6 курс / Травматология / Учебники / Voennaya_travmatologia_i_ortopedia_uchebnik_pod_red_prof_V_M_Shapovalova__SPb__VMedA_2013__547_s

УКОРОЧЕНИЯ И ДЕФОРМАЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ

Укорочения и деформации костей бывают врожденные (менее 0,3%) и приобретенные. Основной причиной приобретенных укорочений являются ошибки, допускаемые во время лечения пострадавших с переломами костей, особенно при развитии осложнений.

Укорочение костей верхней конечности до 8 см заметным образом не сказывается на ее функции. Укорочение опорных сегментов нижних конечностей более 2 см, особенно сочетающееся с деформацией, требует оперативного восстановления анатомической длины либо компенсации ортопедической обувью. Помимо неудобств косметического характера, больные испытывают затруднения во время ходьбы (хромота). При длительно существующих деформациях и укорочениях возникает боль в суставах и позвоночнике в связи с развивающимися вторичными компенсаторными деформациями.

Лечение. С целью устранения углообразной деформации выполняют корригирующую остеотомию. Ее уровень, направление и форма зависят от конкретной деформации и особенностей сегмента. После коррекции деформации отломки фиксируют пластиной или стержнем. При ригидных деформациях или наличии значительного укорочения используют шарнирно-дистракционные аппараты внешней фиксации, методики удлинения сегментов конечностей, разработанные Г. А. Илизаровым и усовершенствованные отечественными и зарубежными ортопедами.

Дистракционный остеосинтез можно осуществлять или только на поврежденном сегменте (моносегментарный), или на нескольких сегментах (полисегментарный); с остеотомией на одном (монолокальный) или нескольких уровнях (биили полилокальный). Нередко упомянутые варианты вмешательств комбинируют (рис. 10.3).

361

Варусная деформация шейки бедренной кости

У взрослых ось шейки бедренной кости составляет с осью диафиза угол, который в норме колеблется от 124° до 139°. Под влиянием различных причин (неправильно сросшиеся переломы, последствия перенесенного рахита или остеомиелита, врожденная деформация и др.) угол, образованный шейкой и диафизом бедренной кости, может уменьшаться. Это состояние называется варусной деформацией шейки бедренной кости (coxa vara). Увеличение шеечнодиафизарного угла называется вальгусной деформацией шейки бедренной кости (coxa valga).

Уменьшение шеечно-диафизарного угла изменяет анатомические взаимоотношения в области тазобедренного сустава, вследствие чего происходят функциональное укорочение конечности, сближение точек прикрепления мышц, статические нарушения и быстрое утомление соответствующих мышц при ходьбе. На почве функционального укорочения конечности развивается статический сколиоз.

Клиническая картина. Заболевание может быть одно- и двухсторонним. Больные предъявляют жалобы на быструю утомляемость в области тазобедренного сустава во время ходьбы. Отмечаются функциональное укорочение конечности на больной стороне на 3–5 и более сантиметров и ограничение отведения в тазобедренном суставе. Определяется положительный симптом Тренделенбурга.

При рентгенографическом обследовании определяют: шеечно-диафизарный угол уменьшен, верхушка большого вертела приближена к подвздошной кости.

Лечение варусной деформации шейки бедренной кости оперативное — выполняют чрезвертельную или подвертельную вальгизирующую остеотомию бедренной кости.

Отклонение голени кнаружи (genu valgum)

Деформация в коленном суставе, когда бедро образует с голенью угол, открытый кнаружи, называется отклонением голени кнаружи. При наличии искривления на обеих ногах образуются Х-образные ноги. Вследствие большей величины внутреннего мыщелка бедренной кости у большинства людей голени физиологически отклонены в норме кнаружи: у мужчин до 7°, у женщин до 10°.

Причинами Х-образной деформации ног (рис. 10.4, б) являются рахит, изменения в эпифизарной зоне, а также различного рода повреждения области коленного сустава. Под влиянием статической нагрузки отклонение голени кнаружи

362

может постепенно увеличиваться и достигнуть значительной величины, если своевременно не проводить профилактические мероприятия и лечение. При значительном отклонении голени кнаружи вторично развивается тяжелое вальгусное плоскостопие.

Клиническая картина. При осмотре устанавливают отклонение голени кнаружи. При сближении коленных суставов расстояние между внутренними лодыжками остается значительным. Рентгенологическое исследование подтверждает диагноз и нередко способствует установлению этиологии деформации.

Отклонение голени кнутри (genu varum)

Искривление ног при отклонении голени кнутри напоминает букву О и поэтому может также называться О-образным искривлением ног (рис. 10.4, в). Причинами деформации бывают рахит, преждевременное прекращение роста в хрящевой зоне между внутренней частью эпифиза и метафиза, а также неправильно сросшиеся переломы.

Клиническая картина. При осмотре определяют деформацию, а рентгенологическим исследованием устанавливают ее причину и особенности.

Лечение. Обычно проводят операцию надмыщелковой остеотомии бедренной кости с коррекцией деформации (рис. 10.5).

Рис. 10.5. Схема операции надмыщелковой остеотомии бедренной кости

Врожденная мышечная кривошея

Среди ортопедических заболеваний детей врожденная мышечная кривошея встречается в 0,2% случаев. Наблюдается преимущественно у девочек и чаще бывает правосторонней. Двусторонняя деформация наблюдается редко.

К причинам кривошеи относят повреждения грудино-ключично-сосцевидной мышцы во время родов, неправильное внутриутробное положение плода, аномалии развития самой мышцы и шейных позвонков.

Клиническая картина. Симптомы врожденной кривошеи можно наблюдать уже к началу 3-й нед. жизни ребенка. Появляется припухлость, утолщение в нижней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Голова наклонена в сторону поражения, лицо повернуто в противоположную сторону. В дальнейшем появляется плотный тяж в нижней трети мышцы, увеличивается наклон головы, появляется асимметрия лица и надплечий, уменьшается амплитуда движений в шейном отделе позвоночника. У старших детей нередко отмечают сколиоз шейного и верхнегрудного отделов позвоночника. Дифференциальную диагностику проводят

363

с аномалиями развития шеи (врожденными клиновидными позвонками, добавочными шейными ребрами), опухолями, болезнью Бехтерева, туберкулезным спондилитом шейных позвонков.

Лечение. Проводятпассивнуюгимнастикусмногократнойосторожнойредрессацией по несколько минут в течение дня. Массаж не используют. Эффективны применение электрофореза с лидазой, фонофореза с гидро-кортизоном, коррекция положения головы воротником Шанца. При раннем выявлении мышечной кривошеи консервативная терапия дает положительные результаты.

Оперативное лечение предпочтительно проводить с 2–3-летнего возраста. Применяют миотомию грудино-ключично-сосцевидной мышцы с рассечением фасций или пластическое удлинение этой мышцы. После операции голову фиксируют гипсовой повязкой в положении гиперкоррекции на 1,5–2 мес. Полное выздоровление при консервативном лечении наступает у 74% больных. Эффективность оперативных вмешательств значительно выше.

Врожденная косолапость

Врожденная косолапость занимает первое место по частоте (38,5%) среди врожденных деформаций опорно-двигательного аппарата. Эту деформацию наблюдают вдвое чаще у мальчиков, чем у девочек. Причинами возникновения врожденной косолапости являются пороки развития костей стопы и нервномышечного аппарата голеней, при которых происходит нарушение иннервации и тонуса малоберцовых мышц.

Типичная картина деформации включает три основных компонента.

1.Подошвенное сгибание (equinus), сопровождающееся укорочением ахиллова сухожилия.

2.Приведение переднего отдела стопы (adductio), когда дистальный отдел ее направлен кнутри относительно продольной оси сегмента.

3.Поворот стопы (supinatio), при котором тыльная ее поверхность повернута кнаружи, а подошва направлена кнутри.

Клиническая картина врожденной косолапости типична и соответствует трем компонентам деформации. У детей первых месяцев жизни изменения происходят только в мягких тканях стоп и приводят к артромиодесмогенной контрактуре. Деформация скелета стопы возникает с началом ходьбы. Последовательно изменяются таранная, затем пяточная, ладьевидная и кубовидная кости. Патология мышечно-сухожильно-связочного аппарата стопы прогрессирует по мере роста ребенка. При выраженной косолапости взаимное смещение костей может достигать степени подвывиха или вывиха, что обусловливает ригидность стоп. При обследовании определяют объем активных и пассивных движений стопой и добиваются их увеличения.

Консервативное лечение. Лечение начинают как можно раньше и восстанавливают форму и движения во всех суставах стопы. В основе лечебных мероприятий лежит последовательная коррекция различных отделов стопы и фиксация

спомощью фланелевых эластичных бинтов, гипсовых лонгет или повязок. Сначала устраняют приведение стопы, затем ее супинацию, после чего исправляют эквинусное положение.

Впервые 3–6 нед. жизни ребенка коррекцию стопы проводят несколько раз в день, завершая ее бинтованием по методу Финка – Эттингена. С 6–8-недельного

364

возраста коррекцию завершают иммобилизацией гипсовой лонгетой на 7 дней. Ребенку 8–12 нед. применяют гипсовую повязку в положении гиперкоррекции стопы на 3–4 мес.

Оперативные вмешательства у детей проводят на 1–2-м годах жизни при неэффективности консервативного лечения. Наиболее распространенной является операция Т.С. Зацепина, проводимая на сухожилиях, связках, апоневрозах и суставных сумках стопы. После устранения основных компонентов деформации стопу иммобилизируют гипсовой повязкой в положении гиперкоррекции в течение 6 мес. Операцию на костях стопы выполняют у детей старше 7–8 лет при тяжелых формах косолапости. Частота рецидивов после оперативного лечения в 1,5–2 раза ниже по сравнению с консервативным лечением.

ДЕФОРМАЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ СПАСТИЧЕСКИХ ПАРАЛИЧАХ

Спастические (или центральные) параличи возникают в тех случаях, когда сохранен периферический мотонейрон, но прерывается связь с головным мозгом (у взрослых – травмы, опухоли, кровоизлияния). Центральные параличи, чаще возникая у детей, приводят к различным деформациям конечностей, которые формируются в процессе роста ребенка. Эти параличи обычно бывают следствием поражения двигательных зон коры головного мозга, мозжечка, а также пирамидной или экстрапирамидной двигательных проводящих систем. При пирамидном характере церебральных параличей развиваются спастические параличи, при экстрапирамидном варианте – гиперкинезы, при мозжечковом – атаксия. Хирургу-ортопеду обычно приходится иметь дело с больными, страдающими пирамидной формой спастических параличей, среди которых наибольшую группу составляют пациенты с болезнью Литтля (чаще нижней диплегией).

Этиология спастических параличей – внутриутробные инфекционные поражения мозга плода (токсоплазмоз, краснуха), интоксикация или гипоксия; дисплазия головного мозга; родовая травма (очень редко выступает как самостоятельный фактор); вторичные энцефалиты при кори, гриппе, ветряной оспе после рождения и др. Спастические параличи могут быть дородовыми, родовыми и послеродовыми.

Клинические проявления детского церебрального паралича крайне разнообразны: от едва заметных двигательных расстройств до тяжелых двигательных и психических нарушений. Пораженными могут быть одна конечность или несколько, что определяется уровнем и характером патологического процесса в ЦНС.

Различают легкую, среднюю и выраженную формы спастического паралича. При легкой степени спастического паралича интеллект не нарушается или нарушается незначительно, больные самостоятельно передвигаются и обслуживают себя. При средней степени происходит нарушение интеллекта, слуха, зрения, но часть из этих больных может быть приспособлена к труду. При резко выраженных формах заболевания больные не передвигаются; у них значительно нарушена психика, имеется стробизм, слюнотечение и другие симптомы. Для тяжелых случаев характерно слабоумие, гиперкинезы, атетозы. У больных спастическими параличами общая сила мышц снижена, нарушена реципрокная иннервация.

Походка у больных с наиболее частой формой заболевания (болезнь Литтля) характеризуется ходьбой на ногах, полусогнутых в коленных, тазобедренных и голеностопных суставах. Ноги перекрещиваются вследствие приводящей

365

контрактуры. Следы правой ноги располагаются левее следов левой. При поражении рук происходит их сгибание в локтевом и лучезапястном суставах. Пальцы кисти разогнуты и сближены. Мимика изменена: рот полуоткрыт, лицо искажено гримасой, напоминающей улыбку.

Детский церебральный паралич в более поздний период представляет собой остаточные явления перенесенных ранее поражений мозга. Течение его характеризуется постепенным медленным улучшением, связанным с развитием организма и компенсацией имеющихся нарушений. Серьезной помехой являются частые эпилептические припадки.

Лечение. Проводят комплексное лечение больных со спастическим параличом с участием невропатолога, специалиста по лечебной гимнастике, физиотерапевта, ортопеда, логопеда, психоневролога. Диспансерный учет больных ведется невропатологом.

При эффективном лечении больных со спастическими параличами, особенно при легкой и средней степени, наступает значительное улучшение. Некоторые из них заканчивают средние и даже высшие учебные заведения, работают. При тяжелых формах заболевания прогноз неблагоприятный.

Главным методом лечения детей в раннем периоде жизни является лечебная гимнастика. Медикаментозное лечение, ортопедические манипуляции и операции, а также массаж призваны создать условия для проведения функциональной терапии.

Для снижения тонуса используют глутаминовую кислоту, дибазол, тропацин, витамины группы «В», электроводолечение, озокерито-парафинотерапию, ионогальванизацию, проводят щадящий массаж, спирт-новокаиновые блокады моторных точек, этапные корригирующие гипсовые повязки и лонгеты, а также ортезы.

Оперативноелечениеприменяютприневозможностидобитьсяэффектаконсервативными способами (преимущественно у подростков и взрослых). Используют низведение спинальной мускулатуры, миотомию аддукторов, остеотомии костей, удлинение сухожилий, превращение двусуставных мышц в односус-тавные (пересадка икроножной мышцы с области надмыщелков бедренной кости на подмыщелковую область большеберцовой кости, а полусухожильной, полуперепончатой и двуглавой мышц – на надмыщелки бедренной кости), невротомию и др.

Лечебную физкультуру применяют непрерывно на протяжении всего детского и подросткового периода жизни ребенка для выработки способности к расслаблению различных мышечных групп, выполнению движений, необходимых в быту, обучения пользования одеждой, бытовыми и рабочими инструментами, обучения письму и простейшим приемам трудовой деятельности.

ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ПОЛИОМИЕЛИТА

Полиомиелит (детский спинальный паралич, передний острый полиомиелит, болезнь Гейне – Медина) описан в 1840 г. Полиомиелитом болеют дети 2–3-лет- него возраста, но заболевание может встречаться и в более старших возрастных группах, а также и у взрослых. Возбудитель заболевания – вирус. Основные ворота инфекции – желудочно-кишечный тракт.

В течении полиомиелита различают начальную, или препаралитическую (2–5 дней), паралитическую, восстановительную стадии, а также резидуальную,

366

или стадию остаточных явлений. Формы заболевания: абортивная, невротическая, спинальная.

Параличи появляются через 24–48 ч, иногда позже. Восстановительный период может длиться от 1–2 до 8 лет.

Выраженные паралитические деформации после полиомиелита и вялых параличей другого происхождения являются основными последствиями этих заболеваний. Наряду с общим лечением, большое значение имеет предупреждение порочных положений конечностей с целью профилактики перерастяжения мышечных групп и развития контрактур. Порочное положение в течение нескольких дней нередко приводит к развитию стойкой контрактуры. Таким образом, профилактика контрактур должна проводиться с первых дней паралитического периода.

Основными направлениями лечения больных полиомиелитом являются:

1.В остром периоде в начале паралитической стадии конечности устанавливают в функционально-выгодном положении. Для этого используют укладки в постели с помощью валикообразных грузов на область коленных суставов, подставки под стопу, гипсовые и пластмассовые шины.

2.В восстановительной стадии осуществляют лечение возникших контрактур

ипрофилактику вновь возникающих контрактур и деформаций в результате выпадения функции различных мышечных групп, создают оптимальные условия для восстановления пораженных мышечных групп.

3.В резидуальной стадии лечение включает физическую, трудовую, социальную и бытовую реабилитацию. Больной должен получить возможность обслуживать себя, освободиться от ортопедических аппаратов, найти свое место в трудовой жизни.

Перечисленные в направлениях частные задачи решаются в комплексе, т. к., например, артродезирование тазобедренного сустава при параличе ягодичных мышц позволяет вернуть человеку активную походку, но при множественном поражении мышечных групп будет препятствовать выполнению работы канцелярского типа, которая станет основной формой трудовой деятельности больного.

В восстановительном периоде проводят лечение контрактур и деформаций. Следующей задачей восстановительного периода является необходимость

устранить опасность рецидива имевшейся деформации и развития новых, что достигается назначением ортезов, ортопедической обуви с компенсацией имеющегося укорочения (у больных с полиомиелитом наблюдается отставание в росте пораженной конечности), временных (на ночь) гипсовых и пластмассовых шин; лечебной гимнастики.

При создании оптимальных условий для восстановления функции пораженных мышц следует помнить, что некоторые мышцы находятся в псевдопаралитическом состоянии вследствие их перерастяжения, нарушения биомеханики (например, в случае резко выраженной пяточной стопы точки прикрепления ахиллова сухожилия и ось голеностопного сустава могут оказаться почти на одной прямой линии). В этом случае устранение контрактур консервативными методами может привести к восстановлению функции мышцы.

Для восстановления функции пораженных мышц применяют прозерин, ди-

базол, витамины В1, В6, В12, электростимуляцию пораженных мышц, лечебную физкультуру, массаж. Физиотерапевтические процедуры, массаж и лечебную гимнастику используют с нарастающей силой и продолжительностью, иначе

367

функциональные нагрузки на пораженные мышцы могут оказаться чрезмерными и привести к усугублению дегенеративно-дистрофического процесса.

В резидуальной стадии больным с последствиями полиомиелита применяют перечисленные способы лечения контрактур, а также оперативные вмешательства: сухожильно-мышечную пластику (т.е. пересадку мышц и мышечных групп), артродезы, тенодезы, удлинение или укорочение конечностей, вправление паралитических вывихов, корригирующие остеотомии в сочетании с корригирующими этапными гипсовыми повязками, а также лечение контрактур с помощью аппаратов чрескостной фиксации. Лечение направлено на освобождение больного от ортопедических аппаратов и ортопедической обуви.

У больных полиомиелитом часто возникают деформация тазобедренного сустава (приводящая, сгибательная контрактуры вследствие поражения ягодичных мышц; паралитический вывих бедра), коленного сустава (сгибательная контрактура, разболтанность), стопы (отвисшая стопа, эквинусная деформация, пяточная стопа, патологическая установка I плюсневой кости, паралитическая косолапость, паралитическая плоско-вальгусная стопа), плечевого сустава (приводящая контрактура, разболтанность вследствие паралича дельтовидной мышцы), а также сколиоз.

Лечение больного полиомиелитом проводится как для бытовой, так и для социальной (профессиональной) реабилитации. Лечение многоэтапное, и его начинают от «корня» конечности (например, на нижней конечности оперативные вмешательства начинают на тазобедренном суставе, поэтапно опускаясь к периферии). Следует учитывать, что имеющиеся деформации могут носить конкордантный (взаимокомпенсирующий) или дискордантный (взаимоотягощающий) характер, поэтому необходимо оценивать все последствия оперативных вмешательств. Главное в лечении больного с вялыми параличами – обеспечить профилактику типичных деформаций.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1.Классификация нарушений сращения отломков костей.

2.Причины развития замедленной консолидации и ложных суставов.

3.Ложный сустав. Определение. Симптомы. Принципы и методы лечения.

4.Дефекты костей. Определение. Симптомы. Принципы и методы лечения.

5.Приобретенные укорочения и деформации конечностей. Причины. Диагностика. Принципы и методы лечения.

6.Контрактуры и анкилозы суставов. Определение. Классификация. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Лечение. Военно-врачебная экспертиза.

7.Варусная деформация шейки бедренной кости. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

8.Отклонение голени кнаружи и кнутри. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Лечение. Военно-врачебная экспертиза.

9.Врожденная мышечная кривошея. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

10.Врожденная косолапость. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

11.Деформации конечностей при спастических параличах. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

12.Полиомиелит. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

368

Г л а в а 11

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ЗАБОЛЕВАНИЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ

ПОНЯТИЕ О РАНЕВОМ ИНФЕКЦИОННОМ ПРОЦЕССЕ

Инфекционный процесс – это реакция организма на внедрение микробов в рану (очаг повреждения). Инфекционный процесс не всегда приводит к развитию инфекционных осложнений, которые встречаются у 25% раненых.

Классификация инфекционных осложнений ранений и травм. I. Местные инфекционные осложнения:

1)аэробная (гнойная) инфекция (околораневая флегмона, абсцесс, гнойный затек, остеомиелит);

2)анаэробная инфекция.

II. Генерализованные инфекционные осложнения (сепсис, вызванный аэробными и анаэробными микроорганизмами).

III. Особый вид хирургической инфекции – столбняк.

Возбудителями раневой инфекции являются условно-патогенные аэробные или анаэробные микроорганизмы, постоянно сосуществующие с организмом человека – стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, протей, клебсиеллы, синегнойная палочка, клостридии, бактероиды, фузобактерии. Большинство (60–100%) раневых инфекционных осложнений по этиологии являются смешанными – аэробно-анаэробными.

Нагноением раны называют инфекционный процесс, развивающийся только в некротизированных тканях. Это естественное течение первой фазы раневого процесса (фазы воспаления). При распространении процесса за пределы некротизированных тканей развивается раневая инфекция, которая всегда сопровождается гибелью клеточных структур и клинически выраженной общей реакцией организма.

Краткая характеристика основных клинических форм гнойных осложнений

Околораневая флегмона – обязательный компонент любой клинической формы местной раневой инфекции.

Абсцесс раневого канала характеризуется скоплением гноя в раневом канале. Гнойный затек – это распространение гноя по клетчаточным пространствам с образованием инфильтратов и абсцессов в отдалении от раны. В костной гной-

ной хирургии крайним выражением местных инфекционных осложнений является остеомиелит.

369

При наличии инфекционных осложнений раненому показана вторичная хирургическая обработка раны, которая включает: широкое рассечение раны, фасциальных футляров; иссечение некротизированных тканей, обильное промывание раны раствором антисептиков (не менее 3–6 л), применение физических методов санации; тщательный гемостаз; полноценное дренирование трубками диаметром не менее 6 мм или пучком полутрубок. Наложение вторичных швов возможно только после полного очищения раны от гноя и гнойных грануляций.

Остеомиелитом называют гнойное воспаление костного мозга и кости, сопровождающееся вовлечением в процесс надкостницы, а также окружающих мягких тканей. Воспалительный процесс локализуется в сосудисто-соеди- нительнотканном аппарате кости. Костное вещество подвергается некрозу и резорбции.

Классификация. Различают две основные формы остеомиелита:

1.Экзогенный: а) огнестрельный; б) посттравматический; в) послеоперацион-

ный.

2.Эндогенный: а) гематогенный; б) склерозирующий остеомиелит Гарре; в) альбуминозный остеомиелит Олье; г) костный абсцесс Броди.

В зависимости от локализации поражения остеомиелиты бывают: эпифизарные, метафизарные, диафизарные и тотальные. Перечисленные формы остеомиелита могут быть острыми или хроническими.

Под артритом подразумевают гнойное воспаление внутренних элементов сустава с вовлечением в процесс параартикулярных тканей и кости. Клиника гнойных осложнений ранений суставов чрезвычайно разнообразна и зависит от локализации, тяжести ранения, общего состояния организма, от вирулентности микроорганизма и от характера проводимых лечебных мероприятий.

В зависимости от проявлений раневого инфекционного процесса при повреждениях суставов различают следующие формы:

1.Серозное, серозно-фибринозное воспаление.

2.Гнойное воспаление синовиальной оболочки (эмпиема).

3.Флегмона параартикулярных тканей (панартрит).

4.Остеоартрит (остеомиелит эпифиза).

ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ КОСТНО-МЫШЕЧНЫХ РАН

В современных локальных вооруженных конфликтах гнойные осложнения развиваются у 20–30% раненых после пулевых, осколочных и у 40–60% – после мин- но-взрывных ранений. Однако огнестрельный остеомиелит развивается не у всех раненых. Более углубленное изучение факторов, повлиявших на развитие гнойных осложнений, показало, что, помимо фактора разрушения тканей сегмента (огнестрельного повреждения), наиболее значимыми были факторы кровопотери, своевременной коррекции гомеостаза (т. е. «факторы неотложной помощи») и устранения анатомических последствий ранения («фактор окончательного лечения»). Фактор кровопотери, будучи универсальным, выступает в роли единого патогенетического механизма, объединяющего многие известные причины осложнений (такие, например, как наличие шока, размеры ран, травматичность операций,

370