6 курс / Травматология / Учебники / Voennaya_travmatologia_i_ortopedia_uchebnik_pod_red_prof_V_M_Shapovalova__SPb__VMedA_2013__547_s

Чаще наблюдаются переломы лодыжек, но наиболее тяжелой травмой являются внутрисуставные переломы дистального метаэпифиза (пилона) большеберцовой кости (7–10%). При таких переломах механизм удара таранной кости об эпифиз большеберцовой превалирует над механизмом скручивания, и, как правило, такие переломы относятся к сложным (высокоэнергетическим). Следует помнить, что при таких переломах с высокой частотой развивается так называемый компартмент-синдром (острая ишемия мышц и периферических отделов конечности за счет нарушения кровотока в результате повышения давления в мышечных футлярах, окруженных плотными фасциями, некроз кожи при значительном отеке). При диагностике такого осложнения (нарастание отека, появление эпидермальных пузырей, нередко заполненных кровянистым содержимым, ослабление или отсутствие пульсации на артериях стопы, побледнение кожи, потеря чувствительности периферических отделов конечности) показана срочная декомпрессия стопы путем пересечения удерживателя разгибателей стопы (retinaculum extensorum). При отсутствии осложнений накладывают скелетное вытяжение с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой или аппаратом внешней фиксации. В основном, применяют внутренний остеосинтез (винтами, специальными пластинами), реже – комбинированный остеосинтез (внутренний остеосинтез в сочетании с фиксацией внешним аппаратом). При наличии ран, повреждений кожи, воспаления мягких тканей отломки фиксируют аппаратами внешней фиксации. После заживления ран переходят на внутренний остеосинтез. Основными требованиями, предъявляемыми к оперативным вмешательствам, являются: восстановление длины малоберцовой кости, конгруэнтности суставной поверхности большеберцовой кости, в том числе с применением костной аутоаллопластики костного дефекта при его наличии и стабильно-функцио- нальный остеосинтез (рис. 6.41).

Рис. 6.41. Рентгенологическая картина внутреннего остеосинтеза внутрисуставного перелома дистального метаэпифиза костей голени

201

Классификация и механизм переломов лодыжек

Переломы в области голеностопного сустава классифицируют на основании механизма травмы и анатомической локализации (табл. 6.1).

Таблица 6.1

Классификация переломов в области голеностопного сустава (по С.С. Ткаченко, 1985 г.)

Переломы лодыжек могут происходить в результате подворачивания стопы кнаружи (пронационные), внутрь (супинационные) и ротации голени внутрь или кнаружи (ротационные). Под влиянием форсированной тыльной или подошвенной флексии возникают переломы передней или задней части дистального метаэпифиза большеберцовой кости.

Часто встречается комбинированный механизм перелома. Характер повреждения также зависит от интенсивности и продолжительности воздействия травмирующей силы, поэтому при одном и том же механизме травмы могут быть повреждения различной тяжести.

Механизм ротационных переломов лодыжек. Ротация голени кнаружи приводит к винтообразному перелому наружной лодыжки (рис. 6.42, а). Линия излома чаще проходит снизу вверх и кнаружи. Продолжающееся травмирующее воздействие вызывает частичное повреждение межберцовых связок, а натяжение дельтовидной связки – отрывной перелом внутренней лодыжки (реже разрыв дельтовидной связки, рис. 6.42, б, в).

Если при пронационном, супинационном или ротационном механизмах происходит форсированное подошвенное сгибание, часто возникает перелом задней

202

части эпифиза большеберцовой кости; если при этом отломок составляет более 1/4 суставной поверхности большеберцовой кости, то развивается подвывих или вывих стопы кзади.

Механизм пронационного перелома (Дюпюитрена). При подвертывании стопы кнаружи натягивается дельтовидная связка – происходит отрывной перелом внутренней лодыжки (реже – разрыв дельтовидной связки). Продолжающееся насилие приводит к давлению блока таранной кости на наружную лодыжку и к разрыву межберцовых связок. Изгиб малоберцовой кости сопровождается ее переломом на 4–6 см выше уровня голеностопного сустава. Возникает наружный подвывих стопы (рис. 6.42, г).

Механизм супинационно-аддукционного перелома лодыжек (Мальгеня). При подвертывании стопы кнутри напрягается пяточно-малоберцовая связка, происходит отрыв наружной лодыжки на уровне суставной щели. При продолжающемся действии травмирующей силы таранная кость давлением вызывает косо-верти- кальный перелом внутренней лодыжки (рис. 6.42, д).

Симптомы. Наблюдаются общие симптомы перелома. При наличии подвывихов или вывихов (кнаружи, кзади) можно отчетливо определить деформацию области голеностопного сустава и смещение оси конечности. При вывихе стопы кнаружи под натянутой побледневшей кожей внутренней поверхности голеностопного сустава прощупывается большеберцовая кость, а при вывихе стопы кзади большеберцовая кость выстоит под кожей на передней поверхности голеностопного сустава. Если давление на кожу устраняют несвоевременно, может развиться некроз. При пальпации выявляется болезненность в области переломов и разрыва связок. При значительном смещении стопы могут травмироваться сосуды и нервы, поэтому всегда необходимо определять чувствительность на стопе и пульсацию периферических артерий.

Рис. 6.42. Виды переломов лодыжек: а – ротационный перелом наружной лодыжки; б – ротационный перелом лодыжек

без разрыва межберцовых связок; в – ротационный перелом лодыжек с разрывом межберцовых связок; г – пронационный перелом лодыжек с разрывом межберцовых связок;

д – супинационный перелом лодыжек

гд

203

Окончательно установить вид перелома можно после рентгенографии в двух проекциях (переднезадняя и боковая). При оценке рентгенограмм обращают внимание на состояние «вилки» голеностопного сустава, наличие наружного подвывиха стопы, а также смещение отломков внутренней и наружной лодыжек.

Расширение «вилки» голеностопного сустава происходит в результате разрыва межберцовых связок или смещения фрагмента наружной лодыжки при низком ее переломе. Для выявления разрыва межберцовых связок и установления диастаза в межберцовом соединении выполняют рентгенографию голеностопных суставов в положении внутренней ротации стоп до угла 20°.

Нарушение конгруэнтности при расширении «вилки» голеностопного сустава уменьшает площадь контакта суставных поверхностей с неизбежным увеличением удельного давления на хрящ, что приводит к развитию дегенеративно-дистро- фических изменений. Для клинической практики важно помнить, что при оценке тяжести травмы разрывы связок голеностопного сустава столь же значимы для исхода, как и переломы костей. Наличие пастозности, кровоизлияния и отека при обследовании должны насторожить хирурга в отношении разрыва связочного аппарата. Выявление на рентгенограмме даже незначительного подвывиха таранной кости кнаружи в вилке голеностопного сустава при отсутствии перелома латеральной лодыжки (межберцовый диастаз) и локальная болезненность над межкостным промежутком подтверждают предположение о разрыве межберцовых связок.

Наружная часть сустава имеет важное клиническое значение для обеспечения как стабильности, так и конгруэнтности, поскольку даже минимальное нарушение взаимоотношений сочленяющихся поверхностей со стороны малоберцовой кости (укорочение лодыжки, ее ротация) приводит к изменению биомеханики и возникновению посттравматического остеоартроза. Поэтому точное восстановление формы и положения латеральной лодыжки является обязательным.

Возможность смещения отломков в гипсовой повязке даже после удачной закрытой репозиции (спадение отека, нестабильные переломы лодыжек) требует проведения контрольной рентгенографии через 8–10 дней.

Лечение переломов лодыжек

При изолированных переломах наружной лодыжки без смещения отломков в область перелома (гематому) вводят 10 мл 1–2% раствора новокаина (лидокаина) и обездвиживают конечность гипсовой повязкой от кончиков пальцев до верхней трети голени (гипсовый сапожок) в течение 3–4 нед. После снятия повязки назначают парафиновые аппликации, теплые ванны, массаж, лечебную физкультуру.

При переломах обеих лодыжек, а также задней части эпифиза большеберцовой кости без смещения отломков и без расширения «вилки» голеностопного сустава иммобилизацию осуществляют гипсовой повязкой от кончиков пальцев до средней трети бедра. Коленный сустав освобождают через 3–4 нед. Длительность иммобилизации составляет 6 нед.

При смещении отломков, расширении «вилки» голеностопного сустава, подвывихе или вывихе стопы производят репозицию.

К оперативному вмешательству прибегают при неудачной репозиции.

При ротационных, ротационно-пронационных переломах лодыжек, сопровождающихся переломом наружной и внутренней лодыжек без разрыва

204

межберцовых связок, внутреннюю лодыжку фиксируют маллеолярным винтом, наружную – пластиной. При разрыве межберцовых связок – межберцовое соединение фиксируют винтом. При супинационных переломах выполняют остеосинтез внутренней лодыжки одним или двумя винтами и наружной лодыжки – пластиной (рис. 6.43).

в

аб

Конечность иммобилизируют гипсовой повязкой от кончиков пальцев до верхней трети голени в течение 4–6 нед. После снятия повязки назначают лечебную физкультуру, массаж и тепловые процедуры, разрешают дозированную нагрузку.

Эпифизеолиз дистального отдела большеберцовой кости

Эпифизеолиз наблюдается у детей и нередко сочетается с переломом метафиза. При эпифизеолизах без смешения проводят иммобилизацию конечности гипсовой повязкой в течение 3–4 нед. При смещении отломков выполняют репозицию путем вытяжения по длине и давления руками на сместившийся фрагмент. В случае неудачи применяют скелетное вытяжение. Неустраненное смещение и излишняя травматичность отрицательно сказываются на зоне роста большеберцовой кости.

205

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1.Классификация переломов мыщелков большеберцовой кости.

2.Назовите наиболее оптимальный срок для пункции коленного сустава при переломе мыщелков большеберцовой кости.

3.Сформулируйте показания для срочного подкожного рассечения основных фасциальных футляров и удерживателя разгибателей стопы.

4.Назовите основные методы, применяемые при лечении диафизарных переломов костей голени.

5.Классификация переломов лодыжек.

6.Назовите последовательность повреждений области голеностопного сустава при ротационном, пронационном и супинационно-аддукционном механизмах переломов лодыжек.

7.Перечислите основные методы лечения переломов лодыжек.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ СТОПЫ

Переломы костей стопы составляют около 30% от общего числа закрытых переломов. Наиболее часто встречаются переломы пальцев – 74%, реже – костей плюсны – 22% и предплюсны – 4%. Механизм переломов: падение с высоты на ноги, форсированный подвывих стопы и падение на стопу тяжелого предмета (груза).

Переломы таранной кости

При падении с высоты на ноги таранная кость может раздавливаться между большеберцовой и пяточной костями с формированием компрессионного раздробленного перелома. Форсированное тыльное сгибание приводит к перелому шейки таранной кости, тыльное сгибание с инверсией – латерального отростка, а чрезмерное подошвенное сгибание – к перелому заднего отростка. Наиболее неблагоприятными в прогностическом плане являются компрессионно-раздроб- ленные переломы блока и переломы шейки, сопровождающиеся вывихом тела таранной кости. Особенности кровоснабжения таранной кости обусловливают высокий риск ее аваскулярного некроза, ведущего к тяжелому поражению голеностопного и подтаранного суставов.

Симптомы. Наблюдаются признаки тяжелой травмы стопы и голеностопного сустава (боль, отек, нарушение функции). Выраженная деформация встречается лишь при переломо-вывихах. В диагностическом плане важным является выполнение рентгенографии голеностопного сустава и стопы в трех проекциях (прямой, боковой и коронарной). Следует помнить о возможности нахождения в области заднего отростка сесамовидной «треугольной» кости и необходимости проведения дифференциальной диагностики. Сложно также диагностировать переломы латерального отростка, сходные по клинической симптоматике с наиболее частым повреждением этой области – разрывом латеральных связок голеностопного сустава.

Лечение. При переломах шейки и тела таранной кости без смещения отломков накладывают гипсовую повязку от кончиков пальцев до верхней трети голени в функционально выгодном нейтральном положении стопы на 6–8 нед.

206

При раздробленных переломах таранной кости срок иммобилизации увеличивают до 3 мес. В течение всего срока иммобилизации больные ходят с помощью костылей без опорной нагрузки. После снятия гипсовой повязки проводят реабилитацию. Опорная нагрузка должна увеличиваться постепенно. Больным рекомендуют ношение ортопедических стелек.

При переломах шейки таранной кости со смещением отломков проводят закрытую репозицию с форсированной подошвенной флексией стопы и последующей иммобилизацией в достигнутом положении. Показанием к открытой репозиции и внутреннему остеосинтезу является неудача закрытой репозиции или вторичное смещение отломков. Консолидация отломков в положении варусной деформации ведет к развитию артроза подтаранного сустава и порочной варусной установке стопы.

Переломы шейки таранной кости с вывихом ее тела или с вывихом тела и головки являются неблагоприятными в прогностическом отношении, так как сопровождаются нарушением кровообращения отломков, что с высокой частотой может приводить к развитию асептического некроза таранной кости. В подавляющем большинстве случаев вправить вывих закрытым путем не удается. Поэтому после однократной неудачной попытки следует рассматривать показания к оперативному вмешательству. Наиболее важным условием проведения открытой репозиции и остеосинтеза является сохранение кровоснабжения костных отломков.

При неоскольчатых переломах тела таранной кости со значительным смещением отломков выполняют открытую репозицию и остеосинтез винтами (рис. 6.44).

Многооскольчатый характер перелома может служить показанием к первичному артродезу голеностопного или голеностопного и подтаранного суставов. Первичный артродез также предполагает репозицию и прочный остеосинтез отломков таранной кости.

Переломы пяточной кости

Основным механизмом переломов пяточной кости является приземление на ноги при падении или прыжке с высоты на твердую поверхность. При этом таранная кость вклинивается в пяточную и раскалывает ее. Подавляющее большинство таких переломов имеют многооскольчатый характер, сопровождаются значительным смещением отломков, а в 75% случаев линия перелома проходит через

207

подтаранный сустав, нарушая его конгруэнтность. При этом возникают массивные кровоизлияния и деформация стопы, обусловливающие в последующем стойкий болевой синдром, контрактуру и посттравматическое плоскостопие. Высота падения определяет величину травмирующей силы, а положение стопы в момент травмы – характер перелома кости. «Низкоэнергетические» удары ведут к переломам без смещения или с незначительным смещением отломков, «высокоэнергетические» – к многооскольчатым и раздробленным переломам со значительным смещением отломков. Внутрисуставные переломы возникают от эксцентричного аксиального воздействия вышележащей таранной кости.

В настоящее время в нашей стране в основном применяют классификацию переломов пяточной кости по Ессекс – Лопрести (1952).

Классификация переломов пяточной кости по Ессекс – Лопрести

1. Внесуставные переломы.

А.Переломы бугра пяточной кости: а) по типу «клюва»; б) отрывные медиального бугорка; в) вертикальные; г) горизонтальные.

Б. Переломы области пяточно-кубовидного сустава: а) по типу «клюва попугая»; б) многооскольчатые.

2. Внутрисуставные переломы (проникающие в подтаранный сустав).

А.Переломы без смещения отломков.

Б. Переломы со смещением отломков (рис. 6.45): а) с формированием верх- не-латерального фрагмента «языковидного» типа; б) с формированием впрессованного в пяточный бугор верхнелатерального фрагмента; в) изолированные переломы sustentaculum tali; г) раздробленные; д) горизонтальные с подвывихом в подтаранном суставе.

Симптомы. Наблюдаются общие симптомы, характерные для перелома: кровоизлияние в подлодыжечной области, деформация, отек, болевой синдром, нарушение функции. Решающее значение в диагностике придается рентгенографии стопы в боковой проекции. Основным рентгенографическим показателем деформации сломанной пяточной кости является изменение величины

208

нормального угла суставной части пяточного бугра – угла Белера (рис. 6.46), в норме равного 20–40°, и смещение «таламического» фрагмента, составляющего латеральную часть задней суставной фасетки подтаранного сустава.

20°–40°

Рис. 6.46. Угол бугра пяточной кости (угол Белера) в норме

Лечение. Переломы без смещения или с незначительным смещением отломков, как правило, являются стабильными. Их лечат консервативно. В настоящее время отмечается тенденция к активному функциональному лечению, которая состоит, прежде всего, в отказе от строгой и длительной иммобилизации конечности и раннем начале комплексной реабилитации, что позволяет сократить сроки лечения. С первого дня после травмы применяют бинтование, гипотермию, возвышенное положение и иммобилизацию конечности гипсовыми лонгетами в функционально удобном положении голеностопного сустава. Назначают прием негормональных противовоспалительных препаратов. С 6–10-го дня, когда обычно в значительной степени уменьшаются отек и болевой синдром, приступают к осторожным пассивным и активным сгибательно-разгибательным и эверсион- но-инверсионным движениям в голеностопном суставе и суставах стопы, механотерапии и изометрическим упражнениям для мышц голени и стопы, временно снимают гипсовые лонгеты. Через 3 нед. прекращают иммобилизацию. Через 6 нед. разрешают дозированную опорную нагрузку в специальном ортезе, исключающем давление на пятку, доводя ее до полной к концу 3-го месяца.

Переломы со смещением отломков лечат в зависимости от вида перелома. При отрывных переломах применяют винты, при внесуставных переломах тела наиболее часто используют закрытую репозицию шильями или вилкой Ткаченко и фиксацию спицами (рис. 6.47).

Рис. 6.47. Схема репозиции отломков пяточной кости вилкой Ткаченко с последующей фиксацией двумя парами спиц

209

При переломах с импрессией суставной поверхности показана открытая репозиция, костная аутопластика и остеосинтез реконструктивной пластиной (рис. 6.48). Возможно применение аппаратов внешней фиксации.

Рис. 6.48. Импрессионный перелом пяточной кости:

а, б – рентгенограмма и компьютерная томограмма до операции; в – КТ после внутреннего остеосинтеза пяточной кости пластиной и винтами

Переломы, вывихи и переломовывихи плюсневых костей

Переломы и вывихи плюсневых костей являются следствием как прямой, так

инепрямой травмы. Наиболее тяжелыми с точки зрения диагностики, лечения

ифункциональных исходов являются переломовывихи и вывихи. Основания I и II–V плюсневых костей окружены прочными связками. Перелом основания одной или нескольких костей обычно сопровождается вывихом остальных, чаще всего в тыльно-латеральном направлении. Эта тяжелая травма проявляется кровоизлиянием в мягкие ткани, деформацией стопы и выраженным отеком. При этом в прогностическом отношении наиболее неблагоприятным является не столько неправильно сросшийся перелом плюсневой кости, сколько застарелый невправленный вывих или подвывих в суставе Лисфранка, которые сопровождаются стойким болевым синдромом и нарушением опорной функции стопы в целом.

Лечение. Как правило, вывихи и переломовывихи в суставе Лисфранка имеют нестабильный характер и консервативное лечение их малоэффективно. Дислокация оснований плюсневых костей на 2 мм и более служит показанием к выполнению репозиции и фиксации. Консервативное лечение стабильных повреждений, представляющих собой по большей части разрыв связочного аппарата, состоит в иммобилизации стопы гипсовой повязкой на срок до 6 нед.

Основными критериями нестабильных повреждений, определяющими срочность оперативного вмешательства, являются сопутствующие дислокации плюсневых костей, разрушение мягких тканей и синдром сдавления тканей в костнофиброзных вместилищах, когда показана неотложная фасциотомия, открытая репозиция и внутренняя фиксация.

При отсутствии синдрома сдавления тканей или обширных ран мягких тканей в течение первых дней после травмы проводят закрытую репозицию и чрескожную трансартикулярную фиксацию плюсневых и клиновидных костей спицами или винтами.

Безуспешность закрытой репозиции в остром периоде обычно свидетельствует об интерпозиции в области основания второй плюсневой кости костного

210