6 курс / Травматология / Учебники / Voennaya_travmatologia_i_ortopedia_uchebnik_pod_red_prof_V_M_Shapovalova__SPb__VMedA_2013__547_s

пологалась параллельно краю стола, а таз а находился на столе, что делает его положение устойчивым. Вывихнутая нога свисает со стола. Благодаря своей тяжести она постепенно опускается вниз и вскоре становится почти под прямым углом сгибания в тазобедренном суставе. Через 15–20 мин ассистент фиксирует таз больного к столу своими руками. Хирург становится между столом и ногой больного, сгибает ее в ко-

донями фиксирует таз, прижимая его к кушетке или к полу. Сложенной по длине простыней охватывают в виде петли подколенную область поврежденной конечности, а свободные концы простыни связывают узлом. Такую лямку во время вправления хирург надевает себе через плечо как портупею. Захватывают вывихнутую конечность за голень и бедро, медленно сгибают в коленном и тазобедренном суставах до прямого угла, тянут вверх и выполняют приведение и внутреннюю ротацию бедра (при заднем вывихе) или наружную ротацию (при переднем вывихе). Происходит вправление в момент приложения максимального усилия. Если вправление не наступает, то усиливают ротацию бедра в соответствующую сторону при продолжающемся вытяжении. Вправление заднего вывиха заканчивают приданием конечности положения наружной ротации, отведения и разгибания; переднего – внутренней ротации, приведения и сгибания.

После вправления вывиха конечность укладывают на шину, применяют скелетное вытяжение на 20–30 дней и назначают комплекс реабилитационных мероприятий (лечебную гимнастику, тепловые физиотерапевтические процедуры и массаж).

При вывихах бедра, сочетающихся с переломом вертлужной впадины, после вправления используют скелетное вытяжение в течение 1,5–2 мес. или оперативно сопоставляют отломки и прочно их фиксируют винтами или пластинами.

Вправление вывихов бедра двух-, трехнедельной давности осуществляют ротационным способом под наркозом с миорелаксантами. При неудаче прибегают к дистракции с помощью аппаратов чрескостного остеосинтеза или открытому вмешательству.

311

Вправление вывиха бедра необходимо выполнять в ближайшее время после травмы. Промедление в оказании неотложной помощи в большинстве наблюдений приводит к развитию асептического некроза головки бедренной кости и деформирующего артроза тазобедренного сустава (коксартроза).

ВЫВИХ НАДКОЛЕННИКА

Наружный вывих надколенника – частая травма коленного сустава, занимающая в структуре его внутренних повреждений третье место после разрывов менисков и передней крестообразной связки. Нередко вывих надколенника возникает при наличии различной степени выраженности дисплазии коленного сустава (плоская межмыщелковая борозда, диспластический тип строения и высокое положение надколенника, латеропозиция бугристости большеберцовой кости, синдром генерализованной гипермобильности суставов).

Механизм вывиха надколенника. Наиболее часто вывих наступает при непрямом воздействии травмирующей силы, вызывающей форсированную наружную ротацию голени (резкий поворот на месте, бег, прыжки, спортивные игры, танцы и т. п.). Внезапное сильное сокращение четырехглавой мышцы бедра, возникающее в положении небольшого сгибания и наружной ротации голени создает латеральный вектор силы, действующий на надколенник. Если результирующая сила превышает прочность медиальных стабилизаторов надколенника, то происходит разрыв медиальной надколеннико-бедренной связки и патологическое смещение надколенника. При возвращении надколенника на свое место в межмыщелковую борозду может происходить повреждение суставных поверхностей в результате соударения медиального края надколенника и латерального мыщелка бедренной кости (остеохондральные переломы с образованием свободных кост- но-хрящевых фрагментов в полости сустава).

Симптомы. Если в момент осмотра надколенник все еще находится в положении вывиха, больные не могут выполнять движения в коленном суставе, нога несколько согнута, передняя поверхность его деформирована. При пальпации отчетливо определяется смещение надколенника. Значительно чаще надколенник вправляется спонтанно после вывиха и находится во вправившемся положении при осмотре. В таких случаях больные могли ощущать, что в кoленном суставе что-то переместилось по направлению снаружи внутрь вслед за эпизодом подкашивания ноги. Клиническая картина при этом не специфична и проявляется в основном признаками массивного внутрисуставного кровоизлияния (гемартроза). Характерными жалобами являются боль в переднемедиальной области коленного сустава и болезненное ограничение движений в суставе. При пальпации определяют болезненность в области медиального края надколенника (повреждение хряща вследствие спонтанного вправления), над латеральным мыщелком бедренной кости (повреждение хряща при вправлении) и области медиального надмыщелка бедренной кости (частое место разрыва медиальной надколеннико-бедренной связки). Стандартное рентгенологическое обследование, предусматривающее выполнение рентгенограмм коленного сустава в прямой и боковой проекциях, обычно не дает никаких сведений об имевшемся смещении надколенника. Поэтому при подозрении на перенесенный вывих считают обязательным выполнение рентгенографии бедренно-надколеннико-

312

вых сочленений в аксиальной проекции в положении сгибания голени под углом 20–45°. Целью этого исследования является исключение латерального подвывиха надколенника, который наблюдается у большинства пострадавших с данным видом травмы. Кроме того, остеохондральные переломы в аксиальной проекции более заметны.

Первая помощь. Применяют транспортную иммобилизацию, и пострадавшего направляют в стационар.

Лечение. При вывихе надколенника выполняют закрытое вправление с максимальной осторожностью, чтобы предотвратить возможность повреждения хрящевых поверхностей.

Методика. Хирург пальцами удерживает надколенник на латеральной стороне коленного сустава, слегка наклоняя его медиально и медленно разгибая голень; когда коленный сустав оказывается в положении разгибания, надколенник должен самопроизвольно вправиться на свое обычное место. Консервативное лечение включает пункцию коленного сустава и аспирацию крови, иммобилизацию сустава и последующее физиотерапевтическое лечение и реабилитацию. Иммобилизацию осуществляют гипсовым тутором в положении нейтрального разгибания или небольшого (около 30°) сгибания голени с моделированием повязки по наружному краю надколенника сроком на 6 нед.

Нарушение правил консервативного лечения или анатомическая предрасположенность к вывихам надколенника может быть причиной развития хронической нестабильности и привычного вывиха. В этих случаях показано оперативное вмешательство.

ВЫВИХИ ГОЛЕНИ

Вывих голени представляет собой тяжелую травму опорно-двигательной системы человека, представляющую реальную угрозу для функции коленного сустава и ноги в целом. Даже в не осложненных повреждением магистральных сосудов и нервов случаях разрыв, по меньшей мере, двух крупных связок представляет значительные технические сложности для полноценной хирургической стабилизации сустава. Различают передний и задний вывихи голени. Они могут сочетаться с боковыми смещениями кнаружи или кнутри. Полное разобщение суставных поверхностей происходит с разрывом крестообразных связок и повреждением коллатеральных структур. При этом часто страдает малоберцовый нерв.

Симптомы. Коленный сустав деформирован.Обычно из-за массивного разрыва капсулы сустава кровь изливается в параартикулярные мягкие ткани по задней поверхности ноги, в связи с чем в острых случаях мы редко видим типичный «напряженный» гемартроз. Под натянутой кожей прощупывается нижняя часть бедра или верхняя часть голени. Нередко наблюдается сдавление или повреждение кровеносных сосудов подколенной ямки. Рентгенологическое исследование подтверждает диагноз вывиха или подвывиха голени. Однако в подавляющем большинстве случаев вправление происходит самопроизвольно сразу вслед за вывихом, и его диагноз ставят лишь по типичному комплексу повреждений коленного сустава.

Первая помощь. Вводят анальгетики, выполняют транспортную иммобилизацию и направляют пострадавшего в специализированное ортопедо-травматологи-

313

ческое отделение, занимающееся реконструктивно-восстановительным лечением сложной патологии коленного сустава.

Лечение. Перед вправлением проводят тщательное исследование пульсации тыльной артерии стопы и задней большеберцовой артерии кзади от медиальной лодыжки на уровне голеностопного сустава. Проверяют функцию малоберцового нерва. Вправление голени проводят под наркозом путем вытяжения по длине с одновременным давлением руками на выступающие участки. При нарушении кровообращения на уровне коленного сустава приоритетным экстренным хирургическим вмешательством является ревизия подколенных сосудов и восстановление по ним кровотока. Встречаются случаи невправимых вывихов, обычно связанных и с пролабированием медиального мыщелка бедренной кости

вдефект капсулы сустава по типу «петли и пуговицы». В этих случаях показано хирургическое вмешательство, однако при отсутствии нарушений дистального кровоснабжения его можно отсрочить на несколько дней до перевода больного

вспециализированное отделение. В оптимальном варианте такой больной после вправления вывиха нуждается в сложном, желательно одномоментном, рекон- структивно-восстановительном лечении в условиях специализированного отделения. Идеальными сроками для выполнения такой операции являются первые 3 нед. после травмы. Это достаточный срок для перевода больного в такое отделение, проведения дополнительного обследования и подготовки к операции. При отсутствии возможностей выполнения такого лечения на месте или перевода больного в вышеуказанное отделение выполняют иммобилизацию сустава

втечение 4 нед. с последующей комплексной реабилитацией. Более длительная иммобилизация не улучшит стабильность сустава, но может создать серьезные затруднения для реабилитации из-за тотального фиброза и формирования стойкой контрактуры. Дальнейшее лечение определяется функционально проявляющейся нестабильностью, запросами больного и возможностями лечебных учреждений.

ВЫВИХИ СТОПЫ И ЕЕ ОТДЕЛОВ Вывих стопы в голеностопном суставе

Вывих стопы в голеностопном суставе, как правило, сочетается с переломами лодыжек. Чаще вывихи наблюдаются в подтаранном суставе, суставе Шопара и суставе Лисфранка. Подтаранный вывих происходит кнутри или кнаружи при пронации или супинации стопы, сочетающихся с фиксацией ее переднего отдела. Обычно бывает разрыв таранно-пяточной и таранно-ладьевидной связок.

Симптомы. Область голеностопного сустава деформирована, движения в суставе ограничены. Прощупывается западение над сместившейся пяточной костью. Диагноз подтверждают рентгенологическим исследованием.

Первая помощь. Введение анальгетиков, транспортная иммобилизация. Пострадавшего направляют в стационар. Вывих должен быть вправлен как можно быстрее, т. к. развивающийся отек и некроз натянутой кожи приводят к осложнениям и значительно ухудшают прогноз лечения.

Лечение. Проводниковая анестезия. Конечность сгибают в коленном суставе до угла 90° и осуществляют противовытяжение за бедро и верхнюю треть голени. Хирург одной рукой берет стопу за передний отдел, другой – за пяточную

314

область, выполняет вытяжение по длине, придает стопе положение подошвенного сгибания и устанавливает в правильное положение пяточную кость (стопе придают положение супинации или пронации). После вправления вывиха накладывают гипсовую повязку до средней трети бедра на 7–8 нед. Коленный сустав освобождают от повязки через 3 нед.

Вывих в суставе Лисфранка бывает полным (всех плюсневых костей) и неполным – когда смещаются только отдельные плюсневые кости. Чаще происходит смещение костей переднего отдела стопы в наружную и тыльную стороны. При дивергирующем (расходящемся) вывихе I плюсневая кость смещается кнутри и в подошвенную сторону, а II–V – кнаружи. При вывихе в суставе Лисфранка нередко встречается перелом основания II плюсневой кости.

Лечение. Проводниковая анестезия. Выполняют вытяжение за передний отдел стопы, противовытяжение за голень и устраняют смещение. Накладывают гипсовую повязку до верхней трети голени на 6–7 нед. с хорошо отмоделированным сводом стопы. С первых дней приступают к реабилитации.

Вывих в суставе Лисфранка иногда не удается устранить закрытым путем. В этих случаях прибегают к открытому вправлению и фиксации костей в правильном положении винтами или спицами. Вправление может быть выполнено с помощью компрессионно-дистракционного аппарата.

Вывих пальцев стопы

Отмечают вывихи в плюснефаланговом и межфаланговом суставах. Симптомы. Палец смещен к тылу, деформирован. Головка необычно выстоит и

хорошо прощупывается. Рентгенография позволяет уточнить диагноз.

Лечение. Проводниковая анестезия. Выполняют вытяжение за палец и противовытяжение за стопу с давлением на сместившуюся периферическую часть. После вправления применяют иммобилизацию лонгетой с тщательно отмоделированным сводом стопы в течение 2 нед.

315

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1.Что называется травматическим вывихом?

2.Какие виды травматических вывихов Вы знаете?

3.Что такое подвывих?

4.Классификация вывихов по срокам давности.

5.Что характерно для привычного вывиха, причины возникновения?

6.Методы закрытого ручного вправления травматических вывихов различной локализации.

7.Способы транспортной и лечебной иммобилизации у больных с травматическими вывихами.

8.Показания к оперативному лечению.

9.Основные симптомы, характерные для травматических вывихов.

10.Основные мероприятия врача части при выявлении больного с травматическим вывихом.

11.Принципы лечения больных с травматическими вывихами.

12.Сроки лечебной иммобилизации.

316

Г л а в а 9

ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

УШИБ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Ушиб – это закрытое механическое повреждение мягких тканей или органов, не сопровождающееся видимыми нарушениями анатомической целостности кожи. При этом происходит повреждение подлежащих тканей (подкожной клетчатки, сосудов и мышц) различной степени тяжести. Степень и характер повреждений тканей во многом зависят от локализации ушиба, силы, с которой нанесена травма, и площади повреждения. Кровоизлияния, некроз части поврежденных тканей, асептическое, а при осложнениях – и гнойное воспаление ведут к формированию рубцов. В зависимости от локализации могут развиваться подкожные, межмышечные и подфасциальные кровоизлияния. Обширные межмышечные и особенно подфасциальные кровоизлияния часто вызывают сдавление сосудов, нервов и мышц, что может приводить к тяжелым осложнениям.

Симптомы. Боль, напряжение тканей, быстро нарастающая припухлость, кровоподтек, при образовании обширной гематомы – флюктуация и нарушение функции конечности. Ушиб в области сустава может сопровождаться кровоизлиянием в периартикулярные ткани и в полость сустава, что указывает на наличие дополнительных внутрисуставных повреждений.

Очень важно рано диагностировать сдавление сосудов, нервов, мышц подфасциальной гематомой. Данное осложнение наиболее часто наблюдается при ушибе голени и предплечья. Симптомами нарастающего сдавления являются отсутствие пульса на периферических артериях, снижение кожной температуры, чувствительности кожи и нарушение двигательной функции. Возникает увеличение травмированного участка конечности в объеме и значительное напряжение мышц.

Ушиб, сопровождающийся кровоизлиянием, нередко осложняется нагноением гематомы с последующим развитием подкожного абсцесса или флегмоны.

В результате удара по пальцу кисти происходит кровоизлияние под ноготь. Нарастающая гематома приподнимает ногтевую пластинку, что сопровождается значительной болью. Если в первые часы после травмы удалить излившуюся кровь, удается сохранить ногтевую пластинку.

Лечение. Иммобилизация давящей повязкой, возвышенное положение и покой поврежденной конечности, раннее применение холода в течение первых суток являются мероприятиями, ограничивающими размеры кровоизлияния и посттравматического отека тканей.

317

При обширных гематомах, располагающихся в подкожной клетчатке, проводят пункцию или вскрытие свернувшейся гематомы с помощью разреза и эвакуации сгустков излившейся крови с соблюдением всех правил асептики. Сдавление тканей и нарушение кровообращения являются показаниями для фасциотомии.

При выраженных кровоизлияниях в сустав (гемартроз) проводят пункцию, удаляют кровь и осуществляют иммобилизацию. На 3-й день после ушиба назначают тепловые физиотерапевтические процедуры, массаж и лечебную физкультуру.

РАЗРЫВ СВЯЗОК

Повреждение связок часто определяют как растяжение (дисторзия). В действительности происходит не растяжение, а различной степени разрывы связок в области их прикрепления и на протяжении.

Разрыв связочного аппарата суставов обычно происходит при непрямом механизме травмы. Причиной является внезапное активное, чаще пассивное, движение в суставе, значительно превосходящее нормальную амплитуду движений.

Выделяют три степени разрыва связок: I – отрыв или разрыв отдельных волокон связки без нарушения ее длины; II – частичный разрыв связки с ее удлинением ; III – полный разрыв или отрыв связки от места ее прикрепления, нередко вместе с участком костной ткани. Для каждой степени повреждения характерна определенная клиническая картина. Наиболее часто встречаются повреждения связок голеностопного, коленного, лучезапястного суставов и межфаланговых суставов пальцев.

Разрыв связок голеностопного сустава

В основном повреждаются наружные связки голеностопного сустава. Механизм травмы – подвертывание стопы внутрь (супинация) с подошвенным

сгибанием. Чаще повреждается передняя таранно-малоберцовая связка, реже – задняя таранно-малоберцовая и пяточно-малоберцовая связки. В зависимости от тяжести различают повреждения I, II и III степени.

Симптомы. При разрыве I степени отмечают незначительную припухлость и болезненность при пальпации в области прикрепления передней таранно-мало- берцовой связки к таранной кости. Функция в голеностопном суставе не нарушена, пострадавший может ходить, хотя и испытывает боль в области голеностопного сустава.

При разрыве II степени припухлость и кровоизлияние распространяются по наружной поверхности стопы, при пальпации – значительная болезненность в месте прикрепления поврежденных связок. Движения в суставе болезненны и ограничены. Из-за боли пострадавшие могут лишь частично нагружать стопу.

Разрыв III степени характеризуется выраженным болевым синдромом, возникающим при попытке нагрузить стопу. Припухлость и кровоизлияние отчетливо выражены и захватывают не только голеностопный сустав и стопу, но и распространяются на подошвенную поверхность стопы. При пальпации определяется резкая болезненность в месте повреждения связки. Движения в голеностопном суставе ограничены из-за боли.

При рентгенологическом исследовании может быть выявлен отрыв участка кортикального слоя кости в области прикрепления поврежденной связки.

318

Первая помощь. Назначают холод на область голеностопного сустава и давящую повязку.

Лечение. В первые часы после травмы применяют холод, что и способствует остановке кровотечения. При повреждениях I степени голеностопный сустав фиксируют восьмиобразной эластической повязкой в течение 3 нед. На 2–3-й день после травмы назначают теплые ванны, парафиновые аппликации и массаж. Трудоспособность восстанавливается через 8–12 дней.

При средней степени разрыва применяют U-образную гипсовую лонгету на 3 нед. Назначают тепловые физиотерапевтические процедуры, массаж, лечебную физкультуру. На время проведения процедур иммобилизацию снимают. Трудоспособность восстанавливается через 3 нед.

При полном разрыве используют циркулярную гипсовую повязку до верхней трети голени. Пострадавших лечат в стационаре. Через 3 нед. повязку разрезают и делают съемной. Назначают физиотерапевтические процедуры, массаж. Трудоспособность восстанавливается через 1 месяц.

После разрыва связок голеностопного сустава рекомендуют носить восьмиобразную эластическую повязку, специальный голеностопник в течение 1–2 мес. для предупреждения возможных повторных повреждений.

Разрыв связок дистального межберцового соединения

В дистальной части голени большеберцовая и малоберцовая кости соединены между собой передней и задней межберцовыми связками, образуя «вилку» голеностопного сустава. Межберцовые связки обычно повреждаются в момент подошвенной флексии, подвертывания стопы кнаружи при одновременной наружной ротации голени. Разрыв межберцовых связок встречается чаще всего при пронационных переломах лодыжек, однако может быть изолированным или сочетаться с повреждением наружных связок голеностопного сустава.

Симптомы. Болезненность в области межберцового соединения при пальпации, при нагрузке на конечность, движениях в голеностопном суставе и при сдавлении лодыжек.

При сдавлении обеих костей голени в средней трети возникает боль в области межберцового соединения. При рентгенографии голеностопных суставов в положении внутренней ротации на 18–20° выявляется расширение «вилки» голеностопного сустава по сравнению со здоровым суставом в случаях полного разрыва межберцовых связок на стороне повреждения.

Лечение. Главной задачей лечения является опорная разгрузка голеностопного сустава. Больному рекомендуют ходить при помощи костылей без опоры на поврежденную ногу. При полных разрывах межберцовых связок конечность иммобилизируют гипсовой повязкой до нижней трети бедра в течение 1,5 мес. В случаях, когда имеется диастаз в межберцовом соединении, а также при полных застарелых разрывах связок, сопровождающихся расширением «вилки» голеностопного сустава, лечение проводят оперативным путем.

Методика. Проводниковая анестезия. Разрез кожи выполняют: первый – над наружной, а второй – на 3–4 см выше внутренней лодыжки. Наносят сквозной канал сверлом из малоберцовой в большеберцовую кость в поперечном направлении. В канал вводят болт и устраняют расширение «вилки» путем завинчивания

319

гайки. Возможна фиксация синдесмоза винтом. В послеоперационном периоде осуществляют иммобилизацию гипсовым сапожком в течение 5–6 нед.

Разрыв связки надколенника

В основе практически всех подкожных разрывов лежит дегенеративно-дистро- фический процесс. При полном повреждении нередко происходит отрыв связки с участком бугристости большеберцовой кости в месте прикрепления. Связка отрывается от надколенника значительно реже. Полный разрыв связки возникает при внезапном сокращении четырехглавой мышцы бедра, например, при падении назад. Частичный разрыв происходит у спортсменов-прыгунов в момент толчка («болезнь прыгунов»).

Симптомы. При полном разрыве появляются болезненность и кровоизлияние в области бугристости большеберцовой кости; активное разгибание голени отсутствует, кроме того, больной не может поднять выпрямленную ногу или удержать ее в выпрямленном положении. Надколенник смещен проксимально. При рентгенологическом исследовании устанавливают отрывной перелом бугристости большеберцовой кости или части верхушки надколенника.

При частичном разрыве боль локализуется в области верхушки надколенника, ближе к наружному краю. Повреждение не беспокоит спортсмена при ходьбе и беге, однако лишает его возможности полноценно продолжать тренировку и выполнять прыжки.

Лечение. При полном разрыве связки выполняют оперативное вмешательство. Сместившийся костный фрагмент вместе со связкой устанавливают на свое место и фиксируют винтом. В тех случаях, когда фиксация винтом является недостаточно прочной, выполняют лавсанопластику связки надколенника, используя поперечный канал в бугристости большеберцовой кости и два продольных канала через надколенник (рис. 9.1). Иммобилизируют конечность гипсовым тутором от верхней трети бедра до нижней трети голени в течение 1,5 мес.

Рис. 9.1. Схема лавсанопластики связки надколенника

320