6 курс / Травматология / Учебники / Voennaya_travmatologia_i_ortopedia_uchebnik_pod_red_prof_V_M_Shapovalova__SPb__VMedA_2013__547_s

Вторым показателем является угол наружного отклонения большого пальца или угол hallux valgus, образуемый при пересечении двух линий, соответствующих продольным осям основной фаланги большого пальца и I плюсневой кости. В норме он не должен превышать 15°. Отклонение до 20° соответствует деформации I степени, до 30° – II, до 40° – III и свыше 40° – IV.

Лечение. В случаях слабо выраженной деформации, при противопоказаниях или отказе больного от хирургического лечения рекомендуют носить свободную, а еще лучше, ортопедическую обувь. Существуют различные, но малоэффективные ортопедические корректоры для деформированного большого пальца стопы.

Больные с более выраженной деформацией и упорными жалобами подлежат оперативному лечению. При наличии только экзостоза и болезненного бурсита головки плюсневой кости и отклонения большого пальца кнаружи (первый межплюсневый угол не превышает 9°) выполняют внесуставную операцию Шеде – удаление экзостоза.

Устранить патологическую деформацию, лежащую в основе поперечного плоскостопия, можно различными путями. В настоящее время наиболее эффективными, а вследствие этого и наиболее популярными являются корригирующие остеотомии первой плюсневой кости или корригирующий артродез аномального первого плюснеклиновидного сустава (операция Альбрехта – Лапидуса – Юсевича), которые обычно сочетаются с операцией Шеде.

Корригирующие остеотомии, целенаправленно деформируя первую плюсневую кость, восстанавливают правильные взаимоотношения ее головки с центральной продольной осью переднего отдела стопы, приводя к нормализации первого межплюсневого угла. Кость пересекают на уровне шейки (дистальная остеотомия),напротяжениивсейсредней трети или основания (проксимальная остеотомия). Плоскость пересечения определяет название остеотомии (поперечная, клиновидная, косая, шарнирная, шевронная и т. д.). Наиболее простой и эффективной операцией

при I–II степенях плоскостопия является дистальная шевронная остеотомия. Фиксация винтом Герберта костных фрагментов при рациональной плоскости сечения кости обеспечивает стабильно-функциональный характер реконструкции, допускающий раннюю опорную нагрузку в специальной обуви, что имеет большое значение при одномоментных двухсторонних вмешательствах. При выраженных деформациях III степени применяют проксимальные остеотомии (рис. 18.4) или операцию Альбрехта – Лапидуса – Юсевича.

501

Молоточкообразная деформация пальцев стопы

Это типичная ортопедическая и в целом универсальная деформация переднего отдела стопы, имеющая в основе мышечно-сухожильный дисбаланс, чаще всего обусловленный хронической перегрузкой II–V лучей вследствие выключения из опорной нагрузки большого пальца и всего первого луча. Встречается как характерное вторичное проявление прогрессирующего поперечного плоскостопия II, но чаще III–IV степеней. Молоточкообразные пальцы – это деформирующая контрактура одного или нескольких малых пальцев, выражающаяся в напряженном, со временем фиксированном переразгибании в плюснефаланговых и сгибании в межфаланговых суставах. Палец по форме напоминает молоток. При этом на тыльной поверхности межфаланговых суставов и под головками плюсневых костей на подошвенной поверхности стоп образуются болезненные омозолелости. Причиной образования таких «натоптышей» на подошве является ригидная установка головок II, III и иногда IV плюсневых костей. Болевой синдром, сопутствующий этой деформации, носит название «Метатарзалгия».

Лечение. В случаях легкой деформации показано консервативное лечение – ношение свободной рациональной обуви, ортопедических стелек, применение лейкопластырной повязки. При тяжелых деформациях применяют оперативное лечение. Так как молоточкообразное искривление пальцев является одним из проявлений поперечного плоскостопия, их хирургическое лечение часто проводят одновременно с коррекцией основной деформации (первого луча).

Лечение преследует две цели: первую – декомпрессию переднего отдела стопы и купирование метатарзалгии и вторую – восстановление основной функции малых пальцев стопы – их активного подошвенного сгибания. Первая задача решается путем простых тенотомий и удлинений длинных мышц либо укорочений малых лучей путем резекций суставов и остеотомий плюсневых костей. Вторая задача более сложная и представляет собой реконструктивные транспозиции

502

мышц в сочетании с корригирующими вмешательствами на костях и суставах. Одним из таких вариантов является транспозиция сухожилия длинного сгибателя с дистальной на основную фалангу пальца. При этом происходит функциональное замещение слабой короткой, сгибающей палец мышцы, на сильную длинную, возвращающую стопе толчковую фазу опорной нагрузки.

Серозный (крепитирующий) тендовагинит

Заболевание возникает после физической перегрузки, особенно у спортсменов (конькобежцы, лыжники). Чаще встречается при перегрузке нетренированных мышц. Наиболее частой локализацией являются сухожилия разгибателей предплечья, пальцев кисти, реже – сухожилия разгибателей стопы и ее пальцев.

Патологическая анатомия. Имеет место острое или подострое серозное воспаление оболочки, окружающей сухожилие, с отложением фибрина на ее стенках.

Клиническая картина. В начальном периоде заболевания наблюдается серозный тендовагинит, который в фазе выздоровления переходит в крепитирующий. По ходу сухожилия видна припухлость. При пальпации отмечается болезненность. При движениях выявляется нежный хруст (крепитация). Хроническое течение часто начинается незаметно. Больные предъявляют жалобы на незначительную боль при движениях в области соответствующих сухожилий. Отмечаются незначительная припухлость и хорошо определяемая крепитация. Больные обычно продолжают работать, заболевание принимает затяжной характер с частыми рецидивами.

Диагноз устанавливают по наличию крепитации, которая улавливается кончиками пальцев, установленных в проекции соответствующего сухожилия, при движении периферическими отделами конечности.

Лечение в основном консервативное, а в застарелых случаях с рецидивами – оперативное.

Консервативное лечение заключается во введении в сухожильное влагалище суспензии гидрокортизона (25–50 мг) и иммобилизации конечности гипсовой лонгетной повязкой в течение 10–15 дней.

Оперативное лечение заключается в полном или частичном иссечении сухожильного влагалища в зоне воспаления. Данное вмешательство не выполняют на пальцах кисти.

Стенозирующий лигаментит («щелкающий палец»)

Заболевание (болезнь Нотта) пальцев кисти, проявляющееся во внезапно наступающем препятствии для свободного сгибания и разгибания пальца peже в межфаланговом, чаще – в пястно-фаланговом сочленении. Стенозирующий лигаментит развивается от однократной или продолжительной травматизации (перегрузке). В происхождении этого страдания играет роль длительное, часто повторяющееся тоническое напряжение кисти и пальцев при работе.

Заболевание начинается с хронического дегенеративно-дистрофического процесса в толще сухожилия поверхностного сгибателя и, возможно, сухожильном влагалище одного из пальцев, сопровождающегося незначительной болезненностью при нагрузке. Поражение тканей в виде рубцового оливообразного утолщения сухожилия чаще локализуется на уровне кольцевидной связки, где

503

происходит «ущемление» (нарушение свободного скольжения) утолщенного участка в кольцевидном канале.

Болезнь проявляется внезапно наступающей болью и препятствием к дальнейшему движению пальца при сгибании и разгибании, палец как бы «защелкивается» в ближайшем к зоне ущемления (чаще в пястно-фаланговом) суставе. Для полного сгибания или разгибания пальца приходится преодолевать сопротивление с помощью другой руки. В первый период болезни «защелкивание» пальца наблюдается только в начале рабочего дня, и затем оно прекращается. В дальнейшем эти явления нарастают, и «защелкивание» отмечается постоянно.

Стенозирующий лигаментит может также наблюдаться на уровне тыльного удерживателя разгибателей пальцев кисти (retinaculum extensorum) при рубцовом утолщении сухожилий длинной отводящей мышцы и короткого разгибателя большого пальца (болезнь де Кервена). Как и при «щелкающем пальце», причиной является острое перенапряжение (хроническая перегрузка) сухожилий, после которого происходит их утолщение. Под влиянием постоянной травматизации сухожилий на месте ущемления развивается асептическое хроническое воспаление. В процесс вовлекаются концевые чувствительные разветвления лучевого нерва, возникает боль, которая локализуется в области шиловидного отростка лучевой кости и усиливается при движениях I пальцем. При надавливании на шиловидный отросток появляется боль не только местная, но и распространяющаяся по ходу вовлеченных в процесс сухожилий.

Лечение. В начальной стадии заболевания осуществляют консервативную терапию (местные новокаиновые блокады со стероидными гормонами, массаж, тепловые процедуры). При неэффективности этого лечения прибегают к операции – вскрытию сухожильного влагалища и иссечению утолщенного участка сухожилия. При болезни де Кервена в течение 3–4 нед. проводят консервативную терапию. При отсутствии эффекта прибегают к операции. Под местной анестезией в области шиловидного отростка лучевой кости проводят хирургический разрез длиной 4–5 см. Обнажают фиброзную ткань и в отверстие первого синовиального влагалища разгибателей вводят зонд. По зонду рассекают связку (удерживатель разгибателей) над зоной ущемления. Для предупреждения рецидива заболевания создают дефект связки шириной 1–2 мм. Послойно ушивают рану. Накладывают гипсовую лонгету сроком на 6–7 дней. В последующем назначают тепловые процедуры и легкий массаж.

Синдром «карпального канала»

Заболевание характеризуется утолщением «поперечной связки запястья»

(retinaculum flexorum), образующей вместе с костями запястья карпальный канал. Происходит ущемление дистального отрезка срединного нерва и сухожилий сгибателей пальцев в карпальном канале. Заболевание встречается у лиц, занимающихся физическим трудом, а также спортом (гимнастика, ручной мяч и др.). Патологический процесс развивается постепенно. Больные предъявляют жалобы на усиливающуюся в ночное время ноющую боль, парестезии, онемение в пальцах рук, особенно во втором и третьем. При осмотре кисть находится в вынужденном положении ладонного сгибания, холодная на ощупь, пальцы цианотичны. Активные движения, особенно разгибание II и III пальцев, резко болезненны. Отмечается снижение кожной чувствительности в зоне иннервации срединного

504

нерва, а при перкуссии его ствола в проекции поперечной связки запястья появляется боль во II и III пальцах (симптом Тиннеля). Максимальное пассивное сгибание кисти в течение короткого промежутка времени приводит к появлению парестезий в зоне иннервации срединного нерва на кисти (симптом Фалена). Максимальное активное сгибание пальцев также вызывает соответствующие признаки компрессии срединного нерва (симптом Бергера).

Лечение. В начальном периоде назначают консервативную терапию (тепловые процедуры, электрофорез анестетика, фонофорез гидрокортизона), а также противовоспалительные блокады. Иглу вводят на уровне дистальной складки кожи, ближе к ульнарному краю. Кисть должна находиться в положении тыльного разгибания. Вводят 5–6 мл новокаина вместе с 25 мг гидрокортизона или 1 мл кеналога. Проводят 3–5 блокад с интервалом 5–7 дней.

При неэффективности консервативного лечения прибегают к операции декомпрессии карпального канала.

Контрактура (болезнь) Дюпюитрена

Контрактура Дюпюитрена – заболевание кистей рук, характеризующееся рубцовым перерождением и укорочением лучей ладонного апоневроза, приводящим к сгибательной контрактуре пястно-фаланговых и межфаланговых суставов чаще IV и V пальцев. Болезнью Дюпюитрена называется одновременное поражение апоневрозов рук и ног.

Заболеванию подвержены преимущественно мужчины (около 90%) старше 50 лет (более 50% случаев). Существует множество теорий, объясняющих происхождение контрактуры Дюпюитрена – эмбриональная, иммунная, эндокринная, травматическая и др. Единой теории возникновения контрактуры Дюпюитрена до настоящего времени нет.

При контрактуре Дюпюитрена поражаются все слои (поверхностный, средний, глубокий)ладонногоапоневроза,внихусиливаетсяваскуляризация,сопровождающаяся клеточной пролиферацией, что ведет к фибробластической индурации и укорочению лучей апоневроза. При поражении преимущественно поверхностного слоя апоневроз образует узлы и тяжи, которые плотно спаиваются с кожей, вследствие чего образуются воронкообразные втяжения. Укорочение лучей апоневроза постепенно приводит к ограничению разгибания пальцев. Аналогичные рубцовые изменения могут быть и на стопе (болезнь Леддерхозе). Выделяют 4 степени контрактуры в зависимости от величины ограничения разгибания каждого пальца: I степень – ограничений разгибания нет или ограничено переразгибание пальца. На ладонной поверхности кисти имеются изолированные уплотнения в виде узлов или тяжей. Функция кисти не нарушена. II степень – ограничение разгибания пальца до 30°. Функция кисти умеренно нарушена. III степень – ограничение разгибания пальца до 90°. Функция кисти нарушена значительно (рис. 18.6). IV степень – ограничение разгибания пальца свыше 90°. Имеются вторичные рубцовые изменения со стороны кожи, сухожильных влагалищ и суставов, что определяет комбинированный характер контрактуры. Функция кисти значительно ограничена.

Симптомы. В начальных стадиях заболевания под кожей ладонной поверхности кисти, в проекции 4, 5 лучей пальпируются уплотнения в виде тяжей или

505

узлов (чаще в проекции средней или дистальной ладонной складки). Затем по мере прогрессирования заболевания и укорочения тяжей ладонного апоневроза формируется сгибательная контрактура пальцев.

Рис. 18.6. Контрактура Дюпюитрена III степени с преимущественным поражением 4, 5 лучей ладонного апоневроза, ладонно-пальцевая форма: а – до операции; б – первые сутки после апоневротомии

Лечение. При I степени заболевания возможно консервативное лечение. Назначают инъекции препаратов, разрушающих рубцовую ткань, в узлы ладонного апоневроза (кеналог – по 80 мг препарата однократно, при необходимости – повторно через 3–4 нед.). Однако консервативное лечение лишь замедляет развитие контрактуры и не является окончательным. При прогрессировании заболевания выполняют оперативное вмешательство.

Оперативное лечение показано при наличии ограничения разгибания пальцев. Принципиальными отличиями оперативных методик лечения контрактуры Дюпюитрена являются выбор доступа (продольный, поперечный, фигурный), объем операции (рассечение, частичное или полное иссечение ладонного апоневроза) и способ закрытия послеоперационной раны (открытое ведение или первичное закрытие с использованием различных вариантов кожной пластики). Оптимальной методикой является микрохирургическая субтотальная апоневрэктомия (полное удаление апоневроза) из широких доступов, позволяющих закрыть рану. В качестве альтернативы радикальной операции у больных пожилого и старческого возраста применяют малоинвазивную методику – игольную апоневротомию. Пересекают хорды измененного ладонного апоневроза на нескольких уровнях из небольших проколов кожи с последовательным устранением контрактуры сустава пораженного пальца кисти. Для снижения риска повреждения сосудисто-нервных пучков перед операцией применяют допплерографию в местах предполагаемого пересечения апоневроза.

Субакромиальный импинджмент-синдром

Субакромиальный импинджмент-синдром (синдром акромиально-бугорко- вого конфликта, плечелопаточный периартроз, хронический субакромиальный бурсит) является дегенеративно-дистрофическим хроническим воспалительным

506

процессом в мягких тканях, окружающих передне-верхний отдел плечевого сустава. Основным клиническим проявлением заболевания является болевой синдром в области плечевого сустава.

Этиопатогенез. Развитие заболевания провоцирует хроническая физическая перегрузка и травматизация сухожилия надостной мышцы плеча в результате длительной деятельности с поднятой или отведенной в сторону рукой (строители, педагоги, стоматологи, спортсмены). Предрасполагающими, но не обязательными факторами считают сужение субакромиального пространства между большим бугорком и акромиальным отростком лопатки вследствие варианта строения акромиального отростка лопатки в виде крючка, а также дегенератив- но-дистрофические заболевания позвоночника.

Хроническая или острая перегрузка важнейшего элемента вращающей манжеты плеча – надостной мышцы приводит к его постепенной дегенерации, удлинению, ослаблению возбудимости и сократимости. Возникающее нарушение взаимодействия пары сил «дельтовидная мышца – вращающая манжета» приводит к изменению механики сустава. Появляется тенденция к верхнему подвывиху головки плечевой кости в момент отведения плеча. При этом большой бугорок и прикрепляющееся к нему сухожилие надостной мышцы оказывают избыточное давление на акромиальный отросток и клювовидно-акромиальную связку. Возросшая сила трения под акромиальным отростком приводит к хроническому бурситу, тендиниту и периоститу в контактирующих тканях. По причине болевого синдрома больной в меньшей степени задействует мышцы, отводящие плечо, провоцируя дальнейшую их гипотрофию, что, в свою очередь, приводит к прогрессирующему нарушению механики сустава. В литературе данную стадию заболевания называют «функциональным» импинджмент-синдромом (рис. 18.7).

Рис. 18.7. «Функциональный» импинджмент-синдром: а – схематическое изображение вращающей манжеты и акромиальной дуги; б – биомеханика сустава в норме (головка плеча центрирована); в – биомеханика при импжиндмент-синдроме (тенденция к верхнему подвывиху головки при отведении плеча, ущемление мягких тканей)

507

Длительная травматизация и хроническое воспаление субакромиальных структур приводит к образованию костно-хрящевых разрастаний на акромиальном отростке и большом бугорке, гипертрофии субакромиальной сумки. Возникает истинное («структурное») сужение субакромиального пространства, еще более усугубляющее патологический процесс. На данной стадии заболевание именуется «структурным» импинджмент-синдромом. В патологический процесс нередко вовлекается сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Итогом заболевания является дегенеративный разрыв сухожилий вращающей манжеты или двуглавой мышцы при незначительной нагрузке.

Клиническая картина. Боль по передненаружной поверхности плечевого сустава, часто иррадиирующая в дельтовидную область, при отведении плеча в диапазоне 70–100°, т. е. в положении, при котором большой бугорок плечевой кости с прикрепляющимися к нему мышцами находятся под нижним краем акромиальной дуги. При дальнейшем отведении боль уменьшается. Реже больные жалуются на боль в ночное время, связанную с определенным положением конечности. Пальпация в проекции большого бугорка плечевой кости болезненная. Форсированное быстрое отведение плеча сопровождается усилением боли. Боль также усиливается при попытке отвести руку против сопротивления движению, оказываемого хирургом. При введении анестетика в субакромиальное пространство боль временно уменьшается или исчезает.

Рентгенологически определяется локальный периостит большого бугорка и нижней поверхности акромиального отростка, остеофиты. На МРТ, УЗИ – сужение субакромиалного пространства, бурсит, нарушение структуры сухожилия вращающей манжеты. Электронейромиография позволяет выявить снижение возбудимости надостной и подостной мышц.

Дифференциальная диагностика проводится с рядом реже встречающихся заболеваний, вызывающих болевой синдром: деформирующий артроз акроми- ально-ключичного сочленения, адгезивный капсулит плечевого сустава, разрыв вращающей манжеты, подклювовидный импинджмент-синдром, вертеброгенный болевой синдром, миофасциальный болевой синдром (болезненные мышечные уплотнения), кальцинирующий тендиноз надостной мышцы, тендинит сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча и др.

Следует помнить, что дополнительные методы диагностики, например, МРТ, не являются ведущими. Возрастные изменения в тканях, выявленные на томограммах, не обязательно являются причиной боли.

Лечение. Широко распространенное лечение инъекциями стероидных препаратов в субакромиальное пространство (противовоспалительные блокады), как правило, оказывает непродолжительный эффект. Оправдана лишь одноили двукратная блокада при наличии острого субакромиального бурсита и непродолжительном (не более 2–3 мес.) анамнезе заболевания. Повторные инъекции часто приводят к дегенерации сухожилий, усугубляя патологический процесс и приводя к их разрыву. Целесообразно применять местно и внутрь нестероидные противовоспалительные препараты, физиотерапию (лазеротерапия, фонофорез НПВП).

В стадии функционального импинджмент-синдрома единственным патогенетически обуслувленным методом является лечебная физкультура, направленная на восстановление биомеханики плечевого сустава – вертикальная стабилизация. Уменьшить давление головки плечевой кости на акромиальный отросток

508

и клювовидно-плечевую связку позволяет физическая тренировка мышц вращающей манжеты – подлопаточной, подостной, надостной и малой круглой. Простейшие безболезненные упражнения в виде наружной и внутренней ротации приведенного к телу плеча с нагрузкой позволяют восстановить тонус и силу мышц, тем самым центрируя головку плечевой кости в суставе (рис. 18.8). Положительный эффект, как правило, наблюдается сразу после нагрузки, что может служить диф- ференциально-диагностическим признаком наличия импинджмент-синдрома. При правильной постановке диагноза значительное уменьшение или исчезновение болевого синдрома развивается уже к концу первой недели занятий. Стойкий эффект отмечается через 2–3 мес. регулярных занятий. Упражнения выполняют с умеренным отягощением1 раз в день по 3 подхода до утомления.

Стадия структурного импинджмент-синдрома, в отличие от функционального, является необратимой. Консервативное лечение позволяет лишь иногда достичь стойкого эффекта в виде частичного уменьшения боли.

Оперативное лечение назначают при безуспешном консервативном. Операция «субакромиальная декомпрессия», открытая или артроскопическая, сводится к восстановлению объема субакромиального пространства за счет резекции гипертрофированной бурсы, костно-хрящевых разрастаний, частичной резекции нижней поверхности акромиального отростка при его крючковидной форме (рис. 18.9). При выявлении дефектов сухожилий вращающей манжеты выполняют их шов.

Рис. 18.8. Способы ротационной нагрузки на плечевой сустав при консервативном лечении импинджмент-синдрома

509

Рис. 18.9. Этапы субакромиальной декомпрессии:

а – иссечение бурсы; б, в – резекция костно-хрящевых разрастаний

Послеоперационное ведение – функциональное, для предотвращения образования рубцовых спаек. Первые 3–4 нед. назначают пассивные движения, проводят электромиостимуляцию. В дальнейшем приступают к активной разработке сустава с акцентом на ротационные нагрузки. Если выполнен шов сухожилий, конечность иммобилизируют отводящей шиной в течение 4–6 нед., назначая в раннем послеоперационном периоде периодическое пассивное отведение плеча до угла 90°.

Болезни хронической перегрузки ахиллова сухожилия

Хроническая перегрузка ахиллова сухожилия проявляется болевым синдромом и его спонтанным разрывом с полным нарушением функции задней группы мышц голени. Выделяют три основные формы заболевания: паратендинит, тендиноз и ахиллобурсит.

Паратендинит представляет собой хроническое воспаление сухожильного влагалища с формированием спаек между его слоями (эпитеноном и паратеноном), нарушающих функцию его скользящего аппарата. Встречается паратендинит главным образом у бегунов на средние и дальние дистанции, проявляется стойким болевым синдромом, связанным с повышенной нагрузкой, и утолщением паратенона на всем протяжении сухожилия.

Тендиноз является дегенеративно-дистрофическим поражением наиболее скудно кровоснабжаемого отдела ахиллова сухожилия, располагающегося на удалении 3–5 см от места прикрепления к пяточной кости. Заболевание сопровождается болевым синдромом (ахиллодинией), связанным с беговой нагрузкой, но может ничем себя не проявлять и быть основной предпосылкой к спонтанному разрыву сухожилия. Морфологически тендиноз представляет собой очаг асептического некроза в толще сухожилия, который при определенных навыках можно диагностировать путем тщательной пальпации. Наиболее достоверные и объективные данные представляют УЗ и МРТ исследования болезненной области.

Воспаление постоянной слизистой сумки, располагающейся между ахилловым сухожилием и пяточной костью, называется ахиллобурситом. Чаще всего заболевание возникает у людей, имеющих определяемую рентгенографически

510