6 курс / Травматология / Учебники / Voennaya_travmatologia_i_ortopedia_uchebnik_pod_red_prof_V_M_Shapovalova__SPb__VMedA_2013__547_s

Клиническое течение комбинированных радиационных поражений характеризуется четырьмя периодами.

1.Начальный, или период первичных лучевых и нелучевых реакций (первые часы и сутки). Представлен наиболее тяжелыми симптомами травм и ожогов (боль, нарушение функций жизненно важных органов, явления шока). Признаки первичной реакции на лучевую травму (тошнота, рвота, головная боль, адинамия

идр.) чаще замаскированы более выраженными проявлениями механической и термической травмы.

2.Период преобладания нелучевых компонентов. Отмечается более тяжелое клиническое течение травматической и ожоговой болезней. Чаще возникают инфекционные осложнения, раневое истощение, интоксикация, анемия.

3.Период преобладания лучевого компонента. В период разгара лучевой болезни развиваются некротические ангины, гингивиты, энтероколиты, пневмонии. Возникают многочисленные кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, а также кровотечения. Отмечается генерализация раневой инфекции. Лучевая болезнь увеличивает зону некроза ран и время сращения переломов, так как этот период совпадает с началом консолидации перелома. Замедленное сращение переломов обусловлено снижением регенеративных возможностей и дистрофическими процессами, происходящими в организме при лучевой болезни.

4.Период восстановления. Четвертый период характеризуют остаточные явления лучевых и нелучевых травм – астенический синдром, остеомиелиты, трофические язвы, контрактуры, рубцовые деформации.

Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

Отсутствие у личного состава индивидуальных дозиметров для регистрации дозы радиационного воздействия затрудняет персоналу военно-медицинской службы на первых этапах диагностику степени тяжести лучевой болезни.

Первая и доврачебная помощь включает остановку кровотечения, наложение асептической повязки, введение обезболивающих препаратов, транспортную иммобилизацию. Раненого выносят из зоны радиоактивного заражения. При угрозе попадания радиоактивных веществ вовнутрь надевают противогаз. Купируют первичную лучевую реакцию при тошноте и рвоте, внутрь дают радиопротекторы.

Первая врачебная помощь. Проводят дозиметрию и частичную санитарную обработку раненых, смену повязок, загрязненных радиоактивными веществами (РВ). Остальные мероприятия выполняют так же, как при обычных огнестрельных переломах.

Квалифицированная помощь. После дозиметрического контроля и санитарной обработки проводят комплексную терапию шока, операции по жизненным показаниям (разрушение конечности, повреждение магистральных сосудов, нарастающий отек при синдроме длительного сдавления, анаэробная инфекция), вводят антибиотики, осуществляют мероприятия по выведению РВ, попавших в желу- дочно-кишечный тракт, и лечение лучевой болезни. При выполнении оперативных вмешательств следует тщательно проводить гемостаз, использовать препараты, повышающие свертываемость крови (аминокапроновая кислота, кальция хлорид, витамин К), а также прямые переливания донорской крови.

Специализированная помощь. При КРП как можно раньше начинают комплексное лечение лучевой болезни. Лечение переломов проводят по общим

291

правилам. Метод лечения выбирают в зависимости от характера и локализации перелома с учетом тяжести лучевой болезни. Обязательно применяют антибиотики. Все необходимые хирургические вмешательства предпринимают как можно раньше, в начале скрытого периода болезни; в период разгара лучевой болезни – только по жизненным показаниям.

При очень тяжелых ранениях конечности, сопровождающихся раздроблением костей, повреждением сосудов, нервов, целесообразно расширять показания к проведению ампутации по первичным показаниям.

Комбинированные термомеханические поражения

Комбинированные термомеханические поражения (КТМП) представляют собой сочетание ожогов, полученных при воздействии на организм светового излучения ядерного взрыва, пламени пожаров, зажигательных смесей, с механическими травмами, вызванными ударной волной или различными ранящими снарядами (пули, осколки, минно-взрывные ранения). Тяжесть механической травмы, ее локализация, а также обширность и глубина ожога определяют в совокупности особенности патогенеза и клинического течения термомеханических поражений.

Развивается сложный по этиологии и патогенезу ожогово-травматический шок. Кровотечение из поврежденных тканей и органов, плазмо- и лимфопотеря

втравмированные и обожженные ткани обусловливают развитие гиповолемии, нарушения гемодинамики и транспорта кислорода. Существенное значение имеют нарушения функции поврежденных органов, в том числе и обожженных участков кожи. Уменьшение кровоснабжения тканей и органов вследствие гипотонии способствует нарастанию гипоксемии, ацидозу, появлению в крови токсических веществ, медиаторов воспаления. Интоксикация усиливается при всасывании продуктов распада из травмированных, обожженных и ишемизированных тканей, вызывая нарушения функции почек и печени. Синдром взаимного отягощения при таких поражениях выражается в утяжелении общей реакции на комбинированную травму, особенно в раннем ее периоде. Шок развивается быстрее и выражен в большей степени, чем при таких же изолированных ожогах или механических травмах.

При КТМП механическое повреждение (полостные ранения, множественные повреждения опорно-двигательного аппарата) вначале вызывает преобладание

вклинической картине признаков травматического шока, а затем проявляется выраженный и более продолжительный ожоговый шок.

Ожог и механическое повреждение даже после устранения шока продолжают отягощать состояние пораженного и создают серьезные затруднения при проведении лечения.

Сращение переломов, сочетающихся с ожогами как в одной, так и в разных анатомических областях, происходит замедленно. Наиболее неблагоприятным является сочетание ожога и перелома в одной и той же анатомической области.

Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

Для эффективного оказания медицинской помощи решающее значение имеет распределение обожженных по тяжести. Их подразделяют на:

292

1)легкообожженных с поверхностными, преимущественно ожогами II–IIIа степени, не превышающими 10% поверхности тела;

2)обожженных средней степени тяжести, к которым относят:

–пострадавших с обширными (более 10% поверхности тела) ожогами II–IIIа степени;

–имеющих глубокие ожоги IIIб–IV степени на ограниченной площади (до 10% поверхности тела);

3) тяжелообожженных, у которых глубокие ожоги IIIб–IV степени занимают больше 10% поверхности тела;

4) обожженных крайне тяжелой степени с глубокими ожогами более 40% поверхности тела.

Догоспитальная помощь существенных отличий не имеет. Дополнительный объем предусматривает питье щелочно-солевых растворов.

При оказании первой врачебной помощи тяжелообожженным, находящимся

всостоянии шока, проводят инфузионную терапию: переливание внутривенно струйно глюкозо-солевых растворов (изотонический раствор натрия хлорида, раствор рингер-лактата, трисоль, 5% раствор глюкозы) в объеме, обеспечивающем первичную стабилизацию основных показателей гемодинамики (пульса, артериального давления). В зависимости от тяжести шока следует переливать до 2–3 л этих растворов.

Квалифицированная и специализированная помощь. Проводят комплексную терапию ожогового и травматического шока. При переломах, сочетающихся с ожогами той же анатомической области, осуществляют некрэктомию, фиксацию отломков производят компрессионно-дистракционными аппаратами. Иммобилизация отломков гипсовой повязкой может быть применена лишь при различной локализации ожога и перелома.

При ограниченных, но глубоких ожогах, сочетающихся с переломом, выполняют раннюю некрэктомию, репозицию отломков и их фиксацию компрес- сионно-дистракционным аппаратом. Костные отломки прикрывают мышцами и проводят пластическое закрытие раны расщепленными кожными трансплантатами или кожно-фасциальными лоскутами с осевым кровообращением.

Общее тяжелое состояние, угрожающее жизни при переломе, сочетающемся с глубоким распространенным ожогом, является показанием к ампутации конечности.

Комбинированные химические поражения

Комбинированные химические поражения (КХП) возникают в результате одновременного или последовательного воздействия на организм отравляющих веществ, механической или термической травмы. При различных ситуациях отравляющие вещества (ОВ) могут попадать в организм не только через рану, но и через дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт, кожные покровы. Во всех случаях развиваются комбинированные химические поражения, имеющие существенные отличия от течения изолированной травмы или острой интоксикации ОВ.

При всех химических поражениях появляются симптомы местного и общего (резорбтивного) действия химического агента, которые зависят от поражающих свойств, дозы, времени воздействия, площади пораженного участка тела, пути и скорости проникновения ОВ.

293

При попадании в рану фосфорорганических отравляющих веществ (ФОВ), помимо общерезорбтивного действия, последние оказывают и местное воздействие. Оно проявляется фибриллярными подергиваниями вокруг раны и повышенной кровоточивостью. Раневой процесс при острой интоксикации ФОВ характеризуется значительными деструктивными изменениями, крайне вялыми репаративно-пролиферативными процессами, а также большим количеством осложнений раневой инфекцией. При резорбции ФОВ через рану развивается характерная клиническая картина интоксикации. С первых минут поражения возникают резкое возбуждение, одышка, некоординированные движения. Затем развиваются гиперсаливация, клокочущее дыхание, судороги, вначале тонического характера, постепенно перерастающие в клонические, генерализованные. Развиваются бронхоспазм, ларингоспазм, цианоз. Быстро наступает коматозное состояние и смерть.

Раны, зараженные ОВ кожно-резорбтивного действия, характеризуются глубокими деструктивно-некротическими изменениями в пораженных участках, склонностью к раннему развитию тяжелых форм раневой инфекции, вялой регенерацией и длительностью процесса заживления.

Рана, зараженная ипритом, имеет следующие особенности: от нее исходит специфический запах иприта (горчицы, чеснока или горелой резины); на ее поверхности можно обнаружить темно-масляные пятна ОВ; ткани в ране приобретают буро-коричневую окраску; через 3–4 ч после воздействия иприта появляются отек по краям раны и гиперемия окружающей кожи; к исходу первых суток на коже вокруг раны образуются небольшие пузыри (буллезный дерматит), которые затем сливаются друг с другом; общерезорбтивное действие иприта проявляется угнетением, апатией, снижением артериального давления, головокружением, головной болью, рвотой, повышением температуры тела до 38,0–39,5°С, геморрагическим энтероколитом, судорогами, возможно развитие коматозного состояния.

Ткани приобретают вид «вареного мяса», мышцы перестают кровоточить, не сокращаются, легко рвутся. Поверхность раны тусклая, в последующем выполняется бледными грануляциями. Рана окружена омозолелой кожей, вокруг образуются гнойные затеки. Заживление раны протекает медленно с образованием обширных, спаянных с подлежащими тканями, склонных к изъязвлению рубцов, пигментацией кожи вокруг них.

Поражение кости проявляется некротическим оститом и длительно текущим остеомиелитом с образованием поздноотгоргающихся секвестров. Поражение суставов сопровождается некрозом суставных хрящей и околосуставных тканей. Попадание ОВ типа иприта на стенку сосуда вызывает ее некроз, развивается тромбоз в месте поражения. В случае развития раневой инфекции возможно вторичное кровотечение.

Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

При поражениях ОВ кожно-резорбтивного действия ведущим звеном помощи является механическое удаление яда и дегазация зараженных тканей. Поражения ФОВ требуют первоочередных лечебных мероприятий, направленных на ликвидацию проявлений интоксикации и восстановление жизненно важных функций организма.

294

Первая врачебная помощь включает: частичную санитарную обработку, по возможности со сменой белья и обмундирования; повторное введение антидотов; оксигенотерапию и искусственное дыхание с помощью кислородных ингаляторов; при поражении ФОВ – введение раствора промедола, сердечных и дыхательных аналептиков и прессорных средств, антибиотиков и противостолбнячной сыворотки.

При поражении ФОВ обработку кожных покровов вокруг ран проводят смесью 8% раствора двууглекислой соды и 5% раствора перекиси водорода (смесь готовится перед применением), а самой раны – 5% раствором двууглекислой соды; при поражении ипритом обработку кожных покровов вокруг раны проводят 10% спиртовым раствором хлорамина, а раны – 5–10% водным раствором перекиси водорода; при поражении люизитом окружность раны обрабатывают 5% спиртовым раствором йода или раствором Люголя, а раны – 5% раствором перекиси водорода.

Квалифицированная и специализированная медицинская помощь раненым с КХП заключается, прежде всего, в хирургической обработке ран. Лучший результат достигается после оперативных пособий, выполненных в первые часы после поражения, но хирургическая обработка показана и в поздние сроки. Оперативное вмешательство противопоказано при наличии отека легких, выраженной асфиксии, судорогах, артериальном давлении менее 80 мм рт. ст. и тахикардии более 120 уд./мин.

Радикальная хирургическая обработка ран, зараженных ОВ, должна проводиться в возможно ранние сроки, в строго установленной последовательности. Кожные края раны иссекают в пределах явно нежизнеспособных участков. Подкожную жировую клетчатку удаляют особенно тщательно, поскольку она может длительно удерживать ОВ.

Иссечение мышц также должно быть радикальным. Костная ткань хорошо адсорбирует и удерживает ОВ. Поэтому при хирургической обработке костной раны следует удалять не только свободнолежащие в ране костные отломки, но и крупные осколки, связанные с надкостницей и окружающими мягкими тканями. Проводят резекцию концов отломков, зараженных ОВ, в пределах здоровых тканей. Рану рыхло тампонируют тканевыми сорбентами. В случае отсутствия таковых используют салфетки, смоченные полидегазирующим раствором из ИПП-10. Основной компонент препарата 3-этилен-гликоль обеспечивает высокий гидрофильный и сорбционный, а также бактерицидный эффект. Наложение первичного шва во всех случаях недопустимо. Иммобилизацию отломков осуществляют простейшими аппаратами, поскольку применение гипсовой повязки ограничено изза возможного развития отека тканей.

Все манипуляции во время операции производят с помощью инструментов. Перчатки в ходе операции протирают 5–10% спиртовым раствором хлорамина. При нарушении целости перчаток их снимают, обрабатывают руки дегазирующей жидкостью и надевают новые. Соблюдают правила токсикологической асептики.

Наряду с хирургической обработкой ран, проводят антидотную, а также интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию, направленную на восстановление функций жизненно важных органов и дезинтоксикацию.

295

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1.Классификация огнестрельных переломов и ранений суставов.

2.Перечислите фазы раневого процесса при огнестрельном переломе.

3.Назовите основные поражающие факторы боеприпасов взрывного действия.

4.Классификация взрывных поражений.

5.Организация и содержание доврачебной, первой врачебной и квалифицированной помощи раненным в конечности.

6.Первичная хирургическая обработка огнестрельных ран мягких тканей, костно-мышечных огнестрельных ран. Показания, методика выполнения.

7.Назовите принципы и методы специализированного лечения раненых с повреждениями опорно-двигательного аппарата.

8.Охарактеризуйте особенности лечения раненых с огнестрельными переломами костей верхней конечности.

9.Охарактеризуйте особенности лечения раненых с огнестрельными переломами костей нижней конечности.

10.Назовите особенности специализированной помощи раненым с огнестрельными ранениями суставов.

11.Особенности лечения пострадавших с множественными и сочетанными огнестрельными ранениями.

12.Особенности лечения раненых с переломами костей конечностей, сопровождающихся повреждениями магистральных сосудов и нервов.

13.Особенности оказания помощи и лечения раненых с комбинированными поражениями.

296

Г л а в а 8

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ВЫВИХИ

Вывихом (luxatio) называется полное разъединение суставных концов двух сочленяющихся костей с разрывом капсулы и связок. Частичное смещение суставных поверхностей называется подвывихом (subluxatio).

Вывихи классифицируют по сместившейся периферической части конечности. Различают закрытые, открытые, осложненные и неосложненные вывихи и подвывихи. Применявшиеся ранее термины «свежий», «несвежий» и «застарелый» вывихи целесообразно заменить термином «вывих» с указанием срока давности. При открытых вывихах имеется рана, сообщающаяся с полостью сустава. Осложненные вывихи сопровождаются внутрисуставными или околосуставными переломами (переломо-вывихи), повреждением магистральных сосудов и нерв-

ных стволов.

ВЫВИХИ ЛОПАТКИ

Вывихи лопатки встречаются крайне редко и возникают при форсированном потягивании (тракции) за руку, а также при воздействии травмирующей силы непосредственно на лопатку. Лопатка смещается кнаружи, а нижний угол ущемляется между ребрами по задней подмышечной линии. Ромбовидная и зубчатая мышцы повреждаются частично.

Симптомы. Боль в области лопатки, усиливающаяся при попытке выполнить движения. Область лопатки деформирована, очертания ее необычны. При пальпации не представляется возможным определить вертебральный край лопатки и нижний ее угол. Лопатка фиксирована и неподвижна.

Лечение. Местная анестезия 40–50 мл 0,5% раствором новокаина. Раствор анестетика вводят под лопатку. Больной находится в положении на животе. Помощник отводит и вытягивает руку кверху. Хирург оказывает давление на наружную поверхность лопатки. После вправления осуществляют иммобилизацию гипсовой повязкой Дезо сроком на 3 нед.

ВЫВИХИ КЛЮЧИЦЫ Вывих акромиального конца ключицы

Вывихи акромиального конца встречаются значительно чаще, чем вывихи грудинного конца, и происходят в результате падения на плечевой сустав или под влиянием удара. При разрыве верхней и нижней акромиально-ключичных связок происходит подвывих ключицы. Вывих развивается в случаях, когда разрывается и клювовидно-ключичная связка, состоящая из ромбовидной и трапециевидной порций) (рис. 8.1).

297

Симптомы. Припухлость и ступенеобразная деформация в области надплечья. При надавливании на выстоящий конец ключицы деформация устраняется, при прекращении давления – возникает снова («симптом клавиши»).

Диагноз подтверждают рентгенограммой в прямой проекции при вертикальном положении больного. Акромиальный конец ключицы смещается кверху так, что его нижний контур находится на уровне верхнего края акромиального отростка или даже выше его. При неполном смещении ключицы выполняют снимок обеих ключиц с нагрузкой, для чего к запястьям фиксируют грузы массой 5 кг. В случае полного смещения суставных поверхностей, обнаруживаемого под нагрузкой, диагностируют вывих.

Первая помощь. Накладывают марлевую повязку Дезо и пострадавшего направляют в больницу или госпиталь.

Лечение. Вывих устранить легко, однако удержать ключицу в правильном положении не удается даже при использовании специальных повязок и шин. Наступает рецидив вывиха. Поэтому консервативные методы эффективны только для лечения подвывихов акромиального конца ключицы. Применяют гипсовую повязку Смирнова – Вайнштейна, дополненную лямкой-пелотом, на срок 4–5 нед.

Лечение вывихов акромиального конца ключицы оперативное. В свежих случаях выполняют открытое вправление ключицы и фиксацию ее к акромиальному отростку гвоздем или специальной крючковидной пластиной. Надежная фиксация обеспечивает рубцовое сращение поврежденных связок. При застарелых (более 3 недель) вывихах прибегают к пластике клювовидно-ключичных связок аутоили аллосухожилиями.

Часто при нелеченных застарелых вывихах акромиального конца ключицы болевой синдром отсутствует или выражен незначительно. Однако со временем развивается деформирующий артроз акромиально-ключичного сустава, усиливается боль, подвижность ограничивается, и приходится прибегать к резекции акромиального конца ключицы для устранения контакта с акромиальным отростком и выстояния под кожей.

Вывихи грудинного конца ключицы

Вывих грудинного конца ключицы происходит в результате приложения силы к передней поверхности плеча. Чаще отмечаются передние вывихи и реже – задние.

Симптомы. При вывихе наблюдаются деформация в области грудино-ключично- го сочленения и болезненность. При переднем вывихе имеется подкожный выступ конца ключицы, при заднем – западение. При пальпации определяют сместившийся конец ключицы. Диагноз уточняют рентгенологическим исследованием.

Лечение. Накладывают повязку Дезо. Пострадавшего направляют в госпиталь (больницу) для закрытого вправления или оперативного лечения. Цель операции –

298

устранение смещения ключицы и удержание в правильном положении на период образования рубцов.

Закрытое вправление проводят под местным обезболиванием 15 мл 1% раствора новокаина. В положении больного сидя ассистент упирается коленом в межлопаточную область и разводит плечи пострадавшего. При переднем вывихе хирург надавливает на выстоящий конец ключицы. Вывих легко вправить, однако удержать ключицу трудно. Иммобилизацию выполняют 8-образной гипсовой повязкой в течение 5–6 нед.

При неудавшемся вправлении выполняют фиксацию ключицы лавсановой лентой или аутосухожилием.

ВЫВИХИ ПЛЕЧА

Вывих плеча составляет 50–60% среди всех травматических вывихов. Распространенность вывиха плеча объясняется анатомо-физиологическими особенностями плечевого сустава, имеющего высокую подвижность и пониженную стабильность. Это высокоподвижное шаровидное сочленение костей. Суставная впадина лопатки грушевидной формы уплощена и контактирует с большой круглой головкой плечевой кости в каждый момент движения лишь на участке, не превышающем одной четверти суставной поверхности. Стабильность суставных концов обеспечивается статическими и динамическими стабилизаторами. К статическим относят суставную губу, капсулу с ее утолщениями – суставно-плечевы- ми связками, суставную впадину лопатки. Динамическую стабилизацию сустава обеспечивают окружающие головку плечевой кости мышцы вращающей манжеты плеча – подлопаточная, надостная, подостная, малая круглая, двуглавая. Взаимодействие статодинамических механизмов стабилизации обеспечивается нейрорефлекторно с помощью расположенных в капсуле и суставной губе механорецепторов.

Классификация. В зависимости от положения вывихнутой головки различают передний, нижний и задний вывихи. Передний вывих встречается в 75%, нижний – в 23% и задний – в 2% случаев. Передние вывихи подразделяют на подклювовидный (75%) и подключичный (10–15%). Среди нижних вывихов выделяют подмышечный («блокирующий», или «напряженный») вывих плеча (рис. 8.2).

Передний вывих плеча возникает, как правило, при падении на отведенную и вытянутую руку. В результате упора большого бугорка плечевой кости в задневерхний край суставной впадины лопатки и акромиальный отросток образуется двуплечий рычаг (короткое плечо – головка и длинное – вся рука). Длина верхней конечности (примерно 1 м) в 40 раз больше радиуса головки плечевой кости (2,5 см), поэтому сила воздействия на капсулу в 40 раз превышает величину травмирующей силы, приложенной к верхней конечности. Головка плечевой кости действует на переднюю стенку сустава, при этом натягиваются и отрываются от шейки лопатки суставная губа и капсула сустава в передненижнем отделе (повреждение Банкарта). Соударение передних отделов суставной впадины лопатки с задне-наружным сектором головки плечевой кости приводит к образованию костных повреждений – вдавленного костно-хрящевого перелома задневерхнего отдела головки (повреждение Хилла – Сакса) и перелома передненижнего костного края суставной поверхности лопатки (костное повреждение Банкарта).

299

Симптомы. Голова и туловище больного наклонены в поврежденную сторону. Плечо отведено, обычно пострадавший его поддерживает рукой. Движения в руке крайне болезненны. Очертания плечевого сустава изменены: под кожей вырисовываются контуры акромиального отростка, а непосредственно под ним – западение. Ось плеча смещена кнутри и проходит через клювовидный отросток или середину ключицы. Пассивные движения в суставе невозможны изза боли, а при попытке их выполнения отмечают пружинящее сопротивление рефлекторно сократившихся мышц. Головка плечевой кости пальпируется под клювовидным отростком или под ключицей. Плечо при измерении от акромиального отростка до локтевого сустава укорочено. При подмышечном вывихе плечо отведено, головка прощупывается в подмышечной ямке.

Задний вывих встречается редко. Он возникает при прямом насилии. Головка смещается кзади и может располагаться под акромиальным отростком лопатки или в подостной ямке.

Сместившаяся головка плеча может сдавить или повредить плечевое сплетение, отдельные нервные стволы, а также сосуды. Чаще других повреждается подкрыльцовый нерв. Осложнение влечет за собой паралич дельтовидной мышцы и анестезию участка кожи этой области. При вывихе плеча могут повреждаться подлопаточная, надостная, подостная и малая круглая мышцы, прикрепляющиеся к бугоркам плечевой кости. Вывихи плеча осложняются переломом большого бугорка плечевой кости (до 15%). Фрагмент большого бугорка может оставаться на месте, смещаться вместе с плечом кпереди или под акромиальный отросток, препятствуя вправлению. При отрыве большого бугорка пальпаторно определяют локальную болезненность, а в более поздние сроки появляется обширное кровоизлияние, которое не характерно для неосложненных вывихов плеча. Иногда вывих плеча сочетается с переломом хирургической шейки или головки плечевой кости.

Диагностику вывихов плеча проводят по клиническим признакам и подтверждают рентгенологически. Передний и нижний вывихи отчетливо визуализируются на рентгенограммах, выполненных в передне-задней проекции. При подозрении

300