6 курс / Травматология / Учебники / Voennaya_travmatologia_i_ortopedia_uchebnik_pod_red_prof_V_M_Shapovalova__SPb__VMedA_2013__547_s

на задний вывих необходима рентгенография в аксиальной или боковой (трансторакальной) проекции.

Первая помощь. Накладывают лестничную шину или мягкую повязку Дезо. Лечение. Вправление переднего вывиха плеча выполняют как можно раньше

после выполнения рентгенографии под местным или общим обезболиванием. Местное обезболивание начинают с премедикации 1 мл 2% раствора промедола, затем в полость плечевого сустава и окружающие ткани вводят 50–70 мл 0,5% раствора новокаина.

Среди разных способов вправления плеча наибольшее признание получили тракционные (Джанелидзе, Мухина – Мота и Гиппократа) и ротационные (Кохера). Методами Джанелидзе, Мухина – Мота лучше вправлять вывих плеча, осложненный отрывом большого бугорка. Вправление таких вывихов ротационным методом может привести к его дополнительному смещению.

1.Способ Джанелидзе (рис. 8.3, а). Местная анестезия. Пострадавшего укладывают на тот бок, где имеется вывих, с небольшим наклоном назад таким образом, чтобы угол стола приходился на подмышечную впадину, а угол лопатки упирался

вкрай стола. Голову больного помещают на дополнительный столик. К запястью свободно свисающей конечности прикрепляют груз массой 3–5 кг. В таком положении рука остается в течение 20 мин до наступления расслабления мышц. Хирург становится со стороны лица больного и своей рукой (одноименной с вывихнутым плечом) фиксирует область локтевого сустава вывихнутой конечности, согнутого под прямым углом, а второй рукой захватывает предплечье в нижней трети по локтевой поверхности. Постепенно осуществляет вытяжение вниз.Происходит вправление вывиха. Иногда помимо вытяжения проводят ротационные движения или давление на головку плечевой кости из подкрыльцовой ямки.

2.Способ Кохера (рис. 8.3, б). После местного обезболивания в положении лежа на столе приступают к вправлению. Первый этап: помощник руками фиксирует оба надплечья. Хирург захватывает двумя руками согнутое под прямым углом предплечье, затем, осуществляя вытяжение, приводит плечо к грудной клетке. Второй этап – продолжая вытяжение, плечо ротируют кнаружи (эту процедуру необходимо выполнять медленно). Третий этап – продолжая вытяжение и оставляя плечо в положении наружной ротации, перемещают его периферический отдел к средней плоскости тела. Четвертый этап – конечность ротируют внутрь и помещают кисть на здоровое надплечье. Во время вправления не делают резких движений, т. к. при использовании плеча как рычага развивается усилие, способное вызвать перелом в области хирургической шейки или отрыв большого бугорка, что является опасным для пожилых людей.

3.Способ Мухина – Мота (рис. 8.3, в). Пострадавшего укладывают на спину или усаживают на табурет. Лопатку фиксируют простыней или полотенцем, перекинутыми в виде петли через плечо и подкрыльцовую ямку назад. За скрещенные на спине концы петли помощник проводит противовытяжение. Хирург захватывает поврежденную конечность над локтевым суставом, а помощник – за предплечье и выполняют вытяжение с одновременным отведением плеча. При отведении плеча выше горизонтальной линии обычно наступает вправление вывиха. Если вправления достигнуть не удается, второй помощник надавливает на головку пальцами своей руки через подмышечную впадину при продолжающемся отведении и вытяжении конечности.

301

4. Способ Гиппократа (военно-полевой способ) (рис. 8.3, г). Название способа сохранилось с древних времен. Его применяют, если другие методы применить нельзя. В полевых условиях пострадавшего укладывают спиной на землю или пол. Хирург садится с поврежденной стороны лицом к пострадавшему, отводит руку и помещает в подмышечную впадину пятку своей разутой ноги, одноименной с вывихнутым плечом. Затем он выполняет вытяжение за кисть пострадавшего и медленно приводит руку больного к туловищу. Пятка хирурга, являясь точкой опоры двуплечего рычага, выталкивает головку плечевой кости в суставную впадину.

а

б

Рис. 8.3. Способы вправления вывиха плеча: по Джанелидзе (а); Кохеру (б); Мухину – Моту (в); Гиппократу (г)

302

После вправления выполняют рентгенографию. При неуспехе прибегают к оперативному лечению.

После устранения вывиха сустав иммобилизируют гипсовой повязкой Дезо в течение 4 нед. Используют также повязку, иммобилизирующую плечо в положении умеренной (15–20°) наружной ротации плеча с отведением в плечевом суставе 10° и сгибанием до прямого угла в локтевом суставе. При таком положении конечности натяжение сухожилия подлопаточной мышцы приводит к восстановлению анатомических взаимоотношений в суставе и приращению оторванной суставной губы или смещенного костного фрагмента суставной поверхности лопатки к месту повреждения.

После снятия иммобилизации проводят курс восстановительного лечения, предусматривающий пассивную и активную разработку движений в суставе, массаж, электромиостимуляцию. Тренируют подлопаточную мышцу – основной динамический передний стабилизатор сустава. Упражнение на развитие подлопаточнй мышцы предполагает активную внутреннюю ротацию плеча с нагрузкой. Начинают физические движения на бытовом уровне через 2 мес. после травмы. Спортсменов и лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом, допускают к выполнению физических нагрузок не ранее чем через 5–6 мес. Самостоятельная тренировка подлопаточной мышцы крайне желательна в течение 1 года.

Вывих плеча со сроком давности более 3 нед. встречается при неправильно поставленном диагнозе, неудачном вправлении или рецидиве вывиха в ранний период иммобилизации. Успешно вправить такие вывихи плеча удается редко. Вправление осуществляют под наркозом и достаточно осторожно, чтобы не повредить сосудисто-нервный пучок. При неудаче закрытого вправления вывиха прибегают к оперативному лечению. Открытое вправление завершают временной фиксацией спицами либо выполняют одномоментно стабилизирующую операцию.

Привычный вывих плеча – патологическое состояние, характеризующееся частым возникновением вывихов без значительного травмирующего воздействия на конечность. У 50% больных травматические вывихи осложняются привычным вывихом плеча. Повреждения элементов сустава, возникающие при первичном вывихе, приводят к несостоятельности переднего отдела капсулы и способствуют нарушению центрации головки плеча, а также баланса мышц плечевого пояса. С.А. Новотельнов (1938) при проведении хронаксиметрии мышц области плечевого сустава у больных установил частичные парезы дельтовидной, надостной

иподостной мышц. Многократные вывихи вызывают еще большее растяжение

иослабление капсулы и околосуставных мышц, а также способствуют дополнительному повреждению суставных поверхностей.

Симптомы. Рецидивы вывихов плеча происходят без значительного внешнего воздействия. У некоторых больных вывихи наступали по нескольку раз в месяц и чаще. Нередко больные вправляют вывих самостоятельно.

Симптомы привычного вывиха обусловлены повреждением пассивного стабилизирующего аппарата и вторичным дисбалансом мышц плечевого пояса, а также

ирефлекторным напряжением мышц – активных стабилизаторов в момент нача-

ла дислокации головки плеча. Симптом Вайнштейна заключается в ограничении активной наружной ротации руки, отведенной до горизонтали и согнутой на 90° в локтевом суставе. Его определяют в вертикальном положении больного у стены,

303

сравнивая движения в плечевых суставах. Симптом Бабича – рефлекторный «мышечный контроль», вызывающий затруднение выполнения пассивных движений в нестабильном плечевом суставе. Симптом «ножниц» Иовлева – Карелина возникает также вследствие рефлекторного напряжения мышц и проявляется отставанием больной руки от здоровой при одновременном поднимании вытянутых рук вверх. Для оценки состоятельности пассивного стабилизирующего аппарата проводят тесты на смещаемость головки плечевой кости в переднезаднем направлении. Наиболее информативен тест, выполняемый в положении больного лежа на спине в нейтральном положении ротации плеча. При максимальном расслаблении мышц плечевого пояса хирург смещает ось плеча больного кпереди-книзу-кнутри. В случае нестабильности отчетливо ощущается щелчок при смещении головки в положение переднего подвывиха. Полного вывиха при выполнении данного теста не происходит.

Применяют также специальные методы исследования: рентгенографию, компьютерную и магнитно-резонансную томографию, УЗИ, электронейромиографию. При длительном течении заболевания наблюдается снижение электровозбудимости мышц плечевого пояса на фарадический и гальванический ток (симптом Новотельнова).

Рентгенограммы плечевого сустава выполняют в прямой, аксиальной и косых проекциях. Особенно информативными являются КТ и МРТ, позволяющие выявить дефект костной ткани суставной поверхности лопатки, головки плечевой кости, разрыв суставной губы, связок и сухожилий.

Для лечения привычного переднего вывиха используют различные способы оперативных вмешательств в зависимости от характера выявленной внутрисуставной патологии, длительности заболевания, частоты рецидивов, эластичности связочного аппарата, возраста, физической активности больного. При отрыве суставной губы артроскопически выполняют ее рефиксацию (операция Банкарта) или используют операции по созданию дополнительных связок, удерживающих головку плечевой кости, в частности, тенодез с транспозицией и трансоссальной фиксацией сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча (операция Ткаченко, рис. 8.4).

Рис. 8.4. Схема операции Ткаченко:

а – рассечение сухожилия подлопаточной мышцы; б – мобилизация сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча и формирование расщепа на головке плечевой кости; в – транспозиция сухожилия двуглавой мышцы в расщеп и фиксация его чрескостными швами; г – шов сухожилия подлопаточной мышцы над сухожилием двуглавой мышцы

304

При наличии костного дефекта суставного края лопатки выполняют его костную пластику по Бристоу несвободным трансплантатом из верхушки клювовидного отростка лопатки с прикрепляющимися к нему мышцами (рис. 8.5).

ВЫВИХИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Различают задние, заднебоковые и передние вывихи предплечья (рис. 8.6). Передний вывих встречается редко и, как правило, сочетается с переломом локтевого отростка. Задний вывих происходит в результате чрезмерного разгибания в локтевом суставе при падении на вытянутую руку, при этом локтевой отросток становится точкой опоры для костей предплечья, а сместившийся вперед дистальный конец плеча разрывает суставную сумку и внедряется в образовавшийся дефект, венечный отросток локтевой кости смещается в локтевую ямку плеча, иногда происходит его перелом.

Симптомы. Область локтевого сустава деформирована, увеличена в объеме (гематома), локтевой отросток выстоит кзади. Рука находится в положении сгибания в локтевом суставе под углом 120–140°, отмечают «пружинящее» сопротивление и боль при попытке движений в суставе. Под натянутой кожей прощупывают локтевой отросток и головку лучевой кости. Взаимоотношение классических точек задней поверхности локтевого сустава нарушено. Локтевой отросток и надмыщелки в норме образуют равнобедренный треугольник с углом 140° и вершиной,

Рис. 8.6. Схема заднего

(а) и переднего (б) вывихов предплечья

305

обращенной к предплечью (треугольник Гютера). При наличии вывиха точки находятся на одной линии или образуют треугольник с вершиной, направленной в сторону плеча. Верхушка локтевого отростка располагается выше линии, соединяющей надмыщелки плеча (линия Маркса).

При заднем вывихе рентгенологическое исследование устанавливает смещение костей предплечья кзади. Венечный отросток находится в локтевой ямке. По рентгенограммам исключают перелом локтевого, венечного отростков и надмыщелков плеча.

Первая помощь. Введение анальгетиков, транспортная иммобилизация, эвакуация пострадавшего в госпиталь (больницу).

Лечение. Вправление костей предплечья проводят под проводниковой или общей анестезией. Существуют два способа вправления – задний вывих вправляют переразгибанием и сгибанием. Первый метод менее травматичен и поэтому применяется чаще.

Вправление заднего вывиха предплечья переразгибанием. Положение больного – на спине. После обезболивания помощник, охватив руками плечо больного, фиксирует его и осуществляет противовытяжение. Хирург переразгибает руку в локтевом суставе, выводит венечный отросток из локтевой ямки, выполняет вытяжение до смещения локтевого отростка в локтевую ямку, а затем сгибает руку в локтевом суставе при продолжающемся вытяжении.

Вправление заднего вывиха предплечья сгибанием. Больного укладывают на спину на стол при согнутой в плечевом и локтевом суставах руке так, чтобы плечо находилось вертикально, а предплечье – горизонтально над грудью больного. Хирург охватывает пальцами плечо больного, помещает большие пальцы на локтевой отросток и, надавливая на плечо спереди назад, перемещает локтевой отросток кпереди. В этот момент помощник осуществляет тягу по длине предплечья и сгибание в локтевом суставе.

При вправлении переднего вывиха необходимо добиться расслабления сгибателей предплечья. Этого достигают сгибанием в локтевом и плечевом суставах. Ассистент, осуществляя тракцию по длине предплечья, постепенно его сгибает. В этот момент хирург одной рукой оттягивает проксимальный конец предплечья кзади и дистально, а нижний конец плеча смещает кпереди и проксимально до тех пор, пока не будет ликвидировано ущемление заднего отдела капсулы сустава.

После вправления вывиха конечность иммобилизируют двумя гипсовыми лонгетами до верхней трети плеча в среднем положении предплечья между пронацией и супинацией при сгибании в локтевом суставе под углом 90° в течение 10–12 дней. После снятия повязки выполняют лечебную гимнастику. При кровоизлияниях в мягкие ткани вывихи могут осложняться оссифицирующим миозитом, приводящим к стойкой контрактуре, поэтому нельзя назначать массаж и другие процедуры, наносящие дополнительное раздражение.

ВЫВИХ ПОЛУЛУННОЙ КОСТИ ЗАПЯСТЬЯ

Вывих полулунной кости происходит при падении на вытянутую руку и форсированном тыльном сгибании в лучезапястном суставе. В этом положении полулунная кость «выдавливается» головкой головчатой кости, разрывается тыльная

306

связка кисти, и кость, фиксированная на ладонной связке, смещается в ладонную сторону.

Симптомы. Припухлость и ограничение подвижности в лучезапястном суставе. На ладонной поверхности соответственно положению сместившейся кости определяются припухлость и болезненность при пальпации. Пальцы кисти находятся в положении сгибания. Нередко наблюдается сдавление срединного нерва или его ушиб.

На боковой рентгенограмме определяется смещение полулунной кости (рис. 8.7).

Лечение. Вправление вывиха осуществляют под проводниковой анестезией руками или с помощью аппарата, обеспечивающего вытяжение. В первый момент вытяжение осуществляют по длине. Если оно оказывается достаточным, оба больших пальца кладут на выпячивание, образовавшееся на ладонной поверхности в области смещения полулунной кости, и постепенно усиливают давление в тыльную сторону. Эффективность манипуляции оценивают по рентгенограммам. Осуществляют гипсовую иммобилизацию ладонной лонгетой от головок пястных костей до верхней трети предплечья в положении тыльного сгибания кисти на 2–3 нед. Если не удается устранить вывих закрытым путем, полулунную кость вправляют оперативно.

ПЕРИЛУНАРНЫЙ ВЫВИХ КИСТИ

При перилунарном вывихе полулунная кость остается на своем месте, а остальные кости, расположенные дистально, обычно смещаются к тылу (рис. 8.8). Возможны различные варианты (полулунная и ладьевидная или полулунная и трехфанная остаются на месте, а остальные кости смещаются к тылу). Может происходить перелом ладьевидной или трехгранной кости, в некоторых случаях – обеих.

Симптомы. Наблюдается клиническая картина, характерная для вывиха полулунной кости. Диагноз уточняют после рентгенологического исследования.

Лечение. Вывих устраняют под проводниковой анестезией. Выполняют вытяжение за пальцы кисти на аппарате для репозиции костей предплечья. В течение 5–7 мин осуществляют вытяжение, а затем давлением пальцами на сместившийся

307

дистальный отдел запястья достигают вправления. Оперативный метод используют при вывихах 3–6-недельной давности, а также при неудавшемся устранении «свежих» вывихов.

ВЫВИХИ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ

Наиболее часто встречается вывих основной фаланги I пальца в тыльную сторону и реже – в ладонную. Вывих происходит в результате насильственного переразгибания пальцев (рис. 8.9 ).

Вывих фаланг остальных пальцев происходит в результате чрезмерного разгибания или сгибания. Могут быть вывихи средних или ногтевых фаланг пальцев – тыльные ладонные и боковые.

Симптомы. I палец при вывихе находится в положении чрезмерного разгибания у основания и сгибания в межфаланговом суставе. На тыльной стороне прощупывается выступающая основная фаланга пальца, а на ладонной – головка пястной кости. При попытке изменить положение пальца появляется пружинящее сопротивление.

На рентгенограммах определяют смещение основной фаланги I пальца в тыльную сторону (см. рис. 8.9).

Вывихи остальных пальцев распознают по деформации и изменению оси пальца.

Лечение. Вывих I пальца устраняют под проводниковой анестезией. Выполняют переразгибание с целью устранения возможного ущемления сухожилия сгибателя большого пальца или оторванной сумки с сесамовидной костью. Последующее вытяжение по длине и сгибание основной фаланги приводит к ее вправлению. У некоторых больных не удается ликвидировать

308

ущемление сухожилия и сесамовидной кости, тогда приходится прибегать к открытому вправлению: вскрывают сустав, устраняют ущемление сухожилия и сесамовидной кости, после чего вывих легко вправляется.

Вправление вывихов фаланг остальных пальцев проводят под местной анестезией путем вытяжения и сгибания (при тыльных) или разгибания (при ладонных) вывихах.

В редких случаях при ущемлении сухожилия требуется оперативное вмешательство. Полость сустава освобождают от инородных тел, рубцов, сгустков крови и пр. Вправление выполняют тракционным способом под контролем зрения. Накладывают швы на разорванную капсулу. Гипсовую иммобилизацию накладывают в положении умеренного сгибания пальца на срок 3–4 нед. В отдельных случаях (неудержимые вывихи) оправданным считается трансартикулярное проведение спицы Киршнера.

ВЫВИХИ БЕДРА

Классификация. В зависимости от положения вывихнутой головки бедра по отношению к вертлужной впадине различают задний и передний вывихи. Из задних вывихов выделяют задневерхний, или подвздошный, задненижний, или седалищный; из передних – передневерхний, или лонный и передненижний,

дении с высоты на отведенную и

309

ротированную кнаружи конечность шейка бедренной кости, упираясь в задненижний край суставной впадины, коротким рычагом (головкой) разрывает передневерхнюю часть суставной сумки. Выскользнувшая через этот разрыв головка бедра под действием продолжающегося насилия чаще смещается книзу и достигает запирательного отверстия, образуя запирательный вывих, или же поднимается до горизонтальной ветви лонной кости, приводя к передневерхнему или лонному вывиху.

Симптомы. При задневерхнем (подвздошном) вывихе конечность незначительно приведена, ротирована внутрь и слегка согнута в тазобедренном и коленном суставах (рис. 8.11, а). Большой вертел располагается выше линии Розера – Нелатона.

При седалищном вывихе бедра клиническая картина та же, что и при подвздошном, но отмечается значительно большее приведение, сгибание и внутренняя ротация бедра.

При переднем (лонном или запирательном) вывихе конечность находится в положении отведения, наружной ротации и сгибания в тазобедренном и коленном суставах (рис. 8.11, б). Головка бедра про-

а б щупывается под пупартовой связкой (кнутри от нее проходит бедренная артерия, которая может быть сдавлена).

Активные движения отсутствуют, а при пассивных определяется пружинящее сопротивление. Могут наблюдаться неврологические расстрой-

ства, связанные со сдавлением седалищного нерва при задних вывихах, или сосудистые – вследствие сдавления бедренной артерии при лонном вывихе.

Иногда встречаются центральные вывихи бедра (в направлении полости малого таза), которые сочетаются с переломом дна вертлужной впадины.

Рентгенологическое исследование позволяет уточнить диагноз и выявить сопутствующие повреждения вертлужной впадины.

Подвздошные вывихи нередко сочетаются с переломом крыши вертлужной впадины, что значительно усложняет лечение. В таких случаях необходим остеосинтез или (после вправления бедра) скелетное вытяжение на длительное время, иначе удержать головку в правильном положении, даже при применении гипсовой повязки, невозможно.

Выполняют переднезадние рентгенограммы, аксиальные и косые, т. к. нередко расположение головки бедра спереди или сзади проекции вертлужной впадины создает на рентгенограммах ложную картину отсутствия вывиха.

Первая помощь. Вводят анальгетики, укладывают пострадавшего на носилки и направляют в больницу.

Лечение. Вправляют вывих бедра под наркозом. В исключительных случаях может быть применена сочетанная местная анестезия.

1. Способ Колена – Джанелидзе. После обезболивания больного укладывают на живот таким образом, чтобы пупартова связка поврежденной стороны рас-

310