6 курс / Травматология / Учебники / Voennaya_travmatologia_i_ortopedia_uchebnik_pod_red_prof_V_M_Shapovalova__SPb__VMedA_2013__547_s

мирующим артрозом, однако качество вновь образованного хряща прогнозировать трудно.

В зависимости от локализации и размеров дефекта суставного хряща у большинства больных следует ожидать развития остеоартроза. Профилактика заболевания заключается в хрящевой или костно-хрящевой пластике обширных дефектов функционально важных отделов мыщелков и ограничении опорной нагрузки на сустав.

Хронические повреждения суставного хряща сопровождаются хроническими нарушениями биомеханики коленного сустава, в частности, нестабильностью (застарелый разрыв ПКС, привычный вывих надколенника) или статическими деформациями (варусно-вальгусное искривление). Основой лечения такой патологии является устранение первопричины – нормализация биомеханики путем хирургической стабилизации сустава либо восстановления опорного баланса путем корригирующих остеотомий.

Киста мениска

Кистозный процесс в толще менисков является дегенеративно-дистрофиче- ским процессом – реакцией на хроническую перегрузку при длительном воздействии тангенциальных и компрессионных сил. Он возникает в основном у людей молодого и среднего возраста. Латеральный мениск вследствие относительной гипермобильности более подвержен таким воздействиям и страдает в 5–8 раз чаще медиального. Продуцируемому мукоидному веществу легче распространяться в периферическом направлении и формировать параменискальные кисты. Измененный мениск становится повышенно уязвимым даже к незначительным стрессовым нагрузкам, и в большинстве случаев происходит его разрыв.

Симптомы. При поражении латерального мениска больного беспокоят боль при ходьбе по наружной поверхности не только сустава, но и всей ноги, особенно при повышенной нагрузке, и меняющаяся в размерах локальная опухоль по пе- редне-наружной поверхности сустава, кпереди от латеральной коллатеральной связки. Особенно отчетливо выявляется опухоль при сгибании коленного сустава до угла 140–150°. Опухолевидное образование болезненное, плотной консистенции. При длительно существующей кисте и разрыве латерального мениска наблюдаются деформирующие изменения в области наружного мыщелка большеберцовой кости, отчетливо выявляемые при рентгенологическом исследовании (симптом Раубера –Ткаченко).

Медиальный мениск, пораженный кистозным процессом, более устойчив к разрывам, в связи с чем симптоматика его патологии менее отчетлива. Больных беспокоит в основном опухоль на уровне суставной щели, локализующаяся кзади от прочной и широкой медиальной коллатеральной связки. Диагноз уточняют при проведении УЗИ или МРТ.

Лечение. Консервативное лечение кистозного поражения менисков состоит в ограничении нагрузки, назначении противовоспалительных и обезболивающих препаратов. Радикальное лечение заключается в резекции пораженного процессом участка тела мениска и внутрисуставной фенестрации параменискальной кисты с дренированием ее в полость сустава.

331

Киста подколенной ямки

Киста подколенной ямки, или киста Бекера, описанная им в 1877 г., представляет собой воспаление слизистых сумок, располагающихся между сухожилиями медиальной головки икроножной, полуперепончатой и полусухожильной мышц. Клинически она проявляется плотноэластичной опухолью нижнемедиального угла подколенной ямки. Слизистые сумки являются вариантом нормы и сообщаются с полостью коленного сустава у 60% здоровых людей. О патологии можно говорить лишь при их поражении хроническим воспалительным процессом, сопровождающимся отеком и значительным увеличением в размерах, что вызывает сдавление окружающих тканей, боль, дискомфорт и ограничение движений. Обычно эти сумки имеют щелевидное соустье с полостью коленного сустава, которое располагается в заднемедиальном отделе его капсулы тотчас ниже прикрепления сухожилия медиальной головки икроножной мышцы. При разгибании голени последнее, прижимаясь к медиальному мыщелку бедренной кости, закрывает соустье. При сгибании и расслаблении икроножной мышцы сообщение между сумками и полостью коленного сустава восстанавливается. Обычно бурсит возникает вторично вследствие перерастяжения сумки жидкостью, поступающей через соустье из полости коленного сустава при его хроническом синовите различного генеза (посттравматический, остеоартритический, ревматоидный, реактивный, подагрический, туберкулезный и пр.). Наибольшее практическое значение в возникновении хронической кисты подколенной ямки имеют дегенеративные повреждения менисков в задних отделах, вызывающие скрытые рецидивирующие синовиты.

Диагноз кисты подколенной ямки уточняют с помощью УЗИ и артропневмографии коленного сустава. Более информативной является МРТ.

Дифференциальный диагноз при кисте Бекера проводят с истинными опухолями (синовиома) и аневризмой подколенной артерии. Синовиома растет из синовиальной оболочки и имеет плотную консистенцию. Макроскопически – это плотный, округлой или неправильной формы узел. При разрезе видна ткань опухоли. Аневризму подколенной артерии распознают по наличию пульсации и шума при аускультации.

Лечение подколенной кисты проводят с учетом этиологии и давности заболевания. При редко встречающемся свежем первичном поражении эффективны пункции сумки с введением в ее полость кортикостероидов. При вторичных бурситах показана санация полости сустава (артроскопия, резекция пораженных отделов менисков и суставного хряща, удаление свободных внутрисуставных тел, синовэктомия, стабилизация сустава) и ограничение его нагрузки. Длительно существующие подколенные кисты требуют хирургического лечения. Оно состоит

врадикальном иссечении хронически воспаленных сумок и пластическом закрытии соустья. Техническая сложность операции заключается во вмешательстве

вобласти подколенной ямки с ее содержимым. Рациональный доступ, исключающий прямой контакт с сосудисто-нервным пучком, – заднемедиальный между сухожилиями медиальной головки икроножной мышцы (латерально) и сухожилием полусухожильной мышцы (медиально). В этом случе между областью вмешательства и сосудисто-нервным пучком располагается медиальная головка икроножной мышцы.

332

Нестабильность надколенника

Биомеханика разгибательного аппарата голени сложна. Расположенные под углом, открытым кнаружи во фронтальной плоскости, бедро и голень создают предпосылки к повышенной уязвимости медиальной надколеннико-бедренной связки и возникновению мышечно-сухожильного дисбаланса надколенника с его тенденцией к латерализации в блоке бедренной кости. При этом надколенник смещается кнаружи вместе с латерализацией всего разгибательного аппарата коленного сустава.

Механизм первичного острого вывиха надколенника достаточно типичен и идентичен большинству повреждений его внутренних элементов. Это непрямая ротационная нагрузка, сопровождающаяся сгибанием и наружной ротацией фиксированной на поверхности голени или внутренней ротацией голени. Дифференциальную диагностику проводят с разрывом менисков и ПКС. В возникновении этого повреждения наибольшее среди всех травм коленного сустава значение придают диспластическому фактору. Некоторое недоразвитие бедренно-надколенникового сочленения и женский пол являются значимыми факторами риска. Дисплазия провоцирует раннее проявление нестабильности. Даже незначительные травмы могут провоцировать ее возникновение. Большинство первичных вывихов надколенника лечат консервативно путем иммобилизации сустава после вправления в течение 4–5 нед. с последующей реабилитацией, направленной на восстановление мышеч- но-сухожильного баланса разгибательного аппарата голени. Оперативное лечение проводят при внутрисуставных переломах с формированием внутрисуставных костно-хрящевых тел и сохраняющейся значимой латеральной дислокацией надколенника после его вправления.

Пусковым моментом хронической нестабильности надколенника чаще всего является вправленный ранее острый вывих надколенника на фоне его скрытой дисплазии. В этих случаях вправленный острый первичный вывих надколенника редко проходит бесследно даже при корректном его первичном лечении.

Симптоматика. Больных с хронической нестабильностью надколенника беспокоят боль по переднемедиальной поверхности коленного сустава и ощущения его неустойчивости. Выраженная нестабильность проявляется повторными вывихами надколенника. Объективизировать и рассчитать степень диплазии и латерализации надколенника можно на сравнительных аксиальных рентгенограммах бедренно-надколенниковых сочленений по Мерчанту, компьюторных и магнитнорезонансных томограммах.

Лечение. Лечение хронической нестабильности надколенника зависит от возраста пациента, степени диспластических, посттравматических и дегенератив- но-дистрофических изменений со стороны коленного сустава. Наиболее часто встречающимися диспластическими факторами, влияющими на выбор метода хирургического лечения, являются высокое стояние надколенника (patella alta), уплощение блока бедренной кости и чрезмерная латерализация бугристости большеберцовой кости с местом прикрепления связки надколенника, определяемая в ходе КТ или МРТ показателем «TT-TG». При латерализации надколенника, сопровождающейся ощущениями неустойчивости и ретропателлярным болевым синдромом, начинают с консервативного лечения. Оно состоит в разгрузке бе- дренно-надколенникового сочленения, целенаправленном мануальном релизе

333

латеральных отделов сухожильного растяжения четырехглавой мышцы и укреплении ее медиальной порции. Больные должны соблюдать ограничение нагрузки на коленный сустав, исключить занятия спортом, получать специальную ЛФК, массаж, электромиостимуляцию, редрессацию надколенника в медиальном направлении, а также носить специальный наколенник с латеральным пелотом, препятствующем латерализации надколенника при хождении. Учитывая дегенеративные изменения суставного хряща, обусловленные повторными вывихами и нарушенной биомеханикой, показано применение нестероидных противовоспалительных препаратов и хондропротекторов.

Безуспешность терапии, рецидивирующие вывихи, приобретающие характер привычных, а также грубая дисплазия служат показаниями к реконструкции разгибательного аппарата сустава. Различают вмешательства на его проксимальном и дистальном отделах. Выбор способа зависит от вида и выраженности анатомической аномалии, определяемой по аксиальным рентгенограммам, КТ и МРТ по степени нестабильности, глубины диспластических и дегенеративно-дистрофиче- ских изменений в суставе.

При легкой степени нестабильности без явных признаков дисплазии выполняют вмешательства на проксимальном отделе разгибательного аппарата – «латеральный релиз», в ряде случаев дополняемый формированием дупликатуры или в случаях острой травмы подкожной пликацией медиальных отделов капсулы (медиальной надколенниково-бедренной связки) коленного сустава. «Латеральный релиз» представляет собой продольное рассечение капсулы сустава и сухожильного растяжения четырехглавой мышцы бедра по наружной поверхности коленного сустава, отступя на 0,5–1,0 см от края надколенника и его связки. Он может являться самостоятельной операцией при легкой степени латерализации надколенника в форме его латерального наклона или элементом комплексного корригирующего вмешательства. За последние годы в плане реализации программы анатомического восстановления капсульно-связочного аппарата коленного сустава при его органосохраняющих реконструкциях особое значение стали придавать анатомичной пластике свободным сухожильным трансплантатом медиальной надколеннико-бедренной связки, являющейся главным проксимальным медиальным пассивным стабилизатором надколенника.

При явлениях дисплазии, проявляющихся высоким стоянием надколенника и латерализацией бугристости большеберцовой кости, эту реконструкцию дополняют дистально-медиальной транспозицией бугристости большеберцовой кости.

пОВРЕждЕНИЯ СУХОжИлИЙ

Подкожный разрыв сухожилий чаще происходит при непрямом механизме и реже – от непосредственного воздействия травмирующей силы. Разрыв сухожилий наблюдается на месте их прикрепления к кости, у перехода в мышечное брюшко, реже – на протяжении сухожилия, чему обычно предшествуют возрастные и дегенеративно-дистрофические изменения ткани сухожилия, развивающиеся при хронической микротравме или хронических заболеваниях. Открытое повреждение сухожилий бывает при ранениях острыми предметами (стекло, нож, острые края консервных банок и т. п.). Эти повреждения нередко бывают краевыми и неполными.

334

Разрыв вращающей манжеты плеча

Вращающая манжета плеча – комплекс мышечно-сухожильных структур, обеспечивающих динамическую стабильность и активные движения в плечевом суставе. В ее состав входят сухожилия надостной, подостной, малой круглой и подлопаточной мышц, имеющие анатомическую и нейрорефлекторную связь с капсулой плечевого сустава.

Разрыв вращающей манжеты происходит при сильном напряжении мышц плечевого пояса, падении на локоть или вытянутую руку. Наиболее часто происходит отрыв сухожилия надостной мышцы от большого бугорка плечевой кости. Предрасполагающим к разрыву фактором является хроническая перегрузка сухожилий вращающей манжеты, приводящая к их дегенерации и истончению (субакромиальный импинджмент-синдром).

Симптомы. Жалобы на боль при движениях, хруст, слабость или невозможность отведения руки в плечевом суставе. Болезненность при пальпации в проекции большого бугорка. При полном разрыве с образованием обширного дефекта тканей вследствие ретракции концов сухожилий нарушается активное отведение в плечевом суставе. Положительный симптом «падающей руки» – больной не может удержать пассивно отведенную в плечевом суставе руку. При частичном разрыве активное отведение конечности возможно, однако отмечается болезненность и хруст в фазе максимального напряжения мышц.

Рентгенологические признаки застарелого полного разрыва вращающей манжеты – верхний подвывих головки плечевой кости при попытке отведения плеча. В диагностике разрывов вращающей манжеты также применяют ультразвуковое исследование, магнитно-резонансную томографию и артроскопию (для уточнения локализации и протяженности разрыва).

Первая помощь. Иммобилизация конечности косынкой и направление больного в специализированное лечебное учреждение.

Лечение. В выборе лечебной тактики важное значение имеет проведение дифференциальной диагностики между частичным и полным разрывом вращающей манжеты. Для этого используют УЗИ, МРТ, пробу с анестетиком: под акромиальный отросток вводят 10 мл 1% раствора лидокаина и просят больного отвести руку в сторону. При полном разрыве надостной и подостной мышц больной не в состоянии выполнить данный вид движения. При частичных разрывах проводят консервативные мероприятия: используют отводящую шину (60°отведения плеча) в течение 2–3 нед., противовоспалительную терапию, физиотерапевтические процедуры, лечебную гимнастику в виде пассивного отведения плеча.

Полные разрывы вращающей манжеты подлежат хирургическому лечению с использованием открытого или артроскопическового методов. Выполняют операцию – чрескостный шов поврежденных сухожилий (рис. 9.4).

В послеоперационном периоде иммобилизуют конечность на отводящей шине под углом 60° в течение 6 нед. с последующей реабилитацией. Пассивное отведение плеча до 90° начинают с раннего послеперационного периода для предупреждения развития контрактуры.

При застарелом обширном разрыве вращающей манжеты (более 6–12 мес.) происходит формирование стойкого верхнего подвывиха головки плечевой кости, контрактуры сустава. В ряде случаев болевой синдром со временем

335

проходит, а дельтовидная мышца компенсирует отсутствие функции манжеты, обеспечивая возможность отведения плеча относительно лопатки. Если тенденции к компенсации функции манжеты нет или сохраняется боль, больным показано эндопротезирование плечевого сустава протезом особой конструкции (реверсивный протез) или артродезирование сустава в функционально выгодном положении. При наличии противопоказаний к операции эффективно выполнение алкоголизации надлопаточного нерва.

Рис. 9.4. Схема рефиксации вращающей манжеты плеча к большому бугорку плечевой кости:

а – мобилизация и прошивание центральных концов поврежденных сухожилий, формирование костного ложа и каналов на большом бугорке; б – чрескостное проведение и завязывание нитей

Разрыв сухожилия длинной головки и сухожилия двуглавой мышцы плеча

Разрыв сухожилия длинной головки наблюдают у лиц с хорошо развитой мускулатурой. Под влиянием внезапного сокращения мышцы происходит отрыв сухожилия от места прикрепления над суставной впадиной лопатки либо разрыв в области межбугорковой борозды, а также в месте прикрепления дистального апоневроза двуглавой мышцы к бугристости лучевой кости. Наибольшая частота разрывов сухожилия в области межбугорковой бороздки объясняется дегенеративными изменениями, развивающимися у лиц старше 40 лет.

Симптомы. В месте разрыва ощущают резкую боль. Появляется кровоизлияние ниже дельтовидной мышцы. Функция верхней конечности нарушается незначительно. При напряжении двуглавая мышца в виде комка смещается в нижнюю треть плеча (при разрыве длинной головки), а при отрыве сухожилия двуглавой мышцы плеча – в верхнюю треть плеча и хорошо видна глазом.

Лечение. У молодых людей разрывы длинной головки двуглавой мышцы плеча лечат оперативным путем.

Периферический конец сухожилия выделяют и фиксируют трансоссально к верхней трети плеча или петлей за сухожилие большой грудной мышцы у места ее прикрепления к плечевой кости. Конечность иммобилизируют повязкой в положении сгибания в локтевом суставе в течение 3 нед. Активные движения в локтевом суставе без нагрузки выполняют после снятия иммобилизации, полную физическую нагрузку – через 12 нед. после операции.

При отрыве сухожилия двуглавой мышцы плеча через передний доступ обнажают бугристость лучевой кости и трансоссально подшивают к ней выделенное в нижней трети плеча сухожилие. Конечность иммобилизируют в положении сгибания в локтевом суставе до угла 90° в течение 25–30 дней. Реабилитационное лечение проводят осторожно.

336

Разрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра

Разрыв происходит в поперечном направлении над надколенником при резком сокращении мышцы. Пострадавшие ощущают резкую боль в месте разрыва. Образуется западение. Активное разгибание голени и удержание ее в разогнутом положении невозможны.

Первая помощь. Конечность иммобилизируют лестничной шиной, пострадавшего направляют в стационар для оперативного лечения.

Методика. Проводниковая анестезия. Дугообразным разрезом кожи по передней поверхности нижней трети бедра рассекают сухожильное влагалище и обнажают концы разорванного сухожилия. Концы разорванного сухожилия адаптируют и сшивают нитями из нерассасывающегося материала. При отрыве сухожилия от надколенника его фиксируют трансоссально. Конечность иммобилизируют гипсовым тутором в течение 6 нед., затем проводят реабилитационное лечение.

Разрыв ахиллова сухожилия

Подкожный разрыв сухожилия бывает полным и возникает под влиянием как прямой, так и непрямой травмы. Чаще наблюдается непрямой механизм, при котором разрыв происходит в результате суммарного действия силы внезапного сокращения трехглавой мышцы и внешнего усилия, приложенного к стопе. В основе практически всех таких разрывов лежит дегенеративно-дистрофи- ческий процесс. Выделяют три варианта непрямого повреждения – толчок нагруженной стопой при одновременном разгибании голени (старт спринтера, прыжок); внезапное неконтролируемое тыльное сгибание стопы (резкое падение вперед при фиксированной стопе, соскальзывание со ступеньки лестницы); неожиданное насильственное тыльное сгибание стопы из положения подошвенного сгибания (падение с высоты). Прямой, редко встречающийся механизм разрыва сухожилия бывает при непосредственном ударе доской или палкой по задней поверхности голени. Открытые повреждения могут быть полными или частичными и возникают при ранении режущими предметами (стекло, металлическая стружка и т. д.).

Симптомы. В момент разрыва сухожилия у пострадавшего создается впечатление, что он получил удар по задней поверхности нижней трети голени. При осмотре определяют подкожное кровоизлияние и западение мягких тканей в области разрыва, что подтверждает пальпация. Сила подошвенного сгибания ослаблена. При попытке выполнить его появляется боль. При сдавлении рукой икроножных мышц подошвенная флексия стопы отсутствует (симптом Томпсона). При застарелых разрывах сухожилия развивается атрофия мышц. Больные не могут встать на передний отдел стопы поврежденной конечности и удержать вес тела.

Первая помощь. Вводят анальгетики, применяют транспортную иммобилизацию и направляют пострадавшего в больницу.

Лечение. При подкожном разрыве ахиллова сухожилия сроком до 14 сут. с момента травмы выполняют закрытый чрескожный съемный сухожильный шов.

Методика оперативного вмешательства. Проводниковая анестезия. Проводят шовную нить (капроновая леска диаметром 0,7 мм) с помощью изогнутой иглы во

337

флексии стопы продолжают 4 нед., затем шовную нить удаляют, ногу иммобилизируют в положении подошвенного сгибания стопы 110° гипсовым «сапожком» с каблуком для ходьбы в течение 4 нед.

Если после травмы прошло более 2 нед., применяют открытый шов ахиллова сухожилия.

Методика. Проводниковая анестезия. Линейным разрезом кожи и подкожной клетчатки по задневнутренней поверхности голени длиной 10 см обнажают концы сухожилия. Выполняют косую тенотомию во фронтальной плоскости при наличии зрелой рубцовой ткани в зоне разрыва. Через оба конца сухожилия проводят лигатуры поперечно, отступя от места сечения на 4–8 см, и проши-

338

Зоны повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти

IНогтевая – средняя фаланга

VПроксимальный край карпальной связки – переход сухожилия в мышечное брюшко соответствующей мышцы

339

Таблица 9.2

Зоны повреждения сухожилий разгибателей пальцев кисти

Наиболее сложным видом повреждения является сочетание перелома костей с повреждением всех мягкотканых структур. Неполным отчленением называют повреждение пальца (пальцев) или кисти более чем на половину поперечного сечения с перерывом сосудов и нервов, а также повреждение, при котором сохраняется любая связь поврежденной части сегмента с самим сегментом; полным – когда отчлененная часть не имеет связи с остальным сегментом.

повреждения сухожилий сгибателей пальцев

Повреждения сухожилий сгибателей пальцев встречается в 10–20% случаев. Результаты лечения этой патологии во многом определяются значительной плотностью расположения содержимого костно-фиброзных каналов; сложностью формы костно-фиброзных каналов; подвижностью сухожилий, обеспечивающей функцию пальцев; образованием рубцовых сращений сухожилий при повреждениях.

340