6 курс / Травматология / Учебники / Voennaya_travmatologia_i_ortopedia_uchebnik_pod_red_prof_V_M_Shapovalova__SPb__VMedA_2013__547_s

в сутки. Указанную дозу разводят в 240 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводят со скоростью 10 мл/ч. Простым и достоверным показателем эффективной регулируемой гипокоагуляции является длительность свертывания крови (проба по Ли – Уайту), доведенная до 14–20 мин. По мере улучшения состояния дозу гепарина снижают до 20 тыс. ЕД и после исчезновения признаков интоксикации гепарин отменяют. Показано также введение осмодиуретиков и салуретиков, которые способствуют ликвидации интерстициального отека, в том числе легких, уменьшают артериальную гипоксию.

Коррекцию обменных процессов, в частности, блокаду системного действия медиаторов воспаления, нейтрализацию токсических продуктов катаболизма достигают применением больших доз глюкокортикостероидов (200–400 мг и более преднизолона в сутки внутривенно). В комплексную терапию включают ингибиторы протеаз (30 тыс. АТрЕ контрикала 3–4 раза в сутки), альбумин, протеин, гемодез. В отдельных случаях применяют методы экстракорпоральной детоксикации. Обеспечение анаболических процессов проводят с помощью растворов глюкозы, электролитов, аминокислотных смесей в сочетании со стимуляторами обмена веществ (анаболические гормоны, метилурацил, витамины группы В, аскорбиновая кислота), раннего энтерального питания.

Коррекцию иммунного статуса достигают проведением пассивной заместительной иммунотерапии (введение гипериммунной плазмы или гамма-глобули- на). При гиперергическом типе реактивности назначают гипосенсибилизирующую терапию.

Хирургическое лечение направлено на ликвидацию септических инфекционных очагов. Независимо от сроков возникновения их подвергают хирургической санации с последующим активным дренированием.

СТОЛБНЯК

Общий, или генерализованный столбняк (тетанус) – это особый вид инфекционных осложнений ранений и травм, обусловленный воздействием тетанотоксина на нервную систему и внутренние органы, сопровождающийся тетаническими (клонико-тоническими) судорогами, нарушением функции внешнего дыхания и тяжелой гипоксией. Причиной возникновения столбняка служит внедрение в организм Clostridium tetani (столбнячной палочки). Наиболее часто столбняк встречается при осколочных ранениях с обильным загрязнением ран землей. Летальность при столбняке продолжает оставаться очень высокой, достигая в военное время 60–70%.

Различают местную и общую форму столбняка. Местная форма проявляется судорожным сокращением мышц раненой конечности в течение нескольких дней и легко поддается противосудорожной терапии.

При общем столбняке легкой (I) степени инкубационный период составляет 3 нед. Умеренно выраженный гипертонус поперечно-полосатой мускулатуры является главным компонентом судорожного синдрома. Состояние раненых остается удовлетворительным. Симптомы столбняка самостоятельно исчезают в течение 1,5–2 нед. В интенсивном лечении необходимости не возникает. При среднетяжелой форме столбняка (II степени) инкубационный период составляет 2 нед. Приступы клонико-тонических судорог редкие, возникают в ответ на

391

сильное внешнее раздражение. Расстройства дыхания не выражены, глотание полужидкой пищи не нарушено. Общая продолжительность болезни не превышает двух недель. При тяжелой форме столбняка (III степени) продолжительность инкубационного периода составляет 9–15 дней. Сильные клонико-тони- ческие судороги возникают в ответ на незначительное внешнее раздражение, внезапно, приступы следуют один за другим с нарастающей частотой. Судороги быстро приводят к тяжелым расстройствам дыхания и гипоксии, ателектазам легких, застойной пневмонии. Характерна «сардоническая улыбка» – гримаса, которая появляется в результате постоянного тонического сокращения лицевых мышц. Одновременно у раненых наблюдается гипертермия (39°С и выше), тахикардия (120 ударов в минуту и более). Тризм и расстройство глотания делают невозможным кормление через рот. При крайне тяжелой форме столбняка (IV степени) инкубационный период составляет 8 дней и менее. Симптомы столбняка нарастают очень быстро, в течение несколько часов. Тяжелые расстройства дыхания достигают максимальной выраженности к 3–5-му дню. Единственным средством для борьбы с апноэтическими кризисами и тяжелой дыхательной недостаточностью становятся миорелаксанты и продленная ИВЛ. Выраженная гипертермия (40–41°С и выше) предопределяет необходимость постоянного контроля за температурой тела и своевременного начала искусственного охлаждения. Частота пульса достигает 140–180 в 1 мин. Мышцы брюшного пресса доскообразно напряжены. Стул и мочеиспускание вследствие спазма сфинктеров задержаны.

Лечение столбняка должно быть комплексным и включать в себя борьбу с судорогами, расстройством дыхания, нарушением гемодинамики. Для купирования судорог при столбняке легкой, средней и тяжелой степени достаточно неироплегических и седативных средств в комбинации с барбитуратами или хлоралгидратом (в клизмах). При столбняке крайне тяжелой степени необходимы миорелаксанты в дозах, выключающих дыхание, ИВЛ и трахеостомия. Интенсивная терапия тяжелых и крайне тяжелых форм столбняка осуществляется врачом-реаниматологом в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.

Антибиотики необходимы для профилактики инфекционных осложнений ранения. Сама рана должна подвергаться в первый час после поступления хирургической обработке по общим принципам, но с обязательным удалением инородных тел, промыванием перекисью водорода и дренированием. Глухой шов раны при развившемся столбняке недопустим, а с зашитых, но не заживших ран швы снимают, рану подвергают повторной хирургической обработке с обильным промыванием перекисью водорода.

Противостолбнячная сыворотка (120 тыс. ЕД) вводится внутривенно (1/2 курсовой дозы) и внутримышечно (1/2 курсовой дозы) в первые часы лечения; в последующие дни ПСС не применяют. Для внутривенного капельного введения сыворотку разводят изотоническим солевым раствором в соотношении не менее чем 1:10. Одновременно трехкратно на протяжении пребывания раненого в стационаре вводят столбнячный анатоксин (0,5 мл). Для экстренной профилактики применяют столбнячный анатоксин (0,5 мл подкожно).

392

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1.Классификация инфекционных осложнений ранений и травм.

2.Охарактеризуйте понятия «Нагноение» и «Инфекционный процесс».

3.Определение основных клинических форм гнойных осложнений.

4.Определение, классификация остеомиелита.

5.Причины развития гнойных осложнений огнестрельных костно-мышечных

ран.

6.Огнестрельный остеомиелит. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Принципы лечения.

7.Послеоперационный остеомиелит. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Принципы лечения.

8.Перечислите и кратко охарактеризуйте эндогенные формы остеомиелита.

9.Клиника, диагностика и принципы лечения гнойных артритов.

10.Анаэробная инфекция. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

11.Сепсис. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

12.Столбняк. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Лечение и профилак-

тика.

393

Г л а в а 12

АМПУТАЦИИ И ПРОТЕЗИРОВАНИЕ

ПОКАЗАНИЯ И ЦЕЛИ АМПУТАЦИИ

Ампутация – это усечение конечности на ее протяжении. По первичным показаниям ее выполняют при кататравмах; повреждениях в результате производственных и транспортных аварий; огнестрельных ранениях, сопровождающихся отрывом, разрушением конечности; ранениях магистральных сосудов; тяжелой термической травме, в том числе холодовой с глубоким необратимым поражением всех тканей. Ампутации по вторичным показаниям проводят в любом периоде травматической болезни при развитии осложнений, угрожающих жизни или обусловливающих функциональную непригодность конечности. К вторичным показаниям относят также молниеносную и другие формы анаэробной инфекции, не поддающиеся более щадящим способам лечения; обширные нагноения при переломах трубчатых костей после безуспешного лечения; повторные кровотечения из крупных сосудов, а также вторичные кровотечения из невыявленного источника при осложненных переломах, развивающемся сепсисе и истощении больного, если консервативные и хирургические мероприятия не привели к успеху; некроз конечности после перевязки главных артериальных стволов.

Ампутацию по первичным показаниям проводят как можно более дистально с целью формирования культей большей длины. Предварительно раненых выводят из шока. При неполных отрывах или размозжениях конечности, при общем тяжелом состоянии ампутацию делают по типу хирургической обработки: удаляют размозженные и нежизнеспособные ткани, кость перепиливают на уровне поврежденных тканей. Различают три возможных варианта усечения конечности по первичным показаниям: а) по типу расширенной хирургической обработки раны; б) в пределах травмированного сегмента; в) на уровне проксимального сегмента.

При выборе уровня первичной ампутации придерживаются сберегательного принципа Пирогова – «ампутировать так низко, как только возможно» с более поздним дополнением: «но в пределах жизнеспособных тканей». Целесообразно формировать кожно-фасциальные лоскуты, выкроенные из ампутируемой части конечности, что облегчает закрытие раны.

Ампутации по вторичным показаниям, как правило, выполняют с выкраиванием кожно-фасциальных лоскутов. Реампутации являются плановым заключительным оперативным вмешательством и преследуют цель создать культю, пригодную для полноценного функционального протезирования. Реампутации проводят и при порочных культях.

394

Экзартикуляция (вычленение) – это операция удаления конечности или ее сегмента на уровне суставной щели. Вычленение голени в коленном суставе выполняют при невозможности ее сохранения в силу тяжести повреждения тканей. В сравнении с ампутацией бедра экзартикуляция голени отличается технически большей простотой и меньшей травматичностью.

При вычленении бедра не пересекают массив мышц, чем и создают лучшие условия для сохранения мышечного баланса, что является профилактическим мероприятием развития контрактур тазобедренного сустава, а также образования остеофитов. Результаты формирования культи бедра в нижней трети по функциональным показателям превосходят таковые при формировании культей в верхней и средней третях. При этом сохраняется длинный рычаг и мускулатура. Это положение относится и к голени. Лучшие функциональные результаты протезирования могут быть достигнуты при создании опороспособной культи после ампутаций по Пирогову, Сайму и других операций, включающих перемещение пя- точно-подошвенного лоскута на торец культи.

При выборе уровня ампутации на стопе следует добиваться более длинной культи, что улучшает функцию стопы и облегчает протезирование.

Экзартикуляция в локтевом суставе с точки зрения протезирования не имеет преимуществ перед ампутацией плеча на уровне нижней трети.

Ампутация на уровне нижней трети предплечья создает оптимальные условия для обеспечения инвалида функциональными протезами, в том числе и протезами с биоэлектрическим управлением. Экзартикуляция в лучезапястном суставе не имеет преимуществ перед ампутацией в нижней трети предплечья. Учитывая современные возможности протезирования при ампутациях на разных уровнях кисти, особенно пальцев, сберегательный принцип особенно актуален.

ОСОБЕННОСТИ ТЕХНИКИ АМПУТАЦИИ

Создание кожно-фасциальных лоскутов. Выкраивают передний, преобладающего размера кожно-фасциальный лоскут, и несколько меньшего размера – задний, так, чтобы после усечения конечности культя была покрыта лоскутом без натяжения и послеоперационный рубец располагался ближе к задней поверхности культи. Учитывая сократимость кожи, лоскуты формируют на 3–4 см длиннее.

Обработка костей, мышц, сосудов и нервов. Наиболее распространенным способом обработки опила культи является способ Пти. На уровне предполагаемого усечения кости, чаще всего у основания кожно-фасциального лоскута, рассекают надкостницу, распатором сдвигают ее в дистальном направлении на 1–2 мм. По линии пересечения надкостницы в плоскости, перпендикулярной оси сегмента, перепиливают кость. Острые края опила сглаживают рашпилем. Щадящее отношение к надкостнице ограничивает образование остеофитов. Сбивают долотом гребень большеберцовой кости. Малоберцовую кость перепиливают на 1–2 см проксимальнее опила большеберцовой с целью уменьшения травматизации мягких тканей торцевой поверхности культи.

При периостопластической ампутации с удаляемого участка кости, перед перепиливанием ее, формируют лоскут надкостницы, которым закрывают опил

395

кости, а после ампутации голени – обеих берцовых костей. Закрытие опила одной кости чаще применяют для улучшения кровоснабжения дистального ее конца при ампутациях вследствие сосудистой патологии.

При костнопластических ампутациях, по аналогии с периостопластическим способом, из удаляемой части кости формируют костный трансплантат, который на надкостничной ножке используют для закрытия опила одной или обеих костей после ампутации голени.

Пересечение мышц. Как при круговых, так и при лоскутных фасциопластических ампутациях мышцы пересекают до кости в плоскости, перпендикулярной длинной оси сегмента, с учетом их сократимости на 3–6 см дистальнее костного опила. После сокращения они располагаются на уровне костного опила, фиксируются рубцом к нему, обеспечивая умеренно коническую форму культи и тонус мышц. Миопластика – сшивание мышц над опилом кости – требует более значительного укорочения сегмента, не приводит к улучшению кровоснабжения дистального конца культи и ее опороспособности, поскольку мышечная ткань вскоре атрофируется и рубцово перерождается. Поэтому большинство хирургов не усложняют операцию применением мышечной пластики.

Обработка сосудов. Во избежание образования лигатурных свищей все сосуды перевязывают нитями из рассасывающихся материалов, мышечные сосуды прошивают. Артериальные и венозные сосуды перевязывают раздельно, для чего их осторожно выделяют с помошью анатомического пинцета в околососудистой клетчатке. При высоких ампутациях бедра и плеча заранее перевязывают бедренную и подмышечную артерии на уровне паховой складки или подмышечной впадины соответственно. Если наблюдается кровотечение из собственных артерий крупных нервных стволов, их также выделяют и лигируют тонкой нитью из рассасывающегося материала. Кровотечение из кости останавливают с помощью стерильного воска, тампонадой мышечным лоскутом на ножке, кровоостанавливающей «губкой» или осторожным «вбиванием» клиновидной косточки, взятой с удаляемого участка.

Пересечение нервов. Применяют наиболее простой способ обработки нервов: с помощью анатомического пинцета осторожно выделяют нервные стволы из окружающих тканей и после введения раствора лидокаина под эпиневрий пересекают их скальпелем или лезвием бритвы на несколько сантиметров выше опила кости. Чрезмерное вытяжение нервного ствола может привести к надрыву осевых цилиндров и образованию невром на протяжении нерва. Укорачивают не только основные, но и крупные кожные нервы. Недостаточно укороченные нервные стволы могут вовлекаться в рубцы или подвергаться травматизации в приемной гильзе протеза, что приводит к образованию болезненных неврином. Это вызывает местные или фантомные боли и необходимость повторной операции.

396

СПОСОБЫ АМПУТАЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ

Существуют простые и более сложные способы ампутации конечностей. При первичной ампутации в зависимости от характера повреждения и общего состояния больного выбирают тот или иной способ. Избранный способ ампутации должен обеспечить наименьшую травматичность и выполнение операции за наиболее короткое время. При ампутации по первичным показаниям костнопластические операции не выполняют.

После ампутации, выполненной в военно-полевых условиях, кожную рану не зашивают. В мирное время при ампутации допустимо активное дренирование и наложение первичных швов на рану, исключая случаи ампутации по поводу газовой инфекции и гнойно-септических осложнений.

Периостопластические и костнопластические ампутации осуществляют после заживления ран или при болезнях культей. С помощью костнопластической ампутации добиваются создания опороспособной культи, обеспечивающей осевую нагрузку. Нагрузка на торцевую поверхность культи (опорная культя) облегчает протезирование. Больные хорошо чувствуют «землю», лучше и быстрее обучаются ходьбе. Однако такие способы ампутаций сложны и требуют прочной фиксации фрагментов. Опорную культю голени можно создать преимущественно после ампутации по Пирогову (рис. 12.1); после операции по Гритти – Шимановскому – Альбрехту это удается только у 1/3 больных, а все остальные способы костнопластических ампутаций, как правило, не позволяют получить опорную культю.

Фасциопластическая ампутация бедра является наиболее распространенным способом усечения конечности на уровне диафиза. После наложения эластичного жгута выкраивают передний (больших размеров) и задний кожно-фас- циальные лоскуты. Как и при фасциопластической ампутации голени, в сумме длина лоскутов должна составлять величину, равную диаметру бедра на уровне ампутации с прибавлением к каждому лоскуту 3–4 см на сократимость кожи. Лоскуты мобилизуют и откидывают в проксимальном направлении. Дистальнее основания лоскутов на 5–6 см в поперечной плоскости ампутационным ножом

397

пересекают все мышцы, их отделяют от кости в проксимальном направлении до основания лоскутов и удерживают ретрактором. На этом уровне резекционным ножом циркулярно рассекают надкостницу и распатором сдвигают дистально на 2–3 мм. В поперечной плоскости перепиливают бедренную кость, края которой заглаживают рашпилем, стараясь не травмировать надкостницу. Из-за большого объема мягких тканей после ампутации бедра нередко ошибаются в выборе уровня усечения мышц и кости, в результате чего после операции наблюдается выстояние кости под кожей, что осложняет протезирование. Во избежание этого после осуществления гемостаза и снятия жгута культю устанавливают в вертикальное положение, и мышцы под влиянием собственного веса смещаются в проксимальном направлении. При выстоянии опила над мышцами кость повторно перепиливают на этом уровне, а если мышцы располагаются дистальнее, то их повторно усекают на уровне кости. Мышцы над опилом кости не сшивают.

Сосуды отделяют от окружающих тканей для гемостаза, артерии и вены перевязывают раздельно. Мышечные артерии прошивают нитями из рассасывающихся материалов и перевязывают вместе с окружающими тканями. Находят, выделяют и резецируют на 3–4 см проксимальнее опила кости седалищный нерв или его ветви (большеберцовый или общий малоберцовый нервы) после предварительного введения под эпиневрий раствора лидокаина, а также кожные нервы – n. saphenus и задний кожный нерв бедра (n. cutan. femoris post.), которые могут вовлекаться в рубец и вызывать боль при пользовании протезом.

У основания заднего кожного лоскута делают контрапертуру, через которую вводят трубчатый дренаж на 48–60 ч, фиксируемый к коже. Гипсовую лонгету не применяют. Во избежание образования сгибательной контрактуры больного укладывают на ровную поверхность со щитом под матрацем без каких-либо валиков и подушек под культей. По мере стихания болевого синдрома через 4–5 нед. после операции осуществляют первично-постоянное протезирование со сменной гипсовой или постоянной гильзой (рис. 12.2).

398

Особенности фасциопластической ампутации других сегментов

Ампутация голени. Выкраивают длинный передний и короткий задний лоскуты, включающие кожу, подкожную жировую клетчатку и собственную фасцию голени. Длина лоскутов с учетом сократимости кожи позволяет укрыть культю без натяжения. Пересечение костей, обработку сосудов и нервов выполняют по общим правилам.

Малоберцовую кость перепиливают на 1,5–2 см проксимальнее опила большеберцовой кости для уменьшения травматизации мягких тканей торцевой поверхности культи. При короткой культе голени зачастую необходимо предотвратить отклонение фрагмента малоберцовой кости кнаружи. С этой целью выполняют периостопластическую (костнопластическую по Биру) ампутацию, которая предусматривает закрытие опилов обеих костей длинным лоскутом надкостницы, выкроенным заранее на поверхности большеберцовой кости, и формирование костного блока. Края опилов сглаживают рашпилем. Сбивают долотом выступающий гребень большеберцовой кости.

После гемостаза кожно-фасциалъные лоскуты сшивают, дренируют рану через контрапертуру на основании заднего лоскута. При любых сомнениях относительно прогноза жизнеспособности тканей, восстановления кровотока в тканях культи (облитерирующие заболевания сосудов, диабет и др.) раневую поверхность укрывают влажной салфеткой с осмотическими средствами (присыпка по Житнюку, антимикробные мази на водорастворимой основе), а лоскуты сближают над салфеткой 2–3 нитями для предотвращения их ретракции. Наблюдение за раной продолжается 3–5 дней.

Коленный сустав в выпрямленном положении обездвиживают боковыми гипсовыми лонгетами для профилактики сгибательной контрактуры.

Ампутация предплечья. Выкраивают ладонный и тыльный кожно-фасциаль- ные лоскуты, по длине равные радиусу культи на уровне ампутации с прибавлением на сократимость кожи с ладонной поверхности предплечья – 3–4 см, с тыльной – 1,5 см. Лоскуты состоят из кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции. Дистальнее основания лоскутов на 2–3 см рассекают спереди поверхностные слои мышц, а затем – глубокие слои. Сзади пересекают все мышцы

споверхности в глубину. Перепиливают кости предплечья в положении супинации. Края костей обрабатывают рашпилем. Рану зашивают послойно после лигирования сосудов и усечения нервов. Осуществляют дренирование раны резиновыми выпускниками.

Ампутация плеча. При плановых операциях могут быть использованы варианты раскроя тканей, включающие формирование двух кожно-фасциальных лоскутов с передней и задней поверхностей плеча, укрывающие дистальную часть культи. Однако при ампутациях по поводу травмы выкраивают лоскуты атипичной формы, используя даже остатки утильной кожи, сохраняя длину костной части культи и памятуя о возможности последующей кожной пластики. Кожные разрезы проводят таким образом, чтобы послеоперационный рубец располагался вне проекции костного опила по задней поверхности культи. Пересекают мышцы в одной плоскости на 3–4 см дистальнее опила, не сшивая их над костью. Усечению

сукорочением на 3–5 см подлежат лучевой, локтевой, срединный и кожно-

399

мышечный нервы. Необходимо помнить о возможности образования болезненных невром культи плеча, и в соответствии с этим в ряде случаев следует выполнить транспозицию нервных стволов непосредственно во время ампутации, особенно если она носит плановый характер. Вены и артерии лигируют раздельно. Устанавливают дренажи. При противопоказаниях к глухому шву рану ведут открыто с применением отсроченных швов.

Послеоперационный уход за культей. После ампутации с 5–6-го дня больного обучают мысленно сгибать и разгибать конечность в отсутствующем суставе. Сокращение мышц улучшает кровоснабжение культи и предупреждает чрезмерную атрофию. После снятия швов для подготовки к предстоящему протезированию назначают усиленные занятия лечебной гимнастикой, массаж, физиотерапевтические процедуры. Туго бинтовать культю не рекомендуют.

Для профилактики контрактур после ампутации голени накладывают заднюю или боковые гипсовые лонгеты в положении разгибания в коленном суставе, после ампутации бедра — подкладывают подушки под тазобедренный сустав.

После заживления раны, через 14–16 дней, изготавливают временный лечеб- но-тренировочный протез, а через 2 мес. его заменяют постоянным. Ввиду того, что в первые 4–6 мес. продолжается формирование культи, заменяют приемную гильзу или первый протез заменяют новым.

ПРОТЕЗИРОВАНИЕ

К протезированию больных с культями голени и бедра приступают после курса консервативной подготовки общепринятыми методами.

Важное значение имеет применение лечебно-тренировочных протезов. Изготавливают лечебно-тренировочный протез, состоящий из гипсовой приемной гильзы голени или бедра, используя полуфабрикаты протеза – стопу со щиколоткой и коленный узел. Полуфабрикаты приобретают на протезно-орто- педическом предприятии или заменяют на деревянную стойку с резиновыми наконечниками от костыля, прикрепляемую с помощью четырех металлических пластин и гипсовых бинтов к культеприемнику. Важной особенностью протезирования инвалидов с опороспособной культей является распределение основной нагрузки на торец культи. Через 3–4 мес. после пользования лечебно-тре- нировочным протезом изготавливают постоянный.

Приемную гильзу постоянного протеза голени и бедра делают по слепку из применяемых на протезно-ортопедическом предприятии материалов (полиэтилена, ортокрила). Целесообразно снабжение инвалидов с опороспособной культей голени протезом с полноконтактной приемной гильзой и глубокой посадкой.

Для ускорения протезирования после ампутации можно применить способ так называемого первично-постоянного протезирования. Сущность его заключается в том, что через 2,5–3 нед. после операции больному изготавливают постоянный протез, который собирают по индивидуальной схеме. Протез имеет все необходимые конструкции узлов и окончательно отделанные элементы крепления. Заменяют только приемную полость по мере уменьшения объема культи. Первично-постоянное протезирование является существенным дополнением к лечебно-тренировочному протезированию.

400