6 курс / Травматология / Учебники / Voennaya_travmatologia_i_ortopedia_uchebnik_pod_red_prof_V_M_Shapovalova__SPb__VMedA_2013__547_s

Гипербарическая оксигенация (ГБО). В основе применения кислорода под давлением лежит закон Генри, согласно которому количество газа, растворяющегося в жидкости, прямо пропорционально парциальному давлению этого газа, вступающего в контакт с жидкостью. Кислород в крови связывается с гемоглобином, который способен отщеплять его в обменных капиллярах. В условиях анемии физиологический транспорт кислорода перестает обеспечивать потребности тканей. При дыхании под давлением значительно повышается количество кислорода, растворенного в плазме, для этого гемоглобин не требуется. Поэтому ГБО применяют в целях замены гемоглобина (при анемии, отравлении СО), коррекции сосудистой недостаточности (ишемии), стимуляции регенерации, в том числе остеогенеза, повышения активности иммунной системы.

Противопоказаниями к проведению сеансов ГБО являются пневмоторакс, инфекции верхних дыхательных путей, эпилепсия, пограничное состояние, обструктивные заболевания легких, клаустрофобия, лихорадка.

Восстановление сложных биомеханических функций. За последние 20 лет получили развитие информационно-тренажерные устройства (лечебно-диагно- стические), способные оценивать и тренировать мышечную силу и движения во всех суставах и позвоночнике. В основе такого подхода лежит концепция одновременного изометрического напряжения антагонистично воздействующих на данный сустав мышечных групп (т. е. наблюдается изометрия – отсутствие движений).

В настоящее время разработаны две категории систем, способных контролировать в динамике и восстанавливать функцию конечности. Первая – это системы, обеспечивающие только изокинетические концентрические сокращения мышц, так называемые пассивные машины. Ко второй категории относят активные системы, стимулирующие эксцентрические и концентрические сокращения мышц, а также допускающие пассивно-ранжированные движения. Последние подразделяют на варианты по приспособлению к скорости или сопротивлению. работающий с такими системами больной начинает движение в суставе; компьютер считывает биологически выгодную для данного момента скорость (сопротивление) и далее определяет нагрузки для конкретного больного и реабилитационную задачу. Кроме того, эти системы регистрируют электромиографические и вызванные потенциалы.

РЕАБИЛИТАЦИЯ НА САНАТОРНО-КУРОРТНОМ И АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПАХ

После огнестрельных переломов костей и ранений мягких тканей военнослужащие могут быть направлены на санаторно-курортное лечение по следующим показаниям:

–посттравматические контрактуры суставов, развившиеся после внутрисуставных повреждений и переломов, околосуставных и диафизарных переломов, для лечения которых требуется длительное обездвиживание конечности;

–последствия и состояния после переломов костей конечностей с замедленной консолидацией, болезненной костной мозолью, ложными суставами и дефектами костей при условии самостоятельного передвижения и самообслуживания;

521

–состояние после микрохирургических операций на конечностях и сосудах, после свободной и несвободной пересадки комплекса тканей, других видов хирургической пластики (не ранее 1 мес. после операции);

–трофические язвы, посттравматические синдромы, сопровождающиеся недостаточностью крово- и лимфообращения в пораженных конечностях вследствие длительно незаживающих ран, расстройств микроциркуляции и регионарного кровотока, посттравматических нейродистрофических процессов, плекситов и невритов, не требующих хирургических вмешательств.

Санаторно-курортное лечение показано больным с рецидивирующим течением хронического гематогенного или посттравматического остеомиелита (без свищей, не требующего хирургического вмешательства, в стадии ремиссии при нормальной температуре тела, не препятствующего самостоятельному передвижению больного).

Лечение раненых с переломами костей и повреждениями суставов (до снятия гипсовой повязки или аппарата внешней фиксации) в условиях санатория имеет ряд ограничений:

–преимущественно используются рефлекторно-сегментарные методики бальнеофизиотерапии;

–при наличии в мягких тканях крупных металлических осколков или имплантатов исключают или ограничивают аппаратную физиотерапию;

–марлевые и гипсовые повязки при проведении бальнеопроцедур защищают специальными полиэтиленовыми повязками;

–дополнительно к физио- и бальнеотерапии при закрытых формах остеомиелита показаны сероводородные или хвойные ванны.

Восстановительное лечение на поликлиническом этапе приобретает особую актуальность для лиц, способных самостоятельно передвигаться на дальние расстояния — при переломах верхних конечностей, а также при наличии остаточного функционального дефицита — мышечных и суставных контрактур, нейротрофических нарушениях.

Санаторно-курортное лечение противопоказано больным, нуждающимся в постоянном уходе и не способным к самостоятельному передвижению, требующим

впроцессе восстановительного лечения проведения сложных хирургических вмешательств или перевязок, препятствующих или ограничивающих использование бальнеотерапии, в анамнезе которых имеются посттравматические психические расстройства и эпилептиформные припадки, а также больным с общими медицинскими противопоказаниями в соответствии с руководством по медицинскому отбору в санатории и дома отдыха Министерства обороны рФ.

522

ОСНОВЫ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ И ГРАЖДАН С ПАТОЛОГИЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

Военно-врачебная экспертиза (ВВЭ) проводится в мирное и военное время в Вооруженных силах российской Федерации и других войсках, воинских формированиях и органах и создаваемых на военное время специальных формированиях в целях определения категории годности граждан российской Федерации по состоянию здоровья к военной службе, а также в целях определения причинной связи полученных гражданами увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением ими военной службы ( военных сборов). ВВЭ проводится на основании Положения о военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением Правительства российской Федерации и Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных силах российской Федерации, утвержденной приказом министра обороны российской Федерации.

Категорию годности к военной службе определяют путем медицинского освидетельствования граждан при первоначальной постановке на воинский учет и призыве на военную службу, поступающих на военную службу по контракту, службу в органы, поступающих в училища, военно-учебные заведения, учебные заведения, военнослужащих и граждан, пребывающих в запасе Вооруженных сил российской Федерации и в других целях.

Под медицинским освидетельствованием понимают изучение и оценку состояния здоровья и физического развития граждан на момент освидетельствования в целях определения их годности к военной службе.

Медицинское освидетельствование военнослужащих проводят для определения категории годности их к военной службе при определившемся врачебноэкспертном исходе.

Под определившимся врачебно-экспертным исходом понимают такое состояние здоровья, когда результаты обследования и лечения дают основание военноврачебной комиссии (ВВК) вынести заключение о категории годности к военной службе (службе в органах) и когда дальнейшее лечение не приведет к изменению этой категории годности.

Для проведения ВВЭ в Вооруженных силах российской Федерации создают штатные и нештатные (постоянно и временно действующие) военно-врачебные комиссии (ВВК).

Медицинское освидетельствование военнослужащих проводят врачи-специ- алисты: хирург, терапевт, невролог, офтальмолог, оториноларинголог, а в случае необходимости – врачи других специальностей по соответствующим графам, статьям «расписания болезней» (приложение к Положению о ВВЭ). В расписании болезней предусматриваются требования к состоянию здоровья следующих категорий граждан:

I графа – граждане при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу;

II графа – военнослужащие, не имеющие воинского звания офицера и проходящие военную службу по призыву;

523

III графа – военнослужащие, проходящие военную службу по контракту, офицеры запаса, не проходившие военную службу, при призыве их на военную службу и военные сборы;

IV графа – граждане, предназначаемые для прохождения военной службы на подводных лодках и проходящие военную службу на подводных лодках.

Врасписании болезней предусматриваются следующие категории годности к военной службе:

А – годен к военной службе; Б – годен к военной службе с незначительными ограничениями;

В– ограничено годен к военной службе;

Г – временно не годен к военной службе; Д – не годен к военной службе.

Обследование и освидетельствование проводится в стационаре или амбулаторно. Организацию, проведение ВВЭ и освидетельствование в военномедицинском учреждении обеспечивает заместитель начальника учреждения по медицинской части. Своевременность, полноту обследования освидетельствуемого, подготовку и оформление врачебно-экспертных документов по результатам обследования и представление их на ВВК обеспечивает начальник медицинского отделения, в котором проводится обследование.

Основу экспертизы при заболеваниях и травмах опорно-двигательного аппарата (ОДА) составляет приоритет функциональных показателей, оцениваемых в тесной связи с анатомическими характеристиками пострадавших органов ОДА. реализация такого принципа возможна лишь на основе синдромного подхода (табл. 19.1).

Таблица 19.1

Основные клинические синдромы в исходах заболеваний и травм опорнодвигательного аппарата и их отражения в статьях «Расписания болезней»

524

Наиболее часто приходится определять объем движений в суставах конечностей и позвоночнике (табл. 19.2).

Объем движений в позвоночнике изложен в главе 3 данного учебника, а также в соответствующей статье «расписания болезней».

Заключительным этапом обследования или лечения является оформление представления на ВВК (свидетельство о болезни).

Военно-врачебные экспертные документы имеют не только медицинское, но и социально-правовое значение. Сведения, указанные в них, в значительной степени могут влиять на вопросы социальной защиты военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы и проходивших военную службу. Свидетельство о болезни (справка ВВК) – это важный медицинский, юридический и финансовый документ.

У ортопедо-травматологических больных ВВК выносит заключения о причинной связи увечий и заболеваний со следующими формулировками:

–«Военная травма»;

–«Заболевание получено в период военной службы»;

–«Общее заболевание».

525

Заключение о причинной связи увечья или заболевания выносится ВВК на основании справки о травме (приложение № 11), выданной командиром воинской части (руководителем органа), в которой гражданин проходил военную службу (военные сборы) в момент получения увечья. В справке о травме, на основании материалов расследования, указываются обстоятельства, при которых военнослужащий получил увечье. Справка о травме должна быть составлена не позднее 3 мес. с момента получения увечья.

При отсутствии у военнослужащих с увечьями, поступающих (переведенных) в лечебные военно-медицинские учреждения, справки о травме она обязательно должна быть запрошена сразу после их поступления в лечебное учреждение. При отсутствии справки о травме при вынесении заключения о причинной связи увечья, заболевания, ВВК могут быть приняты во внимание документы, в которых указаны причина и обстоятельства получения увечья, заболевания (если они составлены не позднее 3 мес. с момента их получения). Окончательное заключение о причинной связи увечья, заболевания выносит штатная военноврачебная комиссия.

СТРАХОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ

ВМИРНОЕ ВРЕМЯ

Всоответствии с федеральными законами от 27 мая 1998 г. № 76-ФЗ «О статусе военнослужащих», от 28 марта 1998 г. № 52-ФЗ «Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих (и других категорий граждан)» и во исполнение постановления Правительства российской Федерации от 29 июля 1998 г. № 855 «О мерах по реализации Федерального закона «Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья во-

еннослужащих…» приказом министра обороны российской Федерации от 10 октября 1998 г. № 455 утверждена Инструкция об организации в Министерстве обороны российской Федерации обязательного государственного страхования жизни и здоровья военнослужащих и граждан, призванных на военные сборы (далее именуется Инструкция) (приложение № 1 к настоящему приказу).

Перед окончанием лечения проводится медицинское освидетельствование (гарнизонной или госпитальной) военно-врачебной комиссией (ВВК) в целях определения тяжести увечья (ранения, травмы, контузии) пострадавших военнослужащих и оформляется справка по форме согласно приложению №1 к настоящей Инструкции. В данной справке указывается окончательный диагноз увечья, а также, в установленных случаях, состояние функции поврежденных органов и систем.

Справка выдается застрахованному под роспись, а ее копия с документами, послужившими основанием для выдачи этой справки, хранится в ВВК.

В целях социальной защиты военнослужащих, получивших тяжелые увечья, требующие длительного (более 2 месяцев) лечения, медицинское освидетельствование проводится после установления окончательного диагноза увечья до окончания полного курса лечения с выдачей справки о тяжести увечья.

Перечень увечий (ранений, травм, контузий), относящихся к тяжелым или легким, при наличии которых принимается решение о наступлении страхового случая, утвержден Постановлением Правительства российской Федерации от 29 июля 1998 г. № 855.

526

Военнослужащим, закончившим лечение в лечебных учреждениях Министерства здравоохранения российской Федерации или другого федерального органа исполнительной власти, либо если по завершении лечения в военнолечебных учреждениях не проводилось их освидетельствование ВВК, справка

отяжести увечья выдается по их заявлениям штатными ВВК.

Вслучае утраты застрахованным справки о повреждении здоровья, при его обращения в штатную ВВК выдается дубликат этой справки с указанием в правом верхнем углу: «Дубликат взамен утерянной».

При приеме или призыве на военную службу, военные сборы военнослужащие должны быть ознакомлены с правилами, порядком и условиями проведения обязательного государственного страхования жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, соответствующими начальниками учреждений и военно-учебных заведений, военными комиссарами).

Отсутствие справки о травме (Ф № 11) не является основанием для отказа в выплате страхового пособия и, соответственно, в выдаче справки о тяжести травмы (Ф № 11).

Втаких случаях в представлении на ВВК указывается, что анамнез записан со слов освидетельствуемого, достоверных документов, подтверждающих обстоятельства получения увечья, не представлено. Заключение о причинной связи в таком случае выносится с формулировкой «Заболевание получено в период военной службы».

Командиры, а также ответственные за осуществление обязательного государственного страхования должностные лица воинских частей, виновные в необоснованном отказе в представлении и оформлении застрахованным лицам документов, необходимых для принятия решения о выплате страховых сумм, несут ответственность в порядке, установленном законодательством российской Федерации.

ЭКСПЕРТИЗА ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Временная нетрудоспособность – это невозможность выполнения человеком работы вообще или по конкретной специальности, которая носит относительно кратковременный характер.

Экспертиза временной нетрудоспособности – это вид медицинской экспертизы, основной задачей которой является оценка состояния здоровья пациента, качества и эффективности проводимого обследования и лечения, возможности осуществлять профессиональную деятельность, а также определение степени и сроков временной утраты трудоспособности.

Экспертизу временной нетрудоспособности проводит лечащий врач. Он:

–определяет признаки временной утраты трудоспособности на основе оценки состояния здоровья, характера и условий труда, других социальных факторов;

–фиксирует в первичных медицинских документах анамнестические и объективные данные, подтверждающие диагноз заболевания или другую причину, обусловливающую нетрудоспособность;

–определяет срок временной нетрудоспособности с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания;

527

–выдает документ, удостоверяющий нетрудоспособность, о чем делает соответствующую запись в первичной медицинской документации;

–своевременно направляет пациента для консультации на клинико-эксперт- ную комиссию для продления листка нетрудоспособности и решения других экспертных вопросов;

–при выявлении у больного признаков стойкого ограничения жизнедеятельности и стойкой утраты трудоспособности подготавливает документы в клиникоэкспертную комиссию для направления пациента на медико-социальную экспертизу (МСЭК).

Медицинскими документами, удостоверяющими утрату трудоспособности пациента, является листок нетрудоспособности, а в некоторых случаях – справка.

Выдача листка нетрудоспособности предусмотрена следующим категориям граждан:

–гражданам российской Федерации, иностранным гражданам, в том числе гражданам государств, входящих в СНГ, лицам без гражданства, беженцам, вынужденным переселенцам, работающим на предприятиях, организациях, учреждениях российской Федерации, независимо от форм собственности и находящихся на штатных, сезонных или временных работах;

–неработающим гражданам, у которых нетрудоспособность наступила в течение одного месяца после увольнения с работы по уважительным причинам;

–безработным, состоящим на учете в территориальных органах труда и занятости населения;

–бывшим военнослужащим при наступлении нетрудоспособности в течение одного месяца после увольнения со срочной службы из Вооруженных сил российской Федерации.

В некоторых случаях временная нетрудоспособность удостоверяется справкой. Справки служат юридическим основанием для освобождения от работы или учебы и являются документом для разработки и анализа заболеваемости. Справки о временной нетрудоспособности студента, учащегося техникума или школы выдаются учащимся всех категорий (школьникам, учащимся профессио- нально-технических училищ, студентам высших и средних специальных учебных заведений, ординаторам, докторантам и аспирантам). Специальные бланки справок о временной нетрудоспособности предусмотрены для военнослужащих всех категорий, в том числе сотрудников ФСБ и МВД. Справки произвольной формы оформляются лицам, работающим по договору подряда, поручения и т.д., лицам, выполняющим кратковременные и случайные работы для частных предпринимателей; неработающим лицам, уволенным с работы; лицам, не состоящим на учете

втерриториальных органах труда и занятости населения; лицам, находящимся под арестом или на принудительном лечении по определению суда.

При заболеваниях и травмах лечащий врач государственного лечебно-профи- лактического учреждения может выдать листок нетрудоспособности единолично и единовременно на срок до 15 календарных дней. При этом должны учитываться ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при различных заболеваниях и травмах, утвержденные Министерством здравоохранения российской

Федерации. Минимальная продолжительность листка нетрудоспособности – 1 день.

528

Продление листка нетрудоспособности при сроках временной утраты трудоспособности свыше 15 дней осуществляются клинико-экспертной комиссией (КЭК) или врачебной комиссией (ВК). При благоприятном клиническом и трудовом прогнозе листок нетрудоспособности может продлеваться до полного восстановления трудоспособности, но не более 10 мес. В отдельных случаях (при заболеваниях туберкулезом, состояниях после реконструктивных операций и тяжелых травм) он может быть продлен до 12 мес.

При очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе вне зависимости от сроков временной нетрудоспособности – сразу после его установления, но не позднее 4 мес. нетрудоспособности больной направляется на МСЭК.

При наличии показаний к направлению больного на МСЭ лечебно-профилак- тические учреждения оформляют «Направление на МСЭ» (ф. 088/у) В бюро МСЭ заполняются следующие документы: «Акт освидетельствования в МСЭ», «Книга протоколов заседаний МСЭ», «Статистический талон к акту освидетельствования в МСЭ», ежегодно составляется отчет по ф. 7.

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Гражданам рФ, получившим тяжелые травмы и имеющим заболевания опорнодвигательного аппарата, может быть проведена медико-социальная экспертиза нетрудоспособности с целью установления группы инвалидности. Вынесение положительного решения таким лицам влечет материальную поддержку со стороны государства и определенные социальные льготы.

Медико-социальная экспертиза в российской Федерации является одним из видов медицинской экспертизы, устанавливает причину и группу инвалидности, степень утраты трудоспособности, определяет виды, объем, сроки проведения реабилитации, меры социальной защиты, дает рекомендации по трудовому устройству граждан. Достаточно подробно указанные вопросы урегулированы федеральным законом от 24 ноября 1995 г. № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в российской Федерации» (с последующими изменениями и дополнениями).

В соответствии с законом, «инвалид – это лицо, которое имеет нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеванием, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость его социальной защиты. Социальная защита инвалидов представляет собой систему гарантированных государством экономических, социальных и правовых мер, обеспечивающих инвалидам условия для преодоления, замещения (компенсации) ограничений жизнедеятельности и направленных на создание им равных с другими гражданами возможностей участия в жизни общества».

Причина инвалидности устанавливается на основании соответствующего документа об обстоятельствах получения увечья (ранения, контузии, заболевания) или о причинной связи их с конкретными обстоятельствами либо сроках развития заболевания (наступления инвалидности). При отсутствии документов бюро ме- дико-социальной экспертизы (медико-социальная экспертная комиссия, МСЭК)

529

выносит экспертное решение о причине инвалидности с формулировкой «Общее заболевание».

Основанием для установления причины инвалидности является не только само заболевание или травма, но и все их осложнения, и отдаленные последствия, а также осложнения лечебных мероприятий, предпринятых для ликвидации последствий травмы и заболевания. Это относится и к тем ситуациям, когда заболевание или травма привели к обострению ранее имевшегося, латентно протекавшего патологического процесса.

Внастоящее время гражданам, полностью утратившим способность к регулярному профессиональному труду в обычных условиях, устанавливается инвалидность I группы, если они нуждаются в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре), и II группы, если они не нуждаются в таком уходе. Гражданам, частично утратившим способность к регулярному профессиональному труду, устанавливается III группа инвалидности, а лицу в возрасте до 16 лет – категория «ребенок-инвалид».

Инвалидность I группы устанавливается на два года, II и III групп – на один год. Лицу в возрасте до 16 лет категория «ребенок-инвалид» может устанавливаться сроком от 6 месяцев до 2 лет, от 2 до 5 лет и до достижения им 16-летнего возраста

всоответствии с утвержденными медицинскими показаниями. Срок переосвидетельствования не устанавливается («бессрочное заключение» МСЭК): мужчинам старше 60 лет и женщинам старше 55 лет, инвалидам с необратимыми анатомическими дефектами, другим инвалидам – по утвержденному «Перечню заболеваний».

Медико-социальная экспертиза (МСЭ) гражданина проводится в учреждении государственной службы медико-социальной экспертизы (далее именуется учреждение). По заключению учреждения здравоохранения МСЭ может проводиться на дому, в стационаре или заочно на основании представленных документов с его согласия либо с согласия его законного представителя. Гражданин либо его законный представитель имеют право привлекать любого специалиста за счет собственных средств для участия в проведении МСЭ с правом совещательного голоса. Учреждение обязано ознакомить гражданина в доступной для него форме с порядком и условиями проведения МСЭ.

Гражданин направляется на МСЭ учреждением здравоохранения (в том числе военно-лечебным учреждением) или органом социальной защиты населения. В направлении учреждения здравоохранения указываются данные о состоянии здоровья гражданина, отражающие степень нарушения функций органов и систем, состояние компенсаторных возможностей организма, а также результаты реабилитационных мероприятий.

Медицинские услуги, необходимые для проведения МСЭ, включаются в базовую программу обязательного медицинского страхования граждан российской Федерации. Учреждения здравоохранения и органы социальной защиты населения несут ответственность за достоверность и полноту сведений, указанных

внаправлении на МСЭ.

Вслучае отказа учреждения здравоохранения или органа социальной защиты населения в направлении на МСЭ лицо или его законный представитель имеет право обратиться в бюро медико-социальной экспертизы самостоятельно при наличии медицинских документов, подтверждающих нарушение функций организма.

530