6 курс / Травматология / Учебники / Voennaya_travmatologia_i_ortopedia_uchebnik_pod_red_prof_V_M_Shapovalova__SPb__VMedA_2013__547_s

магистральных кровеносных сосудов), а также раненые со сложными изолированными и множественными ранениями конечностей, в частности, с временными протезами сосудов, дефектами костей, ранениями крупных суставов.

Специализированная травматологическая помощь включает четыре группы мероприятий: неотложные, срочные, отсроченные и плановые.

Влокальных войнах и вооруженных конфликтах эшелонирование специализированной травматологической помощи осуществляется следующим образом.

1-й эшелон составляют лечебные учреждения, расположенные на основных эвакуационных направлениях на границе с зоной боевых действий. Такими лечебными учреждениями являются МОСН либо гарнизонные военные госпитали, усиленные травматологическими группами. После оказания ранней специализированной помощи раненых (в среднем через 2–4 сут.) эвакуируют в лечебные учреждения 2-го и 3-го эшелонов.

2-й эшелон составляют травматологические отделения лечебных учреждений округа, на территории которого ведутся боевые действия, и близлежащих округов.

3-й эшелон составляют травматологические отделения и центры травматологии и ортопедии главных и центральных госпиталей Минобороны РФ, а также клиники Военно-медицинской академии.

Влечебных учреждениях 2-го и 3-го эшелонов оказывают всестороннюю орто- педо-травматологическую помощь, направленную на восстановление структуры

ифункции поврежденных органов и тканей, а также на лечение осложнений.

Вусловиях крупномасштабной войны специализированную травматологическую помощь осуществляют в госпитальных базах (ГБ). Госпитальная база единой организации (ЕГБ) имеет в своем составе следующие военные полевые госпитали, в которых оказывают специализированную травматологическую помощь: военно-полевые травматологические госпитали (ВПТрГ) на 300 коек для раненных в конечности; военно-полевые многопрофильные госпитали (ВПМГ) на 300 коек, в которых лечат раненых с сочетанными и комбинированными ранениями, в том числе конечностей; военно-полевые госпитали для легкораненых (ВПГЛР) на 750 коек.

На данный этап эвакуации в первую очередь и в кратчайшие сроки (12–24 ч) должны быть доставлены раненые, которым необходимо оказание ранней специализированной травматологической помощи.

Организация работы и определение профиля госпиталей или их отделений, объем квалифицированной и специализированной медицинской помощи в них, а также сроки лечения в ГБ определяются конкретными условиями ее работы, размерами и структурой санитарных потерь в войсках, наличием госпиталей, характером боевых действий войск, оперативной обстановкой (Указания по военнополевой хирургии 2000 г.).

Военно-полевой травматологический госпиталь (ВПТрГ) на 300 коек является полевым лечебным учреждением, предназначенным для оказания специализированной медицинской помощи и лечения раненых с переломами костей конечностей и повреждениями крупных суставов со сроками лечения до 90 сут.

ВПТрГ выполняет следующие задачи:

– прием, медицинская сортировка, регистрация, санитарная (специальная) обработка раненых;

261

–рентгенологическое исследование, уточнение диагноза и оказание раненым специализированной хирургической помощи;

–специализированное лечение раненых, остающихся в госпитале, в том числе проведение ранних восстановительных операций, лечение раненых с гнойными осложнениями переломов;

–профилактика и комплексная терапия шока и анаэробной инфекции;

–подготовка к эвакуации в тыловые госпитали раненых с длительными сроками лечения, превышающими установленные для госпитальной базы, а также негодных к военной службе независимо от сроков лечения.

Кроме того, специалисты госпиталя проводят консультативную работу в лечебных учреждениях ГБ, военно-врачебную экспертизу, хозяйственно-бытовое обслуживание раненых, психопрофилактическую работу с ранеными, защиту раненых и личного состава госпиталя от оружия массового поражения.

При увеличении потока раненных в конечности специализированную хирургическую помощь им оказывают в ВПХГ (на 300 коек) после придания ему травматологической группы из ОСМП.

Входящий поток составляют раненые с переломами длинных костей конечностей и повреждениями смежных суставов. При этом у них могут иметь место комбинации переломов, в том числе с поверхностными ожогами (II–IIIа ст.) до 10%, глубокими (IIIб–IV ст.) – до 2% поверхности тела или лучевой болезнью I ст. тяжести. Кроме того, в госпиталь будут поступать и раненые с более тяжелыми лучевыми или термическими поражениями, а также с обширными повреждениями мягких тканей.

При существенной перегрузке военный полевой травматологический госпиталь может быть усилен травматологической группой из отряда специализированной медицинской помощи ЕГБ, при этом специализация его не меняется.

Военно-полевой многопрофильный госпиталь (ВПМГ) предназначен для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи и лечения раненых и пораженных с комбинированными и сочетанными поражениями тяжелой и средней степени тяжести.

ВПМГ развертывают в составе госпитальной базы. Он выполняет практически те же задачи, что и ВПТрГ.

Направлению в госпиталь подлежат:

–тяжелораненые и раненые средней степени тяжести (кроме раненых в голову, шею, позвоночник), у которых, наряду с механической травмой, имеются ожоги и поражения ионизирующим излучением или одно из этих двух поражений;

–тяжелообожженные и обожженные средней степени тяжести, у которых, наряду с ожогами, имеются поражения ионизирующим излучением;

–больные острой лучевой болезнью (ОЛБ) тяжелой и средней степени тяжести, у которых одновременно имеются легкие травмы и ожоги;

–лица с комбинированными поражениями не менее средней степени тяжести, включающими ожоги, травмы и лучевую болезнь;

–пораженные отравляющими веществами (ОВ) (с тяжелой и средней степенью тяжести поражения), у которых одновременно имеются травмы или ожоги.

При ведении боевых действий без применения ядерного оружия направлению

вВПМГ подлежат пострадавшие, получившие комбинированные поражения в результате воздействия боеприпасов объемного взрыва, различных зажигательных

262

смесей, а также раненые с заболеваниями внутренних органов и висцеральными осложнениями травм (синдром длительного сдавления, жировая эмболия, сотрясения и ушибы внутренних органов и др.).

Госпиталь для легкораненых предназначен для лечения пострадавших с ранениями мягких тканей, огнестрельными ранениями кисти, стопы. Лечению

вгоспиталях для легкораненых подлежат только те пострадавшие и больные, которые в короткое время (в срок не больше 45–60 дней) способны возвратиться

встрой.

Вгоспиталь направляют пострадавших, сохранивших способность к самостоятельному передвижению, с ранениями мягких тканей (с ограниченной зоной повреждения); с переломами фаланг пальцев, переломами одной из костей запястья; травматическим отрывом фаланг III, IV и V пальцев; ушибами и растяжениями, ограниченными ожогами (не более 5%) II–IIIa ст. Примерное распределение раненых в госпитале может быть следующим: с ранениями мягких тканей головы – 10%; верхних конечностей и плечевого пояса – 40%; туловища и таза – 15%; нижней конечности – до 35% от общего числа поступивших.

Вгоспитале для легкораненых осуществляют комплексное лечение, включающее хирургические методы, физиотерапию, лечебную физкультуру и трудотерапию, строевую, боевую и другие виды подготовки. Раненых комплектуют в роты, во главе которых стоят строевые командиры. Роты, в свою очередь, разбивают на взводы с учетом состояния раненых и периода лечения, что повышает эффективность всех видов подготовки.

При оказании специализированной травматологической помощи в военных лечебных учреждениях проводят следующие мероприятия: выводят пострадавших из тяжелого состояния (борьба с шоком, кровопотерей, профилактика осложнений и др.), осуществляют первичную или повторную хирургическую обработку раны, надежно обездвиживают отломки до момента их сращения, закрывают раны различными методами (отсроченный шов, свободная кожная пластика, тканевые комплексы и др.), выполняют сосудистый шов, шов нерва, а также мероприятия, направленные на реабилитацию раненых и пораженных.

Первичная хирургическая обработка на данном этапе может быть дополнена по показаниям адаптационной резекцией острых концов центральных отломков, лишенных надкостницы, и завершена первичным швом раны с активным дренированием.

При общем удовлетворительном (компенсированном) состоянии раненого и правильном положении костных отломков обездвиживание конечности осуществляют гипсовой лонгетно-циркулярной повязкой, рассеченной по длине. Применение этого метода прогнозируется у 20–25% раненых.

Внеочаговый остеосинтез (чрескостный спицевой и стержневой) может быть применен при лечении 65–70% раненых. Показаниями к его применению являются: огнестрельные переломы с первичными дефектами костной ткани, многооскольчатые и раздробленные переломы, внутрисуставные оскольчатые переломы, переломы костей, осложненные дефектами мягких тканей, обширными ранами и ожогами поврежденного сегмента, а также огнестрельным остеомиелитом и гнойными артритами.

При внешней фиксации аппаратами необходимо строго соблюдать определенные положения. Операции остеосинтеза следует проводить только при

263

неосложненном течении раневого процесса на фоне общего удовлетворительного состояния раненого; целесообразно применять отсроченный внеочаговый остеосинтез при огнестрельных переломах костей предплечья и плеча – через 3–5 дней, костей голени – через 5–7 дней, бедренной кости – через 2–3 нед. Репозицию отломков бедренной кости необходимо выполнять на ортопедическом столе или с помощью аппарата для репозиции костей нижних конечностей и наложения гипсовых повязок (РГ-1, РГУ-1), а костей голени и предплечья –

спомощью малогабаритных репозиционных устройств. При наличии дефекта кости, не превышающего 3–5 см, возможна одномоментная адаптация отломков в аппарате с компрессией торцевых поверхностей и остеотомией большего по длине отломка с целью ликвидации укорочения; дефекты более 5 см целесообразно замещать методом несвободной костной пластики с выполнением сегментарных поперечных остеотомий. Такой дифференцированный выбор метода лечения позволяет избежать резкого нарушения регионарного кровообращения и развития стойких контрактур. Вариант компоновки компрессионно-дис- тракционного аппарата должен обеспечить жесткую фиксацию костных отломков; при этом спицы необходимо проводить дрелью с малым числом оборотов, учитывая топографию сосудисто-нервных образований вне зоны поврежденных тканей и гнойных очагов.

При лечении раненых с переломами костей таза, бедренной и плечевой костей целесообразно применять спице-стержневую и стержневую внешнюю фиксацию костных отломков, при переломах других локализаций – аппараты Илизарова.

Скелетное вытяжение применяется как временный метод обездвиживания отломков при наличии множественных переломов костей и тяжелом общем состоянии раненого. После улучшения общего состояния его заменяют гипсовой повязкой или аппаратами внешней фиксации.

Показания к выполнению внутреннего остеосинтеза должны быть строго ограничены. Интрамедуллярный или накостный остеосинтез может быть применен лишь у 5–10% пострадавших на фоне удовлетворительного общего состояния раненого и после неосложненного заживления раны.

Выбор металлического фиксатора определяется локализацией и характером перелома кости: при диафизарных переломах бедренной кости допустимо применение интрамедуллярного остеосинтеза, при таких же переломах костей предплечья и плечевой кости – остеосинтеза пластинами (по показаниям –

садаптационной резекцией отломков). Следует избегать применения внутреннего остеосинтеза при лечении раненых с огнестрельными переломами костей голени.

При огнестрельных ранениях крупных суставов с незначительным повреждением мягких тканей, без повреждения или с ограниченным повреждением сочленяющихся костей производят пункцию сустава, при обширных повреждениях костей – артротомию. При разрушениях мягких тканей суставов, без повреждения или с ограниченным повреждением суставных поверхностей, выполняют артротомию. При огнестрельном разрушении суставных поверхностей производят артротомию и резекцию сустава. Конечности обездвиживают гипсовыми повязками (тазобедренной, торакобрахиальной) или шарнирно-дистракционны- ми внешними аппаратами.

264

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ РАНЕНЫХ С ОГНЕСТРЕЛЬНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ И РАНЕНИЯМИ КРУПНЫХ СУСТАВОВ

Огнестрельные переломы плечевой кости

Опыт Великой Отечественной войны свидетельствует о том, что огнестрельные переломы плечевой кости составили 20,3% по отношению к огнестрельным переломам длинных трубчатых костей. Этот показатель в локальных вооруженных конфликтах последних десятилетий равен 22,3%. Пулевые ранения составляют 56,7%, оскольчатые переломы плечевой кости – 50,6%; повреждения сосудов – 9,7%, нервов – 35,6%. Шок был отмечен у 2,5% раненых с огнестрельными переломами плечевой кости.

Диагностика. Оценивают общее состояние раненого, расположение входной и выходной ран, указывающих на направление раневого канала, выраженность отека и напряжения тканей. Исследуют движения кисти и пальцев, периферическое кровообращение, болевую и тактильную чувствительность. Выполняют рентгенограммы в стандартных проекциях с захватом смежных суставов.

Общее лечение направлено на коррекцию гомеостаза и улучшение микроциркуляции в области ранения. Первичную хирургическую обработку производят при обширных ранах мягких тканей и наличии инородных тел в проекции раневого канала, повреждениях сосудисто-нервного пучка. Плечо иммобилизуют лонгетной повязкой по Турнеру. При неосложненном течении раневого процесса и удовлетворительном положении отломков осуществляют консервативное лечение с применением торакобрахиальной гипсовой повязки, при оскольчатых и раздробленных переломах со значительным смещением отломков – внешнюю фиксацию отломков спице-стержневыми аппаратами (рис. 7.8), при наличии дефектов кости – несвободную костную пластику по Илизарову либо свободную с применением микрохирургической техники.

При повреждении артерии как можно раньше восстанавливают ее проходимость. При восстановлении артерии, нервов допускается резекция отломков плечевой кости на протяжении и прочная фиксация их пластиной.

При осложненном течении раневого процесса добиваются купирования гнойного воспаления, после чего выполняют реконструктивно-восстановительные операции.

265

Огнестрельные переломы костей предплечья

В период Великой Отечественной войны огнестрельные переломы костей предплечья составили 36,7% по отношению к огнестрельным переломам длинных трубчатых костей, в локальных вооруженных конфликтах последних десятилетий – 11,8%; среди них пулевые ранения – 68,3%; изолированные переломы лучевой кости – 14,4%, локтевой – 13,6%, оскольчатые, раздробленные переломы – 86,4%, повреждения сосудов – 7,4%, нервов – 30,5%.

Диагностика. Значительное количество анатомических образований обусловливают высокую частоту диагностических ошибок при огнестрельных ранениях сегмента. Поэтому, наряду с оценкой состояния ран, кровообращения, рентгенологической картины, травматолог должен иметь определенные навыки в диагностике и хирургии повреждений сухожилий и нервов.

Наиболее сложным вариантом огнестрельного ранения предплечья является оскольчатый либо раздробленный перелом обеих костей с повреждением сосудисто-нервных пучков. В этом случае осуществляют S-образный доступ по ладонной поверхности предплечья с целью наиболее полной ревизии раневого канала. При повреждениях сосудов и нервов производят резекцию отломков на протяжении и остеосинтез металлическими конструкциями, шов одной (двух) из артерий, периневральный шов нервов, восстановление сгибателей.

При огнестрельных ранениях предплечья со значительным смещением отломков и при неосложненном течении раневого процесса фиксацию осуществляют стержневыми аппаратами одноплоскостного действия с раздельной фиксацией костей (рис. 7.9) либо компрессионно-дистракционными аппаратами. При наличии дефектов одной из костей предплечья осуществляют несвободную костную пластику, в отдельных случаях – костную пластику с применением микрохирургической техники. Укорочение предплечья на 3–6 см на функцию руки не влияет.

Рис. 7.9. Рентгенограммы костей предплечья: оскольчатый характер огнестрельных переломов обеих костей. Удовлетворительное положение отломков после раздельной стержневой фиксации

266

Огнестрельные ранения кисти

Из опыта мировых войн и локальных конфликтов следует, что огнестрельные ранения кисти составляют около 25% от всех ранений конечностей. Опыт также показал, что соблюдение принципа максимального сбережения анатомических структур кисти и последующее реконструктивно-восстановительное лечение в специализированных учреждениях в 10–12 раз сокращает частоту ампутаций пальцев и в 6 раз – кисти. Основными принципами хирургического лечения огнестрельных ранений кисти являются сберегательность, атравматичность, ранняя функция.

Сберегательный принцип предусматривает максимальное сохранение длины сегментов кисти, в особенности I, II, III пальцев, обеспечивающих до 60% функции кисти. Атравматичностъ вмешательств при выполнении как первичной хирургической обработки, так и этапных операций возможна при условии детального знания хирургом анатомии сегмента, способов восстановления костей, сосудов, сухожилий, нервов и покровных тканей. Обязательным является применение обескровливающего пневматического жгута. Доступы не должны пересекать кожные складки под прямым углом. Ранняя функция в послеоперационном периоде является обязательным элементом лечения с целью предупреждения контрактур суставов, рубцовых перерождений и сращений мышц и сухожилий.

Лечебная тактика. Проводниковая анестезия. До обработки осуществляют туалет раны и кожи кисти теплой водой с мылом, во время хирургической обработки максимально сохраняют мягкие ткани. Иссекают лишь размозженные участки кожи, останавливают кровотечение. При выраженной отечности выполняют декомпрессию кисти пересечением карпальной связки, отломки фаланг пальцев стабилизируют тонкими спицами или инъекционными иглами, введенными параоссально. Концы сухожилий сближают и укрывают мягкими тканями.

Реконструктивно-восстановительные операции выполняют в специализированных лечебных учреждениях травматологи, прошедшие специализацию по хирургии кисти. Сохранение (восстановление) костных структур кисти осуществляют путем удлинения костей, транспозиции отдельных лучей, эндопротезирования суставов, микрохирургических пересадок пальцев со стопы на кисть и др. От полноты восстановления костной основы кисти зависит эффективность последующих операций на сухожилиях и нервах.

Как правило, ранения кисти с повреждением сухожилий исключают первичновосстановительные операции. Их выполняют после восстановления кожных покровов и проводят в два этапа: восстанавливают костно-фиброзные каналы, затем – сухожилия. Общий срок лечения составляет 6–8 мес. и требует участия травматолога, реабилитолога, специалистов ЛФК, ФТЛ и др.

Повреждения нервов кисти, требующие их восстановления, составляют 60% от числа огнестрельных ранений. Для выполнения шва или пластики нерва обязательными условиями являются наличие средств оптического увеличения, знание хирургом приемов микрохирургии, наличие специального инструментария и сверхтонкого шовного материала (8/0, 9/0). Операции на нервах целесообразно выполнять в ранние сроки с целью профилактики образования невром.

267

Восстановление кровотока проводят в первые 6–10 ч после ранения в тех случаях, когда пересечены обе питающие артерии пальца. Операцию должен выполнять специалист при наличии микроскопа (диаметр артерии пальца составляет около 1 мм), ультратонкого (9/0, 10/0) шовного материала и специального инструментария. Вероятность тромбоза сшитых артерий и вен сохраняется в течение 10–12 сут.

Пластику дефектов мягких тканей кисти выполняют как на завершающем этапе первичной хирургической обработки, так и на протяжении всего периода лечения раненного в кисть в зависимости от характера дефекта покровных тканей. Небольшие по величине дефекты могут быть закрыты одним из вариантов пластики местными тканями (по Лимбергу, Дюформентелю, Диффенбаху, Шимановскому, Пику и др.). При поверхностных дефектах, в тех случаях когда дном являются хорошо кровоснабжаемые ткани, удовлетворительный результат может быть получен при пластике расщепленными кожными лоскутами. Глубокие дефекты замещают кожно-жировыми лоскутами на питающей ножке, в частности, лучевым («китайским») или локтевым лоскутом на сосудистых ножках с реверсированным кровоснабжением, а также свободными лоскутами с восстановленным кровотоком через артериальные и венозные анастомозы или вставки.

Огнестрельные ранения таза

Среди огнестрельных ранений таза различают ранения мягких тканей тазовой

иягодичной областей, ранения мягких тканей и костей без повреждения органов таза и ранения с повреждением тазовых органов. Ранения с повреждением тазовых органов включают внутрибрюшинные ранения мочевого пузыря и прямой кишки и внебрюшинные ранения мочевого пузыря, прямой кишки, уретры и предстательной железы. Нередко диагностируют огнестрельные переломы вертлужной впадины, а также ранения тазобедренного сустава.

По данным опыта Великой Отечественной войны, ранения таза без повреждения его органов составляли 61,3%, с вне- и внутрибрюшинным повреждением органов таза – 19,1%. В локальных военных конфликтах последних десятилетий частота повреждения внутритазовых органов достигала 29,2%. Вместе с тем, большинство огнестрельных переломов костей таза носили стабильный характер, ротационно

ивертикально нестабильные повреждения наблюдались редко (менее 14,8%). Переломы вертлужной впадины отмечены у 5,1–11,1% раненых. Неврологический дефицит чаще наблюдали при повреждениях заднего полукольца таза (29,6%).

Диагностика. При обследовании прежде всего оценивают тяжесть состояния раненого, затем устанавливают локализацию ран входного и выходного отверстий. По направлению раневого канала можно заподозрить повреждение костей, тазовых органов, а также сосудов. Ощупывание и осторожное боковое или переднезаднее сдавление таза вызывает боль в области переломов. Пальцевое исследование прямой кишки позволяет не только установить ее повреждение (на пальце остается кровь), но и нередко определить перелом и смещение отломков. Раненые с переломом лобковых костей не могут поднять выпрямленную ногу («симптом прилипшей пятки») из-за усиления боли в области повреждения. При ранениях таза необходимо исключить повреждение тазобедренного сустава. Окончательный диагноз огнестрельного перелома костей таза устанавливают после выполнения рентгенографии таза и специальных исследований (цисто-

268

графии, КТ и др.). Ранения наружной и внутренней подвздошных артерий сопровождаются наружным и внутренним кровотечением и могут привести к смерти. Внутритканевое кровотечение с образованием пульсирующих гематом приводит к более медленной кровопотере, что нередко затрудняет установление диагноза.

Лечение. Лечение раненных в таз с повреждением тазовых органов, а также магистральных сосудов осуществляют в хирургических отделениях военно-ле- чебных учреждений.

При наличии нестабильных повреждений таза, признаком которых является расхождение тазовых костей, выполняют внешнюю фиксацию таза стержневыми аппаратами. По 3 стержня с каждой стороны вводят в крылья подвздошных костей и соединяют между собой жесткой внешней рамой, собранной на основе комплекта КСТ-1 или набора Илизарова.

Ортопедо-травматологическую помощь оказывают раненым с огнестрельными переломами вертлужной впадины, а также крестца и крыльев подвздошных костей, однако реконструктивные вмешательства целесообразно выполнять только после заживления огнестрельной раны, в случаях гнойных осложнений – после их ликвидации и не ранее чем через 3–6 мес. после ранения.

При тяжелых ранениях вертлужной впадины выполняют артродез тазобедренного сустава. Современные технологии с применением эндопротезирования позволяют сохранить опороспособность и функцию ноги.

Огнестрельные переломы бедренной кости

В период Великой Отечественной войны огнестрельные переломы бедренной кости составили 13% среди всех переломов длинных трубчатых костей, в локальных конфликтах последних лет – 28%. Огнестрельные переломы бедренной кости относятся к категории тяжелых. Тяжесть огнестрельных переломов бедренной кости определяется обширным разрушением мягких тканей (65%), оскольчатым характером переломов (79,4%) и обширной внутритканевой гематомой. Шок наблюдали у 40% раненых, ранения бедренной артерии – у 11,8%.

Диагностика. Оценивают общее состояние раненого. При общем тяжелом состоянии дальнейшее исследование проводят на фоне инфузионно-трансфузи- онной терапии. Обращают внимание на локализацию и размеры ран, отечность и напряжение тканей, состояние кровообращения и иннервации. Проводят рентгенологическое исследование, по показаниям – ангиографию.

Лечение. Хирургические вмешательства выполняют после выведения раненых из шока. Это положение относится и к раненым с повреждением магистральных сосудов. После остановки кровотечения либо временного протезирования операцию целесообразно прекратить до восстановления основных параметров гомеостаза. При отсутствии повреждения сосудов в первые дни после операции иммобилизацию, как правило, осуществляют скелетным вытяжением, в последующем, после уменьшения отека, нормализации гомеостаза, иммобилизацию осуществляют гипсовой повязкой, производят отсроченный внешний, реже – накостный или интрамедуллярный остеосинтез.

Внутренний остеосинтез. Метод применяют по строгим показаниям. Ранний остеосинтез (в первые 2 сут.) погружными конструкциями выполняют редко. Необходимыми условиями для выполнения подобных операций являются точечные входные и выходные отверстия, отсутствие отечности тканей, неоскольчатый

269

характер перелома, отсутствие инородных тел в ране и очагов некроза, возможность наблюдения за раненым до заживления раны. Операцию целесообразно проводить под прикрытием внутриартериальной инфузии антибиотиков. Чаще применяют отсроченный или поздний остеосинтез после заживления раны и при отсутствии осложнений.

Накостный остеосинтез может заменить внешний остеосинтез аппаратами через 3 нед. – 1,5 мес. после восстановления оси и длины сегмента, на фоне нормализации параметров гомеостаза и при формировании мягкой мозоли между отломками. В этих условиях накостный остеосинтез может быть применен при оскольчатых и даже раздробленных переломах. Осуществляют прочную фиксацию отломков без их выделения. Наиболее перспективными следует считать малоинвазивные технологии накостного мостообразного остеосинтеза.

Применение метода позволяет уменьшить негативные последствия внешнего остеосинтеза, а именно: атрофию и рубцовое перерождение мышц, появление «точек фиксации» в местах прохождения спиц и стержней, стойкие контрактуры суставов, длительные сроки реабилитации.

Внешний остеосинтез. Показания к использованию метода изложены выше. Внешний остеосинтез аппаратами чаще применяют как отсроченный. На данном этапе применяют сложные компоновки аппаратов с использованием стержней, спиц, специальных сегментов колец, шарнирных устройств. Репозицию и операцию производят на ортопедическом столе. При дефектах костной ткани осуществляют несвободную костную пластику. В тех случаях, когда фиксация отломков бедренной кости была осуществлена аппаратами одноплоскостного действия, производят перемонтаж аппаратов. Важным условием применения метода является динамический контроль за репаративными процессами, дозирование нагрузки, профилактика контрактур и атрофии мышц.

Методика внешней фиксации отломков бедренной кости спице-стержневы- ми аппаратами. В верхней трети диафиза прочность фиксации отломков может быть достигнута конструкцией аппарата, включающей тазовый и бедренный компоненты. Тазовый компонент представляет собой рамочную систему, состоящую из двух сегментов колец, на которых крепятся стержни, введенные в крыло подвздошной кости и надвертлужную область таза. Бедренный компонент может состоять из кольца в нижней трети бедра и сегмента, расположенного дистальнее зоны перелома. На сегменте кольца крепят 1–2 стержня, в кольце – 3–4 спицы. При необходимости устранения смещения отломков по длине сегмента на дистальном отломке сегмент кольца может быть заменен на кольцо, в котором фиксируют 2 спицы либо спицу и стержень. При достаточной длине центрального отломка его фиксируют двумя стержнями, введенными в вертельную область, которые крепят в сегменте кольца (рис. 7.10, а).

В средней трети диафиза центральный отломок фиксируют сегментом кольца и кольцом. Два стержня вводят в область большого вертела по наружной поверхности бедра (угол между стержнями 60–80°), стержни крепят к сегменту кольца. Дистальный отломок фиксируют кольцами, при этом стержень и спицу закрепляют на центральном кольце, спицы – на периферическом. Сегменты и кольца соединяют между собой винтовыми штангами (рис. 7.10, б).

При переломах бедренной кости в нижней трети центральный отломок фиксируют сегментом кольца и кольцом. На сегменте закрепляют 2 стержня, введен-

270