6 курс / Травматология / Учебники / Voennaya_travmatologia_i_ortopedia_uchebnik_pod_red_prof_V_M_Shapovalova__SPb__VMedA_2013__547_s

Г л а в а 17

ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СУСТАВОВ

Артроз (деформирующий артроз, остеоартроз) – распространенное дегене- ративно-дистрофическое поражение суставов различной этиологии. Частота заболевания крупных суставов составляет 347 случаев на 10 тыс. жителей обоего пола. Остеоартрозом страдают лица преимущественно пожилого и старческого возраста. У женщин заболеваемость в 3,5 раза выше, чем у мужчин.

Этиология и патогенез. Различают первичные артрозы, развивающиеся без видимых причин, и вторичные – вследствие статических перегрузок, микротравм, патологии синовиальной оболочки, эндокринных расстройств (увеличение активности соматотропного гормона гипофиза, снижение функции половых желез и щитовидной железы), сосудистых нарушений (асептический некроз), врожденных предрасполагающих факторов (дисплазия).

Ведущая роль в патогенезе заболевания принадлежит несоответствию нагружаемых суставных поверхностей сочленяющихся костей, в результате чего происходит перегрузка отдельных их участков. Синовиальная жидкость не только является «смазкой» для сустава, но прежде всего обеспечивает питание суставного хряща. Патология синовиальной оболочки сопровождается изменением синовиальной жидкости. Согласно сушествующим гипотезам, метаболизм хряща может страдать вследствие увеличения активности лизосомальных ферментов, разрушающих его, секреторной недостаточности хондроцитов, что ведет к убыли протеогликанов из основного вещества, подавлению их синтеза. Важная роль принадлежит также изменению микроциркуляции в околосуставных тканях – синовиальной оболочке и эпифизах, обусловливающих нарушение питания хряща и его дезорганизацию, изменение структуры коллагена с уменьшением устойчивости его к механической нагрузке. Результатом этого является разрыв коллагеновой сети и выход протеогликанов из хряща. К указанным нарушениям метаболизма хондроцитов приводят генетические, эндокринные, нейрогенные, циркуляторные, диспластические, травматические факторы. Степень участия перечисленных факторов в развитии артроза различна.

Патолого-анатомические изменения характеризуются прогрессирующими дистрофическими и некротическими процессами в суставном хряще, вторичными изменениями в субхондральной костной ткани с последующей деформацией суставных концов костей. Наиболее типичными проявлениями являются образование остеофитов по краям суставных поверхностей. Полагают, что эти изменения носят компенсаторный характер, поскольку увеличивают площадь

481

контакта сочленяющихся поверхностей и уменьшают нагрузку на единицу площади сустава.

Клиническая картина. Больных беспокоит боль в суставе, которая усиливается при движениях и после физической нагрузки. При начальных проявлениях заболевания подвижность в суставе ограничена незначительно, по мере прогрессирования процесса контрактура увеличивается.

Диагноз артроза подтверждают рентгенологическим исследованием. При посттравматическом артрозе выполняют компьютерную томографию.

На основании клинико-рентгенологических данных выделяют три стадии заболевания. I стадия – незначительное заметное сужение щели сустава в местах наибольшей нагрузки и незначительная деформация суставных поверхностей; II стадия – отчетливое сужение щели сустава, деформация суставных концов костей и выраженные костные разрастания; III стадия – значительная деформация сочленяющихся поверхностей с нарушением формы суставного конца, субхондральным склерозом и образованием кистозных полостей. Наиболее часто артроз развивается в тазобедренном и коленном суставах.

ДЕФОРМИРУЮЩИЙ АРТРОЗ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Деформирующий артроз тазобедренного сустава (коксартроз) развивается на почве дисплазии сустава (врожденные подвывихи), последствий остеохондропатии головки бедренной кости и ее асептического некроза, а также после переломов области тазобедренного сустава (рис. 17.1, а). При врожденных подвывихах коксартроз является следствием перегрузки части суставной поверхности головки бедренной кости (перегрузочный артроз). В этих случаях на единицу площади нагружаемой части головки приходится нагрузка, превышающая нормальную в 10–20 раз. В начале заболевания появляется боль в суставе к концу дня. Затем она беспокоит и в течение дня и нередко иррадиирует в коленный сустав. С течением времени развивается подвывих головки бедренной кости, сопровождающийся порочной установкой ноги. Последняя занимает положение сгибания, наружной ротации и приведения. Возникает контрактура тазобедренного сустава. Увеличивается поясничный лордоз вследствие сгибательной контрактуры. Появляется боль в поясничном отделе позвоночника. При рентгенографии определяют характерные признаки ацетабулярной дисплазии – уплощение вертлужной впадины, наклон крыши в краниальном направлении, недопокрытие головки бедренной кости, ее подвывих, образование нижнего остеофита и признаки деформирующего артроза (рис. 17.1, б).

При артрозах, развивающихся на почве асептического некроза головки бедренной кости, больных беспокоит боль различной локализации (нередко больные длительное время лечатся по поводу остеохондроза поясничного отдела позвоночника или гонартроза). Диагноз устанавливают после лучевого обследования, в том числе магнитно-резонансной томографии. Заболевание проходит несколько стадий и завершается деформацией головки бедренной кости в месте ишемии и остеонекроза – как правило, это передне-верхний квадрант головки бедренной кости. Изменения в вертлужной впадине носят вторичный характер и связаны с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей (рис. 17.1, в).

482

Лечение деформирующего артроза тазобедренного сустава. Установлено, что консервативная терапия приносит временное субъективное облегчение, а заболевание продолжает прогрессировать. Поэтому проблема лечения артрозов тазобедренного сустава заключается в диагностике заболевания и оперативном вмешательстве на ранних стадиях. Все оперативные вмешательства на тазобедренном суставе можно разделить на две группы: с сохранением тазобедренного сустава или его полной реконструкцией. К первой группе хирургических вмешательств относят костно-пластическое замещение участков остеонекроза, денервацию и декомпрессию тазобедренного сустава, остеотомию проксимального отдела бедренной кости, надвертлужную ацетабулопластику (создание костного навеса, остеотомию таза по Хиари), периацетабулярную остеотомию. Реконструкция тазобедренного сустава предполагает обездвиживание (артродез) либо тотальное эндопротезирование сустава. Выполнение органосохраняющих операций направлено на предупреждение (при ацетабулярной дисплазии) дегенеративно-дистрофических изменений в суставе либо дальнейшего прогрессирования заболевания и показана лицам молодого возраста c невысокими функциональными запросами. Своевременное и правильно выполненное хирургическое вмешательство ликвидирует болевой синдром при сохранении амплитуды движений. Нередко ремиссия достигает 10–15 лет. Целью оперативного вмешательства (остеотомия проксимального отдела бедренной кости или реконструкция вертлужной впадины) является изменение биомеханики сустава за счет выведения под нагрузку здоровых участков головки бедренной кости, коррекция положения конечности (при фиксированной контрактуре сустава), улучшение васкуляризации головки бедренной кости (вследствие уменьшения венозного стаза и врастания сосудов в зону остеотомии), денервация головки

483

бедренной кости за счет пересечения эндоста и периоста, разгрузка сустава за счет мышечной декомпрессии.

Операция межвертельной остеотомии (МВО). В зависимости от изменения положения головки во фронтальной плоскости различают варизирующую и вальгизируюшую остеотомию бедренной кости. Варизирующая межвертельная остеотомия приводит к смешению большого вертела вверх и кнаружи, ротации головки вниз, при этом улучшается конгруэнтность суставных поверхностей и уменьшается напряжение мышц, окружающих тазобедренный сустав. Варизирующая остеотомия показана больным с небольшой степенью дисплазии (центральный угол не менее 15–20°), сферической формой головки (при условии отсутствия ее деформации) и шеечно-диафизарным углом более 135°. При комбинации варизирующей остеотомии с медиализацией дистального отломка на 10–15 мм происходит дополнительное расслабление мышц, увеличивается площадь контакта головки и вертлужной впадины (рис. 17.2). Для улучшения конгруэнтности суставных поверхностей нередко варизацию дистального отломка дополняют его разгибанием. Отрицательными сторонами этой операции являются укорочение ноги, слабость ягодичных мышц и, как следствие, – хромота.

Вальгизирующая межвертельная остеотомия показана больным с уменьшенным шеечно-диафизарным углом, преимущественным поражением латеральных отделов сустава при условии хорошей его конгруэнтности (центральный угол больше 25°), сохранении амплитуды сгибательно-разгибательных движений в пределах 80–90° и наличии нижнего остеофита головки бедренной кости. Вальгизирующая межвертельная остеотомия приводит к ротации головки кнаружи, при этом большой вертел смещается латерально, и нагрузка ложится на внутренние отделы головки бедренной кости и нижний остеофит (рис. 17.3). Недостатками операции являются удлинение ноги, значительная деформация проксимального отдела бедра, что создает определенные трудности при последующем эндопротезировании.

Операция остеотомии таза по Хиари. Суть остеотомии таза по Хиари заключается в дугообразной остеотомии тела подвздошной кости на уровне прикрепления капсулы тазобедренного сустава, медиальном перемещении сустава (рис. 17.4).

484

При этом опил подвздошной кости располагают на капсуле сустава, которая постепенно подвергается метаплазии и превращается в грубоволокнистый суставной хрящ. Операция возможна при любом центральном угле у взрослых пациентов (триангулярный хрящ должен быть закрыт). Операция противопоказана при значительном подвывихе головки бедренной кости вверх (на этом уровне крыло подвздошной кости резко истончено) и большом исходном недопокрытии головки (максимальная зона перекрытия за счет смещения тела подвздошной кости составляет 2 см). Недостатком этой операции является медиализация сустава, в результате чего возникает деформация таза и слабость ягодичных мышц.

При лечении диспластического коксартроза со значительным недопокрытием головки бедренной кости применяют операции, направленные на создание покрытия головки (создание костного навеса, периацетабулярная остеотомия и др.).

Операция надвертлужной ацетабулопластики. В тех случаях, когда имеется большое недопокрытие головки бедренной кости или ее высокое расположение, дефицит покрытия компенсируют путем создания костного навеса. В основе этой операции лежит транспозиция участка крыла подвздошной кости (в свободном виде или на питающей ножке) в костный паз над головкой бедренной кости с размещением костного трансплантата над капсулой сустава. Операцию выполняют при любом угле Виберга и любой степени подвывиха головки бедренной кости, а также при сохранении конгруэнтности сустава. Применяют капсулотомию и внутрисуставные манипуляции. Оперативное вмешательство не вызывает медиализации сустава.

Операция артродеза тазобедренного сустава. Операцию артродеза тазобедренного сустава выполняют при одностороннем поражении при невозможности выполнения органосохраняющей операции или эндопротезирования. После достижения анкилоза сустава в функционально выгодном положении пациенты

485

получают опороспособную нижнюю конечность и сохраняют возможность вести активный образ жизни.

Эндопротезирование тазобедренного сустава. Эндопротезирование прочно вошло в арсенал современного лечения заболеваний и последствий травм тазобедренного сустава. Ежегодно в мире имплантируют около 1 млн эндопротезов тазобедренного сустава и 640 тыс. – коленного. Эндопротезирование выполняют на поздних стадиях деформирующего артроза различной этиологии, последствий асептического некроза головки бедренной кости, ложного сустава шейки бедренной кости, ревматоидного артрита, болезни Бехтерева и переломов области тазобедренного сустава. Целью операции является устранение боли и улучшение функции сустава. Современные эндопротезы позволяют значительно улучшить качество жизни больного, обладают большими сроками выживания.

Типы эндопротезов. Существуют однополюсные (моно- и биполярные) и тотальные эндопротезы тазобедренного сустава. Однополюсные протезы применяют у пожилых больных (как правило, старше 75 лет) с переломами шейки бедренной кости и небольшой физической активностью. Отличительной особенностью этих протезов является отсутствие вертлужного компонента, металлическая головка контактирует с хрящом вертлужной впадины. Отрицательной стороной применения однополюсных протезов является постепенное стирание хряща вертлужной впадины с протрузией головки в полость малого таза. Конструктивной особенностью биполярных протезов является наличие двух головок, вращающихся одна в другой. Внешняя головка по своему размеру соответствует размерам вертлужной впадины, а внутренняя головка имеет стандартный диаметр 28 или 32 мм. Показаниями к использованию этих протезов являются медиальные (субкапитальные) переломы бедренной кости у пожилых больных, которые вели до травмы активный образ жизни. Конструкция этих эндопротезов имеет следующие преимущества (в сравнении с однополюсными): при дегенеративном поражении хряща вертлужной впадины и ограничении подвижности внешней головки, движения в суставе происходят за счет вращения внутренней головки. При наличии болевого синдрома возможно удаление внешней головки и установка стандартного вертлужного компонента (под головку 28 или 32 мм).

Тотальные эндопротезы включают вертлужный и бедренный компоненты. Существуют протезы цементной и бесцементной фиксации, а также их комбинации (рис. 17.5).

Рис. 17.5. Рентгенограммы тазобедренных суставов. Различные способы фиксации эндопротезов: бесцементный (а); с использованием костного цемента (б); гибридный (в)

486

Имплантаты бесцементной фиксации первоначально фиксируются за счет плотной посадки в костную ткань во время операции («press-fit» эффект). Последующая стабилизация имплантата достигается врастанием костной ткани в неровности или специальное покрытие протеза (остеоинтеграция). Поэтому имплантаты должны иметь плотный контакт с поверхностью костной ткани и соответствующее покрытие.

Эндопротезы цементной фиксации крепятся в кости посредством быстротвердеющей пластической массы, выполненной на основе метилметакрилата, которая располагается между протезом и костью и заполняет все пространства в ней.

Активизируют больных на следующий день. Выполняют легкие сгибательные движения в тазобедренном суставе, изометрическое напряжение мышц, присаживание в постели и дыхательную гимнастику. После удаления дренажей больные ходят с помощью костылей. Обращают внимание на правильное положение ноги

сцелью профилактики вывихов головки эндопротеза. При эндопротезировании

сцементной фиксацией больные начинают ходить с тростью через 6–8 нед., при бесцеметной фиксации этот срок увеличивают до 1,5–2 мес.

ДЕФОРМИРУЮЩИЙ АРТРОЗ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Деформирующий артроз коленного сустава (гонартроз) может быть первичным и вторичным. Первичные артрозы развиваются без видимых причин, вторичные – после ревматоидного артрита, переломов, внутрисуставных повреждений хряща, менисков, крестообразных связок, внутрисуставных тел, отсекающего остеохондроза, травматичных внутрисуставных операций, воспалительных заболеваний.

Больных беспокоит боль при вставании и начале ходьбы, которая постепенно проходит и появляется к концу рабочего дня. На более поздних стадиях заболевания боль при ходьбе становится постоянной. При пальпации определяют болезненность по ходу суставной щели и умеренное ограничение подвижности в суставе. У женщин с возрастом развивается варусная деформация коленных суставов, что способствует дальнейшему прогрессированию артроза. При ревматоидном артрите чаще развивается вальгусная деформация. Артрозы коленного сустава нередко осложняются синовитом. При этом определяют увеличенный верхний заворот и баллотирование надколенника. При исследовании синовиальной жидкости устанавливают умеренное увеличение белка и вязкости жидкости (при ревматоидном артрите вязкость снижена).

Рентгенологическими проявлениями артроза коленных суставов являются заострения межмыщелкового возвышения, незначительное разрастание костной ткани верхушки надколенника и мыщелков бедренной и большеберцовой костей. Изолированные деформирующие изменения в области наружного мыщелка большеберцовой кости наблюдают при кисте наружного мыщелка. По мере прогрессирования заболевания происходит постепенное разрушение хряща, а также мыщелков с образованием варусной или вальгусной деформации.

Консервативное лечение. В начальных стадиях назначают лечение, направленное на разгрузку сустава, снятие болевого синдрома, улучшение кровоснабжения и трофики хряща, снятие мышечного спазма. Основными группами препаратов, используемых при консервативном лечении больных с артрозом коленного

487

сустава, являются: НПВС (мелоксикам, мовалис, ибупрофен); гормональные препараты (кеналог, дипроспан); препараты гиалуроновой кислоты (ферматрон, остенил, гиалган и др.). Целесообразно использовать мази на основе нестероидных противовоспалительных препаратов.

Применяют физиотерапевтические процедуры (парафиновые аппликации, диатермия, фонофорез гидрокортизона), массаж, бальнеологическое лечение (грязь, серные и радоновые ванны).

Наиболее эффективно устраняет боль и улучшает функцию внутрисуставное введение гормональных препаратов, вместе с тем, такое лечение имеет временный эффект, нередко приводит к разрушению хряща и прогрессированию заболевания.

Оперативное лечение. В начальных стадиях асимметричного прогрессирующего разрушения сустава, обусловленного опорным дисбалансом и чаще всего именуемого варусным гонартрозом, у лиц молодого и среднего возраста, ведущих активный образ жизни, целесообразно применять органосохраняющие корригирующие остеотомии. После выполнения такой операции больной может заниматься физическим трудом и даже спортом. Оперативное вмешательство направлено на перераспределение нагрузки и разгрузку пораженного отдела сустава путем изменения механической оси конечности с созданием гиперкоррекции 3–5°. Применяют высокую клиновидную остеотомию большеберцовой кости с одномоментной коррекцией и стабильно-функ- циональной фиксацией.

Для лечения деформирующего артроза коленного сустава с поражением всех отделов применяют эндопротезирование. Существует несколько разновидностей эндопротезов коленного сустава. Основное отличие заключается в способе фиксации (цементном или бесцементном), радикальности эндопротезирования (одномыщелковое, тотальное) и степени связанности компонентов эндопротеза. Целью операции является устранение болевого синдрома, восстановление оси конечности и амплитуды движений при условии сохранения баланса мягких тканей в области коленного сустава (рис. 17.6).

Рис. 17.6. Рентгенограммы коленного сустава: варусный гонартроз (а); после эндопротезирования коленного сустава (б)

488

ДЕФОРМИРУЮЩИЙ АРТРОЗ ДРУГИХ СУСТАВОВ

Деформирующий артроз голеностопного сустава развивается после внутрисуставных переломов большеберцовой кости и лодыжек. Другими причинами дегенеративно-дистрофического поражения сустава являются ревматоидный и инфекционный артрит. Клинический признак заболевания – боль при ходьбе, позже присоединяется ограничение движений в суставе. На рентгенограммах в I стадии артроза выявляют усиление субхондрального склероза, во II – сужение суставной щели и клювовидные разрастания. В III стадии эти явления нарастают, появляются дистрофические кистозные полости. Начальные стадии артроза лечат консервативно. При усилении боли и ограничении движений выполняют артродез голеностопного сустава.

Деформирующий артроз плечевого сустава встречается значительно реже коленного и тазобедренного. Консервативное лечение включает комплекс физиотерапевтических процедур, введение противовоспалительных препаратов. У пожилых больных выполняют эндопротезирование при сохранении болевого синдрома, у молодых пациентов с тяжелым посттравматическим артрозом – артродез плечевого сустава.

Деформирующий артроз локтевого сустава сопровождается болью и ограничением движений, что вызывает значительное нарушение функции руки. Как правило, боль возникает в крайних положениях сгибания и разгибания, а на поздних стадиях – при любых движениях. Консервативное лечение малоэффективно. Проводят оперативное вмешательство, включающее удаление остеофитов локтевого и венечного отростков, а также локтевой ямки. Эта операция эффективна на ранних стадиях заболевания. На поздних стадиях выполняют артропластическую резекцию с последующей разработкой движений при помощи шарнирных компрессионно-дистракционных аппаратов либо тотальное эндопротезирование.

ВРОЖДЕННАЯ ДИСПЛАЗИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Врожденная дисплазия тазобедренного сустава включает в себя ацетабулярную дисплазию, подвывих и вывих головки бедренной кости. У новорожденных с истинным врожденным вывихом бедра головка бедренной кости легко вправляется и вывихивается из вертлужной впадины. У детей старшего возраста головка остается в положении вывиха, что со временем приводит к развитию вторичных изменений.

Частота врожденной дисплазии составляет 1 случай на 1000 родов. Левый тазобедренный сустав чаще подвергается дисплазии, чем правый, а двустороннее поражение встречается чаще, чем одностороннее. Предрасполагающими факторами к развитию врожденного вывиха бедра являются первые роды, женский пол и ягодичное предлежание плода. Существует несколько теорий, объясняющих развитие врожденного вывиха бедра. Наибольшее распространение получили механическая теория, нестабильность сустава (избыточная подвижность) из-за перерастяжения капсулы в связи с гормональным дисбалансом, первичная ацетабулярная дисплазия, генетическая предрасположенность к вывиху. Ягодичное предлежание плода с избыточным сгибанием в суставе легко приводит к вывиху

489

бедра. Чаще вывихи встречаются у тех народностей, которые плотно пеленают младенцев в положении разгибания ног в течение длительного времени.

Эффективность лечения зависит от сроков его начала. Поэтому особое значение имеет ранняя диагностика заболевания. Клинические проявления заболевания изменяются с возрастом. У новорожденных ведущее значение имеет клиническая диагностика и ультразвуковое обследование тазобедренных суставов. Обследование включает проведение тестов Ортолани и нагрузку по оси по методике Барлоу. В положении лежа при релаксации мышц выполняют плавное отведение и приведение бедра с целью определения дислокации или вправления головки бедренной кости (тест Ортолани). Надавливанием по оси в положении приведения бедра (тест Барлоу) выявляют дислокацию бедра кзади. В ряде случаев вывих бедра наступает спустя несколько месяцев после рождения. В этом случае клиническими признаками вывиха являются асимметрия кожных складок, укорочение ножки и ограничение отведения бедра. Рентгенологическими признаками дисплазии тазобедренного сустава являются уменьшение центрального угла Виберга и прерывистость линии Шентона.

Лечение врожденной дисплазии тазобедренного сустава зависит от степени дисплазии и возраста больного. При выборе методов лечения выделяют 5 возрастных групп: 1) новорожденные (до 6 мес.); 2) младенцы (от 6 до 18 мес.); 3) дети в возрасте от 18 до 36 мес.; 4) дети в возрасте от 3 до 8 лет; 5) подростки – старше 8 лет.

У новорожденных с положительными тестами Ортолани или Барлоу стабилизируют сустав путем применения шины Павлика; хорошие результаты лечения могут быть достигнуты у 85–95%. Применение шины Павлика у младенцев менее эффективно. Поэтому после 6 мес. жизни применяют закрытое или открытое вправление вывиха. У детей в возрасте 18–36 мес. оперативное вправление вывиха дополняют межвертельной разгибательно-варизирующей остеотомией бедренной кости. При ацетабулярной дисплазии производят надвертлужную ацетабулопластику. Оперативное лечение невправленного вывиха головки бедренной кости у детей в возрасте от 3 до 8 лет представляет сложную задачу,

т.к. нередко сопровождается развитием асептического некроза ее. Тем не менее, для устранения вывиха применяют открытое вправление с одновременным выполнением укорачивающей остеотомии бедренной кости. При ацетабулярной дисплазии без вывиха головки бедренной кости выполняют различные варианты надвертлужной ацетабулопластики, остеотомии таза, создание костных навесов. Эти операции направлены на увеличение покрытия головки и стабилизацию сустава. У подростков старше 8 лет открытое вправление бедра не выполняют,

т.к. оперативное вправление, как правило, приводит к развитию асептического некроза вследствие избыточного давления перерастянутых мышц на головку бедренной кости.

До завершения роста скелета применяют консервативное лечение. У взрослых при развитии болевого синдрома и дегенеративных изменений в головке бедренной кости применяют эндопротезирование тазобедренного сустава.

490