6 курс / Травматология / Учебники / Voennaya_travmatologia_i_ortopedia_uchebnik_pod_red_prof_V_M_Shapovalova__SPb__VMedA_2013__547_s

аномалию пяточной кости в виде выстояния ее задневерхнего угла, носящую название деформации Хаглунда.

За исключением случаев спонтанного разрыва, лечение больных с заболеваниями ахиллова сухожилия начинают с консервативных мероприятий, направленных на уменьшение нагрузки вплоть до полного ее исключения за счет иммобилизации конечности гипсовой повязкой и купирования локального асептического воспаления (нестероидные противовоспалительные препараты, местная гипотермия, фонофорез кортикостероидов). После стихания острых явлений, т. е. в периоде восстановления, основные усилия направляют на улучшение кровоснабжения пораженного участка сухожилия и повышение эффективности работы задней группы мышц голени. Больным назначают парафин (озокерит), массаж, ЭМС, ЛФК, пассивное растяжение ахиллова сухожилия и ортезирование в виде ортопедических стелек, уменьшающих нагрузку на пораженное сухожилие и выравнивающих боковые деформации стопы.

При паратендините и ахиллобурсите эффективны местные блокады с кортикостероидами. Кеналог-40 или дипроспан разводят в 0,5% растворе анестетика и вводят в паратенон или бурсу, избегая попадания кортикостероидов в толщу сухожильных волокон. Количество инъекций не должно превышать двух-трех. При тендинозе такое лечение не только малоэффективно, но и опасно. Введение гормонов в очаг поражения может усугубить дегенерацию волокон, подавить репаративные процессы и спровоцировать спонтанный разрыв сухожилия.

Безуспешность консервативного лечения в течение 3–6 мес. служит показанием к оперативному вмешательству. При паратендините выполняют экономное иссечение утолщенного паратенона и тщательное разделение спаек между ним и ахилловым сухожилием.

При ахиллобурсите требуется не только удаление воспаленной сумки, но и достаточно радикальная резекция части пяточной кости, прилежащей к ней.

Хирургическое лечение тендиноза более разнообразно и в зависимости от размеров очага поражения варьирует от простой продольной чрескожной тенотомии до открытого иссечения патологической ткани с последующим восстановлением целости сухожилия посредством шва или пластики местными тканями.

Подошвенный фасциит

Это часто беспокоящая людей среднего возраста боль, которая локализуется по подошвенной поверхности пяточной области. Возникновение ее имеет прямую связь с бегом по асфальту или твердому грунту. Причиной болевого синдрома является хроническая перегрузка дегенеративно измененного подошвенного апоневроза и реактивное воспаление окружающих его тканей. Первая ветвь латерального подошвенного нерва, идущая к короткому сгибателю V пальца стопы, огибая по медиально-подошвенной поверхности пяточную кость, прилежит к медиальному краю подошвенного апоневроза и может испытывать компрессию при отеке последнего. Экзостоз, часто именуемый «пяточной шпорой», исходит из места начала короткого сгибателя пальцев стопы, лежит глубже и лишь косвенно влияет на возникновение синдрома «хронической пяточной боли». Из множества наименований синдрома наиболее обоснован термин «подошвенный фасциит», хотя сохраняет свою популярность и термин «пяточная шпора».

511

Схема лечения фасциита соответствует принципам терапии болезней хронической перегрузки. На первом этапе ограничивают физическую активность (бег, прыжки), назначают нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, метиндол, индометацин и др.), пассивно растягивающие подошвенный апоневроз манипуляции и ношение ортопедических стелек, разгружающих продольный свод стопы и выводящих из-под опорной нагрузки болезненную зону пятки. При безуспешности проведения данных мероприятий в течение 5–6 нед. выполняют 1–2 блокады с кортикостероидами. В последние годы положительный эффект отмечен при проведении курса ударно-волновой терапии (ортотрипсии). Отсутствие лечебного эффекта служит показанием к применению в течение 3–4 нед. иммобилизации стопы и голеностопного сустава гипсовой повязкой или специальной шиной, накладываемой на ночь. При этом стопу устанавливают в положении с максимально растянутым подошвенным апоневрозом.

Упорное сохранение жалоб на боль в пяточной области служит показанием к оперативному вмешательству, которое заключается в декомпрессии первой ветви латерального подошвенного нерва путем частичного рассечения подошвенного апоневроза по медиальному краю в области его прикрепления к бугру пяточной кости.

Синдром «тарзального туннеля»

Заболевание возникает вследствие сдавления заднего большеберцового нерва и его ветвей (медиального и латерального нервов) в плотном костно-фиброз- ном туннеле по заднемедиальной поверхности голеностопного сустава позади внутренней лодыжки. Синдром проявляется болью, нарушением чувствительности и снижением силы мышц в медиальных отделах стопы. Основными причинами гиперпрессии могут быть посттравматические и статические деформации (сросшиеся переломы лодыжек, пяточной и таранной костей, плосковальгусная стопа), варикозная болезнь, ганглий подтаранного сустава и др. Диагностика заболевания основывается на жалобах и объективных признаках, среди которых ведущее значение имеет положительный симптом Тинеля (перкуссия над проекцией нервного ствола вызывает онемение в зоне иннервации).

Лечение синдрома «тарзального туннеля» в основном консервативное и состоит в ограничении нагрузки, коррекции деформации и уменьшении реактивного воспаления мягких тканей. С этой целью в остром периоде применяют иммобилизацию голеностопного сустава и стопы гипсовой повязкой с последующим ношением ортопедических стелек, назначают неспецифические противовоспалительные препараты (вольтарен, диклофенак), ФТЛ (фонофорез гидрокортизона, электрофорез лидазы) и блокады с кортикостероидами (кена- лог-40, дипроспан).

Упорное сохранение болевого синдрома служит показанием к проведению хирургического вмешательства: декомпрессии «тарзального туннеля» путем рассечения lig. laciniatum, невролиза обеих ветвей заднего большеберцового нерва и устранения механической причины сдавления (ганглий, фиброма, экзостоз).

512

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1.Патологическая перестройка костей. Патогенез. Клиника. Диагностика.

2.Профилактика и лечение больных с патологической перестройкой костей.

3.Виды продольного плоскостопия. Механизм развития продольного статического плоскостопия.

4.Клиника и диагностика продольного статического плоскостопия.

5.Профилактика и лечение продольного статического плоскостопия, военноврачебная экспертиза.

6.Механизм развития отклонения большого пальца кнаружи.

7.Клиника и диагностика отклонения большого пальца кнаружи.

8.Молоточкообразная деформация пальцев стопы. Механизм развития. Клиника.

9.Принципы лечения проявлений поперечного плоскостопия.

10.Серозный(крепитирующийтендовагинит).Патогенез.Клиника.Диагностика. Лечение.

11.Стенозирующий лигаментит (щелкающий палец). Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

12.Синдром «карпального канала». Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

13.Контрактура (болезнь) Дюпюитрена. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

14.Субакромиальный импинджмент-синдром. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

15.Болезни перегрузки ахиллова сухожилия. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

16.Подошвенный фасциит. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

17.Синдром «тарзального туннеля». Клиника. Диагностика. Лечение.

513

Г л а в а 19

РЕАБИЛИТАЦИЯ И ЭКСПЕРТИЗА ПОСТРАДАВШИХ

ИБОЛЬНЫХ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ТРАВМ

ИЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

Под термином «реабилитация» понимают совокупность медицинских, профессиональных, социально-экономических и педагогических мер, направленных на восстановление здоровья и боеспособности, нарушенных или утраченных военнослужащими в связи с болезнью, травмой или ранением.

различают следующие виды реабилитации:

1.Медицинская – комплекс консервативных и хирургических мероприятий, лечебное питание, климато- и бальнеотерапия, лечебная физкультура, физиотерапия и другие мероприятия, направленные на восстановление ослабленной или утраченной функции, проводимые стационарно или амбулаторно до формирования окончательного исхода лечения.

2.Психологическая – преимущественно психотерапия, имеющая цель нормализовать психоэмоциональный статус, который может изменяться в процессе заболевания. Программа психологической реабилитации предусматривает:

– изучение личности больного и «внутренней картины болезни» на сенсорном, эмоционально-мотивационном, абстрактно-логическом уровнях;

– формирование у больных адекватного представления о тяжести травмы

ивозможных исходах;

–торможение отрицательных реакций со стороны психики, возникающих

всвязи с увечьем и течением травматической или раневой болезни;

–формирование у больных мотивированного, сознательного, активного участия в восстановительных мероприятиях на всех этапах, уверенности в выздоровлении и возвращении к профессиональной деятельности.

3. Бытовая – мероприятия по восстановлению навыков самообслуживания до уровня повседневных актов жизнедеятельности человека.

4. Профессиональная (военно-профессиональная, производственная) – подготовка исполнителей к профессиональной деятельности (восстановление трудоспособности). Этот вид реабилитации включает теоретические знания и систему восстановления практических навыков по основной специальности.

5. Социальная – восстановление, а при его невозможности – создание нового приемлемого для каждого конкретного человека положения в семье, коллективе или в более крупном социуме.

514

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

реабилитацию в травматологии и ортопедии нельзя рассматривать как долечивание пострадавших. Адекватное сочетание лечебных мероприятий в рамках реабилитационных программ на всех этапах лечения служит профилактикой функциональных нарушений, гипокинезии, постиммобилизационных расстройств.

Система реабилитации ортопедо-травматологических больных включает постановку диагноза, определение цели и прогнозирование результатов, составление программы реабилитации и лечебные воздействия. Она включает контроль эффективности мероприятий, решение экспертных вопросов и может быть использована при последующем протезировании, трудоустройстве и социальном обеспечении больных. реабилитационная программа реализуется на всех этапах восстановительного лечения и строится на определенных общих принципах, а именно:

1.раннее начало с целью предупреждения развития стойких нарушений функции поврежденных сегментов и конечности в целом.

2.Комплексный подход и непрерывный характер с участием различных специалистов, но под руководством травматолога-ортопеда до максимально полного восстановления утраченной функции.

3.Преемственность восстановительных мероприятий, проводимых на этапах медицинской реабилитации, включая выполнение повторных хирургических вмешательств.

4.Индивидуальный подход к пациенту с учетом особенностей его состояния и динамики патологического процесса, но обязательно с использованием групповых занятий.

5.Возвращение больных к прежней профессиональной деятельности, а при необходимости – профессиональная переориентация.

Весь комплекс восстановительного лечения пострадавших с повреждениями опорно-двигательного аппарата классифицируют в соответствии с этапами, периодами и методами воздействия.

различают следующие этапы реабилитации:

1.Госпитальный этап (специализированный медицинский центр, госпиталь, многопрофильная больница). Сюда поступают раненые и больные в остром периоде травмы или заболевания. Здесь, помимо проведения соответствующих лечебных мероприятий, формируется программа медицинской реабилитации

вцелом.

2.Амбулаторно-поликлинический этап (поликлиники, поликлинические отделения, медико-санитарные части, медицинские центры).

3.Санаторно-курортный этап (санатории специализированные и общего типа). В соответствии с особенностями течения патологического процесса разрабатывают индивидуальную программу медицинской реабилитации.

При повреждениях опорно-двигательного аппарата выделяют пять периодов медицинской реабилитации, продолжительность которых варьирует в зависимости от тяжести травмы и выбранного метода лечения. Периоды отличаются задачами, объемом и степенью активности реабилитационных мероприятий.

Первый период – лечебно-щадящий (соответствует стадии травматического воспаления). Продолжительность –1–2 нед. Задачи: уменьшение болевого синдрома, комплексное использование лечебных мероприятий для ликвидации

515

отека, выпотов, гематом, заживления ран мягких тканей. Место проведения – госпиталь, реабилитационный центр.

Второй период – функционально-тренировочный (происходит перестройка рубцовых тканей и образование первичной костной мозоли). Продолжительность – со 2-й по 8-ю нед. Задачи: уменьшение болевой реакции на тренировку, оптимизация остеорепарации, профилактика трофических расстройств, контрактур суставов, атрофии мышц. Место проведения – госпиталь, реабилитационный центр, санаторий.

Третий период – компенсаторный, или период активного восстановления временно утраченной функции (формируются прочные рубцы и костная мозоль, идет восстановление анатомической целостности поврежденных костных структур). Продолжительность – с 8-й по 16-ю нед. после травмы или ранения. Задачи: усиление процессов минерализации костной мозоли, размягчение рубцов, рассасывание спаек, укрепление функционирующих мышц, увеличение объема движений в суставах, полное функциональное восстановление поврежденных сегментов.

Четвертый период – период выявления стойких нарушений функции (определение ранних последствий повреждений: патологические рубцовые процессы, нейротрофические расстройства мягких тканей, остеоартрозы, хронические синовиты, стойкий болевой синдром, контрактуры суставов, нарушение опорности конечности и др.). Продолжительность – до 16–20 нед. (в отдельных случаях и более). Выносят экспертное решение или выполняют реконструктивно-восстанови- тельные операции. Задачи: восстановление нервно-мышечного аппарата, опороспособности конечностей, функции мышц и движений в суставах. Повторные операции или возникшие осложнения требуют новой индивидуальной программы реабилитации.

Пятый период имеет место у лиц со стойким неблагоприятным исходом лечения травм, обусловливающим профессиональную непригодность (ложные суставы и дефекты костей, хронический остеомиелит, стойкие комбинированные контрактуры и анкилозы суставов, длительно не заживающие гнойно-некротиче- ские раны, трофические язвы, обширные дефекты мышц, сосудов, нервов и др.), требующие длительного специализированного ортопедо-травматологического лечения.

Эффективное выполнение реабилитационной программы определяется полнотой соблюдения общих принципов реабилитации.

Медицинская реабилитация включает применение (одновременно или последовательно) физиотерапии, лечебной физической культуры и механотерапии, гипербарической оксигенации, мануальной терапии, фармакотерапии, других методов консервативного лечения, а при необходимости – хирургического вмешательства.

Физиотерапия. В основе ее лежит воздействие различных видов энергии на биологические ткани. Местное раздражающее действие сопровождается выделением тепла вследствие преобразования поглощенной тканями механической энергии, энергии электрического тока, электрического или магнитного поля, электромагнитных колебаний.

Термотерапия включает применение парафина, озокерита, нафталана, грязей и других средств, отличающихся по теплоемкости, глубине и продолжительности воздействия.

516

При водолечении используют водяные грелки, согревающие и охлаждающие компрессы, горчичники, влажные обертывания, укутывания, обтирания и обмывания, ванны с добавлением лекарственных средств и различные виды гидромассажа.

Грязелечение проводят вулканической, иловой, торфяной и сапропелевой грязями. Являясь хорошим теплоносителем и механохимическим раздражителем с выраженными адсорбционными свойствами, лечебная грязь благоприятно влияет на репаративные процессы. Применяют общие или местные грязевые процедуры в виде ванн или аппликаций.

Среди методов электролечения в период реабилитации ортопедо-травма- тологических больных наибольшее распространение получили ультразвуковые воздействия, электрофорез, токи ультравысокой частоты (УВЧ), постоянные и переменные магнитные поля, диадинамотерапия.

Механические колебания в тканях, вызванные ультразвуком (0,8–3,0 мГц), распространяются в глубину до 4–5 см. Ультразвуковой микромассаж с введением лекарственных веществ в виде мазей сопровождается теплообразованием и изменением энергии химических связей, ускоряет окислительно-восстанови- тельные процессы, улучшает микроциркуляцию и способствует нормализации трофических процессов.

В основе электрофореза лежит сочетанное действие на организм постоянного, в том числе импульсного, электрического тока и вводимых с его помощью лекарственных препаратов. Импульсные токи низкой частоты нормализуют проприоцептивную афферентацию и предупреждают гиподинамические расстройства. Диадинамотерапия оказывает хорошее обезболивающее действие, что весьма важно для успешной реабилитации.

Токи ультравысокой частоты (УВЧ, УВЧ-диатермия) применяют в непрерывном и импульсном режимах. Основная частота колебаний 40, 68 мГц. При УВЧдиатермии усиливается кровообращение, снижается артериальное давление, повышается иммунорезистентность, проявляется противовоспалительное, бактериостатическое и болеутоляющее действие.

Постоянное магнитное поле существенно снижает активность воспалительного процесса, купирует отеки и болевую реакцию, особенно в остром посттравматическом (послеоперационном) периоде. Переменное магнитное поле низкой частоты обладает седативным, противовоспалительным, гипотензивным и болеутоляющим действием, улучшает трофику и остеорепарацию. Магнитотерапия также оказывает гипокоагуляционное действие, улучшает регионарное кровообращение, активизирует нейровегетативные и иммунореактивные процессы.

Ультрафиолетовое излучение, вызывая денатурацию белковых веществ и усиливая образование гистаминоподобных продуктов распада, сопровождается раздражением нервных окончаний и повышением реактивности биологических структур.

Лазеротерапия – воздействие низкоэнергетического лазерного излучения плотностью потока мощностью от 0,5 до 50 мВт/см2 с целью неспецифической стимуляции репаративных и обменных процессов в биологических тканях. Действуя через рефлекторное звено нервной системы лазеротерапия повышает утилизацию кислорода поврежденными тканями. Активацией симпатоадреналовой системы под воздействием лазерного излучения объясняется влияние на

517

свертывающую систему крови, десенсибилизация и повышение общей резистентности организма.

Для увеличения эффективности реабилитации применяют сочетанные физиотерапевтические процедуры – ионофорез лекарственных веществ, вакуумдарсонвализация, вакуум-электрофорез, вакуум-гидротерапия, вакуум-фоноте- рапия, магнитолазеротерапия, магнитофонотерапия, магнитофонофорез.

Лечебная физическая культура (ЛФК). ЛФК включает гигиеническую и лечебную гимнастику, в том числе гидрокинезотерапию, терренкур, спортивные игры, механотерапию и др. Кроме того, упражнения ЛФК целесообразно подразделять на ранние (с первых суток после операции, травмы в течение 10–14 дней) и поздние (через 2 нед. после операции или травмы).

Среди упражнений раннего восстановительного периода особо следует выделить изометрическое напряжение скелетной мускулатуры, не сопровождающееся движениями в суставах. В состоянии изометрического напряжения, свойственном только поперечнополосатым мышцам, происходит активация нейрорецепторного аппарата, ускоряются метаболические процессы в мышцах. Обучение больного таким упражнениям, требующим только психического напряжения, является важным моментом на раннем этапе восстановительного лечения. На изометрическом напряжении отдельных групп мышц основана аутогенная тренировка.

Лечебная гимнастика включает комплексы движений в свободных от иммобилизации суставах, а также посылку импульсов на сокращение мышц, находящихся под гипсовой повязкой. Упражнения не должны вызывать боль и нарушать состояние неподвижности костных отломков. Особое значение придают обучению больных ходьбе с костылями, с тростью и без них, строго следуя принципу дозированной нагрузки на конечность. В некоторых случаях не разрешают нагрузку на поврежденную конечность до образования прочной костной мозоли, так как нагрузка может вызвать вторичное смешение отломков.

Занятия лечебной физкультурой продолжительностью 15–30 мин состоят из четырех частей – вводной, общей, специальной и заключительной. Вводная часть подготавливает организм к предстоящей работе, создает необходимый для занятий эмоциональный настрой. Общая часть направлена на укрепление организма пациентов. Подбирают упражнения, вовлекающие в работу большие группы мышц. Специальная часть лечебной гимнастики преследует цель воздействовать непосредственно на поврежденный сегмент или конечность, на восстановление его функции. Характер физических упражнений, интенсивность и степень допустимой нагрузки определяют индивидуально лечащий врач совместно с врачом (инструктором) ЛФК при осмотре и медицинском обследовании больного. Эффективность лечебной физической культуры во многом определяется соблюдением основных ее принципов – системности, регулярности и длительности, нарастания дозы, индивидуализации физических упражнений, а также зависит от мотивации больного.

Механотерапия – одна из форм ЛФК, предусматривающая использование специальных аппаратов и различных устройств. Аппараты механотерапии – это разнообразные тренажеры, сконструированные в соответствии с биомеханическими особенностями движений в суставах, которые углубляют действие упражнений ЛФК и оказывают общее и местное воздействие на организм больного

518

и позволяют дозировать нагрузку, обеспечивать концентрацию усилий с целью восстановления активных движений, силы, тонуса и трофики мышц поврежденной конечности. Принцип действия аппаратов основан на физиологических особенностях движения в суставах. Упражнения, выполняемые на аппаратах, уменьшают явления ригидности в пораженном суставе, ускоряют процессы регенерации, рассасывание отеков, способствуют увеличению амплитуды движений в суставах, укреплению мышц.

Гидрокинезотерапия. Включает различные виды физических упражнений в воде, подводный массаж, лечебное плавание, коррекцию положением, вытяжение позвоночного столба или конечностей. В воде на 90% снижается масса тела, под влиянием гидростатического и гидродинамического действий водной среды облегчается кинематика движений и улучшается локомоторная функция суставов, конечностей и организма как целостной биомеханической системы. Термический фактор положительно влияет на крово- и лимфоток и микроциркуляцию в поврежденных тканях. Использование ЛФК, механотерапии в воде существенно повышает их эффективность, но требует специального оборудования.

Электромиостимуляция (ЭМС) – воздействие импульсами электрического тока на нервно-мышечный аппарат с целью сохранения или восстановления его функции. Принцип действия миостимулятора основан на эффекте искусственного возбуждения мышцы с помощью электрического сигнала, генерируемого миостимулятором и передающегося на мышцу. Таким образом, при ЭМС генерируемый сигнал заменяет естественный нервный импульс и вызывает сокращение мышцы. ЭМС оказывает комплексное действие на скелетные мышцы – улучшает кровоснабжение, повышает содержание гемоглобина, АТФ, ускоряет ферментативные процессы, что в конечном итоге (после 20–30 сеансов) способствует увеличению мышечной массы.

Портативные многоканальные электромиостимуляторы обеспечивают на электродах амплитудно-модулированные сигналы экспоненциальной формы длительностью 0,5–6,0 с и частотой от 30 до 400 Гц. Амплитуда выходных сигналов дискретно регулируется от 20 до 120.

Многоканальная ЭМС может назначаться на всех этапах восстановительного лечения уже через 3–4 дня после операции. Длительность сеансов составляет 20–40 мин в течение 25–30 дней с последующими 10–12-дневными интервалами между курсами. Современные стимуляторы, помимо режима «ЭМС», имеют режим нейростимуляции – стимуляции нервных окончаний, проецированных на кожу, с целью ослабления или устранения боли посттравматического или нейрогенного происхождения. В отличие от ЭМС, спектр частот здесь колеблется от 1 до 125 Гц.

Лечебный массаж – неотъемлемая часть медицинской реабилитации, тесно сочетающаяся с ЛФК и механотерапией. Через рецепторы кожи, подкожной клетчатки, мышц и суставов массаж индуцирует ответные локальные и рефлекторные сосудодвигательные, трофические и другие вегетативные и соматические реакции. Основные элементы массажа – поглаживание, растирание, разминание, вибрация, поколачивание, растяжение, надавливание в области биологически активных точек, которые часто дополняют вспомогательными приемами и аппаратами (вибрационный массаж). Широкое применение в комплексной реабилитации находят сегментарно-рефлекторный массаж (по А.Е. Щербаку), точечный

519

рефлекторный и аппаратный массаж (механический, вибрационный, вибраци- онно-вакуумный, подводный душ-массаж и вибрационный подводный массаж).

Мануальная терапия – это способ лечебного механического воздействия руками. Применяют его при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника (остеохондроз, деформирующий спондилоартроз); в комплексном лечении больных после травм или операций, при наличии контрактур суставов, миофасциальной боли. В развитии дегенеративных заболеваний позвоночника (остеохондроз) большую роль играет рефлекторный механизм обратимого ограничения подвижности одного или нескольких позвоночных двигательных сегментов. Такой сегмент включает два смежных позвонка с соединяющим их межпозвонковым диском, суставами, связками, мышцами и обеспечивающими их нервными структурами. Мануальная терапия восстанавливает функцию двигательного сегмента (подвижность смежных позвонков), что оказывает положительное влияние на вегетативное нервное обеспечение внутренних органов, регионарной сосудистой системы и, следовательно, тканей опорно-двигатель- ного аппарата.

Хирургические аспекты реабилитации включают комплекс оперативных вмешательств, направленных на устранение или коррекцию стойких анатомических нарушений, препятствующих проведению эффективной реабилитации. Хирургическая реабилитация показана при неэффективности консервативных методов медицинской реабилитации.

Хирургическую реабилитацию при повреждениях опорно-двигательного аппарата проводят в травматологических отделениях военных госпиталей. Выполняют мероприятия, не допускающие отсрочки: перемонтаж аппаратов, замену спиц при воспалении окружающих тканей, внешний остеосинтез при вторичном смещении отломков под гипсовой повязкой, вскрытие абсцессов, флегмон, некр- и секвестрэктомии, различные виды кожной пластики, применяют шарнирно-дис- тракционные аппараты при контрактурах суставов.

Медикаментозное лечение больных с последствиями травм на этапе восстановительного лечения является продолжением базисной терапии. В специализированных санаториях целесообразно осуществлять сочетанное применение бальнеогрязелечения, физических факторов и массажа с курсовой терапией хондропротекторами (румалон, артепарон и др.), вводимыми как внутримышечно, так и параартикулярно, а также препаратами, влияющими на обмен веществ, регионарную гемодинамику и микроциркуляцию.

В комплексном лечении больных с последствиями травм конечностей наиболее часто показаны антихолинэстеразные (прозерин, неостигмин, оксазол, галантамин, пиридостигмина бромид), дегидратационные препараты (фуросемид, лазикс), биогенные стимуляторы (плазмол, полибиолин, гумизол, экстракт алоэ, пирогенал). При повреждениях периферических нервов назначают антихолинэстеразные препараты, витамины группы В (В1, В6, В12, В15), С и рр, глутаминовую кислоту, препараты фосфора (АТФ, МАП, фитин и др.), ноотропные средства (ноотропил, пирацетам) и др. Для ускорения процесса регенерации нерва назначают биогенные стимуляторы.

Выбор всех медикаментозных средств, их дозировка, продолжительность применения, определяют строго индивидуально с учетом клинической картины, фармакологической совместимости и переносимости лечения.

520