6 курс / Травматология / Учебники / Voennaya_travmatologia_i_ortopedia_uchebnik_pod_red_prof_V_M_Shapovalova__SPb__VMedA_2013__547_s

251

– «Взрывное ранение гранатой: отрыв правого предплечья на уровне нижней трети, множественные слепые осколочные ранения мягких тканей правой ягодичной области, задней поверхности правых бедра и голени, огнестрельный перелом правой малоберцовой кости в средней трети без смещения отломков, кровопотеря, шок II степени».

ОСОБЕННОСТИ ВЗРЫВНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПРИ КАТАСТРОФАХ И ТЕРРОРИСТИЧЕСКИХ АКТАХ

Взрывные повреждения военного времени являются одной из разновидностей боевой травмы, при которой отчетливо можно проследить закономерные связи с видом, мощностью взрывного боеприпаса, степенью защиты или укрытия личного состава; повреждения могут быть типизированы по отношению к конкретным поражающим снарядам; как правило, известны величина и структура санитарных потерь, и, более того, взрывные поражения возникают у однородного по полу и возрасту контингента военнослужащих, т. е. у лиц, заранее морально и психологически подготовленных к воздействию оружия.

Взрывные же поражения мирного времени, возникающие при всевозможных катастрофах и террористических актах, характеризуются рядом принципиальных особенностей. Во-первых, это наличие многих причин, их вызывающих, что связано с огромным разнообразием источников и обстоятельств возникновения взрывов (рис. 7.7).

1.ЧМТ – 89,7%

2.Переломы – 44,8%

3.Ушибы – 75,9%

4.Осколки стекла – 96,6%

Погибшие:

1.Повреждение органов

2.Отрывы конечностей

3.Обширные ожоги

От 150 до 300 м – преобладают закрытые повреждения

Рис. 7.7. Зависимость характера и тяжести поражений у пострадавших при взрыве от расстояния до эпицентра и степени защиты (по материалам катастрофы в Арзамасе, 1989 г.):

До 60 м – преобладание крайне тяжелых комбинированных поражений; до 100 м – преобладание тяжелых сочетанных повреждений; до 600 м – преобладание сочетанных повреждений средней тяжести; до 2000 м – преобладание легких множественных и сочетанных повреждений

252

Во-вторых, пораженными являются гражданские лица – в основном старики, женщины и дети. В-третьих, специфика взрывов, обусловленная не только видом и мощностью взрыва, но и обстоятельствами их возникновения (на открытом воздухе, в закрытых и открытых помещениях, с образованием и выбросом в атмосферу ядовитых веществ, приводящих к заражению местности), диктует необходимость выделения:

–взрывных травм только с механическими повреждениями;

–взрывных травм с комбинациями механических и термических поражений;

–взрывных травм с комбинациями механических, термических и радиационных поражений;

–взрывных травм с комбинациями механических и химических поражений.

В-четвертых, большое значение в формировании особенностей взрывной патологии и наборе клинических ее проявлений у пораженных приобретает психоэмоциональный фактор. В-пятых, при существующей тенденции устойчивого роста числа и тяжести любого вида катастроф реально возрастает угроза возникновения массовых безвозвратных и санитарных потерь, как правило, с преобладанием у пострадавших комбинированных повреждений. В-шестых, при чрезвычайных ситуациях мирного времени, и особенно в начальном периоде ликвидации их последствий, медицинскую помощь пораженным оказывают работники гражданского здравоохранения, которые как по специальной подготовке, так и по характеру повседневной практической деятельности не в полной мере знакомы со взрывной патологией.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ И ДИАГНОСТИКИ ВЗРЫВНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ У ПОСТРАДАВШИХ

Клиника взрывных повреждений отличается своеобразной пестротой за счет множества одновременно или последовательно появляющихся симптомов поражений различного характера и локализации. Несомненно, что общим признаком таких травм является общее тяжелое состояние, не оставляющее сомнений в том, что раненый находится в критическом положении. Бледность кожных покровов и губ, холодный пот, частый, нитевидный пульс, низкие показатели артериального давления и другие признаки травматического шока очевидны. Иногда это состояние нельзя объяснить видимыми повреждениями, поэтому необходимо постоянно помнить о скрытых источниках кровотечения. Особенно это важно при эвакуации раненых с наложенными жгутами и транспортными шинами, ибо здесь внешний вид местных изменений и уже выполненные мероприятия упрощают общую картину и демобилизуют внимание. Только после начала противошоковых мероприятий и, естественно, снятия жгутов и иммобилизации может осуществляться планомерное изучение анамнеза, причин и обстоятельств возникновения травмы, которые, как было отмечено, могут оказать существенную помощь в диагностике не только местных, но и общих нарушений.

Поскольку многих пострадавших доставляют без сознания или в терминальном состоянии, то их обследование следует начинать с выявления жизненно опасных нарушений дыхания и сердечно-сосудистой системы. Чаще всего устанавливают нарушения, обусловленные острой анемией, поражением головного мозга, паренхиматозных органов, спинного мозга. У пострадавших, находящихся

253

в сознании, важное значение имеет выяснение точных обстоятельств получения травмы и детальное изучение жалоб. Последовательное и возможно более полное обследование всех без исключения частей тела совершенно необходимо – исключения здесь не могут быть оправданы!

Такой подход позволяет установить более полный перечень возникших повреждений и предварительно оценить их тяжесть. Несомненно, что полнота обследования и обоснованность диагностики могут быть достигнуты лишь с участием многих специалистов. Сформулировать необходимый алгоритм действий можно следующим образом: «Множественные и многофакторные повреждения – комплексное обследование с участием многих специалистов». Кроме хирурга и травматолога, в обследовании обязательно участвуют офтальмолог, отоларинголог, невропатолог, нейрохирург, терапевт, уролог и специалист по функциональной диагностике.

Опыт показал, что итогом такой работы является обычно очень сложный диагноз, в котором вслед за констатацией общей тяжести состояния, степени шока приводится перечень многих повреждений. Естественно, что при относительно легких взрывных травмах диагноз выглядит скромнее, но это не исключает, а требует обязательного проведения достаточно полного обследования.

Основываясь на данных этиологии, патогенеза и клинико-морфологических характеристиках взрывных травм, можно считать важным, что уже при первом получении данных из анамнеза (при бессознательном состоянии пострадавших – со слов сопровождающих) о причастности пациента к воздействию поражающих факторов любого взрыва необходимо иметь в виду возможное наличие типичного комплекса повреждений («общая контузия + другие травмы»). В условиях массового оказания помощи, острого недостатка времени, нельзя уделять обстоятельствам травмы чрезмерного внимания, следует проводить обследование по определенной схеме. При взрывной травме, которая характеризуется множественным характером и локализацией повреждений, целесообразно сразу же выделить из них «ведущие», или доминирующие («наиболее опасные для жизни в данный момент и требующие оказания первостепенной помощи» – Фаршатов М.Н., 1982). Это тем более необходимо, что иногда обследование осуществляется одновременно с жизнеспасающими лечебными мероприятиями (противошоковая терапия, операции по поводу внутреннего, наружного кровотечения, сдавления головного мозга, повреждения полых органов, отрывов и разрушений конечностей).

Во всех случаях, включая и приведенные, следует установить характер и тяжесть повреждений головного мозга (имея в виду, что они должны быть практически всегда!), а также повреждений глаз, ЛОР-органов, челюстно-лицевой области, если они есть.

Безусловно, основой диагностики должно служить объективное обследование, направленное на выявление всех повреждений. Оно начинается с оценки состояния гемодинамики (пульс, АД и др.) и последовательно включает тщательный осмотр, пальпацию и специальные тесты, применяемые в диагностике органов. Особое внимание уделяют диагностике повреждений опорно-дви- гательной системы. В необходимых случаях, даже при возникновении одного только подозрения на повреждение, следует проводить рентгенологическое обследование. Специалисты по лечению множественной, сочетанной травмы считают целесообразным осуществлять экстренную обзорную рентгенографию

254

всего тела или, по крайней мере, наиболее «травматогенных» его областей – черепа, позвоночника, груди, брюшной полости, таза, крупных суставов конечностей (Никитин Г.Л., Грязнухин Э.Н., Митюнин Н.К., 1976).

Экстренное лабораторное обследование обязательно должно включать уточнение величины кровопотери. Следует сразу же, особенно в тяжелых случаях, ввести катетер для постоянного контроля за количеством и цветом мочи. Поскольку данные электрокардиограммы могут объективно свидетельствовать не только о деятельности сердца, но и о состоянии гомеостаза в целом, крайне желательно динамическое ее осуществление.

Тщательно исследуют состояние крупных сосудов (иногда даже точечное ранение или наружная гематома в проекции сосуда могут характеризовать повреждение крупной артерии с последующим возникновением массивных кровотечений), выполняя в показанных случаях контрастную ангиографию.

Разумеется, этот краткий перечень может быть дополнен и расширен в соответствии с рекомендациями консультантов. Особенностью обследования пострадавших с взрывной травмой, как, впрочем, и с любой другой хирургической патологией, является продолжение его во время хирургической обработки, которая может выполняться экстренно или после стабилизации основных гемодинамических показателей. В ходе операции выявляют характер и протяженность первичного некроза, а также границы жизнеспособности тканей в зонах первичных, а когда необходимо, – и отдаленных повреждений.

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ И ЛЕЧЕНИЕ РАНЕНЫХ С ОГНЕСТРЕЛЬНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ

И РАНЕНИЯМИ СУСТАВОВ НА ЭТАПАХ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

Основные принципы лечения раненых с огнестрельными переломами базируются на концепции этапного лечения и заключаются:

–в раннем и адекватном лечении шока и травматической болезни;

–в коррекции нарушений регионарного кровообращения и микроциркуляции;

–в сберегающей первичной хирургической обработке костно-мышечной раны;

–в подавлении патогенной микрофлоры;

–в адекватной иммобилизации, местной гипотермии;

–применении антигипоксантов и препаратов, повышающих защитные силы организма.

Этапное лечение раненых с огнестрельными переломами костей и повреждениями суставов включает первую и доврачебную помощь, первую врачебную, квалифицированную и специализированную хирургическую помощь.

Первая, доврачебная и первая врачебная медицинская помощь

Первую помощь при переломах костей и ранениях суставов оказывают чаще в порядке само- и взаимопомощи; ее выполняют также санитар и санитарный инструктор. Она включает следующие мероприятия: временную остановку наружного кровотечения (тугая давящая повязка на рану, при повреждении магистрального сосуда – кровоостанавливающий жгут); наложение асептической повязки; иммо-

255

билизацию конечности подручными средствами или путем прибинтовывания руки к туловищу, а ноги – к здоровой конечности; введение обезболивающих средств (промедол 2% – 2,0 из шприц-тюбика); бережную транспортировку раненого.

Доврачебную помощь оказывают фельдшер, санитарный инструктор. Она включает контроль и исправление повязок и шин; обездвиживание конечности стандартными шинами (при полноценной иммобилизации импровизированными шинами возможна эвакуация раненых без замены повязок); проверку правильности наложения жгута (учитывают время его наложения). Там, где жгут наложен без достаточных оснований, его снимают и заменяют давящей повязкой или используют другие методы остановки кровотечения; вводят обезболивающие средства; дают таблетированные антибиотики; по показаниям назначают сердечные и дыхательные средства; в холодное время года согревают раненых, обеспечивают питанием и питьем.

При оказании первой врачебной помощи выделяют следующие группы раненых с повреждениями конечностей:

–нуждающиеся во врачебной помощи по неотложным показаниям (травматический шок, дыхательная недостаточность, раненые с оторванными, висящими на кожном лоскуте конечностями, наложенным жгутом, неостановленным кровотечением);

–нуждающиеся в наложении или улучшении транспортной иммобилизации;

–подлежащие эвакуации в медицинскую роту бригады без оказания помощи

вМПП.

На этом этапе медицинской помощи проводят следующие мероприятия: проверяют правильность наложения жгута, при отсутствии повреждения магистральных сосудов жгут снимают; временную остановку кровотечения достигают с помощью давящей повязки, тугой тампонады, а также наложением зажима на кровоточащий сосуд в ране. При подозрении на возможное повторное кровотечение оставляют на конечности незатянутый жгут и соответствующим образом инструктируют пострадавшего и медицинский персонал; контролируют, исправляют или заменяют повязки и транспортные шины; вводят подкожно анальгетики (2 мл 2% раствора промедола или пантопона). Область перелома обезболивают введением в гематому 30–40 мл 1% раствора новокаина или путем выполнения проводниковой или футлярной блокад; при значительной кровопотере осуществляют переливание кровезамещающих растворов (800–1200 мл); по показаниям отсекают полностью разрушенную и висящую на кожном лоскуте конечность; в окружающие рану ткани и внутримышечно вводят раствор антибиотиков. Во всех случаях вводят 0,5 мл противостолбнячного анатоксина. Обязательно заполняют первичную медицинскую карточку (форма 100).

Квалифицированная медицинская помощь

При оказании квалифицированной хирургической помощи выделяют следующие группы раненых:

1. Нуждающиеся в квалифицированной хирургической помощи в первую очередь. К ним относятся раненые в состоянии шока, с продолжающимся или временно остановленным наружным кровотечением, с полными или неполными отрывами или разрушениями конечностей, с явлениями травматического токсикоза,

256

анаэробной инфекции, тяжелой сочетанной травмой. Им проводят неотложные мероприятия хирургической помощи.

2.Нуждающиеся в квалифицированной хирургической помощи во вторую очередь. К этой группе относятся раненые с обширными ранами мягких тканей конечностей, в том числе с огнестрельными переломами костей, ранениями крупных суставов, с ишемическими некрозами конечностей вследствие ранений магистральных артерий, с ранами, зараженными ОВ, а также раненые с нарастающими гематомами и нарушением периферического кровообращения. Им проводят срочные мероприятия хирургической помощи. Остальным раненым, нуждающимся в хирургической обработке костно-мышечных ран, осуществляют отсроченные мероприятия хирургической помощи.

3.Легкораненые, которые могут быть оставлены в команде выздоравливающих со сроком лечения до 7–10 сут.

4.Раненые, подлежащие эвакуации без оказания хирургической помощи.

Основными задачами оказания квалифицированной хирургической помощи

являются: спасение жизни раненого, выведение его из шока, предупреждение осложнений, в том числе и гнойных, обеспечение благоприятного течения раневого процесса и заживления раны, а также улучшение иммобилизации конечности. После стабилизации гемодинамических показателей проводят рентгенологическое обследование и первичную хирургическую обработку огнестрельной раны.

Первичная хирургическая обработка раны является основным мероприятием, предупреждающим развитие раневой инфекции.

Первичная хирургическая обработка показана при наличии обширных ран мягких тканей, точечных ран в проекции магистральных сосудов, которые сопровождаются нарастанием гематомы и нарушением периферического кровообращения, при многооскольчатых и раздробленных переломах костей со значительным смещением отломков и наличием костных осколков в раневом канале, при ранениях крупных суставов с повреждением сочленяющихся костей, при отрывах и разрушении конечностей, повреждениях магистральных сосудов, а также при развитии ранних инфекционных осложнений огнестрельных ран.

Первичная хирургическая обработка не показана при наличии множественных точечных и более крупных ран (не содержащих крупных инородных тел), которые не сопровождаются нарастанием гематомы и нарушением периферического кровообращения, при неосложненных поперечных, зачастую оскольчатых, огнестрельных переломах костей без смещения отломков с небольшими ранами мягких тканей, а также при сквозных ранах крупных суставов без повреждения сочленяющихся костей.

Хирургическую обработку проводят в ранние сроки при полноценном обезболивании, которое достигается проведением наркоза в сочетании с проводниковой анестезией.

После проведения анестезии осуществляют тщательный туалет и дезинфекцию операционного поля и кожных покровов тела.

Техника первичной хирургической обработки ран конечностей включает: широкое рассечение раны, в основном, выходного отверстия, с экономным иссечением краев поврежденной кожи; декомпрессивную фасциотомию основных костно-фасциальных футляров на всем протяжении поврежденного сегмента через рану и подкожно, при необходимости – и проксимального сегмента;

257

ревизию раневого канала и всех раневых карманов с удалением сгустков крови, инородных включений (ранящие снаряды и их фрагменты, обрывки обмундирования, почвы и др.), мелких костных осколков, не связанных с мягкими тканями; иссечение разрушенных и лишенных кровоснабжения тканей (в основном, подкожной жировой клетчатки и мышц) с учетом топографии сосудисто-нервных образований; многократное орошение операционной раны по ходу операции физиологическим раствором, 3% раствором перекиси водорода и антисептическими растворами с аспирацией промывной жидкости; сохранение всех крупных костных осколков, а также мелких, связанных с надкостницей и мягкими тканями; восстановление магистрального кровотока при ранениях крупных артерий путем временного их протезирования; полноценное дренирование раны через контрапертурные разрезы по заднебоковой поверхности сегмента с введением дренажных трубок диаметром не менее 10 мм для создания естественного стока раневого содержимого; тщательный гемостаз, паравульнарную инфильтрацию и парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действия; рыхлую тампонаду раны салфетками, смоченными антисептическими жидкостями и сорбентами с осмотическим действием; адекватную уровню повреждения (перелома) иммобилизацию поврежденного сегмента конечности лонгетными гипсовыми или циркулярными гипсовыми повязками, рассеченными вдоль, при отсутствии такой возможности – транспортными шинами, укрепленными гипсовыми кольцами.

Гипсовая иммобилизация в функционально выгодном положении должна быть применена также у раненых после хирургической обработки обширных ран мягких тканей даже без повреждения костей.

Глухой шов ран и остеосинтез на этапе квалифицированной медицинской помощи выполнять запрещается. Исключение составляют раненые с сочетанными ранениями, которым с целью облегчения ухода и транспортировки осуществляют лечебно-транспортную иммобилизацию с применением внешнего остеосинтеза стержневыми аппаратами.

Очередность и объем оказания хирургической помощи при сочетанных ранениях определяют по ведущему синдрому.

Оперативные вмешательства при отрывах и разрушениях конечностей проводят после выведения раненых из шока и остановки кровотечения; при сопутствующих ранениях магистральных сосудов другой локализации – после перевязки их или временного протезирования.

Методика ампутаций по первичным показаниям

Ампутацию целесообразно проводить при наложенном жгуте с выкраиванием кожно-фасциальных лоскутов в зависимости от конфигурации раны как можно ближе к ней, но вместе с тем в пределах жизнеспособных тканей.

Мышцы пересекают, отступив 1,5–2 см от основания кожно-фасциальных лоскутов, на бедре – у основания образовавшегося мышечного конуса. Перепиливание кости производят листовой или проволочной пилой транспериостальным методом, костный мозг не вдавливают, на предплечье обе кости перепиливают на одном уровне, на голени долотом или пилой производят краевую резекцию гребня большеберцовой кости, малоберцовую кость усекают на 1,5–2 см проксимальнее большеберцовой.

258

Магистральные сосуды перевязывают раздельно одной или двумя капроновыми нитями (допускается перевязка кетгутом после нанесения странгуляционной борозды зажимом, отступя 1,5 см от края сосуда). Нерв осторожно выделяют и после эндоневрального введения 1% раствора новокаина пересекают лезвием бритвы как можно проксимальнее. После снятия жгута лигируют мелкие сосуды.

Рану культи тщательно орошают 3% раствором перекиси водорода и антисептическими жидкостями, поверхность мышц и опил кости укрывают двухслойными плоскими марлевыми салфетками, содержащими присыпку Житнюка или водорастворимые мази. С целью предотвращения ретракции кожных лоскутов края их сближают двумя – тремя провизорными швами. Обеспечивают иммобилизацию конечности в функционально выгодном положении усеченного сегмента лонгетными гипсовыми повязками.

Через 3–4 дня при положительной динамике раневого процесса, отсутствии участков некроза тканей рану культи закрывают отсроченными первичными швами с оставлением дренажей. Костно-пластические ампутации на данном этапе не выполняют.

В послеоперационном периоде раненым проводят переливание крови, кровезамещающих и белковых препаратов, коррекцию нарушенных видов обмена, антибактериальную терапию с применением антибиотиков широкого спектра действия, препаратов, улучшающих реологические свойства крови, назначают раннюю лечебную гимнастику и физиотерапевтическое лечение.

Квалифицированная помощь при ранениях кисти и стопы заключается в остановке наружного кровотечения, сохранении важных анатомических образований, проведении декомпрессии кисти путем пересечения карпальной связки, туалете раневой поверхности и иммобилизации сегмента.

Первичная хирургическая обработка огнестрельных (взрывных) повреждений стопы включает рассечение тканей, по возможности полное иссечение нежизнеспособных тканей, пассивное дренирование ран, декомпрессию стопы путем пересечения поперечного сухожильного растяжения на передней поверхности голеностопного сустава, иммобилизацию сегмента.

При усилении данного этапа эвакуации травматологической группой выполняются следующие мероприятия ранней специализированной помощи:

–сосудистый ручной или аппаратный шов;

–остеосинтез аппаратами внешней фиксации при тяжелой сочетанной травме конечностей и таза;

–внешний остеосинтез аппаратами изолированных и множественных огнестрельных переломов длинных костей и стопы (по показаниям, в зависимости от медико-тактической обстановки);

–сберегательная первичная хирургическая обработка огнестрельных и взрывных ранений кисти с выполнением реконструктивных и пластических операций.

При оказании квалифицированной помощи могут допускаться организационные, диагностические и лечебно-тактические ошибки. Основными из них являются: чрезмерное иссечение краев кожной раны; оставление в ране инородных тел, фрагментов обмундирования и др.; недостаточно радикальная хирургическая обработка; отказ от декомпрессивной фасциотомии, что часто является причиной сдавления тканей в результате травматического отека; глухой шов раны; недостаточное дренирование раны; расширенные вмешательства на

259

костях, в том числе с применением внутреннего остеосинтеза; несвоевременная диагностика повреждений магистральных сосудов; задержка с ампутацией при нежизнеспособности конечности и др.

Специализированная медицинская помощь

Специализированная медицинская помощь представляет собой высшую форму медицинской помощи пораженным и больным. Специализированная травматологическая помощь – комплекс диагностических, хирургических и реаниматологических мероприятий, проводимых в отношении раненых и пострадавших с повреждениями опорно-двигательной системы с применением сложных методик, использованием специального оборудования и оснащения в соответствии с характером и тяжестью ранения (травмы).

Основным содержанием специализированной медицинской помощи является:

–полноценное обследование раненых с привлечением врачей различных специальностей, а также использование лабораторных, инструментальных и лучевых методов исследований;

–интенсивная терапия с коррекцией нарушенных видов обмена и местного тканевого кровотока в области ранения;

–профилактика инфекционных осложнений, жировой и тромбоэмболии;

–выполнение первичной хирургической обработки раненым, поступающим из фланговых потоков, по показаниям, повторной (вторичной) хирургической обработки и реконструктивно-восстановительных операций с учетом возможностей современного остеосинтеза;

–комплексная терапия развившихся осложнений у раненых;

–реабилитация пострадавших.

Специализированную травматологическую помощь оказывают врачи-травма- тологи в специально предназначенных для этих целей военно-лечебных учреждениях (отделениях). Она также может быть оказана в передовых (стационарных или полевых) учреждениях, усиленных для этих целей группами специалистовтравматологов и оснащенных необходимым имуществом и оборудованием.

Всовременных условиях значение специализированной травматологической помощи в системе этапного лечения раненных в конечности существенно возросло.

Впервую очередь это связано с постоянным увеличением доли тяжелых множественных и сочетанных ранений в структуре современной боевой хирургической травмы, при которых единственно возможным организационным решением спасения жизни раненых является приближение к ним специализированной помощи. Это положение реализуется в организации ранней специализированной травматологической помощи в многопрофильном госпитале, развертываемом на базе гарнизонного военного госпиталя или медицинского отряда специального назначения (МОСН) путем придания им специализированных травматологических групп медицинского усиления.

Ккатегории лиц, нуждающихся в ранней специализированной травматологической помощи, относятся в первую очередь тяжелораненые с множественными и сочетанными боевыми травмами (раздробленные переломы длинных трубчатых костей, повреждения таза, отрывы конечностей, повреждения

260