6 курс / Травматология / Учебники / Voennaya_travmatologia_i_ortopedia_uchebnik_pod_red_prof_V_M_Shapovalova__SPb__VMedA_2013__547_s

окрашивается в красный цвет, и при удалении шприца из иглы выделяется кровь. Убедившись в правильном введении иглы, через нее вводят 30–40 мл (15–20 мл в полость сустава) раствора анестетика. Обезболивание наступает через 10 мин, однако введением обезболивающего раствора в гематому не удается получить анестезию мягких тканей и снизить мышечный тонус.

Внутривенная анестезия под жгутом

Используют лидокаин 0,5% раствор при кратковременных операциях на дистальных сегментах конечностей, чаще в амбулаторной практике.

Методика выполнения. На проксимальный сегмент конечности накладывают жгут и в периферическую вену дистального сегмента вводят около 40 мл на руке и 80 мл на ноге местного анестетика. Анестезия наступает через 3–5 мин. Не рекомендуется снимать жгут ранее 15–20 мин после введения анестетика, даже если вмешательство закончилось раньше.

Внутрикостная анестезия

В настоящее время внутрикостная анестезия вновь приобретает популярность в связи с появлением одноразовых внутрикостных игл малого диаметра и устройств для их безболезненного введения (пистолеты, минидрели). Применяют

еепри кратковременных операциях на дистальных сегментах конечностей. Методика выполнения. На дистальный отдел вышерасположенного сегмента

конечности накладывают жгут, в метаэпифиз дистального сегмента вводят внутрикостную иглу до получения крови в шприце. Необходимым условием является отсутствие повреждений и переломов в зоне введения иглы. Через внутрикостную иглу вводят от 20 до 50 мл раствора местного анестетика (лидокаин 0,5%, ропивакаин 0,2–0,5%) в зависимости от длины сегмента. Анестезия наступает через 3–5 мин. Раствор местного анестетика необходимо вводить медленно, чтобы избежать избыточного внутрикостного давления. По окончании операции жгут снимают. Достоинством анестезии является то обстоятельство, что после окончания операции внутрикостную иглу можно использовать для проведения инфу- зионно-трансфузионной терапии. Это особенно актуально при оказании помощи в военно-полевых условиях.

Проводниковая анестезия

Применяют при операциях длительностью до 3 ч на дистальных сегментах конечностей. Раствор анестетика (лидокаин 0,25–0,5%, ропивакаин 0,2–0,5%, бупивакаин 0,5–0,75%) вводят по ходу нерва, иннервирующего зону оперативного вмешательства, обычно блокируются два и более нервных стволов для достижения обезболивания. Расположение нервных стволов определяют по достижению парестезии или с использованием средств визуализации нервных стволов (нейростимулятор, ультрасонография). К каждому нервному стволу подводят местный анестетик в объеме от 10 до 30 мл в зависимости от его диаметра. Анестезия наступает через 10–15 мин и длится от 2 до 5–6 ч в зависимости от вида примененного анестетика. При выполнении стволовой анестезии с целью предупреждения токсических реакций необходимо исключать попадание местного анестетика в кровеносное русло.

121

При выполнении операций на кисти и дистальном отделе предплечья применяют блокады лучевого, срединного и локтевого нервов, на стопе и голени – бедренного и седалищного нервов.

Блокаду нервных сплетений выполняет врач анестезиолог-реаниматолог. При оперативных вмешательствах длительностью 3 ч и более применяют методику катетеризации плечевого и поясничного сплетений.

Достоинством данных методов является качество и длительность анестезии, в то же время они позволяют пострадавшему сохранять активность.

Недостатком является техническая сложность выполнения данного вида анестезии, опасность внутрисосудистого введения местного анестетика, пункции крупных сосудов с формированием гематом.

Спинальная, эпидуральная и спиноэпидуральная (комбинированная) анестезия

Показана при вмешательствах на всех сегментах нижних конечностей и костях таза длительностью до 3 ч и более.

При выполнении спинальной анестезии раствор местного анестетика (лидокаин 1%, ропивакаин 0,2–0,5%, бупивакаин 0,5%) вводят в субарахноидальное пространство на уровне поясничного отдела позвоночника в объеме 3–4 мл, что позволяет достичь быстрой качественной анестезии с миорелаксацией.

При выполнении эпидуральной анестезии раствор местного анестетика вводят в эпидуральное пространство на уровне поясничного отдела позвоночника. Объем вводимого местного анестетика 20–30 мл. Одновременно, по показаниям, проводят катетеризацию эпидурального пространства.

Достоинства обоих методов объединены в спиноэпидуральной анестезии, при которой скорость и качество спинальной анестезии объединяются с длительностью и управляемостью эпидуральной анестезии.

Основными недостатками указанных методов являются одновременная блокада нижних конечностей и симпатических ганглиев поясничного отдела позвоночника, что приводит к расширению периферических сосудов нижних конечностей, перераспределению объема циркулирующей крови. Проведение данных методов обезболивания должно сопровождаться предоперационной инфузионной терапией и мониторингом основных параметров сердечно-сосудистой системы.

Сочетанная анестезия

Это наиболее часто встречающийся вид анестезии в травматологии и ортопедии, при котором одновременно применяют общие и местные анестетики. Возможность сочетать оба вида анестезии позволяет значительно повысить качество анестезиологического обеспечения. Методы общей анестезии позволяют обеспечить психоэмоциональный покой пациента за счет медикаментозного сна. Местная анестезия позволяет уменьшить потребность больного во время анестезии в миорелаксантах, седативных и обезболивающихся средствах, а также позволяет обеспечить качественное послеоперационное обезболивание за счет катетеризации нервных сплетений или эпидурального пространства.

122

РЕПОЗИЦИЯ ОТЛОМКОВ КОСТЕЙ

Репозиция – это сопоставление отломков сломанной кости с устранением всех видов смещений. Она не показана при переломах без или с незначительным смещением отломков, а также при вколоченных эпиметафизарных переломах с небольшим смещением (переломы лучевой кости в типичном месте, хирургической шейки плечевой кости), не нарушающим функцию конечности.

Различают закрытую и открытую репозицию. Закрытая репозиция – это сопоставление отломков без обнажения места перелома, открытая – обнажение отломков во время операции и их сопоставление.

Репозиция может быть выполнена одномоментно или постепенно. Сопоставить отломки одномоментно можно при «свежих» переломах, то есть в первые 3 дня после травмы. Постепенную репозицию чаще применяют при диафизарных переломах костей нижних конечностей или при лечении переломов ключицы и верхнего отдела плечевой кости функциональными и ортезными повязками. Сопоставить отломки сломанной кости одномоментно можно как с помощью рук врача – ручная репозиция, так и с помощью специальных приспособлений (ортопедический стол, репозиционные устройства, компрессионно-дистракционные аппараты). Постепенное сопоставление отломков может быть достигнуто скелетным вытяжением или внешним остеосинтезом.

Все способы репозиции отломков основаны на достижении диастаза (расстояния) между отломками путем вытяжения конечности вдоль оси проксимального отломка с обязательным противовытяжением и последующим устранением всех видов смещений.

Закрытая репозиция

Закрытая репозиция – это сопоставление отломков без обнажения зоны перелома под рентгеновским контролем. Её выполняют при помощи различных дистракторов, приспособлений и инструментов, а также ортопедических (репозиционных) столов, аппаратов для репозиции отломков костей. При закрытой репозиции обязательным условием является сохранение длины сегмента, его оси и устранение ротационных смещений. Данный вид репозиции отломков костей применяют при выполнении минимально-инвазивного остеосинтеза (остеосинтез гвоздями с блокированием, пластинами с угловой стабильностью винтов, аппаратами внешней фиксации).

Одномоментная ручная репозиция

Репозицию хирург осуществляет руками. Ассистент надежно фиксирует согнутую в вышележащем суставе конечность, чем обеспечивает противовытяжение. Противовытяжение можно создать путем применения лямок или других приспособлений, удерживающих конечность в заданном положении. Хирург двумя руками захватывает периферическую часть конечности, придает ей необходимое положение и стремится добиться образования диастаза между отломками постепенным вытяжением, преодолевая тоническое сокращение мышц.

Для более точного сопоставления отломков костей применяют пальцевое давление и ротацию периферической части конечности, а в некоторых случаях создают определенное положение, обеспечивающее удержание отломков.

123

Обычно ручную репозицию завершают наложением лечебной иммобилизации (гипсовая повязка, гипсовые лонгеты, лечебные шины). Ручную репозицию выполняют для сопоставления отломков, в основном, при поперечных или косопоперечных переломах костей голени, предплечья, плечевой кости, а также при переломах костей кисти и стопы. Недостатком способа является возможность смещения сопоставленных отломков в момент наложения иммобилизирующей повязки.

Репозиция на ортопедическом столе или с помощью аппаратов

Одномоментную репозицию отломков также осуществляют на ортопедических столах, имеющих специальные приспособления, которые позволяют придать больному необходимое положение, надежно закрепить конечность, осуществить вытяжение отломков, устранить все виды смещений. Конструкция стола позволяет в процессе репозиции проводить рентгеновский контроль с помощью передвижных аппаратов (рис. 5.1).

Аппарат для репозиции костей нижних конечностей и наложения гипсовых повязок (РГУ–1) представляет собой переносное устройство, обеспечивающее возможность выполнить репозицию и наложить иммобилизирующую повязку, также позволяет производить внешний остеосинтез костей нижних конечностей и таза с возможностью рентгенологического контроля во время операции. Аппарат мо-

жет быть установлен на обычном перевязочном столе, на каталке. Базовые элементы аппарата закрепляют ремнями (рис. 5.2.).

На кафедре военной травматологии и ортопедии ВМедА данное устройство модернизировано (оно стало легче, изготовлено из рентгенпрозрачных материалов, изменена конструкция узлов крепления конечностей).

Также разработаны малогабаритные аппараты для репозиции отломков при переломах костей предплечья и голени.

124

После обезболивания конечность закрепляют в аппарате. При репозиции костей предплечья кисть (пальцы) закрепляют в фиксаторе («лире»), противоупор создают специальным приспособлением с приданием сгибания в локтевом суставе под углом 90° (рис. 5.3). Удлинением телескопической штанги производят вытяжение конечности и придают необходимое для сопоставления отломков положение супинации или пронации. После окончания репозиции при продолжающемся вытяжении накладывают гипсовую повязку.

б

Рис. 5.3. Аппарат для репозиции костей предплечья (а), голени (б)

а

При репозиции костей голени с помощью репозиционного аппарата стопу фиксируют в стоподержателе, противоупор создают за счет сгибания в коленном суставе и фиксации бедра в специальном ложементе. Телескопической штангой постепенно осуществляют вытяжение. После сопоставления отломков накладывают гипсовую повязку или компрессионно-дистракционный аппарат внешней фиксации.

Скелетное вытяжение

В настоящее время данный метод лечения больных ортопедо-травматоло- гического профиля утратил значение самостоятельного. При переломах костей нижних конечностей, когда одномоментная репозиция невозможна, неэффективна или противопоказана (выраженный отек, наличие ран мягких тканей, косые, винтообразные, так называемые неудержимые переломы) в качестве предоперационной подготовки скелетное вытяжение продолжают в течение ограниченного времени, а затем выполняют остеосинтез.

125

Известно, что смещение отломков обусловлено направлением травмирующей силы, а также тоническим сокращением мышц. Для эффективного лечения скелетным вытяжением необходимо установить конечность в среднем физиологическом положении, преодолеть тоническое сокращение мышц, обеспечить постепенное вытяжение и противовытяжение конечности; при этом направление вытяжения периферического отломка должно соответствовать положению центрального отломка.

Оснащение для скелетного вытяжения. Вытяжение проводят на функциональных кроватях, оснащенных возможностью поднятия головного и ножного концов, имеющих надкроватную балканскую раму, которая облегчает уход за больными, а также помогает их сделать более активными, и жесткую основу, которую прикрывают матрацом. Нижнюю конечность укладывают на шину с роликовыми блоками (шина Белера), а верхнюю – на отводящую шину. При необходимости бокового вытяжения используют стойку с тяжелой платформой, на которую устанавливают роликовые блоки. К оснащению также относят металлическую скобу с возможностью натяжения и фиксации спицы, металлический тросик, имеющий петли на концах (капроновая леска толщиной 1 мм), стальную пружину-демпфер для уменьшения колебаний при движениях, набор грузов от 0,5, до 5 кг и держатель для грузов, стерильную спицу диаметром 1,2– 2,0 мм.

Инструментарий. Дрель для проведения спицы, спиценатягиватель и фиксирующий спицу ключ.

Методика. После обезболивания раствором анестетика в гематому конечность укладывают на шину. Обрабатывают хирургическое поле. В области предполагаемого введения и выхода спицы кожу и все ткани, включая надкостницу, инфильтрируют 0,5% раствором новокаина (30–40 мл) или 0,5–1% раствором лидокаина (10–15 мл). При переломах вертлужной впадины, верхнего и среднего отделов бедренной кости спицу проводят через дистальный метафиз бедренной кости изнутри кнаружи, через точку, соответствующую верхнему краю надколенника во фронтальной плоскости и границе передней и средней трети толщины бедра – в сагиттальной. При переломах бедренной кости в нижней трети, а также в верхней и средней третях при планировании в последующем внутреннего остеосинтеза спицу проводят через бугристость большеберцовой кости. Точка для проведения должна располагаться на 1,5–2 см кзади от наиболее выстоящей поверхности бугристости. Направление введения снаружи кнутри для уменьшения риска повреждения малоберцового нерва. При переломах костей голени вытяжение осуществляют за пяточную кость. Точка введения спицы располагается в центре тела кости, находящейся на середине линии, соединяющей верхушку внутренней лодыжки и наиболее выступающую книзу точку пяточного бугра. Спицу проводят изнутри кнаружи. При переломах плечевой кости скелетное вытяжение осуществляют за внесуставную часть локтевого отростка во фронтальной плоскости изнутри кнаружи.

Острым концом спицы прокалывают кожу и мягкие ткани до кости. Хирург устанавливает правильное направление, затем дрелью вводит спицу, после чего один конец ее сразу закрепляют в скобе, а другой – фиксируют после натяжения спицы. Спица должна быть хорошо натянута и закреплена. При недостаточном натяжении она изгибается и травмирует ткани. Закрепляют трос за скобу, устанавливают демпфер и подвешивают груз. Визуально следует оценить ось конечности,

126

при необходимости ее корректируют изменением положения конечности, шины (приведение или отведение), путем подвешивания бранш скобы к рамке шины Белера устраняют ротационные смещения.

При применении скелетного вытяжения (рис. 5.4.) необходимо соблюдать следующие правила.

1. Обязательное использование противовытяжения. Оно достигается за счет приподнимания ножного конца кровати и использования упора для здоро-

вой ноги, например, ящика, фиксированного к ножной спинке кровати. Чем больше груз, тем выше должен быть поднят ножной конец кровати.

2.Направление вытяжения должно соответствовать оси центрального отломка.

3.Груз увеличивают постепенно с таким расчетом, чтобы в течение суток от начала лечения вытяжением был достигнут необходимый вес. Это создает условия для успешного сопоставления отломков в первые дни после перелома. При лечении переломов бедренной кости применяют груз массой 8–18 кг, костей голени – 6–8 кг. Более точно груз рассчитывают, исходя из массы тела больного: для бедра – 15%, для голени 7–10%. После достижения сопоставления отломков груз уменьшают, продолжающееся скелетное вытяжение способствует иммобилизации конечности.

4.Дополнительное воздействие на положение периферического отломка возможно путем изменения направления вытяжения.

Выделяют следующие приемы репозиции при применении скелетного вытяжения:

– увеличение груза проводят постепенно (по 0,5–1 кг за сутки в первые 5 дней) до сопоставления отломков;

– одномоментно устанавливают максимальный груз. Сопоставления отломков достигают в первые 5 дней, затем груз уменьшают;

– устанавливают необходимый максимальный груз для устранения смещения отломков по длине в течение 0,5–1 ч; смещение отломков по ширине достигают с помощью рук. В последующем оставляют меньший груз, необходимый для обездвиживания отломков;

– репозицию отломков осуществляют руками, а обездвиживают отломки в последующем с помощью скелетного вытяжения.

Больной, находящийся на скелетном вытяжении, нуждается в ежедневном осмотре врача, а также во внимании со стороны среднего и особенно младшего медицинского персонала. При необходимости срочной эвакуации вытяжение заменяют транспортной или гипсовой иммобилизацией, не извлекая спицу. Длительное пребывание больного в постели в состоянии гиподинамии приводит к ряду функциональных изменений в сердечно-сосудистой системе, органах

127

дыхания и желудочно-кишечном тракте, что часто сопровождается, особенно у пожилых, тяжелыми осложнениями. Поэтому важным моментом является профилактика вышеперечисленных осложнений (ЛФК, в том числе дыхательная гимнастика, массаж здоровой конечности и спины, антикоагулянтная терапия, профилактика запоров и т.п.).

Открытая репозиция

Открытая репозиция – это сопоставление отломков под визуальным контролем (при открытых переломах, а также при выполнении операции внутреннего остеосинтеза).

Открытую репозицию производят ручным или аппаратным способом с применением различных ортопедических (хирургических) инструментов. При открытой репозиции, особенно закрытого перелома, всегда ухудшаются условия для последующего сращения отломков: дополнительно повреждаются окружающие перелом мягкие ткани, надкостница, костный мозг, нарушаются в той или иной степени кровоснабжение и иннервация костной ткани отломков. Поэтому при открытой репозиции нельзя выделять отломки на значительном протяжении. Необходимо стремиться к максимальному сохранению биологических механизмов репаративной регенерации костной ткани. В современных условиях к такому способу репозиции при закрытых переломах прибегают при выполнении внутреннего остеосинтеза.

СПОСОБЫ ОБЕЗДВИЖИВАНИЯ ОТЛОМКОВ КОСТЕЙ

При выборе метода лечения больных с переломами костей учитывают состояние больного, его возраст, локализацию и характер перелома, а также имеющиеся осложнения. При лечении открытых переломов – обширность повреждений мягких тканей, глубину раны, ее загрязненность и время, прошедшее после ранения.

С биологической точки зрения, предпочтительнее методы, не наносящие дополнительной травмы тканям, обеспечивающие надежное обездвиживание костных отломков и предупреждающие развитие общих и местных осложнений. Как можно раньше начинают реабилитационные мероприятия, направленные на активизацию пострадавших.

В медицинских учреждениях в зависимости от уровня оказания помощи применяют консервативные методы лечения (одномоментная закрытая репозиция, скелетное вытяжение, иммобилизация гипсовой повязкой или лечебной шиной и более сложные хирургические методы (внутренний, внешний, последовательный остеосинтез).

Каждый из методов применяют по следующим показаниям:

–при переломах без смещения отломков или с незначительным смещением,

атакже после успешной одномоментной репозиции поперечных и близких к ним переломов (стабильные переломы) отломки обездвиживают гипсовой повязкой;

–при переломах со смещением, при которых невозможно выполнить одномоментную репозицию, в том числе оскольчатых и раздробленных закрытых (нестабильные переломы), открытых с ограниченными ранами мягких тканей, применяют скелетное вытяжение или внешнюю фиксацию компрессионно-дистракционными

128

аппаратами как окончательный или этапный метод лечения с последующим переходом на внутренний остеосинтез;

–при тяжелых открытых переломах, в том числе огнестрельных, осложненных ожогом или ранним нагноением, выполняют внешний остеосинтез в окончательном варианте;

–при закрытых переломах бедренной, плечевой кости, костей голени и предплечья может быть применен внутренний остеосинтез по первичным показаниям,

апри открытых переломах, не сопровождающихся значительной травмой мягких тканей, может быть применен внутренний отсроченный остеосинтез после неосложненного заживления ран и нормализации параметров гомеостаза.

При выборе метода лечения важным моментом является обязательный учет общего состояния больного, в том числе психологический статус, наличие и компенсация сопутствующих заболеваний.

Гипсовая повязка

Иммобилизация конечности лонгетно-циркулярной гипсовой повязкой до настоящего времени остается наиболее часто применяемым методом обездвиживания костей при переломах без смещения отломков или после их успешной репозиции. Однако после иммобилизации конечности гипсовой повязкой при некоторых видах переломов костей (раздробленные, оскольчатые, косые и винтообразные) часто происходит вторичное смещение отломков. Оно обусловлено снижением иммобилизирующих свойств гипсовой повязки в результате уменьшения отека, рассасывания гематомы, развития атрофии мышц. Поэтому иммобилизация конечности гипсовой повязкой как окончательный метод лечения должна применятся только при стабильных переломах.

Гипсовая повязка, изготовленная из полос ткани (марли), пропитанной гипсовой кашицей, впервые была применена голландскими врачами Матисеном и Ван де Лоо. Методика ее наложения была описана авторами в книге «О гипсовой повязке и ее применении в лечении переломов» (Льеж, 1854). Чуть позднее великим русским хирургом Н.И. Пироговым гипсовая повязка была впервые применена на театре военных действий. В том же 1854 г. в свет вышел его труд «Налепная алебастровая повязка в лечении простых и сложных переломов и для транспорта раненых на поле сражения». Эффект от обездвиживания отломков был настолько велик, что показания к ампутациям и экзартикуляциям были резко сужены.

Гипс готовят из сернокислого кальция (CaSО4 × 2Н2О). Во время прокаливания в печах при температуре 130°С он теряет одну молекулу воды (CaSО4 × Н2О). При последующем смешивании с водой после «схватывания» в течение 5–8 мин гипс превращается в кристаллический двугидрат (CaSО4 ×2Н2О). Применяют также специальные сорта гипса, позволяющие уменьшить расход марли и вес гипсовой повязки, что одновременно повышает прочность повязки и сокращает время

ееналожения.

Правильно наложенная гипсовая повязка обеспечивает покой конечности,

а высокая гигроскопичность гипса создает хорошие условия для всасывания раневого отделяемого.

Для медицинских целей используют как готовые неосыпающиеся гипсовые бинты в герметичной упаковке, так и гипс в порошке.

129

Перед изготовлением гипсовых бинтов и лонгет из марли и гипсового порошка проверяют качество гипса. Смешивают немного гипса с водой комнатной температуры и из образовавшейся массы скатывают шарик. Гипс хорошего качества через 5–8 мин затвердевает, а шарик при ударе о пол издает металлический звук. Если гипс плохого качества, затвердение наступает в более длительные сроки и шарик, изготовленный из гипса, при ударе издает глухой звук или разрушается. Ускорить затвердение гипса можно с применением более теплой воды. Качество гипса улучшается, если его просеять через сито и прокалить на специальной плите. После прокаливания качество гипса определяют описанной пробой. Приготовленный гипс хранят в герметически закрывающемся металлическом ящике или в полиэтиленовых мешках.

Заготовкой гипсовых бинтов и их хранением занимается гипсовый техник (техник по лечебной иммобилизации). Из марлевых бинтов (шириной 10 и 14 см) делают гипсовые бинты и гипсовые лонгеты в 6–8 слоев марли размером 14×100 см, 10×75 см и 10×50 см. Гипсовые бинты и лонгеты приготовляют следующим образом. Порошок гипса втирают кистью руки так, чтобы все ячейки марли были заполнены гипсом с небольшим избытком.

Гипсовые повязки на нижнюю конечность накладывают на специальном ортопедическом столе, на упрощенном ортопедическом столе и на аппарате РГУ-1. Торакобрахиальную повязку можно накладывать на ортопедическом столе, если больной находится под наркозом, с применением специальной металлической планки, на которую больного укладывают спиной, в остальных случаях гипсовую повязку на верхнюю конечность накладывают в положении больного сидя или стоя.

Для наложения (снятия) гипсовых повязок необходимы следующие предметы

иинструменты:

–ортопедический стол, аппарат РГУ–1 или упрощенный ортопедический стол;

–герметически закрывающиеся ящики (5–6 штук) для хранения готовых гипсовых бинтов, лонгет и прокаленного гипса;

–таз и ведро для воды;

–сито для просеивания гипса;

–противень для прокаливания гипса;

–стол с пластмассовым покрытием или доска для разглаживания лонгет;

–ножницы для рассечения бинтов;

–ручная или специальная электрическая пила для распиливания высохшей повязки;

–щипцы для отгибания краев повязки;

–нож для разрезания влажной повязки.

Для условий, когда после наложения гипсовой повязки раненые подлежат быстрой эвакуации, необходимо иметь приспособления для коллективной или индивидуальной сушки гипсовых повязок.

Противопоказаниями к наложению циркулярной или лонгетно-циркулярной гипсовой повязки являются:

–повреждение крупных сосудов, в том числе после перевязки сосудов до выяснения жизнеспособности конечности;

–инфекционные осложнения огнестрельной или послеоперационной раны (анаэробная инфекция, флегмона, гнойные затеки);

–обширный глубокий ожог или отморожение;

130