6 курс / Травматология / Учебники / Voennaya_travmatologia_i_ortopedia_uchebnik_pod_red_prof_V_M_Shapovalova__SPb__VMedA_2013__547_s

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1.Деформирующий артроз тазобедренного сустава. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

2.Деформирующий артроз коленного сустава. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

3.Деформирующий артроз голеностопного и других суставов. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

4.Дисплазия тазобедренного сустава. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

491

Г л а в а 18

БОЛЕЗНИ ПЕРЕГРУЗКИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

БОЛЕЗНИ СТАТИКО-ДИНАМИЧЕСКОЙ ПЕРЕГРУЗКИ СКЕЛЕТА

Патологическая перестройка костей

Под влиянием интенсивной и непривычной нагрузки (длительные переходы пешком, марши, кроссы и др.) у отдельных молодых людей может развиваться патологическая перестройка костной ткани. В развитии заболевания большое значение имеют ритмичность нагрузки, частая повторяемость ее, плохо подогнанная обувь, приводящая к потертостям, продольное плоскостопие, а также слаборазвитая костно-мышечная система и незаконченное развитие скелета. Особенно способствует развитию патологической перестройки бег по жесткому грунту (асфальт, бетон).

Выделяют 3 варианта ответной реакции костной ткани на постепенное увеличение механической нагрузки на кость:

1)при физиологических нагрузках невысокой интенсивности наблюдается структурная перестройка костной ткани, увеличивается ее прочность;

2)дальнейшее увеличение нагрузки приводит к обратной реакции: в месте приложения силы возникает остеопороз, т. е. компенсаторных возможностей костной ткани в данном случае оказывается недостаточно;

3)значительное превышение предельно допустимой нагрузки приводит к перелому кости. Форма перелома главным образом зависит от характера и силы травмирующего агента, а также от скорости возрастания нагрузки.

Патологическую перестройку костной ткани Г.И. Турнер объяснял нейротрофическими изменениями, которые приводят к резорбции костной ткани. На фоне микропереломов развивается локальный периостит, рассасывается костная ткань и образуется поперечная или косая зона просветления кости (лоозеровская зона).

Перегрузка мышц ведет к хронической травматизации мышечно-сухожильно- го комплекса и появлению в последующем периостита. После устранения причин заболевания на этой стадии процесс может приостановиться. Продолжающиеся нагрузки ведут к нарушению обменных процессов, перераспределению локального кровообращения, резорбции костной ткани, появлению полостей, заполненных примитивно построенной костной тканью. В этот период рентгенологическое исследование выявляет просветление (щель). На этой стадии заболевания анатомического нарушения целости кости еще нет, однако ее прочность снижена

492

ивозможен патологический перелом. Современные представления о патофизиологии перестройки костей включают данные об изменениях гормонального фона, локального внутрикостного кровотока и функционировании в этих условиях капиллярно-тканевых систем костной ткани.

Различают острую и первично-хроническую формы заболевания. Наиболее часто процесс развивается в области диафиза II, III плюсневых костей стопы (маршевая стопа), в верхней или нижней третях большеберцовой кости (траншейные периоститы), в нижней трети малоберцовой кости и в I ребре. Заболевание, хотя

изначительно реже, может развиваться в других костях скелета (ключица, шейка бедренной кости, пяточная кость, остистые отростки позвонков).

Клиническая картина. После 1–2 мес. службы у некоторых солдат на месте патологической перестройки костной ткани появляется боль, которая во время отдыха проходит. В начальном периоде заболевания отсутствуют клинические и рентгенологические симптомы. Если интенсивные нагрузки продолжаются, боль значительно усиливается, становится постоянной. В области патологического процесса возникает припухлость, конечность увеличивается в объеме (длина окружности увеличивается на 1–3 см), повышается местная температура кожи и появляется гиперемия. При пальпации отмечают местную болезненность и веретенообразное утолщение кости. На основании рентгенологических признаков выделяют следующие стадии болезни: простого периостита, оссифицирующего периостита, костных изменений и выздоровления. В стадии костных изменений болезни с помощью электродиагностических исследований устанавливают наличие дегенеративных изменений мышц, прикрепляющихся к пораженным участкам кости. В начальном периоде заболевания обнаруживают признаки периостита. В дальнейшем клинические симптомы нарастают, болевой синдром усиливается, а на рентгенограммах, кроме периостита, начинает определяться поперечно или косо расположенная щель в месте резорбции костной ткани. При своевременно начатом лечении и устранении этиотропных воздействий процесс патологической перестройки костной ткани стихает, исчезают клинические симптомы, однако еще длительное время определяется утолщение кости и ее склероз. Продолжительность заболевания составляет от 10 дней до 3–4 мес., что зависит от своевременной диагностики и рационального лечения. Однако после излечения наблюдают повышенную утомляемость нижних конечностей в течение длительного времени.

Профилактика заболевания включает комплекс мероприятий организационного и лечебного характера. Молодые люди в школе, а также в системе организации допризывной подготовки должны получить соответствующую общефизическую и специальную подготовку, а также необходимые навыки. Для недостаточно физически развитых лиц среди школьников и студентов, страдающих плоскостопием, организуют особые группы по физической подготовке. Для исключения потертостей стоп тщательно подбирают обувь. Во время занятий постепенно увеличивают физическую нагрузку, которую сочетают с обязательными периодами отдыха. Недопустимы также длительный бег в стандартной обуви по жесткому грунту или асфальту, многодневные походы.

Всвязи с тем, что болезни перегрузки костей обычно развиваются через 1,5– 2 мес. после призыва, к этому сроку следует уменьшать физические нагрузки. Диагноз должен быть установлен как можно раньше и незамедлительно начато лечение.

493

Лечение патологической перестройки костей комплексное: коррекция нагрузки, новокаиновые блокады, витаминотерапия (витамины D, В12, В6, С), физиотерапевтические процедуры (парафиновые аппликации, фонофорез гидрокортизона, УВЧ), лечебная гимнастика и массаж.

Если лечение начинают при появлении первых симптомов заболевания (стадия простого периостита), то обычно в течение 10–20 дней наступает выздоровление. Несвоевременные диагностика и лечение затягивают процесс излечения до 3–4 мес.

Периостит большеберцовой кости

Заболевание наблюдается у молодых людей, начинающих спортсменов после бега по жесткому грунту. Первый признак заболевания – появление боли по задневнутренней поверхности голени после нагрузки. Вначале больного беспокоит незначительная боль, которая усиливается при продолжении занятий. На задневнутренней поверхности средней трети голени определяется незначительная припухлость, а при пальпации – резкая болезненность в области прикрепления длинного сгибателя пальцев стопы и задней большеберцовой мышцы. Пассивные и активные движения в коленном и голеностопном суставах безболезненны. В первый период заболевания при рентгенологическом исследовании не удается выявить каких-либо изменений, однако по истечении 20– 30 дней по внутренней поверхности большеберцовой кости на границе дистальной и средней трети отчетливо определяются явления периостита. На основании анамнеза, клинических и рентгенологических данных устанавливают диагноз.

Заболевание объясняется травматизацией места прикрепления мышц при беге, особенно по жесткому грунту в весенний период, когда спортсмены лишены возможности заниматься на стадионах и вынуждены проводить тренировки на асфальтовых дорожках. Для предупреждения периостита беговые дорожки должны иметь упругое покрытие. Обувь спортсменов необходимо снабжать амортизирующими стельками.

Лечение. Следует прекратить тренировки. Вначале проводят курс физиотерапии (диадинамотерапия на поясничный отдел, фонофорез гидрокортизона на болезненные точки). При отсутствии эффекта выполняют лечебные блокады. В область болезненности большеберцовой кости три раза с интервалом 3–5 дней вводят 30–40 мл 0,5% раствора новокаина с 25 мг гидрокортизона (1 мл дипроспана или кеналога).

ПАТОЛОГИЧЕСКАя ПЕРЕСТРОЙКА МышЕЧНО-СУхОжИЛьНых И СвяЗОЧНО-фАСцИАЛьНых ОБРАЗОвАНИЙ

В основе патологии мышечно-сухожильных и связочно-фасциальных образований лежит хроническая статико-динамическая перегрузка опорно-двигательного аппарата человека в виде типичных возрастных дегенеративно-дистрофических изменений, но возникающих в более молодом возрасте и быстро прогрессирующих. Она встречается, главным образом, у профессиональных спортсменов либо людей среднего возраста, испытывающих по разным причинам продолжительные, интенсивные, но спорадические нагрузки. В ряде случаев острая травма может стать толчком к началу прогрессирования болезней перегрузки или их

494

симптоматического проявления либо вызвать декомпенсацию компенсаторных механизмов. Чаще всего неадекватность нагрузки связана со значительным ослаблением защитных механизмов опорно-двигательного аппарата.

Локализация мест перегрузки типична для наиболее активных областей на стопе, кисти, лучезапястном, плечевом и голеностопном суставах, а также позвоночнике. Наиболее часто страдают сухожилия сгибателей пальцев кисти и задней большеберцовой мышцы, ахиллово сухожилие, ладонный и подошвенный апоневрозы, а также весь комплекс опорных структур стопы, что проявляется продольным или поперечным плоскостопием.

Продольное плоскостопие

Плоскостопие среди статических деформаций по частоте занимает доминирующее место.

Стопа состоит из 26 костей, продольного и поперечного сводов. Ее рассматривают как «пьедестал» человека. Продольный свод, в свою очередь, разделен на наружный и внутренний. Пяточная, кубовидная, IV и V плюсневые кости образуют наружный свод. Пяточная, таранная, ладьевидная, три клиновидных, I, II и III плюсневые кости – внутренний свод.

Наружный свод стопы выражен слабо и выполняет, главным образом, функцию опоры и балансировки стопы, внутренний свод выражен достаточно хорошо и обеспечивает амортизирующую функцию, предохраняя органы человека от излишних сотрясений.

В сохранении продольного свода стопы большая роль принадлежит мышцам голени, связкам и подошвенному апоневрозу. Свод стопы поддерживается активным и пассивным аппаратами. Активный аппарат включает прежде всего длинные мышцы голени. Основное значение в поддержании продольного свода стопы имеют три мышцы – задняя и передняя большеберцовые (с внутренней стороны) и длинная малоберцовая (с наружной стороны). Из них главную роль играет задняя большеберцовая. Передняя большеберцовая мышца вместе с длинной малоберцовой образуют так называемое «стремя стопы» по Тонкову. К пассивному аппарату относят связочный аппарат, суставы и кости стопы. Форма костей и суставы стопы имеют такое строение, что в норме образуют свод, а связки – прочные фиброзные образования, удерживающие его; среди них ведущее значение принадлежит таранно-ладьевидной или «рессорной» связке. Однако при ослаблении мышц и увеличении массы тела связки постепенно растягиваются, удлиняются, суставы стопы деформируются, а продольный свод ее уплощается.

Стопа является единым функционирующим органом, обеспечивающим ходьбу, опору и амортизацию при движении. Плоскостопие характеризуется уплощением внутреннего свода, пронацией пятки, отведением и распластыванием переднего отдела стопы.

Плоскостопие может быть врожденным и приобретенным. Врожденное плоскостопие встречается редко и связано с пороками внутриутробного развития скелета.

Приобретенное плоскостопие бывает паралитическим, травматическим, рахитическим и статическим.

Паралитическое плоскостопие развивается вследствие паралича мышц, поддерживающих свод стопы (полиомиелит, последствие инсультов и внутри-

495

черепных травм). При этом виде плоскостопия наблюдаются мышечная атрофия, паралич мышц, разболтанность суставов и др. Лечение оперативное, чаще всего выполняют корригирующие артродезы (подтаранный или трехсуставной) и транспозицию мышц.

Травматическое плоскостопие – результат тяжелой травмы стопы, сопровождающейся нарушением анатомических взаимоотношений костей, образующих свод стопы. Травматическое плоскостопие развивается в результате неустраненного смещения отломков при переломах лодыжек, пяточной, клиновидной и плюсневых костей, застарелых вывихов в суставах Шопара и Лисфранка.

Статическое плоскостопие встречается наиболее часто. Причиной его является мышечная недостаточность, развивающаяся в результате хронического переутомления и дегенеративно-дистрофических процессов в сухожилии задней большеберцовой мышцы.

Механизм развития статического плоскостопия. В результате длительной статической нагрузки переутомляются мышцы, поддерживающие свод стопы, а на этом фоне дегенеративно изменяются и растягиваются связочный аппарат и сухожилие задней большеберцовой мышцы. Развивается пронационная установка пяточной кости. Пронация происходит в таранно-пяточном сочленении. Таранная кость, надежно фиксированная в «вилке» голеностопного сустава, вместе с голенью остается на месте. Стопа при этом «выдавливается» кнаружи из-под та-

ранной кости в позицию наружного перитаранного подвывиха (рис. 18.1). Нередко этот процесс сопровождается растяжением нервных веточек, развитием интенсивного болевого синдрома и рефлекторной контрактуры. Различают следующие клинические формы продольного плоскостопия: продромальное, перемежающееся, простое (pes planus vulgaris) и вальгусное (pes planovalgus).

ходит заметное уменьшение высоты

496

продольного свода стопы. После отдыха высота свода стопы восстанавливается. Если статические перегрузки продолжают оставаться, то они приводят к постепенному уплощению продольного свода, развитию плоской, а затем и патологической плосковальгусной стопы.

Перерастяжение большеберцового нерва и его ветвей вызывает развитие неврита. У таких больных наблюдаются значительный болевой синдром, отек и защитное (варусное) положение стопы – контрактурное плоскостопие.

Клиническая картина. Больные предъявляют жалобы на быструю утомляемость нижних конечностей и боль. Боль обычно локализуется в области таранноладьевидного сустава и в мышцах голени.

При особенно неблагоприятном в прогностическом плане вальгусном плоскостопии боль локализуется в области лодыжек и sinus tarsi. Отмечают удлинение, расширение и отведение переднего отдела стопы, опущение продольного свода, отклонение пяточной кости кнаружи и выстояние ладьевидной кости на внутренней поверхности стопы, укорочение ахиллова сухожилия, вызывающее подошвенносгибательную контрактуру стопы.

Правильно установить диагноз плоскостопия можно при тщательном осмотре стоп и голеней больного в положении стоя с полной опорной нагрузкой. При этом можно выполнить плантографию.

Для окончательной диагностики, уточнения и документирования степени плоскостопия основное значение имеет рентгенологическое исследование стоп больного, которое обязательно проводят в положении больного стоя с нагрузкой. На рентгенограммах выявляют снижение продольного свода стопы, нарушение соосности таранной и первой плюсневой костей и, возможно, наличие деформирую-

и более и высотой свода менее 17 мм.

497

Как правило, при плоскостопии III степени всегда есть деформирующие изменения в таранно-ладьевидном суставе.

Профилактика продольного статического приобретенного плоскостопия включает: ношение рациональной обуви с индивидуально изготовленными ортопедическими стельками, коррекцию массы тела, ориентируясь на оптимальный индекс массы тела, раннее выявление начальных форм заболевания, диспансерное наблюдение за больными с симптоматическим прогрессирующим плоскостопием, разумное чередование статической и динамической нагрузки с отдыхом, обучение правилам гигиены и специальным физическим упражнениям. Индекс массы тела вычисляют из расчета: вес тела в кг / квадрат величины роста в м. Нормальный индекс массы тела равен 25, свыше 25 и до 30 – избыточная масса тела, свыше 30 и до 40 – ожирение, свыше 40 – патологическое ожирение.

Лечение. При лечении продромальной и перемежающейся форм продольного плоскостопия больным рекомендуют устранить избыточный вес тела из расчета достижения оптимального индекса массы тела, не превышающего 25, и носить рациональную (ортопедическую) обувь с индивидуально изготовленными корригирующими стельками. Целесообразно ограничить тяжелую физическую и исключить спортивную нагрузку на срок не менее одного месяца, назначают массаж, теплые ванночки и лечебную гимнастику. Как правило, этими мероприятиями удается купировать начальную стадию развития приобретенного продольного плоскостопия.

При плоской стопе проводят мероприятия по лечению неврита и переводят стопу из супинационного в среднее положение с последующей фиксацией гипсовой повязкой в течение 6 нед.

Присоединение вальгусного компонента продольного плоскостопия, проявляющееся прогрессирующим латеральным перитаранным подвывихом стопы, обусловлено ослаблением задней большеберцовой мышцы. Оно свидетельствует о декомпенсации и является показанием к хирургическому вмешательству. У взрослых при нефиксированной деформации и отсутствии глубоких деструктивных изменений в подтаранном и Шопаровом суставах выполняют органосохраняющую варизирующую остеотомию пяточной кости в сочетании с транспозицией общего ствола сухожилия длинных сгибателей пальцев на место прикрепления сухожилия задней большеберцовой мышцы. При далеко зашедших изменениях

вэтих суставах и ригидной деформации выполняют радикальные реконструкции

ввиде артродеза подтаранного сустава либо трехсуставного артродеза. У детей проводят коррекцию деформации путем удлинения наружного продольного свода стопы (латеральной колонны) по Эвансу за счет остеотомии передней части пяточной кости.

После остеотомии пяточной кости с остеосинтезом винтами иммобилизацию гипсовой повязкой до уровня средней трети голени проводят в течение 6 нед., опорную нагрузку разрешают через 8 нед.

При артродезировании суставов корня стопы остеосинтез чаще всего проводят спонгиозными и кортикальными винтами. Иммобилизацию гипсовой повязкой до уровня средней трети голени осуществляют в течение 8–12 нед., опорную нагрузку в гипсовой повязке с «каблучком» разрешают через 6 нед., нагрузку без иммобилизации – по получении рентгенологических данных, подтверждающих костное сращение на месте артродезов (рис. 18.3).

498

При противопоказаниях к операции или отказе от нее больному с тяжелыми плосковальгусными деформациями стоп рекомендуют ношение специально изготовленной ортопедической обуви. Современная ортопедическая обувь внешне мало отличается от обычной, не модельной обуви. Ортопедический характер ей придают жесткий глубокий задник, прочно фиксирующий пятку, ригидная толстая подошва, обеспечивающая «перекат» стопе с минимальной подвижностью в суставах, и просторный носок, позволяющий вкладывание в ботинок индивидуально изготавливаемой стельки.

Поперечное плоскостопие

В норме передний отдел стопы образует поперечный свод с точками опоры на головки всех пяти плюсневых костей. При этом основная опора приходится на головку I плюсневой кости. Выведение ее из-под нагрузки сопровождается переносом основной статической опоры на головки II, III, IV плюсневых костей, мало приспособленных к этому, что вызывает боль и неудобства при ходьбе. Поперечное плоскостопие всегда сочетается с варусной установкой первой плюсневой кости и вальгусным отклонением большого пальца стопы. При осмотре отмечаются расширение переднего отдела стопы, отсутствие поперечного свода за счет отведения и приподнимания головки первой плюсневой кости с образованием болезненной омозолелости по подошвенной поверхности в области выстоящих под кожей головок II–III плюсневых костей.

499

При консервативном лечении поперечного плоскостопия больным рекомендуют носить просторную обувь на низком каблуке со специальными стельками или при тяжелой деформации – ортопедическую обувь. Восстановление поперечного свода стопы можно добиться устранением metatarsus I varus и переносом значительной части статической нагрузки на головку I плюсневой кости.

Отклонение большого пальца стопы кнаружи

(hallux valgus)

Различают внешние и внутренние факторы, являющиеся причиной развития этой деформации. К внутренним, чаще всего наследственным факторам, относят конституциональную слабость мышечно-связочного аппарата и гипермобильность I плюсневой кости, обусловленную дисплазией первого плюснеклиновидного сустава. При наличии внутренних факторов внешние факторы (длительное пребывание на ногах, ношение нерациональной обуви, избыточная масса тела и пожилой возраст) ведут к раннему и прогрессивному развитию деформации.

Распластывание переднего отдела стопы при поперечном плоскостопии сопровождается отклонением кнутри и внутренней ротацией I плюсневой кости (metatarsus I varus). Большой палец под действием приводящей его мышцы и внутренней стенки носка обуви отклоняется кнаружи, а под действием отводящей мышцы ротируется внутрь и сгибается. Хроническая травматизация при узкой колодке обуви способствует образованию слизистой сумки и экзостоза в области выстоящей головки I плюсневой кости.

Клиническая картина. Стопа расширена, поперечный свод отсутствует, имеется омозолелость на подошвенной поверхности переднего отдела стопы под головками II–III плюсневых костей. Большой палец отклонен кнаружи, ротирован внутрь и находится под II пальцем, часто молоточкообразно деформированным. В области тыльно-медиальной поверхности головки I плюсневой кости образуется слизистая сумка, нередко воспаленная и болезненная.

При рентгенологическом исследовании определяется отклонение I плюсневой кости кнутри с расширением I межплюсневого промежутка, отклонение большого пальца кнаружи, экзостоз по медиальной поверхности головки I плюсневой кости и редко – веерообразное расхождение всех плюсневых костей. В результате наружного отклонения и внутренней ротации большого пальца его сесамовидные кости, располагающиеся в сухожилиях двух головок короткого сгибателя большого пальца стопы под головкой первой плюсневой кости, смещаются в первый межплюсневый промежуток.

Степень поперечного плоскостопия и hallux valgus определяют по рентгенограмме в прямой проекции. Рентгенографию выполняют в положении стоя с полной опорной нагрузкой на передний отдел стопы. На рентгенограмме прочерчивают две прямые линии, соответствующие продольным осям I и II (являющейся средней линией стопы) плюсневых костей. Угол пересечения этих линий называется первым межплюсневым углом, величина которого определяет степень поперечного плоскостопия. В норме этот угол не должен превышать 9°. Плоскостопию I степени соответствует его увеличение до 10°, II – до 15°, III – до 20°. Угол более 20° указывает на IV степень поперечного плоскостопия.

500