Показания и противопоказания к оперативному лечению злокачественных опухолей зависят от их вида, гистологической дифференцированности (зрелости) ткани, характера роста новообразования, степени его распространенности, анатомической локализации, общего состояния больного и других факторов. Существенным основанием для хирургического лечения даже неоперабельных опухолей является необходимость восстановления функций движения или опоры для поддержания качества жизни больного.

Оперативные вмешательства подразделяют на две группы: сберегательные операции и ампутации или экзартикуляции (в том числе межлопаточно-грудная ампутация и межподвздошно-брюшное вычленение).

438

Принципы оперативных вмешательств включают: радикальный характер операции, минимальный риск, абластичность и, по возможности, сохранение конечности и ее основных функций.

Лучевую терапию как самостоятельный метод лечения злокачественных опухолей костей применяют редко в связи с низкой радиочувствительностью ряда первичных костных новообразований скелета. Наибольшее значение этот метод имеет как один из компонентов комплексной терапии в сочетании с хирургическим вмешательством и химиотерапевтическим воздействием.

Рентгеновское облучение (гамма-терапия) наиболее эффективно при лечении саркомы Юинга и ретикулосаркомы кости, для которых характерна высокая чувствительность к радиации. Также чувствительны к лучевой терапии саркомы мягких тканей. Применение адъювантной лучевой терапии после ограниченных оперативных вмешательств позволяет повысить частоту благоприятных результатов лечения. Для минимизации риска рецидивов опухоли часто используют большие поля облучения, которые захватывают здоровые ткани примерно на 10 см выше и ниже области резекции.

кОстеОбраЗуЮщие дОбрОкачественные ОпухОли Остеома

По строению костной ткани остеомы подразделяют на губчатые, компактные и смешанные. Опухоли из компактной костной ткани чаще поражают кости черепа, губчатые и смешанные – длинные трубчатые кости. Остеома имеет широкое основание, наружная ее часть представляет собой как бы продолжение компактного слоя пораженной кости.

Опухоль поражает только одну кость, увеличивается медленно и редко достигает больших размеров. Клиническое течение благоприятное, болевой синдром наблюдается редко. Опухоль, располагающаяся в области костей черепа, нередко видна при внешнем осмотре. В области длинных трубчатых костей опухоль бывает в виде веретенообразного утолщения, и ее легко пропальпировать.

По обзорной рентгенограмме можно определить губчатую, компактную или смешанную структуру остеомы и степень ее отграничения от окружающих тканей. Микроскопически компактная и губчатая остеомы представлены дифференцированной костной тканью. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с костно-хрящевым экзостозом, гиперостозом, фиброзной дисплазией.

Лечение. Появление боли, увеличение размеров опухоли являются показаниями к операции – радикальному удалению опухоли вместе с основанием в пределах здоровой костной ткани.

Остеоид-остеома

Доброкачественная опухоль остеогенной природы. Наблюдается в возрасте от 5 до 25 лет. Опухоль локализуется в компактном слое диафиза бедренной или большеберцовой костей. Чаще поражает кости нижней конечности, но может также поражать тела позвонков и ребра. Процесс, как правило, монооссальный и локализуется в кортикальном или губчатом слое кости.

Морфологически опухоль представляет собой ткань красного или серо-крас- ного цвета, округлой формы с очагом деструкции до 1 см, вокруг нее костная ткань склерозирована. Микроскопически центр опухоли образован остеоидной тканью

439

с переплетающимися волокнами, которые подвергаются обызвествлению и превращаются в костные пластинки различной формы. В ткани опухоли обнаруживают большое число клеток типа остеобластов и остеокластов, покрывающих вновь образованные остеоидные и молодые костные пластинки.

Клиническая картина. Ведущим симптомом является боль, особенно выраженная по ночам. При губчатых остеоид-остеомах интенсивность болевого синдрома менее выражена, чем при кортикальных. В случае поражения эпифизов может возникать суставная боль. Иногда определяют припухлость и болезненность при давлении. Одним из характерных клинических симптомов остеоидной остеомы является купирование боли приемом салицилатов. Со стороны периферической крови отклонений от нормы нет.

На рентгенограммах выявляют участок просветления в кости – «гнездо», окруженный ободком склерозированной костной ткани. Очаг располагается в кортикальном слое, имеет вид веретенообразного утолщения и уплотнения кортикального слоя из-за костеобразования за счет периоста. В толще уплотнения очаг просветления округлой формы (в диаметре до 1 см). При локализации в губчатой костной ткани имеет вид небольшого очага просветления округлой формы, окруженного склерозом. При сцинтиграфии и ангиографии соответственно отмечают накопление радиоактивного вещества или гиперваскуляризацию. Течение остео- ид-остеомы длительное и доброкачественное.

Дифференциальный диагноз чаще проводят с воспалительными заболеваниями, такими как абсцесс Броди, склерозирующий остеомиелит Гарре, иногда туберкулезным поражением костей, а также с остеогенной саркомой и саркомой Юинга.

Лечение заключается в радикальном хирургическом удалении единым блоком «гнезда» опухоли и прилежащей зоны склероза.

Остеобластома

Остеобластома представляет редкую форму опухоли, состоящую из остеоидной и зрелой костной ткани. При микроскопическом исследовании определяют остеобластическую соединительную ткань с очагами остеобластов, между ними имеются костные балки и обширные участки остеоида.

Опухоль чаще встречается у женщин в возрасте 15–25 лет. Наиболее частой локализацией опухоли является позвоночник, где выявляют до 40% всех остеобластом скелета, значительно реже остеобластомы поражают бедренную, большеберцовую и плечевую кости (до 30%).

Клиническая картина. Боль носит постоянный характер, не зависит от времени суток, более часто отмечается в покое и уменьшается или исчезает на некоторое время после приема анальгетиков. При локализации в позвоночнике боль носит иррадиирующий характер, отмечается ограничение подвижности позвоночника, сглаженность лордоза, локальная болезненность в зоне поражения. При пальпации определяют утолщение кости.

При рентгенографии наиболее часто выявляют негомогенное ограниченное поражение кости с трабекулярным рисунком, сочетающееся со склерозом.

Дифференциальную диагностику следует проводит с остеогенной саркомой, хондросаркомой, реже – с остеобластокластомой.

Лечение. Радикальное удаление опухоли. Применяют краевую резекцию с костной аутоили аллогенной пластикой образовавшегося дефекта.

440