6 курс / Травматология / Учебники / Voennaya_travmatologia_i_ortopedia_uchebnik_pod_red_prof_V_M_Shapovalova__SPb__VMedA_2013__547_s

При частичном разрыве связки выполняют гипсовую иммобилизацию коленного сустава.

В случаях затянувшегося болевого синдрома после частичного разрыва, не поддающегося консервативной терапии, применяют оперативное лечение (туннелизацию надколенника).

Методика. Местная или проводниковая анестезия. Дугообразным разрезом длиной 5 см обнажают верхушку надколенника. Выводят верхушку надколенника в рану. Наносят шилом 10–15 каналов в центре верхушки надколенника и по ее бокам. Швы на подкожную клетчатку и кожу. Коленный сустав иммобилизируют гипсовым тутором в течение месяца. После снятия повязки начинают реабилитационное лечение. Через 2 мес. боль прекращается, и спортсмены приступают к тренировкам.

Разрыв связок лучезапястного сустава

Связки лучезапястного сустава повреждаются при падении на вытянутую руку, чаще – ligamentum collaterale carpi ulnare.

Симптомы. Припухлость и болезненность при пальпации тыльной поверхности лучезапястного сустава и шиловидного отростка локтевой или лучевой кости. При рентгенологическом исследовании костных изменений определить не удается. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с переломом ладьевидной кости.

Лечение. Конечность иммобилизируют съемной гипсовой ладонной лонгетой на 7–8 дней. Через 2–3 дня назначают теплые ванны или парафиновые аппликации. Трудоспособность восстанавливается через 18–20 дней.

Разрыв связок I пястно-фалангового сустава

Разрыв связок I пястно-фалангового сустава происходит при падении на отведенный большой палец или ударе по оси пальца (например, при игре в волейбол).

Симптомы. Припухлость и кровоизлияние в области сустава. Пальпация, а также попытка совершить пассивные боковые движения большим пальцем при фиксированной пястной кости вызывают боль в месте повреждения связки. При рентгенологическом исследовании костных повреждений не выявляют.

Лечение. Холодный компресс. Пальцу придают положение легкого сгибания в суставах и иммобилизируют гипсовой лонгетой на 8–10 дней. После снятия повязки назначают тепловые физиотерапевтические процедуры и лечебную физкультуру. Трудоспособность восстанавливается через 15–20 дней.

Разрыв боковых связок межфаланговых суставов

Повреждение боковых связок межфаланговых суставов происходит при форсированном боковом отклонении периферической части пальца. Появляются припухлость в области поврежденного сустава и болезненность при попытке отклонить палец в сторону.

Лечение. Палец иммобилизируют гипсовой лонгетой в положении легкого сгибания в межфаланговых суставах в течение 10–12 дней. После снятия иммобилизации применяют теплые ванны и парафиновые аппликации. Трудоспособность восстанавливается через 15–20 дней.

321

ВНУТРЕННИЕ пОВРЕждЕНИЯ И ЗАБОлЕВАНИЯ КОлЕННОГО СУСТАВА

К основным внутренним повреждениям и заболеваниям коленного сустава относят: разрывы боковых и крестообразных связок, разрывы и кистозные поражения менисков, повреждения суставного хряща и отсекающий остеохондрит мыщелков бедренной кости, хроническую нестабильность надколенника, деформирующий артроз, хронический синовит и кисту подколенной ямки.

Разрыв коллатеральных связок

Разрыв коллатеральных связок коленного сустава возникает при отклонении голени кнаружи (внутренняя связка) или кнутри (наружная связка), а также при ротации.

Внутренняя боковая, или медиальная коллатеральная связка начинается от внутреннего надмыщелка бедренной кости и спускается довольно широкой лентой к медиальному краю большеберцовой кости, где и прикрепляется к кости, капсуле коленного сустава и – частью своих волокон – к внутреннему мениску. Частое сочетание повреждений внутреннего мениска и внутренней боковой связки объясняется особенностями их анатомического строения и механизмом травмы. Наружная боковая или латеральная коллатеральная связка начинается от наружного надмыщелка бедра и прикрепляется к головке малоберцовой кости. Она не связана с капсулой сустава и отделена от нее рыхлой клетчаткой. Обычно связки повреждаются частично. Полные разрывы наблюдаются сравнительно редко. Медиальная коллатеральная свзяка повреждается значительно чаще (как правило, частично), наружняя боковая – реже (обычно полностью).

Симптомы. Болезненность при пальпации и при попытке отклонить голень кнутри (наружная связка) и кнаружи (внутренняя связка). При частичных повреждениях боковых связок, особенно внутренней, наблюдаются болезненность и ограничение сгибания в коленном суставе. При полном разрыве связки появляется избыточная боковая подвижность и, как следствие, неустойчивость коленного сустава. Диагноз полного разрыва связки может быть подтвержден рентгенологическим исследованием. Как мануальные, так и рентгенологические исследования проводят в положении легкого сгибания сустава, а нагрузку дают в строго фронтальной плоскости без ротационных искажений. Для выявления разрыва внутренней боковой связки между внутренними лодыжками помещают распорку, а коленные суставы в положении разгибания бинтованием сближают, при подозрении на разрыв наружной боковой связки между надмыщелками бедра помещают распорку, а нижнюю треть голеней сближают между собой. Для этих целей применяют специальные аппараты. Выполняют передне-задние рентгенограммы коленных суставов; если на стороне повреждения имеется расширение суставной щели, превышающее 2 мм по сравнению со здоровым суставом, диагноз подтверждается рентгенологически.

Лечение. При частичных разрывах коленный сустав сгибают до угла 165–170°

ив этом положении на 3–4 нед. накладывают гипсовую повязку от лодыжек до верхней трети бедра (гипсовый тутор). Аналогичной тактики придерживаются

ипри полных разрывах внутренней боковой связки. В то же время полные разрывы наружной боковой связки в составе заднелатерального связочного комплекса

322

требуют оперативного лечения. Основная часть проксимальных концов разорванных структур смещается в проксимальном направлении с образованием значительного диастаза. Иногда такие повреждения сопровождаются отрывным переломом верхушки головки малоберцовой кости. Хирургическое вмешательство целесообразно проводить в первые дни после травмы. Оно состоит в шве разорванных структур с укреплением их частью сухожилия двуглавой мышцы бедра. При отрывном переломе верхушки головки малоберцовой кости выполняют открытую репозицию и стабильную фиксацию фрагмента винтом. При разрывах «на протяжении» с разволокнением связок и сухожилий проводят первичную реконструкцию, используя сухожильные трансплантаты. При выполнении подобных операций целесообразна ревизия дистальных отделов общего малоберцового нерва даже при отсутствии признаков его повреждения. Это связано с тем обстоятельством, что вмешательство кзади от сухожилия двуглавой мышцы бедра и ниже головки малоберцовой кости создает риск его ятрогенного повреждения.

Коллатеральные связки практически всегда срастаются рубцом, и в хронической стадии их несостоятельность обычно связана с относительным удлинением. Качество и длина рубца определяют степень остаточной нестабильности, которую при невысоких запросах больного, как правило, компенсируют интактные крестообразные связки и заднебоковые отделы капсулы сустава. Однако при хронической несостоятельности одновременно коллатеральной и крестообразной связок либо коллатеральной и прилежащего заднебокового отдела капсулы возникает необходимость в хирургическом лечении. Сравнительные функциональные рентгенограммы с варусно-вальгусной нагрузкой при легком сгибании сустава до 150–160° позволяют объективизировать и количественно оценить их состояние. Относительное расширение щели более 2 мм свидетельствует о частичной, а более 5 мм – о полной несостоятельности коллатеральных кап- сульно-связочных структур на стороне повреждения.

Современное хирургическое лечение состоит в анатомической реконструкции утраченных структур путем применения сухожильных аутоили аллотрансплантатов.

Разрыв крестообразных связок

Наиболее часто наблюдаются разрывы передней крестообразной связки и значительно реже – задней. Передняя крестообразная связка начинается от задневерхнего квадранта внутренней поверхности наружного мыщелка бедра, идет вниз, вперед и медиально к передней межмыщелковой ямке большеберцовой кости. Связка препятствует смещению голени кпереди и переднемедиальному подвывиху наружного мыщелка большеберцовой кости. Задняя крестообразная связка начинается от передневерхнего квадранта латеральной поверхности внутреннего мыщелка бедра и направляется вниз, назад и латерально к задней межмыщелковой ямке большеберцовой кости; она препятствует рекурвации и смещению голени кзади. Разрывы передней крестообразной связки обычно возникают при форсированной ротации бедра и вальгусном отклонении голени, часто сочетаясь с повреждениями внутренней боковой связки и медиального или латерального менисков («несчастливая триада»). Разрывы задней крестообразной связки происходят при действии травмирующей силы спереди на верхнюю треть голени при согнутом коленном суставе или при форсированной рекурвации голени.

323

Симптомы. В остром периоде повреждения крестообразных связок маскируются гемартрозом и периартикулярным кровоизлиянием. Основными признаками разрыва передней крестообразной связки (ПКС) являются положительные симптомы переднего «выдвижного ящика», Лахмана и «pivot shift». Основным признаком повреждения задней крестообразной связки (ЗКС) является положительный симптом заднего «выдвижного ящика» и задний подвывих голени при сгибании коленного сустава.

Рентгенологическое исследование дает возможность распознать нечасто встречающийся отрыв межмыщелкового возвышения, а также отрыв костной пластинки в области задней межмыщелковой ямки большеберцовой кости. Первое свидетельствует о повреждении ПКС, а второе – ЗКС.

Первая помощь. Вводят анальгетики и проводят транспортную иммобилизацию. Пострадавшего госпитализируют в травматологическое отделение.

Лечение. Производят пункцию коленного сустава через 7–10 ч после травмы. В сустав вводят 15–20 мл 1% раствора новокаина и убеждаются в отсутствии истинной блокады сустава разорванным мениском. При отсутствии блокады накладывают гипсовый тутор в положении сгибания коленного сустава под углом 165–170°на 3–4 нед. После снятия тутора назначают физиотерапевтические процедуры, лечебную гимнастику и массаж.

Как правило, в остром периоде ПКС не восстанавливают из-за повышенного риска развития артрофиброза и стойкой контрактуры. Исключением является полный отрыв ПКС с костным фрагментом межмыщелковой зоны большеберцовой кости. Смещение фрагмента более 4 мм является показанием к операции. Консервативное лечение сопровождается фиксацией фрагмента рубцами в положении смещения, удлинением связки, симптоматической недостаточностью ПКС и нередко формированием внутрисуставного костнофиброзного конгломерата, препятствующего разгибанию голени. Операцию проводят путем передне-медиальной парапателлярной артротомии или артроскопически.

Отсроченная реконструкция ПКС (через 5–6 нед. после травмы) обеспечивает возможность сращения способных к этому разорванных менисков и связок, а также проведения предоперационной реабилитации.

Шов разорванной связки не проводят, выполняют пластическую реконструкцию. С позиций стабильно-функционального подхода к лечению повреждений опорно-двигательного аппарата предпочтение отдают аутотрансплантатам, имеющим исходную прочность в 1,5–2,0 раза выше, чем у ПКС. Восстановленная таким образом связка способна выдерживать обычную нагрузку при сгибатель- но-разгибательных движениях с полной амплитудой при хождении уже с первых дней после операции. Умеренную стрессовую нагрузку в быту она выдерживает через 3–4 мес. Этим требованиям в наибольшей степени соответствует трансплантат центральной трети связки надколенника шириной 10–12 мм, связанный с костными фрагментами надколенника и бугристости большеберцовой кости либо сложенные вдвое сухожилия полусухожильной и нежной мышц. Принципиальная методика такой операции носит название «золотого стандарта пластики ПКС» (рис. 9.2). В настоящее время подавляющее большинство таких операций проводят эндоскопически с применением высоких технологий в условиях специализированных отделений.

324

Рис. 9.2. Схема реконструкции передней крестообразной связки с использованием трансплантата центральной трети связки надколенника: а – выделение трансплантата центральной трети связки надколенника; б – фиксация трансплантата в наружном мыщелке бедренной кости; в – фиксация его во внутреннем мыщелке большеберцовой кости; г – изометрическое расположение трансплантата в боковой проекции

Принципиальным положением в реконструкции крестообразных связок коленного сустава является изометричность и анатомичность проведения трансплантатов. Она достигается правильным выбором мест их фиксации и представляет наиболее сложный и ответственный этап операции. Теоретически изометрично расположенный трансплантат должен испытывать постоянное по силе напряжение при любом угле сгибания сустава. Анатомичность трансплантата определяется его максимальным структурным подобием восстанавливаемому оригиналу.

Стабильно-функциональный характер фиксации прочного трансплантата допускает начало движений в суставе со 2–3-го дня после операции, однако в связи с длительной перестройкой трансплантатов ПКС ограничение тяжелой физической и спортивной нагрузки на оперированный сустав должно соблюдаться не менее года. Применение специальных шарнирных фиксационных аппаратов – ортезов позволяет сократить этот период до полугода.

Разрыв менисков

Разрыв менисков коленного сустава является частым видом травм, причем медиальный мениск страдает в 3–5 раз чаще, чем латеральный. Это можно объяснить его анатомо-биомеханическими особенностями. Наружные отделы менисков питаются средней артерией коленного сустава и артериальной сетью. Внутренняя часть менисков не имеет сосудов, и ее питание осуществляется только за счет синовиальной жидкости. Иннервируются мениски ветвями большеберцового и седалищного нервов, а также ветвями запирательного нерва. Паракапсулярные разрывы менисков при первичной травме могут срастаться благодаря хорошему кровообращению этой области, разрывы в центральной бессосудистой зоне не срастаются. Мениски играют роль эластичных амортизаторов и стабилизаторов сустава. Тесно связанные с мыщелками большеберцовой кости при разгибании мениски смещаются кпереди, а при сгибании – кзади. Медиальный мениск наружным своим отделом тесно сращен коронарной связкой с мыщелком большеберцовой кости и внутренней боковой связкой, вслед-

325

ствие чего малоподвижен. Передний и задний рога наружного мениска постоянно соединены с капсулой сустава коронарной связкой, однако в средней своей части он отделен от нее сухожилием подколенной мышцы. Это объясняет повышенную подвижность наружного мениска. Меньшей подвижностью внутреннего мениска, по сравнению с наружным, объясняется его более частая травматизация, а анатомической связью и общностью механизма травмы – нередкое сочетание его разрывов с повреждениями внутренней боковой и передней крестообразной связок («несчастливая триада»).

Наиболее частым и типичным механизмом разрыва внутреннего мениска является внутренняя ротация бедра при фиксированной стопе либо отклонение голени кнаружи при фиксированном бедре. Повреждения менисков могут также происходить при резком приседании, форсированном разгибании и при прыжках на вытянутые ноги. У молодых людей чаще возникают продольные вертикальные разрывы тела мениска с распространением их на передний и задний рог («ручка лейки»). Разорванная часть мениска может ущемляться между суставными поверхностями бедренной и большеберцовой костей, вызывая ограничение подвижности в суставе с болевым синдромом (блокада сустава). Установить повреждение менисков непосредственно после травмы непросто, т. к. возникает генерализованная реакция сустава – синовит, болевой синдром, контрактура.

Симптомы. Острое повреждение мениска сопровождается синовитом, реже – гемартрозом. Отмечается болезненность при пальпации суставной щели на стороне повреждения. При наличии блокады нога в коленном суставе находится в положении сгибания (140–160°), разгибание ограничено и болезненно. При рентгенологическом исследовании костных повреждений не определяют.

Первая помощь. Вводят анальгетики, накладывают иммобилизацию и пострадавшего направляют в травмпункт или травматологический стационар.

Лечение. Современная лечебная концепция повреждений коленного сустава у людей молодого и среднего возраста предполагает сберегательно-восстано- вительное отношение к менискам. Теоретической основой его является признание менисков важными анатомическими структурами сустава, утрата которых ведет к стремительному развитию в ближайшие годы деформирующего артроза. Поэтому пациент с острой травмой коленного сустава, сопровождающейся контрактурой, синовитом и болевым синдромом, в ближайшее время должен быть осмотрен травматологом – специалистом в области патологии крупных суставов с проведением ему полноценного физикального и лучевого обследования (МРТ). При отсутствии такой возможности и принятии решения о лечении больного на месте прежде всего следует исключить наличие у него блокады сустава. При выявлении таковой предпринимают попытку ее устранения. Проводят пункцию и в сустав вводят 20–25 мл 1% раствора новокаина. После обезболивания приступают к вправлению ущемленного мениска. Больного укладывают на стол, затем в коленном суставе проводят движения, обратные механизму травмы. Ногу сгибают в коленном суставе, отклоняют кнаружи и при продолжающемся вытяжении выполняют наружную, затем внутреннюю ротацию голени и разгибание. Восстановление подвижности в суставе и возможность полного разгибания могут свидетельствовать, что ущемление мениска устранено. Осуществляют

326

иммобилизацию конечности гипсовым тутором при сгибании коленного сустава под углом 170° в течение 3 недель, после снятия тутора назначают парафиновые аппликации и лечебную гимнастику. Современные представления о травмах коленного сустава вполне допускают сохранение блокады и после проведенных деблокирующих манипуляций. Поэтому если в течение месяца после снятия тутора и начала реабилитации у больного сохраняются жалобы, его следует направить на консультацию к указанному специалисту вне зависимости от места службы или проживания больного.

При застарелых разрывах мениска нередко наблюдаются повторные блокады сустава, больных беспокоит боль в суставе, им трудно спускаться по лестнице, периодически развивается синовит.

Симптомы. Контуры коленного сустава могут быть сглажены (синовит), отмечается атрофия мышц бедра и голени на 1–2 см. При ущемлении мениска движения в суставе ограничены, особенно разгибание (симптом «пружины», «ладони»). При пальпации выявляется болезненность по линии суставной щели в области повреждения мениска и положительные симптомы Байкова, Турнера, Чаклина, Белера, Перельмана, Мак-Муррея.

Из лучевых методов диагностики наиболее информативным является МРТ. Предварительный диагноз повреждения мениска устанавливают на основании анамнеза (механизм травмы, наличие повторных блокад) и клинических симптомов.

Принципиально можно выделить три основных показания к хирургическому лечению разрывов менисков: невозможность устранения блокады сустава закрытыми манипуляциями; повторные многократные блокады в анамнезе; сохранение стойкого болевого синдрома, ограничивающего функцию сустава и конечности

вцелом, несмотря на проводимое консервативное лечение.

Всовременной травматологии и ортопедии проблемы диагностики и хирургической коррекции патологии менисков решают одномоментно и исчерпывающе

входе артроскопии. Исходя из вышеуказанной концепции, предпочтение в лечении разрывов менисков отдают их восстановлению путем эндоскопического шва. Шву подлежат свежие травматические разрывы менисков у молодых людей, локализующиеся в кровоснабжаемой зоне, а также сопровождающиеся одновременно восстанавлением разрыва ПКС. Лоскутные дегенеративные и бесперспективные в плане восстановления разрывы менисков подлежат щадящей резекции, носящей название парциальной. Следует всячески избегать субтотальных и тотальных резекций-менискэктомий.

Повторные блокады сустава в анамнезе либо невозможность устранения ущемления мениска консервативным путем в отдельных случаях могут являться показаниями к артротомии в тех лечебных учреждениях, где нет артроскопической аппаратуры.

дисковидный латеральный мениск

Дисковидный латеральный мениск является аномалией развития. Он может быть сплошным (примитивным), покрывая всю суставную поверхность латерального мыщелка большеберцовой кости, частичным (промежуточным) и инфантильным – по размерам и форме отличающимся от нормального мениска.

327

Симптомы. Основной жалобой больных, возникающей обычно при разрывах таких неполноценных и повышенно уязвимых структур, является боль в латеральном отделе сустава, а основным объективным симптомом – грубые щелчки при сгибательно-разгибательных движениях голени, связанные с дислокациями нестабильного крупного и ригидного, обычно уже поврежденного соединительнотканного внутрисуставного хряща. Точный диагноз устанавливают на основании данных магнитно-резонансной томографии или артроскопии.

Лечение. Дисковидные мениски, грубо нарушающие биомеханику сустава и вызывающие стойкую симптоматику, подлежат хирургическому лечению с позиции современной органосохраняющей хирургии. Дисковидный гипермобильный мениск иссекают, а при других типах допустима артроскопическая моделирующая резекция лишь поврежденных участков с оставлением их стабильных паракапсулярных отделов.

Отсекающий остеохондрит внутреннего мыщелка бедра

Отсекающий остеохондрит суставной поверхности медиального, реже латерального мыщелка бедренной кости (болезнь Кенига) – асептический некроз участка кости с покрывающим ее гиалиновым хрящом. Развитие заболевания связывают с нервно-сосудистыми изменениями, ведущими к облитерации веточки средней коленной артерии. Образование участка некроза объясняют эмболией, а также острой или хронической травмой.

Заболевание начинается в возрасте 10–15 лет. В первой стадии болезни, продолжающейся до двух лет, происходит постепенная демаркация очага некроза. В этот период беспокоит ноющая боль в коленном суставе, особенно после физической нагрузки, а также болезненность при пальпации в области нижней части суставной поверхности внутреннего мыщелка бедренной кости. При рентгенологическом исследовании выявляется ниша с секвестром. Во второй стадии образовавшийся секвестр мигрирует в полость сустава и развивается клиническая картина свободного внутрисуставного тела (суставная «мышь»).

Аналогичные асептические некрозы, но значительно реже, могут наблюдаться в суставных концах костей других суставов, в частности, в таранной кости и мыщелке плечевой кости.

Лечение. В основном, хирургическое, так как консервативное, рассчитанное на реваскуляризацию и приращение стабильного костного секвестра в первой стадии заболевания имеет небольшие шансы на успех лишь у детей и подростков с еще активными эпифизарными зонами роста. При этом основное внимание уделяют ограничению физической и исключению стрессовой нагрузки на пораженный коленный сустав, а также назначению процедур, улучшающих его кровоснабжение и стимулирующих репаративные процессы.

Такая лечебная тактика, состоящая в удалении костно-хрящевого фрагмента, позволяет получить хороший ближайший результат в виде купирования болевого синдрома в первой стадии болезни и ликвидации блокирования сустава во второй, но имеет лишь временный позитивный эффект и практически не влияет на развитие остеоартроза в последующем. Технически значительно более сложная задача состоит в коррекции костно-хрящевого дефекта ложа удаленного фрагмента на опорной поверхности мыщелка. Наиболее предпочтительным и простым способом является рефиксация этого отделившегося и мигрировавшего в полость сустава

328

или еще связанного с ложем фрагмента с помощью абсорбируемых либо титановых винтов Герберта или штифтов. При отсутствии возможностей выполнения такой операции, чаще всего ввиду фрагментации костно-хрящевого тела, проводят либо стимуляцию репаративного процесса дна ложа дефекта путем его туннелизации, именуемой микрофрактурингом, либо различные варианты костно-хрящевой пластики (мозаичной, аллопластики, пересадки аутологичных хондроцитов).

повреждение суставного хряща

Повреждение суставного хряща мыщелков коленного сустава может быть острым и хроническим. Острое повреждение при прямой травме (чаще всего удар по передней поверхности согнутого сустава) обычно бывает изолированным, при непрямой (вывих или подвывих голени, надколенника) – сопровождается повреждением связок и менисков. Хроническое повреждение чаще всего носит дегенеративно-дистрофический характер и сопровождается изменениями всех тканей сустава. В силу объективных возможностей репаративной регенерации реконструктивно-восстановительное лечение проводят лишь при острых травматических повреждениях.

Острое повреждение суставного хряща еще называют хрящевым переломом. Хрящ может повреждаться в виде трещин либо травматической отслойки от подлежащей кости. В большинстве случаев повреждений суставного хряща при его прямой травме страдает и субхондральная кость. Биологические особенности высокоспециализированного гиалинового хряща суставов определяют его уникальные механические свойства, однако исключают возможность самопроизвольного истинного восстановления утраченного по разным причинам хрящевого покрова суставных поверхностей.

Деструкция гиалинового хряща различается по глубине, площади и локализации и чаще всего именуется хондромаляцией. В практическом плане наибольший интерес представляет глубокая деструкция хряща до субхондральной кости, именуемая IV степенью хондромаляции.

Симптомы. Острое повреждение суставного хряща клинически проявляется типичным синдромом свежей травмы коленного сустава (боль, гемартроз, контрактура). При прямом ее механизме диагноз устанавливают на основании факта прямого удара по суставу и выявляют при пальпации на основании резкой локальной болезненности. При непрямом механизме на первый план выступает симптоматика сопутствующих разрывов связок и менисков. Диагноз подтверждают МРТ либо при выполнении диагностической артроскопии.

Лечение в остром периоде включает пункцию и санацию сустава, покой, местную гипотермию и длительную опорную разгрузку. Целесообразно исключить опорную нагрузку на пораженные участки хряща в течение 6–7 нед. В то же время полезно раннее начало контролируемых движений, значимо влияющих на восстановительные процессы в пораженных участках.

Лечение повреждений суставного хряща. В зависимости от глубины, локализации и размера повреждений в настоящее время используют методики консервативного и оперативного лечения, направленные на восстановление структуры хрящевого покрова и его физиологии.

Консервативное лечение состоит, прежде всего, в ограничении опорной нагрузки при сохранении физиологических движений с применением хондропро-

329

текторов, наиболее популярными из которых на сегодняшний день являются препараты – производные гиалуроновой кислоты.

Хирургическое лечение требует совершенствования и не позволяет восстанавливать полноценный хрящевой покров. Применяют следующие группы хирургического пособия:

1.Выравнивание (сглаживание) участков повреждения. При неполных (т. е. не на всю глубину) повреждениях проводят удаление нестабильных отслоившихся участков хряща и выравнивание краев дефекта. Операцию, именуемую

вспециальной литературе хондропластикой, выполняют под артроскопическим контролем с помощью механических, электромеханических или электрохирургических инструментов.

2.Рефиксацию свободных костно-хрящевых фрагментов, образовавшихся вследствие перелома или отсекающего остеохондроза. Для фиксации используют спицы, винты или абсорбируемые штифты.

3.Стимуляцию врастания в дефект рубцовой фиброхрящевой ткани из субхондральных отделов кости (после удаления острой кюреткой кальцифицированного слоя остатков хряща мезенхимная стимуляция репаративного хондрогенеза). В субхондральной пластинке шилом наносят тоннели с целью создания сообщений между кровоснабжаемым слоем губчатой кости и поверхностью дефекта. Кровяные сгустки с мезенхимальными стволовыми клетками заполняют дефект и со временем превращаются в низкодифференцированную фиброхрящевую ткань. Результаты такой пластики уступают иным, но основное достоинство метода – его простота и доступность.

4.Мозаичную остеохондропластику. Метод основан на замещении дефекта небольшими цилиндрическими костно-хрящевыми трансплантатами. Аутогенная остеохондропластика показана при полных дефектах хряща мыщелков бедренной кости площадью до 4 см2. Трансплантаты забирают из функционально малозначимых отделов мыщелков бедренной кости и заполняют ими дефект с помощью специальных инструментов (рис. 9.3).

5.Аутогенную имплантацию хондроцитов. Основана на имплантации в дефект выращенных в специальных условиях аутогенных хондроцитов. Во время артроскопии берут кусочек хрящевой ткани, который отправляют в специальную лабо-

330