6 курс / Травматология / Учебники / Voennaya_travmatologia_i_ortopedia_uchebnik_pod_red_prof_V_M_Shapovalova__SPb__VMedA_2013__547_s

Первичный сухожильный шов не показан при значительном разрушении мягких тканей, сопровождающемся переломом костей.

Первичный шов сухожилий пальцев кисти может быть выполнен: при резаных и незагрязненных ранах; в первые сутки после повреждения (с применением антибиотиков в течение 2 сут.); в случае отсутствия признаков воспаления в ране; если хирург владеет методикой сухожильного шва; при наличии набора инструментов Розова и при обязательном участии в операции одного или двух ассистентов.

Операция может быть выполнена только в травматологических отделениях госпиталей и больниц, где имеется бригада хирургов, хорошо знакомых с техникой операций на сухожилиях. Если по ряду причин она не может быть срочно выполнена, вводят антибиотики, накладывают асептическую повязку на рану. Операцию выполняют в течение первых 2 сут. Когда наложить первичный сухожильный шов квалифицированно не представляется возможным, ограничиваются наложением шва на рану.

В дальнейшем предстоит операция тендопластики. Такой же тактики придерживаются при наличии воспаления.

При первичной хирургической обработке ран кисти, особенно при ревизии ран с повреждением сухожилий, применяют проводниковое (внутрикостное) обезболивание, а при повреждении нескольких сухожилий сгибателей – общую анестезию. Для обнаружения центральных концов сухожилий сгибателей делают поперечные разрезы по кожным складкам кисти. Конец сухожилия берут на капроновую держалку и затем с помощью проводников Розова проводят по кост- но-фиброзному каналу пальца в первичную рану. С целью выделения периферических концов сухожилия прибегают к угловому, Z-образному или полуовальному разрезу.

Сухожилия сгибателей на протяжении костно-фиброзных каналов сшивают путем наложения съемных внутриствольных швов по Беннелю или Дедушкину. Сшивают только концы сухожилий глубоких сгибателей. В случае повреждения сухожилий сгибателей, расположенных вне синовиального влагалища, применяют шов по Кюнео, Казакову или Розову.

После сшивания сухожилия кисть и поврежденные пальцы иммобилизируют гипсовыми ладонными лонгетами. Дополнительную тыльную лонгету накладывают при одновременном сшивании сухожилия и нерва.

Особенности лечения первичного повреждения. Первичное восстановление поврежденных сухожилий сгибателей пальцев возможно при выполнении следующих условий: пострадавший должен быть госпитализирован в специализированное лечебное учреждение, где могут быть выполнены реконструктивная операция и восстановительное лечение. Лечебное учреждение должно иметь соответствующее оснащение и оборудование; специалист должен знать нормальную, вариантную и патологическую анатомию кисти; уметь выполнять несколько вариантов каждой реконструктивно-восстановительной операции; наблюдать больного до исхода. Больной обязан строго и точно выполнять все врачебные назначения. Успех лечения возможен только при совместных усилиях врача и пациента.

Операция по восстановлению сухожилия должна быть выполнена в ранние сроки.

Общие правила наложения шва на сухожилия сгибателей пальцев. Необходимо избегать продольных разрезов на пальцах, которые приводят к дополнительным

341

повреждениям поддерживающих связок сухожилий сгибателей. Проксимальные концы сухожилий целесообразно выделять через дополнительные поперечные доступы по линии дистальной ладонной складки. Следует минимально травмировать костно-фиброзный канал; доступ к зоне шва сухожилия лучше расширять за счет «клапанных» лоскутов костно-фиброзного канала, которые в конце операции восстанавливают. Шов сухожилий необходимо выполнять тонкой прочной нитью с наименьшим коэффициентом линейного растяжения. Обязательна дополнительная адаптация краев сухожилия тонкой рассасывающейся нитью.

Требования к сухожильному шву. Он должен быть простой и доступный в выполнении; концы сухожилий должны быть сопоставлены без сборок, перекручивания и деформаций; необходимо добиться прочной фиксации концов сухожилия без диастаза между ними, сохранения скользящей поверхности сухожилия и внутриствольного кровообращения в нем и, по возможности, в паратеноне. Основной шов целесообразно производить неудаляемой нитью с погружением

узлов в толщу сухожилия. Противопоказанием к наложению сухожильного шва является разволокнение его на протяжении. Чаще применяют спиральный (пространственно ротированный) шов по Кюнео (рис. 9.10). Особое внимание уделяют выбору шовной нити. При наложении удерживающего шва наибольшее распространение получили: этилон 2/0, мерсилк 0, мерсилен 2 и плетеный лавсан 4.

Методика первичного шва сухожилий глубоких сгибателей имеет свои особенности в каждой зоне.

Зона I благоприятна для восстановления сухожилий. Оперативное вмешательство заключается в реинсерции сухожилия (рис. 9.11) либо сшивании сухожилий одним из способов (по Фришу, Кюнео, Розову и т. д.).

Рис. 9.11. Схема реинсерции сухожилия глубокого сгибателя трансоссальным швом

Зона II наиболее сложна для восстановления сухожилий. Это обусловлено особенностями анатомического строения, большой амплитудой перемещения глубокого сухожилия в костно-фиброзном канале, значительными нагрузками, которые приходятся на эту часть пальца кисти.

В пределах данной зоны сухожилие глубокого сгибателя может быть повреждено на различных уровнях, либо повреждаются оба сухожилия. Методика восстановления при повреждениях только сухожилия глубокого сгибателя не отличается от таковой при повреждениях в первой зоне (рис. 9.12).

342

Рис. 9.12. Схема шва сухожилия глубокого сгибателя на уровне средней фаланги

При повреждениях обоих сухожилий: сухожилие поверхностного сгибателя иссекают, глубокого – восстанавливают.

Методика сухожильного шва при одновременном повреждении поверхностного и глубокого сгибателей на уровне сухожильного перекреста. Сухожилие поверхностного сгибателя отсекают из небольшого дополнительного разреза по дистальной ладонной складке. Вместе с поверхностным в рану выводят сухожилие глубокого сгибателя.

Периферический отрезок прошивают. С помощью проволочного проводника центральный конец сухожилия глубокого сгибателя проводят в костнофиброзный канал до уровня повреждения и сшивают по Кюнео с дополнительным обвивным швом. При необходимости восстанавливают кольцевидные связки (рис. 9.13).

Рис. 9.13. Схема восстановления обоих сухожилий сгибателей

Зона III. В этой зоне поверхностно располагается артериальная дуга, срединный нерв на выходе из карпальной связки. Зона характеризуется повреждением сразу нескольких сухожилий двух и более пальцев. Более часто происходят повреждения сухожилий в сочетании с повреждением нервов и артерий.

В практике встречается несколько вариантов повреждения сухожилий сгибателей: изолированное повреждение сухожилий сгибателей одного пальца на уровне центральной части ладони, повреждение 3–4 сгибателей на 2–3 пальцах в центре ладони, повреждение 2–3 сухожилий сгибателей у основания ладони. Каждое из сухожилий подлежит восстановлению посредством наложения прочного внутриствольного погружного шва в расчете на раннюю дозированную нагрузку.

Зона IV. Сухожилия на всем протяжении располагаются в стенках канала тесным пучком вместе со стволом срединного нерва, который внешне не отличается от сухожилий. С этим обстоятельством связаны нередкие ошибки, когда конец нерва сшивают с концами сухожилий. Повреждение сухожилий на этом уровне встречается редко. Применяют такую же технику восстановления поврежденных сухожилий, как в III зоне. Особенностью операции является обязательная резекция карпальной связки на всем ее протяжении. Ширина резекции – около 10 мм.

343

Зона V. Сухожилия сгибателей пальцев кисти функционально дополняют сухожилия сгибателей собственно кисти. Кроме того, здесь проходят магистральные артерии – лучевая и локтевая с сопровождающими их венами, а также локтевой и срединный нервы. В данной зоне находится пространство Пирогова; отсутствуют сухожильные влагалища и костно-фиброзные каналы. Отмеченные особенности оказывают существенное влияние как на характер повреждений и их тяжесть, так и на планирование операций по восстановлению поврежденных сухожилий. Если на уровне V зоны имеет место повреждение нескольких сухожилий, на концы сухожилий накладывают внутриствольные швы. Периферические концы сухожилий тех или иных пальцев определяют путем натяжения каждого из них по очереди,

ацентральные – по их взаимоотношениям со срединным нервом, артериями и костными ориентирами.

Первичную сухожильную пластику выполняют при раздавливании сухожилия на протяжении, дефектах сухожилий сгибателей на протяжении более 1 см,

атакже в случаях, когда сухожилие сгибателя вырвано из канала с отрывом от мышцы-мотора.

Противопоказаниями к сухожильной пластике являются неустраненный дефект мягких тканей над сухожилиями, загрязненная или инфицированная рана,

атакже сохранившееся одно из сухожилий (поверхностного или глубокого сгибателя).

После проведения хирургической обработки и санации канала сгибателей из отдельных доступов забирают сухожильный трансплантат. Чаще всего используют сухожилие длинной ладонной мышцы или сухожилие длинного разгибателя стопы. В качестве трансплантата также применяют центральную часть поврежденного поверхностного сгибателя, консервированные аллогенные сухожилия, а также эндопротезы. Один из концов трансплантата прошивают и с помощью проводника вводят через доступ на предплечье в канал сгибателя. Дистальный конец сухожилия фик-

сируют к ногтевой фаланге (трансоссальный шов). Проксимальный отрезок сухожилия «змейкой» проводят через мышцу и фиксируют к ней отдельными швами (по Пульвертафту, рис. 9.14).

Использование коротких трансплантатов, особенно в пределах синовиальных влагалищ, часто сопровождается образованием рубцов, блокирующих движения сухожилий и обрекающих операцию на неудачу.

Двухэтапная сухожильная пластика. Методика. На первом этапе формируют канал путем тщательной препаровки рубцов с запаянными в них сосудами и нервами пальцев. В него помещают тефлоновый стержень или трубку. Восстанавливают мягкотканные структуры – нервы, сосуды, кольцевидные связки. Вторым этапом, спустя 8 нед., стержень заменяют аутотрансплантатом сухожилия. Оптимальным способом фиксации сухожильного трансплантата к ногтевой фаланге является

344

способ Беннеля. На уровне предплечья сухожильный трансплантат вплетают в культю сухожилия и прошивают отдельными узловыми швами (по Пульвертафту). Важное значение имеет восстановительное лечение больного.

Раннее перемещение сухожилий в костно-фиброзном канале составляет суть пластической хирургии сухожилий, поскольку предотвращает образование прочных рубцовых спаек в послеоперационном периоде.

повреждение сухожилий разгибателей пальцев и кисти

Различают закрытое и открытое повреждения. Закрытый разрыв сухожилий возникает чаще в области их прикрепления к ногтевой фаланге, реже – на уровне средней фаланги. Повреждение происходит при ударе пальцем о твердую поверхность или в результате форсированного сгибания ногтевой фаланги. Причинами открытого повреждения могут быть резаные и колотые раны, размозжение мягких тканей тыла кисти и пальцев, а также огнестрельные ранения. Самопроизвольный (спонтанный) разрыв сухожилий у лиц молодого возраста встречается крайне редко и чаще всего связан с запредельными перегрузками или дегенеративнодистрофическими заболеваниями. Повреждение в области дистального межфалангового сустава сопровождается сгибанием ногтевой фаланги, отсутствием активного разгибания и стабилизации. На рентгенограмме поврежденного пальца определяется отрыв костного фрагмента от ногтевой фаланги.

Для повреждения сухожилий разгибателей на уровне проксимального межфалангового сустава характерно положение, описанное как «лебединая шея», «двойная контрактура Вайнштейна» и т.п.

Повреждение на уровне ладони и запястья сопровождается отвисанием пальца, его отставанием от других пальцев при разгибании.

Повреждение лучевого или локтевого разгибателей кисти можно определить по выпадению соответствующего вида движений кисти.

Консервативное лечение. При «свежем» закрытом разрыве сухожилий разгибателей пальцев выполняют обездвиживание с помощью различного рода шин (Фогта, Розова, Вайнштейна, Волковой, Усольцевой, Беннеля, Хайнцла, фирмы W. Link и др.) в положении полного разгибания (переразгибания) ногтевой фаланги, умеренного сгибания средней и основной фаланг (для ослабления напряжения боковых порций разгибателя, расслабления межкостных мышц) в течение 4–5 нед.

Для придания устойчивого положения разгибания в дистальном межфаланговом суставе вводят спицу Киршнера.

Эффективность способов консервативного лечения дистальных разрывов сухожилий разгибателей (как и центральной порции разгибателя) не превышает 60%. Причинами недостаточной эффективности лечения являются невозможность удержания пальца в строго определенном положении в течение 5–6 нед., а также запоздалое наложение фиксирующей повязки.

Оперативное восстановление сухожилий разгибателей пальцев. Несмотря на относительную простоту методик, примерно треть оперативных вмешательств на сухожилиях разгибателей пальцев заканчивается неудовлетворительными функциональными результатами.

При повреждении Сегонда (отрыв части ногтевой фаланги вместе с разгибателем) Z-образным или штыкообразным тыльным разрезом кожи выполняют шов

345

лечебную гимнастику, которую проводят по 20–30 мин несколько раз в день с интенсивностью, исключающей появление боли.

Послеоперационный период включает комплекс мероприятий раннего, позднего периода и периода усиленной разработки.

Активные движения в раннем послеоперационном периоде начинают с 3–4-го дня после спадения отека. Частота, интенсивность и сила движений, как и сами движения, контролируются хирургом. Болевой синдром не должен ограничивать или прекращать движения. Продолжительность периода – 3 нед. Применяют методику однократного перемещения сухожилия в канале с полной амплитудой, которая предложена для восстановительного лечения больных с повреждениями сухожилий сгибателей пальцев. После спадения отека оперированный палец (пальцы) иммобилизируют ладонной гипсовой лонгетой в положении разгибания пальца и сгибания в лучезапястном суставе под углом 30–35°. Через сутки ладонную лонгету меняют на тыльную в положении сгибания пальца во всех суставах и разгибания в лучезапястном суставе на 30°. Обязательным условием является

346

полное активное сгибание пальца, выполняемое больным самостоятельно. Через 10–12 дней смену лонгет можно проводить чаще.

В конце 3-й нед., т. е. в позднем послеоперационном периоде, происходит сращение отрезков сухожилия рубцовой тканью как между собой, так и с окружающими тканями. Начальные движения должны быть очень «легкими», поскольку рубцовая ткань является неокрепшей. Резкие движения могут сопровождаться разрывами сухожильного шва. После операций на сухожилиях сгибателей кисти выполняют флексионные движения, на сухожилиях разгибателей – экстензионные. В течение всего периода (21–35 дней) после операции частота движений постепенно возрастает и к концу периода достигает 500–600 движений в сутки.

Период усиленной разработки может длиться от 1 до 5–6 мес. Продолжительность периода определяется эффективностью разработки активных движений. Больной должен находиться под динамическим врачебным наблюдением. Хирург и специалист по реабилитации определяют программу увеличения нагрузки, очередность физиотерапевтических процедур.

МИКРОХИРУРГИЯ В ТРАВМАТОлОГИИ И ОРТОпЕдИИ

Использование в клинической практике средств оптического увеличения, специального инструментария и ультратонкого шовного материала позволяет качественно повысить точность хирургических манипуляций. Ключевым этапом микрохирургической операции является ручной микрососудистый шов. Как известно, необходимость его наложения наиболее часто возникает при травмах конечностей, поэтому основной областью применения микрохирургии является травматология и ортопедия.

Выделяют четыре основных направления использования микрохирургической техники в травматологии и ортопедии.

Экстренные операции при травмах конечностей с нарушениями периферического кровообращения (обширные повреждения мягких тканей, тяжелые травмы кисти, переломы и др.)

Применяются при полных и неполных отчленениях сегментов, требующих их приживления. В связи со сложностью операции реплантацию и реваскуляризацию сегментов верхней конечности считают абсолютно показанной при отчленении большого пальца кисти, верхней конечности, при отчленении пальцев у молодых женщин, а также при множественных отчленениях пальцев. Во всех случаях учитывают характер и локализацию повреждения, возраст, профессию больного и его желание и готовность к длительному, трудному, нередко многоэтапному лечению. Техника экстренных микрохирургических операций предусматривает восстановление всех поврежденных структур, а масштаб и особенности вмешательства определяются условиями его выполнения, характером и уровнем повреждения. Окончательные результаты операции определяются достигнутым объемом активных движений пальцев, степенью восстановления кожной чувствительности и полнотой социальной реабилитации пострадавших (восстановление трудоспособности). Хорошие и удовлетворительные результаты экстренных микрохирургических операций могут быть получены более чем у 50% оперированных.

347

Вмешательства на периферических нервах

Использование оптического увеличения открыло в хирургии периферических нервов новые перспективы, позволив соединить микрошвами отдельные пучки нерва. Это особенно важно в связи с тем, что любой крупный многопучковый нерв на поперечном срезе на 30–70% представлен соединительной тканью, что является одной из причин частых неудовлетворительных результатов традиционного эпиневрального шва. Второй особенностью микрохирургического шва нервов следует считать возможность сшивания соответствующих друг другу пучков после их идентификации, что существенно уменьшает удельный вес гетерогенной регенерации нервных волокон. Применение оптического увеличения повышает точность оценки состояния пучков, облегчает выделение нервов и их тончайших разветвлений из рубцов. Использование микрохирургической техники позволяет улучшить исходы операций на нервах.

Свободные пересадки комплексов тканей с микроанастомозами сосудов и нервов

Принципиально новые возможности открылись в пластической и реконструктивной хирургии конечности в связи с возможностью свободных пересадок комплексов тканей, питающихся через один сосудистый пучок, с восстановлением их кровообращения путем наложения микрососудистых анастомозов. В развитии этого направления в настоящее.время можно выделить две основные тенденции. Первая – использование «пассивных» трансплантатов для одномоментного закрытия значительных дефектов мягких тканей и костей. Приживление пересаженных тканей свидетельствует об успехе операции. Подобные вмешательства могут выполняться при остеомиелите длинных трубчатых костей, хронических язвах, ожогах, обширных рубцах конечностей. Наиболее часто в качестве пассивных трансплантатов используют паховый лоскут, тыльный лоскут стопы, мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра. Вторая – пересадка комплексов тканей с «активной» функцией, предназначенных для замещения одного из необратимо поврежденных звеньев биомеханический цепи «мышца – сухожилие – сустав – палец». Операции направлены прежде всего на восстановление активных движений пальцев кисти, причем вживление трансплантата является лишь ближайшей задачей. Успех определяется тем, в какой мере будут восстановлены движения руки. Например, пересадка пальцев стопы на кисть, трансплантация II пястно-фа- лангового сустава при дефектах суставных концов костей, образующих пястнофаланговые суставы.

Микрохирургический шов сухожилий глубоких сгибателей пальцев кисти

Качество шва сухожилия повышается путем дополнительного сопоставления его краев микронитью. Метод значительно улучшает результаты шва сухожилий сгибателей пальцев в критической зоне кисти.

Подготовка и оснащение бригады. Создают бригаду из хирургов, имеющих опыт работы в хирургии кисти. Оснащение включает операционный микроскоп, специальный микрохирургический инструментарий и ультратонкий шовный материал (нити 8/0 и 10/0), а также бинокулярную лупу с волоконным осветителем. Используют разнообразные инструменты, наиболее важными из которых

348

являются микроиглодержатели, микропинцеты, микрохирургические ножницы, микрососудистые зажимы, ирригаторы, микробужи и др.

Для шва сосудов диаметром от 1 до 2,5 мм применяют нить 9–10/0 с круглой атравматической иглой различных типов. Выбор иглы зависит от размеров сосуда и толщины его стенки. При операциях на периферических нервах используют нити 8–9/0 с режущей иглой.

Важное значение имеет индивидуальная подготовка микрохирургов с отработкой элементов микрохирургической техники в эксперименте. Для овладения основами микрохирургической техники необходимо около 6 мес. ежедневных тренировок. Хирург должен уметь оперировать и правой, и левой рукой. Работа бригады должна быть хорошо организована и оснащена.

Постоянная готовность микрохирургической бригады к проведению операции – обязательное условие, т. к. ишемические изменения тканей при невосстановленном кровообращении кисти или пальцев становятся необратимыми через 3–5 ч.

После микрососудистых операций в течение 7–10 сут. сохраняется опасность тромбоза микроанастомозов, что влечет за собой повторные операции. По этой причине микрохирургические инструменты сохраняют в стерильном состоянии в постоянной готовности к работе. Комплект инструментов для операций на кисти

вотдельной укладке и операционное белье в биксах стерилизуют и хранят также

впостоянной готовности.

Внутригоспитальная сортировка больных. Предварительный отбор больных, поступающих в порядке скорой помощи для микрохирургических вмешательств, проводят хирурги дежурной бригады, которые должны знать особенности клинической и инструментальной диагностики нарушений периферического кровообращения и иннервации сегментов конечностей. Окончательные показания к операции определяет микрохирург-травматолог.

Создание оптимальных условий работы в операционной. Ультратонкие микрохирургические процедуры требуют от хирурга большого напряжения и, как правило, являются длительными. Поэтому качество работы во многом определяется созданием оптимальных условий работы.

Операции проводят в полной тишине в отдельной операционной. Для удобства работы хирурга используют кресло со спинкой и специальный стол с опорой по всей длине предплечья и кисти. Хирургу помогают не менее двух опытных ассистентов и операционная сестра. В операционную бригаду включают и так называемого «нестерильного» ассистента.

При операциях, продолжающихся 10–12 ч, возможны 10–15-минутные перерывы для питания хирургической бригады и смены операционного белья. Больному обеспечивают полноценное анестезиологическое пособие, а также динамическое наблюдение за основными показателями, характеризующими свертываемость крови.

Послеоперационный период в связи с возможностью тромбоза микроанастомозов и опасностью возникновения кровотечения приобретает особо важное значение. За больным устанавливают постоянное наблюдение и тщательно следят за состоянием периферического кровообращения реплантированного сегмента – каждый час в первые трое суток после операции и каждые 3 ч в последующие 5–7 дней.

349

Динамическое наблюдение за больным проводят дежурный врач (периодически) и постовая сестра (постоянно). Такой контроль не может быть обеспечен средним медицинским персоналом всех отделений, поэтому необходима организация специализированного отделения хирургии кисти (или выделение отдельных палат).

Микрохирургические операции при травмах кисти. Хирургическое вмешательство, выполненное при полном отчленении части конечности или пальцев, называют реплантацией. Она включает сопоставление и фиксацию костных отломков, анастомозирование артерий, вен, нервов, шов мягких тканей. Наиболее частой микрососудистой операцией является реплантация пальца.

При изолированном повреждении артерий выполняют реваскуляризацию или восстановление артерий пальца (кисти). Сравнительно редко необходимо восстановление вен пальца (кисти) при нарушениях венозного оттока. Возможны также первичные реконструктивные операции (пересадка комплексов тканей с микроанастомозами). Самостоятельной операцией часто является восстановление пальцевых нервов. Ее проводят, главным образом, при резаных ранах ладони и пальцев. Микроневрорафию можно выполнять и при других повреждениях для восстановления чувствительности и устранения двигательных расстройств.

При осмотре поврежденных сосудов и нервов под микроскопом (микрохирургическая ревизия ран) в сравнении с обычным осмотром можно получить новую информацию и уточнить план оперативного лечения.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1.Ушиб мягких тканей. Определение. Симптомы. Лечение.

2.Разрыв связок голеностопного сустава. Механизм. Диагностика. Лечение.

3.Разрыв связок дистального межберцового синдесмоза. Механизм. Диагностика. Лечение.

4.Разрывы связок в области лучезапястного сустава и кисти. Механизм. Диагностика. Лечение.

5.Перечислите основные типы повреждений внутренних элементов и заболевания коленного сустава.

6.Что такое синовит, артрит, гемартроз, препателлярный бурсит? Дайте определение.

7.Перечислите основные симптомы острого разрыва мениска. Какой механизм травмы характерен для данного типа повреждения?

8.Ушиб коленного сустава, синовит. Тактика лечения.

9.Клинико-рентгенологические признаки разрыва медиального мениска.

10.Клинико-рентгенологические признаки разрыва латерального мениска.

11.Клинико-рентгенологические признаки разрыва передней крестообразной связки.

12.Клинико-рентгенологические признаки разрыва задней крестообразной связки.

13.Лечение застарелых разрывов менисков.

14.Лечение разрывов крестообразных связок.

15.Разрыв большеберцовой коллатеральной связки. Механизм. Клиника. Диагностика. Лечение. Военно-врачебная экспертиза.

350