6 курс / Травматология / Учебники / Voennaya_travmatologia_i_ortopedia_uchebnik_pod_red_prof_V_M_Shapovalova__SPb__VMedA_2013__547_s

16.Разрыв малоберцовой коллатеральной связки. Механизм. Клиника. Диагностика. Лечение.

17.Киста латерального мениска. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

18.Отсекающий остехондрит (болезнь Кенига). Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

19.Разрыв вращающей манжеты плеча. Механизм. Клиника. Диагностика. Лечение.

20.Разрыв сухожилий двуглавой мышцы плеча. Механизм. Клиника. Диагностика. Лечение.

21.Разрыв сухожилий четырехглавой мышцы бедра. Механизм. Клиника. Диагностика. Лечение.

22.Разрыв ахиллова сухожилия. Механизм. Клиника. Диагностика. Лечение.

23.Повреждение сухожилий сгибателей пальцев кисти. Клиника. Диагностика. Лечение.

23.Повреждение сухожилий разгибателей пальцев кисти. Клиника. Диагностика. Лечение.

24.Перечислите основные направления использования микрохирургической техники в травматологии и ортопедии.

351

Г л а в а 10

ПОСЛЕДСТВИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ, ВРОЖДЕННЫЕ И ПРИОБРЕТЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ

ЗАМЕДЛЕННАЯ КОНСОЛИДАЦИЯ. ЛОЖНЫЕ СУСТАВЫ. ДЕФЕКТ КОСТЕЙ

Замедленная консолидация и ложные суставы возникают у 0,5–27% больных чаще как осложнения лечения переломов костей. Дефекты костной ткани образуются в результате травмы или оперативного вмешательства.

Классификация

Различают следующие виды нарушений сращения отломков костей:

1.Замедленная консолидация перелома.

2.Ложные суставы: а) «тугие» (щелевидные); б) с выраженной подвижностью.

3.Неартрозы.

4.Дефекты на протяжении кости.

Ложные суставы с разрастанием костной ткани на концах отломков называют гипертрофическими или гиперваскулярными. Эти признаки характерны для тугого (щелевидного) ложного сустава. Они развиваются у пациентов, осуществляющих осевую нагрузку конечности, при малой подвижности отломков и сохранившейся сосудистой сети окружающих тканей. Ложные суставы с нарушенным кровоснабжением и слабым костеобразованием, а также остеопорозом отломков получили название аваскулярных. При огнестрельных переломах происходит первичное нарушение кровоснабжения поврежденных участков кости и теряется связь мягких тканей с костью. П.Г. Корнев (1944) предложил обозначать мертвый участок кости, образовавшийся на почве травматического нарушения кровообращения, термином «некрост». Отсюда и появился термин «некротический ложный сустав». Были выделены ложный сустав с асептическим некрозом концов отломков, а также ложный сустав с асептическим некрозом концов отломков и наличием свободно лежащих или связанных с отломками некротических участков костной ткани (некростов). Лечение некротических ложных суставов аппаратами внешней фиксации без иссечения пораженных концов отломков не приводило к сращению.

Различают общие и местные причины развития замедленной консолидации и ложного сустава (табл. 10.1). Общими причинами являются те заболевания и состояния, при которых нарушается обмен веществ и репаративная регенерация костной ткани (множественные и сочетанные травмы, эндокринопатии, интоксикация, рахит, раковая кахексия).

352

Таблица 10.1

Причины замедленной консолидации и образования ложного сустава

У большинства больных преобладают местные причины нарушений сращения костных отломков.

Замедленная консолидация

Замедленной консолидацией называют состояние, когда прошел средний срок, необходимый для сращения перелома данной локализации, однако рентгенологические признаки его не определяются. При замедленной консолидации образование костной мозоли чаще происходит по типу «вторичного заживления» и в более длительные сроки. После прекращения иммобилизации обнаруживают незначительную подвижность или только болезненность в месте перелома. На рентгенограммах имеется слабо выраженная костная мозоль, прослеживается линия перелома.

Лечение. В зависимости от локализации перелома конечность иммобилизируют гипсовой повязкой на 1–2 мес. Проводят курс лечения анаболическими гормонами (три инъекции ретаболила – по 1 мл с 7-дневным интервалом). Назначают дозированную осевую нагрузку на конечность в гипсовой повязке, если отломки бедренной и большеберцовой костей имеют торцевой упор. Для оптимизации регионарного кровотока применяют медикаментозную терапию – антикоагулянты, дезагреганты, ангиопротекторы, спазмолитики (клексан, пентоксифиллин, солидексид, папаверин, стабизол и др.).

При смещении отломков, диастазе между ними, патологической подвижности показано оперативное лечение. Методики проведения операций такие же, как и при лечении ложных суставов.

Ложные суставы и неартрозы

Ложный сустав – это патологическое состояние, когда прошел двойной средний срок, необходимый для сращения отломков костей, но признаки консолидации отсутствуют. Неартроз чаще образуется на однокостных сегментах при отсутствии иммобилизации на фоне повторяющихся движений между отломками. Для его развития необходим более длительный срок, чем для формирования ложного

353

сустава. Один из концов отломков приобретает шаровидную форму, а второй – чашеобразную.

Симптомы. Больные предъявляют жалобы на боль и наличие подвижности в области бывшего перелома. Ложный сустав часто сопровождается развитием деформации. На месте перелома определяется патологическая подвижность, которая при «тугих» ложных суставах бывает незначительной, а при ложном суставе с дефектом костной ткани и неартрозе – выраженной.

Диагноз подтверждают рентгенологическим исследованием: отсутствует костноя мозоль, соединяющая концы отломков; края отломков закруглены; костномозговые полости концов отломков закрыты костными «пробками». При гипертрофических ложных суставах концы отломков уплотнены, при атрофических – определяют локальный остеопороз концов отломков и их истончение. При неартрозах концы отломков закруглены, один из них напоминает суставную впадину, другой – головку кости (рис. 10.1).

Рис. 10.1. Рентгенологическая картина основных видов нарушения консолидации отломков костей: а – гипертрофический ложный сустав большеберцовой кости; б – атрофический ложный сустав плечевой кости, ангиограмма; в – неартроз бедренной кости

Патологическая анатомия. При формировании ложного сустава между отломками образуется грубоволокнистая соединительная ткань. На концах отломков определяют костные «пробки», закрывающие костно-мозговую полость. Пространство между отломками неартрозов заполнено жидкостью. Рубцовая ткань, соединяющая отломки, сходна с капсулой сустава. Концы отломков покрыты волокнистой хрящевой тканью с участками гиалинового хряща. На ангиограммах, выполненных больным с некротическими ложными суставами, разветвления сосудов в области ложного сустава отсутствуют. Наблюдают изменения со стороны мягких тканей сегмента в виде фиброза и мышечной атрофии. При оперативном вмешательстве

354

обнаруживают, что некротические концы отломков имеют желтоватый цвет, они рыхлые и сухие, механическая прочность снижена, не кровоточат.

Нарушения процессов репаративной регенерации кости обычно сопровождаются развитием атрофии мышц поврежденного и смежных с ним сегментов, микроциркуляторными расстройствами (спазмом крупных и более мелких кровеносных сосудов), вегетотрофическими изменениями, обусловленными хронической ишемией тканей (пигментация кожи, отеки).

Лечение ложных суставов оперативное. Выполняют внутренный остеосинтез или чрескостную фиксацию аппаратом. Оперативное вмешательство на ложном суставе может быть успешным при отсутствии некроза кожи, нагноения, тромбоза сосудов. При наличии нагноения рубцово измененных тканей, а также в случае ранее перенесенного инфекционного осложнения в области предполагаемой операции отломки фиксируют аппаратом чрескостной фиксации.

Устраняют все виды смещений, восстанавливают ось сегмента конечности. При некротических ложных суставах резекцию концов отломков выполняют экономно с целью адаптации и создания контакта. Для фиксации отломков используют пластины для динамического остеосинтеза или специальные внутрикостные штифты, создающие компрессию и исключающие подвижность. При операциях на нижних конечностях разрешают ходить с помощью костылей на 2–3-й день после операции. Дозированную нагрузку на конечность начинают через 3 нед. после операции и постепенно ее увеличивают, доводя до полной. Ранняя нагрузка способствует оптимизации репаративной регенерации.

При ложном суставе с пониженными регенеративными способностями (гиповаскулярный), а также при наличии дефектов длинных костей важным компонентом оперативного лечения является костная пластика. Трансплантаты выполняют роль биостимулятора и создают основу (каркас) для прорастания образующейся кости.

Пересадка костной ткани, взятой у того же больного, называется аутотрансплантацией. Аутотрансплантат может состоять из кости компактного (часть большеберцовой или малоберцовой кости), а также губчатого строения (крыло подвздошной кости). Аутотрансплантат является наиболее ценным пластическим материалом, т. к. после его пересадки не наблюдается реакции тканевой несовместимости и феномена отторжения. Аллотрансплантат – это ткань, полученная от индивидуума того же вида, т. е. взята у одного человека и пересажена другому. Аутоили аллотрансплантат компактного или губчатого строения пересаживают

вподготовленное костное ложе с целью биостимуляции или как пластический материал. При замещении дефектов костной ткани пересадку аллотрансплантатов сочетают с аутопластикой. При лечении ложных суставов с укорочением сегмента проводят удлинение конечности методом несвободной костной пластики по Илизарову. Выполняют остеотомию удлиняемой кости в интактном месте (обычно верхняя треть) и начинают дозированную дистракцию (1 мм в сутки)

ваппарате Илизарова. Образование костного регенерата в зоне остеотомии на одноименном сегменте активизирует репаративные процессы в области ложного сустава. Существует более совершенная методика удлинения сегмента конечности аппаратом внешней фиксации с предварительным интрамедуллярным введением стержня с блокированием. Внутреннее «шинирование» костного регенерата позволяет демонтировать аппарат сразу после достижения необходимой длины сегмента.

355

КОНТРАКТУРЫ И АНКИЛОЗЫ СУСТАВОВ

Контрактурой называют ограничение пассивных движений в суставе. Ограничение пассивной подвижности в суставе сопровождается ограничением активных движений. Отсутствие же только активной подвижности свидетельствует о параличе или повреждении мышц, т. е. о состоянии, которое лишь при определенных условиях может сопровождаться развитием контрактур.

Контрактуры классифицируют по характеру изменений, лежащих в основе процесса, – дерматогенные, десмогенные, неврогенные, миогенные, артрогенные, а чаще комбинированные; по сохраненной подвижности – сгибательные, разгибательные; приводящие, отводящие, смешанные; по выраженности патологического процесса – выраженные и невыраженные; стойкие и нестойкие. Контрактуры суставов могут быть врожденными и приобретенными. Из приобретенных чаще всего наблюдаются посттравматические контрактуры, особенно после огнестрельных ранений.

Для характеристики посттравматических контрактур учитывают этиологию (открытый, огнестрельный, неогнестрельный, закрытый перелом), степень нарушения функции (значительное, незначительное), фазу развития (нестойкая, стойкая) и характер контрактуры (сгибательная, разгибательная, приводящая, отводящая, комбинированная и т. д.).

Патогенез. В ответ на болевой синдром конечность принимает вынужденное положение, при котором боль или исчезает, или уменьшается – предконтрактурная фаза. Контрактуры как таковой еще не наблюдается, но имеются все

356

условия для ее развития. Поэтому такие контрактуры называют анталгическими, или рефлекторными. В ответ на продолжающуюся боль, вынужденное положение конечности, воспаление присоединяются вторичные морфологические изменения в тканях – фаза нестойкой контрактуры. Для этой фазы характерны глубокие нейротрофические изменения в воспаленных и нефункционирующих тканях, сопровождающиеся образованием рубцов. Со временем молодая рубцовая соединительная ткань превращается в грубую волокнистую, происходит рубцовое перерождение капсулы сустава, сухожильных влагалищ, мышц. В последних образуются дополнительные точки фиксации. Сухожилия фиксируются рубцами к сухожильному влагалищу на значительном протяжении – фаза стойкой контрактуры. В этой фазе обнаруживают изменения со стороны суставного хряща, выражающиеся в его атрофии, а местами – в образовании некроза от давления.

Профилактика контрактур включает следующие мероприятия: эффективную борьбу с болью и инфекционными осложнениями; радикальную хирургическую обработку; раннюю репозицию отломков и иммобилизацию конечности, по возможности в физиологическом положении; борьбу с посттравматическим отеком путем придания конечности возвышенного положения; применение комплекса реабилитационных мероприятий, включающих лечебную гимнастику, трудотерапию, тепловые, физиотерапевтические процедуры и массаж.

Принципы лечения контрактур.

1.Сила, направленная на устранение контрактур, должна действовать очень осторожно и постоянно. Эти воздействия целесообразно чередовать с периодическим постепенным возвращением в первоначальное положение.

2.Необходимо сознательное участие больного в проведении всех лечебных мероприятий.

3.Комплексное применение всех современных средств реабилитации, включающих лечебную гимнастику, физические методы лечения, массаж и трудотерапию, электромиостимуляцию, направленных на восстановление функции мышц, движений в суставах и опорности конечности.

Консервативное лечение контрактур может включать применение этапных гипсовых повязок или специальных аппаратов. Аппараты должны давать возможность создать между суставными поверхностями диастаз и после этого согнуть или разогнуть конечность в суставе. Создание диастаза и движения в суставе осуществляют очень медленно, микродозами, по несколько раз в сутки. Благодаря этому патологически измененные или перестроившиеся мягкие ткани,

втом числе сосуды, нервы, связки, растягиваются постепенно, что не сопровождается микрокровоизлияниями и нарушением их функции.

Для устранения контрактур без вмешательства на суставе в течение 10–30 дней выполняют сгибание и разгибание сустава в аппарате от 2 до 8° за день. После 10–15-кратного сгибания и разгибания сустава время выполнения этих движений сокращают до нескольких минут, затем сгибающе-разгибающее устройство аппарата снимают. Далее больной продолжает активные движения в разгруженном за счет дистракции суставе в течение 5– 7 дней, после чего аппарат снимают.

При лечении стойких контрактур обычно не удается добиться успеха без вмешательства на суставе. Выполняют операции артротомии или артроскопии (иссекают внутрисуставные спайки, пересекают укороченные сухожилия, мобилизуют

357

мышцы, заменяют рубцово-измененные участки кожи путем ее пластики и др.), а затем применяют шарнирные аппараты чрескостной фиксации для устранения контрактуры.

Ишемическая контрактура Фолькмана

Впервые ишемическую контрактуру описал Фолькман в 1881 г. и объяснил ее происхождение острым артериальным голоданием. Современные исследования показали, что ведущую роль в развитии контрактуры играет ишемия нервов, иннервирующих мускулатуру.

Ишемическая контрактура возникает после тяжелой травмы, локализующейся в нижней трети плеча и верхней трети предплечья, сопровождающейся переломом костей или значительным кровоизлиянием в области локтевого сустава и предплечья, а также как осложнение после использования кровоостанавливающего жгута или туго наложенных циркулярных гипсовых повязок.

Из нервов чаще страдает срединный, реже – лучевой и локтевой. Контрактура в основном наблюдается у детей. Развивается очень быстро, иногда в течение нескольких часов и дней, сопровождается болевым синдромом и расстройствами чувствительности. Мышцы сгибателей кисти и пальцев вначале пропитываются серозно-кровянистым выпотом, затем претерпевают рубцовое перерождение и сильно укорачиваются.

Необходимо предупреждать развитие контрактур: соблюдать правила наложения жгута, при наличии развившегося отека не медлить с рассечением гипсовой повязки. В случаях обширных гематом ослабляют напряжение тканей посредством фасциотомии. Развившиеся ишемические контрактуры лечить трудно, но не безнадежно. Предложено несколько операций. Распространение получила операция удлинения глубокого сгибателя пальцев за счет центрального отдела поверхностного. Во время операции поверхностный сгибатель пересекают как можно дистальнее на предплечье, а глубокий – как можно проксимальнее. Затем сшивают периферический отдел глубокого сгибателя и центральный – поверхностного. Таким образом удлиняют сухожилия глубокого сгибателя и уменьшают степень контрактуры пальцев кисти.

Адгезивный капсулит плечевого сустава

Адгезивный капсулит представляет собой диффузное поражение капсулы и синовиальной оболочки плечевого сустава, приводящее к формированию комбинированной контрактуры.

Заболеванию чаще подвержены женщины. Этиология капсулита до настоящего времени неизвестна. Предполагается, что причиной являются нейротрофические нарушения в капсуле и синовиальной оболочке сустава, приводящие к специфичным морфологическим изменениям – фиброзу и значительному уменьшению объема полости сустава. Капсулит встречается самостоятельно или может развиваться на фоне какого-либо другого состояния. В последнем случае говорят о вторичном капсулите. Причиной капсулита может быть травма плечевого сустава, операция, иммобилизация конечности, повреждения и заболевания нервов плечевого сплетения, обострение остеохондроза, сахарный диабет 2 типа, заболевания щитовидной железы, онкологические заболевания, инфаркт миокарда, инсульт.

358

Клиническая картина. Для капсулита характерна фазность течения. Клиническиепроявленияразличнывразныепериодызаболевания.Началообычно спонтанное, без каких–либо предшествующих событий, носит подострый характер, когда в течение 1–3 нед. нарастает боль в одном плечевом суставе. При этом боль мало связана с каким-то определенным движением, часто усиливается ночью и в положении лежа на больном плече. Первая, болевая фаза без лечения длится от 3 мес. до 1 года, затем боль постепенно уменьшается и наступает фаза скованности – безболевое ограничение амплитуды движений в суставе. Характерный вид пациента в этот период заболевания и дал название болезни – «застывшее плечо». Фаза длится от 4 до 12 мес., сменяясь периодом разрешения, в течение которого движения в суставе постепенно восстанавливаются. В большинстве случаев заболевание завершается выздоровлением. Длительность фазы разрешения – 12–24 мес. Существует определенная закономерность – чем дольше длится болевая фаза, тем дольше протекает и фаза выздоровления. В среднем длительность заболевания составляет от 1,5 до 2 лет, однако в отдельных случаях может достигать 4 лет. В единичных случаях наблюдается значительное остаточное ограничение движений в плечевом суставе. Несмотря на хороший прогноз, в течение всего периода болезни трудоспособность пациентов ограничена, в первые две фазы они испытывают трудности в самообслуживании, что предполагает активное вмешательство, имеющее цель сократить период нетрудоспособности. Классическое фазное течение болезни может нарушаться. Так, в период стихания острой боли активная физическая нагрузка, травма, грубые манипуляции с суставом могут вновь усилить болевой синдром.

Основой диагностики капсулита является сбор анамнеза и данные клинического осмотра. Стандартную рентгенографию плечевых суставов и лабораторные исследования используют для исключения других заболеваний.

При многомесячном течении капсулита на рентгенограмме иногда виден регионарный остеопороз при сохранении суставной щели. Магнитно-резонансная томография позволяет обнаружить утолщение капсулы в области подмышечного кармана.

Информативна проба с анестетиком, вводимым в полость плечевого сустава. Характерно резкое снижение или исчезновение боли после введения, чего не наблюдается при внесуставной патологии (например, субакромиальном им- пинджмент-синдроме).

Лечение капсулита зависит от фазы заболевания.

Вболевую фазу капсулита эффективно внутрисуставное введение глюкокортикостероидов. Необходимо выполнять введение препарата именно в пораженный сустав, а не «обкалывание» периартикулярных тканей. Раннее проведение внутрисуставной инъекции препарата позволяет купировать болевой синдром и предотвратить прогрессирование заболевания.

Вфазускованностипроводятлечение,направленноенаувеличениедвиженийв пораженномсуставе.Проводятлечебнуюфизкультуру,атакжеизометрическиесокращениямышц.Привыраженнойконтрактуреподобщейанестезиейилиблокадой плечевого сплетения и надлопаточного нерва выполняют редрессацию сустава – одномоментное восстановление амплитуды движений. В стадии разрешения процесса лечение ограничивают постепенным увеличением функциональной

359

нагрузки на сустав. Регулярные занятия лечебной гимнастикой, направленные на растяжение капсулы сустава, в определенной степени ускоряют процесс выздоровления.

Анкилоз

Анкилозом называют полную неподвижность сустава, вызванную фиброзной или костной спайкой сочленяющихся костей. При наличии костной спайки говорят о костном анкилозе сустава, фиброзной – о фиброзном анкилозе.

Анкилоз сустава развивается в результате тяжелых разрушений костей, образующих сустав при огнестрельных ранениях, внутрисуставных переломах, после гнойных осложнений особенно артрита.

Анкилозы суставов могут быть в функционально удобном положении, обеспечивающем наиболее полную функцию конечности, и в порочном.

Клиническая диагностика анкилозов суставов не представляет трудностей. Диагноз устанавливают на основании жалоб больного и наличия полной неподвижности в суставе.

Функционально удобным положением для плечевого сустава является отведение до угла 80–90°, локтевого – сгибание 90°, лучезапястного – тыльное сгибание под углом 165°; тазобедренного – сгибание до 145–155°, отведение 8–10°; коленного — сгибание 170–175° и голеностопного сустава — подошвенное сгибание до угла 95°.

Рентгенологическим исследованием определяют характер анкилоза (фиброзный или костный) и уточняют положение конечности.

Лечение анкилозов суставов в функционально-выгодном положении заключается в предохранении смежных суставов от перегрузки (целенаправленная ЛФК, обучение правильной ходьбе, при необходимости – подбор трости, костылей).

Исправление порочного положения требует хирургического вмешательства – корригирующей остеотомии, что позволяет создать функционально удобное положение конечности в неподвижном (анкилозированном) суставе.

При фиброзных анкилозах или явной перспективе их образования (разрушение сустава, стойкая контрактура в порочном положении) прибегают к операции резекции сустава или артродезу.

В настоящее время наиболее часто выполняют операции артродеза голеностопного сустава, реже – плечевого. Типичной операцией для коленного и тазобедренного суставов является эндопротезирование. Артродез является «операцией отчаяния» в случаях тяжелых осложнений эндопротезирования, вынуждающих отказаться от восстановления движений в суставе.

Артропластические операции направлены на восстановление подвижности в суставе. При наиболее простых операциях артропластики обрабатывают сочленяющиеся кости специальными фрезами и их поверхности покрывают биологическими (фасция, аллогенный хрящ) или искусственными материалами (тифлон, силикон) с целью создания интерпозиции между костями и обеспечения подвижности в суставе.

Военно-врачебная экспертиза. Анкилозы суставов являются, как правило, причиной увольнения военнослужащих из рядов Вооруженных сил.

360