Средствами дозиметрии внешнего облучения являются индивидуальные дозиметры, при внутреннем облучении используются спектрометры излучения человека.

Групповой дозиметрический контроль ставит целью получение информации о радиационной обстановке на объекте и в окружающей среде. Средствами являются радиометры стационарного и переносного типов.

Дозиметрический контроль осуществляется не только методом измерения в помощью приборов, но и расчетным методом.

Ориентировочная основа деятельности.

После усвоения теоретических вопросов ознакомьтесь с обучающим алгоритмом

(Приложение 2).

Для проверки усвоения материала, Вам предлагается решить следующие задания.

НАБОР ТЕСТОВЫХ ЗАДАНИЙ ДЛЯ ПРОВЕРКИ ДОСТИЖЕНИЯ КОНКРЕТНЫХ ЦЕЛЕЙ ОБУЧЕНИЯ

Задание 1

Для рентгенодиагностических исследований используются рентгеновские установки.

Определите вид источника ионизирующего излучения.

A.Открытый.

B.Закрытый.

C.Изотопный.

D.Смешанный.

E.Радионуклидный.

Задание 2 Необходимо провести профилактические рентгенологические обследования

школьников.

Выберите наиболее безопасный метод рентгенодиагностики.

A.Рентгеноскопия.

B.Рентгенография.

C.Флюорография.

D.Томография.

E.Обзорное рентгенодиагностическое обследование.

Задание 3

В радиоизотопной лаборатории в диагностических целях используется раствор йода-131.

Определите характер возможного облучения персонала.

206

A.Внешнее.

B.Поверхностное.

C.Внутреннее.

D.Внешнее и внутреннее.

E.Глубокое.

Задание 4

При работе с закрытыми источниками используются защитные экраны, дистанционные захваты, время работы в зоне ионизирующего облучения ограничено.

Какой принцип защиты персоналом не используется?

A.Расстоянием.

B.Временем.

C.Повышением квалификации.

D.Дозой облучения.

E.Активностью источников.

Задание 5

Персонал радиологического отделения при введении радиоактивных игл онкологическим больным получил за год эквивалентную дозу облучения кистей рук 700 мЗв.

Оцените полученную дозу.

A.Не превышает ПД.

B.Ниже предела дозы на 100 мЗв.

C.Превышает предел дозы на 300 МЗв.

D.Превышает предел дозы на 200 мЗв.

E.Превышает предел дозы на 100 мЗв.

Задание 6

Необходимо оценить радиационную обстановку по дозе облучения персонала категории облучения А.

Выберете вид радиационного контроля.

A.Радиометрический.

B.Индивидуальный дозиметрический.

C.Групповой дозиметрический.

D.Сцинтиляционный.

E.Радиодозиметрический.

Эталоны ответов к заданиям 1 - 2; 2 - 3. Остальные задания решите самостоятельно.

Краткие методические указания к проведению практического занятия

207

Тема изучается на 3-х часовом занятии, проводится проверка и коррекция исходного уровня знаний согласно теоретических вопросов, на основании которых возможно выполнение целевых видов деятельности.

Затем каждый студент, в соответствии с индивидуальным заданием, проводит оценку радиационной безопасности в ЛПУ. Составляет заключение с рекомендациями по обеспечению безопасных условий работы с источниками ионизирующих излучений. Проводится обсуждение и обобщение результатов самостоятельной работы студентов. Осуществляется итоговый тестовый контроль знаний по теме. Подводятся итоги занятия.

208

Приложение 2

Алгоритм по обеспечению радиационной безопасности персонала

Оценка вида источника ионизирующего излучения (ИИ)

Оценка метода использования ИИ в медицинской практике

Обоснование применения регламентирующего документа радиационной безопасности

Оценка полученной дозы ионизирующего излучения

Разработка рекомендаций оп защите от ИИ

210

Образец выполнения индивидуального задания

ЗАДАНИЕ В онкологическом центре для лечения больных используются гамма-

установки терапевтические типа «Луч» и «Рокус». Персонал во время облучения больных находится в смежном помещении и наблюдение осуществляется с помощью телеметрической установки. Дозиметрический контроль показал что эквивалентный уровень облучения персонала составляет 0,25 мЗв в неделю.

1.Определите вид используемых источников. Ответ обоснуйте.

2.Охарактеризуйте данный метод применения источника ионизирующего излучения (ИИИ) в медицинской практике.

3.Назовите нормативный документ регламентирующий радиационную безопасность в данном случае.

4.Назовите потенциальную опасность для персонала при работе с данными источниками.

5.Оцените полученную дозу облучения медицинским персоналом, ответ обоснуйте.

6.Разработайте рекомендации (систему мер радиационной безопасности) по защите медицинского персонала от ИИИ.

Эталон решения.

1.Гамма-терапевтические установки типа «Луч» и «Рокус» являются закрытыми изотопными источниками ионизирующих излучений высокой активности. Данные установки исключают поступление радиоактивных веществ в окружающую среду в условиях применения и износа, на которые они рассчитаны.

Кзакрытым изотопным источникам относятся радионуклидные источники. Источники высокой активности (более 500 мКи) применяются в терапевтических гамма-установках.

2.Источники высокой активности предполагают использование дистанционного перемещения – метод дистанционной рентгено- и гамматерапии. Терапия с помощью излучений высоких энергий. В гамматерапевтических установках источник излучения постоянно находится в положении хранения в защитном кожухе из тяжелого сплава толщиной 150 мм

итолько при облучении больного переводится в рабочее положение. Клиновидные фильтры установок позволяют формировать дозные поля облучения с учетом индивидуальных требований лечения конкретного больного.

3.Нормативный документ, регламентирующий радиационную безопасность при использовании гамма-терапевтической установки: нормы радиационной безопасности (НРБУ-97).

4.Закрытые источники ионизирующих излучений дают только излучение

иработа с ними связана с потенциальной возможностью внешнего облучения персонала. Обязательным условием дистанционного облучения является наличие телеметрических установок наблюдения для персонала.

211

5.Доза облучения персонала за год составит 0,25 х 50 недель = 7,5 мЗв в год. Допустимый уровень облечения персонала категории А составляет 20 мЗв

вгод, таким образом уровень облучения персонала находится в пределах допустмого.

6.Комплекс мер радиационной безопасности включает коллективные и индивидуальные. К коллективным относятся: организационнозаконодательные, технологические, инженерно-технические, планировочные, санитарно-гигиенические.

Коллективные меры радиационной безопасности:

- Организационно-законодательные – мероприятия, предусматривающие правильную организацию работы с закрытыми ИИИ, соблюдение норм радиационной безопасности (НРБУ-97 и ОСПУ-2001), ведомственных инструктивных и законодательных регламентов для учреждений здравоохранения.

- Технологические - совершенствование технологии гамматерапевтических установок.

- Инженерно-технические мероприятия предусматривают автоматизацию трудовых процессов, наличие телеметрических установок наблюдения для персонала, в качестве материала для отделки помещений при работах с высокими активностями применять пластиковые покрытия.

- Планировочные - при планировке помещений должен соблюдаться принцип зональной планировки. На радиологических объектах, использующих закрытые источники, выделяются 2 зоны: активная и неактивная.

- Санитарно-гигиенические мероприятия включают предупредительный и текущий санитарный надзор за радиологическими объектами.

Индивидуальные меры защиты:

Соблюдение правил личной безопасности, инструктаж всех работающих с ИИИ. При работах с закрытыми ИИ СИЗ должны исключать или снижать внешнее облучение. Средства повседневного ношения – халаты, костюмы. Медицинские мероприятия – предварительные и периодические медицинские осмотры, лечебно-профилактическое питание, оздоровление в профилакториях, общеукрепляющие мероприятия.

212

Тема: ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА УСЛОВИЙ В ЛЕЧЕБНО ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ И РАБОТЫ В НИХ ПЕРСОНАЛА (САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА С ОФОРМЛЕНИЕМ АКТА САНИТАРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА)

Актуальность темы: Создание оптимальной среды для пребывания больных и хороших условий труда для медперсонала дает возможность обеспечить более эффективный лечебный процесс и предупредить рост неспецифической патологии у медицинских работников. Воздействие неблагоприятных производственных факторов, а также нерациональная организация трудовых процессов в стоматологических кабинетах, кабинетах протезирования может вызвать у врачей-стоматологов профессиональные заболевания. В соответствии с квалификационной характеристикой врачстоматолог должен уметь соблюдать правила охраны труда и техники безопасности и проводить профилактику стоматологических заболеваний и их осложнений.

Данная тема завершает цикл практических занятий по гигиене лечебнопрофилактических учреждений. Санитарное обследование стоматологических кабинетов, кабинетов протезирования предусматривает закрепление полученных в учебных лабораториях кафедры умений путем самостоятельного обследования. При этом оцениваются мероприятия по профилактике внутрибольничных инфекций, а также гигиенические аспекты труда медперсонала.

Цель (общая): Уметь оценить санитарное состояние стоматологического кабинета или кабинета протезирования, условия и характер труда медицинсокого персонала, и разработать обоснованные гигиенические рекомендации по их оптимизации.

Конкретные цели:

1)оценить размещение стоматологических кабинетов, набор помещений, их взаимное расположение;

2)оценить оборудование кабинетов и рациональность его размещения;

3)оценить противоэпидемические мероприятия в стоматологических кабинетах;

4)оценить условия труда медперсонала с учетом характера условий трудовой деятельности;

5)разработать рекомендации по оптимизации санитарного режима, условий труда медперсонала и рационализации трудовой деятельности.

Для реализации перечисленных умений необходимы исходные знанияумения, полученные студентами на предыдущих занятиях по разделу: «Гигиена лечебно-профилактических учреждений».

СОДЕРЖАНИЕ ОБУЧЕНИЯ:

213

После усвоения необходимых знаний следует изучить литературу по теме:

1.Гигиена и экология /Под общей редакцией В.Г.Бардова. –Винница, Нова книга, 2008. – С.482490

2.Гігіена та єкологія. Підручник. / За редакцією В.Г.Бардова.- Вінниця: Нова Книга, 2006.– С. 485-492

3.Даценко І.І., Габович Р.Д. «Профілактична медицина. Загальна гігієна з основами екології». Навчальний посібник. – К., Здоров’я.,1999.-С.608-638.

4.Минх А.А. «Общая гигиена»: Учебник .-М .: Медицина, 1984.- С.308-324.

5.Лекции по теме.

Граф логической структуры темы (Приложение 1).

Теоретические вопросы, на основании которых возможно выполнение целевых видов деятельности:

1.Гигиенические требования к размещению, набору помещений и оборудованию стоматологических поликлиник, кабинетов, отделений.

2.Требования к санитарному режиму помещений стоматологических учреждений.

3.Гигиеническая оценка трудовой деятельности врача-стоматолога и зубных техников и факторов труда, определяющих условия труда.

4.Система мер профилактики внутрибольничных инфекций.

5.Производственные вредности и профессиональные заболевания медперсонала стоматологических отделений и поликлиник.

6.Профилактика профессиональной патологии врачей-стоматологов и зубных техников.

Краткое изложение теоретического материала Извлечение из документа «САНИТАРНЫЕ ПРАВИЛА УСТРОЙСТВА,

ОБОРУДОВАНИЯ, ЭКСПЛУАТАЦИИ АМБУЛАТОРНОПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ, ОХРАНЫ ТРУДА И ЛИЧНОЙ ГИГИЕНЫ ПЕРСОНАЛА» № 2956а-83

1. Общие положения

1.2.Санитарные Правила предназначены для главных врачей стоматологических поликлиник, заведующих стоматологическими отделениями, кабинетами и зуботехническими лабораториями, врачей - стоматологов и зубных техников, архитекторов, инженеров и других специалистов, занимающихся вопросами проектирования, реконструкции и эксплуатации стоматологических лечебно-профилактических учреждений, а также санитарных врачей, осуществляющих контроль за санитарным состоянием стоматологических учреждений.

1.3.Проектирование, строительство новых и реконструкция существующих стоматологических поликлиник, отделений, кабинетов и зуботехнических

214

лабораторий должны осуществляться в соответствии с заданием на проектирование, отвечающим требованиям настоящих Правил.

1.6.Каждое учреждение стоматологического профиля должно иметь экземпляр настоящих Правил.

1.7.Ответственность за соблюдение требований санитарнопротивоэпидемического режима и техники безопасности возлагается на главного врача учреждения и заведующих стоматологическими отделениями, кабинетами, зуботехническими лабораториями.

1.8.Зав. стоматологическим отделением (кабинетом) и зуботехнической лабораторией обязаны разработать на основании настоящих Правил инструкции по технике безопасности и производственной санитарии по отдельным видам работ.

Утвержденные руководителем учреждения и профсоюзным комитетом инструкции или извлечения из настоящих Правил должны быть вывешены на видных местах соответствующих участков работ.

II. Требования к размещению и устройству помещений стоматологических поликлиник, отделений, кабинетов и зуботехнических лабораторий

2.1.Стоматологические поликлиники, отделения, кабинеты и зуботехнические лаборатории размещаются в отдельно стоящих типовых зданиях или же, в виде исключения, в приспособленных помещениях, встроенных в здания, при условии соблюдения настоящих Правил.

2.2.Размещение в жилых зданиях стоматологических поликлиник и отделений, имеющих в своем составе рентгеновские и физиотерапевтические кабинеты, недопустимо.

2.3.Стоматологические отделения и кабинеты могут быть организованы также в общих поликлиниках, больницах, санаториях, школах и других учреждениях, где требуется оказание стоматологической помощи.

2.4.В подвальных помещениях зданий могут быть размещены только санитарно-бытовые помещения для персонала (гардеробные, душевые, складские и т.п.), имеющие естественное освещение через окна в приямках, а также компрессорные установки и вентиляционные камеры, освещаемые искусственным светом.

2.5.Детское отделение поликлиники должно иметь отдельные вход, гардероб, ожидальню, санузел и не сообщаться с отделением для взрослых.

2.6.Стоматологические кабинеты (терапевтические, хирургические, ортопедические, детские, ортодонтические) должны иметь на основное стоматологическое кресло 14 кв. м площади и по 7 кв. м на каждое дополнительное. При наличии у дополнительного кресла универсальной

стоматологической установки площадь на дополнительное кресло увеличивается до 10 кв. м.

Высота кабинетов должна быть не менее 3 м, а глубина при одностороннем естественном освещении не должна превышать 6 м.

215

2.7. Набор вспомогательных помещений и их площади (кв. м) в стоматологических отделениях и зуботехнических лабораториях определяются мощностью (категорийностью) поликлиники в соответствии с требованиями СНиП 69-78 «Лечебно-профилактические учреждения» Установлены следующие категории стоматологических поликлиник, характеризующие их мощность:

Внекатегорийные - свыше 40 врачебных должностей. Первой категории - от 30 до 40 врачебных должностей. Второй категории - от 25 до 29 врачебных должностей. Третьей категории - от 20 до 24 врачебных должностей.

Четвертой категории - от 15 до 19 врачебных должностей. Пятой категории - от 10 до 14 врачебных должностей.

III. Требования к внутренней отделке помещений

3.1.Все применяемые для внутренней отделки помещений материалы должны быть только из числа разрешенных МЗ СССР для применения в строительстве.

3.2.Стены стоматологических кабинетов должны быть гладкими, без щелей. Все углы и места соединения стен, потолка и пола должны быть закругленными, без карнизов и украшений.

3.3.Стены кабинетов хирургической стоматологии и стерилизационной облицовываются на высоту не ниже 1,8 м, а операционной - на всю высоту глазурованной плиткой. Выше панели производится окраска масляными или водоэмульсионными красками.

3.4.Стены кабинетов ортопедической стоматологии и основных помещений зуботехнической лаборатории на высоту дверей окрашиваются алкидностирольными, поливинилацетатными, масляными красками или нитроэмалью. Выше панели производится окраска силикатными или клеевыми красками. Потолки стоматологических кабинетов (операционных, предоперационных, стерилизационных и помещений зуботехнических лабораторий) окрашиваются водоэмульсионными, масляными или силикатными клеевыми красками в белый цвет.

3.5.В специальных производственных помещениях зуботехнической лаборатории стены на высоту двери облицовываются глазурованной плиткой. Выше панели производится окраска силикатными или клеевыми красками.

3.6.Полы в стоматологических кабинетах должны настилаться рулонным поливинилхлоридным материалом (винипластом, линолеумом) и не иметь щелей, для чего все швы свариваются при помощи специальных горелок или высокочастотной сварки. В кабинетах хирургической стоматологии и операционных допускается керамическая плитка.

3.7.Пол в помещениях зуботехнической лаборатории должен быть: а) в основных - из рулонных поливинилхлоридных материалов (линолеума); б) в специальных - из керамической плитки.

3.8.Цвет поверхностей стен и пола в лечебных кабинетах должен быть светлых тонов с коэффициентом отражения не ниже 40 % (салатный, охры). Желательно

216

использовать нейтральный светло-серый цвет, не мешающий правильному цветоразличению оттенков окраски слизистых оболочек, кожных покровов, крови, зубов (естественных и искусственных), пломбировочных и зубопротезных материалов.

3.9.Двери и окна во всех помещениях окрашиваются эмалями или масляной краской в белый цвет. Дверная и оконная фурнитура должна быть гладкой, легко поддающейся чистке.

3.10.Отделка кабинетов терапевтической стоматологии в связи с возможностью применения амальгамовых пломб имеет ряд особенностей:

- стены и потолки кабинетов оштукатуриваются (кирпичные) или затираются (панельные) с добавлением в раствор 5 % порошка серы для связывания сорбирующихся паров ртути в прочное соединение (сернистую ртуть), не подвергающееся десорбции, и окрашиваются водоэмульсионными или масляными красками; - основание пола под линолеум должно защищаться от проникновения ртути в

соответствии с требованиями «Санитарных правил проектирования, оборудования, эксплуатации и содержания производственных помещений, предназначенных для проведения работ с ртутью, ее соединениями и приборами с ртутным заполнением» № 780-69 (Приложение 4). Плиты сухой штукатурки, оргалит, незащищенное дерево и другие пористые материалы не должны использоваться в качестве основания под покрытие; - применение плиточного пластика вместо рулонного материала не допускается;

- покрытие пола из линолеума должно подниматься на стены на высоту 5 - 10 см и заделываться со стеной заподлицо; плинтуса должны быть внутренними (под линолеумом);

IV. Требования к оборудованию стоматологических кабинетов и помещений зуботехнических лабораторий

4.1.Оснащение стоматологических поликлиник, отделений, кабинетов и зуботехнических лабораторий медицинским оборудованием осуществляется в соответствии с действующим табелем оснащения стоматологических учреждений.

4.2.В терапевтических и ортопедических стоматологических кабинетах должно размещаться не более трех, а в хирургических - не более двух кресел с обязательным разделением рабочих мест врачей непрозрачными перегородками высотой до 1,5 м.

4.3.В кабинетах с односторонним естественным освещением стоматологические кресла устанавливаются в одни ряд вдоль светонесущей стены.

4.4.Для работы с амальгамой и полимерными материалами в кабинетах терапевтической и ортопедической стоматологии должен быть вытяжной шкаф, отвечающей следующим требованиям:

217

а) в открытом рабочем отверстии шкафа размером 30 * 60 см автономная механическая тяга должна обеспечивать скорость движения воздуха не менее

0,7 м/с;

б) удаление воздуха должно происходить из всех зон шкафа; в) внутренние поверхности шкафа должны быть ртутьнепроницаемыми;

г) пол шкафа должен иметь уклон 1 - 2 см на погонный метр в сторону желоба, соединенного с сосудом для сбора пролитых капель ртути; д) в шкаф должна быть вмонтирована водопроводная раковина с ловушкой для ртути;

е) внутри шкафа должен устанавливаться шкафчик для хранения суточного запаса амальгамы, ртути и посуды для приготовления амальгамы, а также демеркуризационных средств.

4.5.Амальгамосмеситель, устраняющий ручные операции приготовления серебряной амальгамы, должен постоянно находиться в вытяжном шкафу.

4.6.В помещениях, где производится работа с амальгамой, вся рабочая мебель должна иметь ножки высотой не менее 20 см от уровня пола для обеспечения качественной уборки и облегчения, демеркуризации.

4.7.Столики для работы с ртутью должны быть покрыты ртутенепроницаемым материалом (винипластом, релином, линолеумом) и иметь бортики по краям, предупреждающие скатывание капель ртути на пол; под рабочей поверхностью столиков не должно быть ящиков.

4.8.Рабочее место зубного техника в основном помещении должно иметь:

-специальный зуботехнический стол размером 1,0 * 0,7 м.

-электрошлифмашину с местным отсосом пыли;

-подводку газа (допустимы безопасные спиртовые горелки или электронагревательные приборы).

4.9.Основные помещения зуботехнических лабораторий должны быть оборудованы встроенными в стены несгораемыми шкафами (сейфами) для хранения находящихся в работе золотых изделий.

4.10.Стоматологические кабинеты должны быть оснащены в зависимости от мощности поликлиники централизованной системой подачи сжатого воздуха, вакуума, кислорода.

4.11.На подводках воды к универсальным стоматологическим установкам следует предусматривать устройство вентилей для отключения подачи воды,

4.12.Сточные воды от раковин из гипсовочных перед спуском в канализацию должны освобождаться от гипса.

4.13.В лечебных кабинетах и помещениях зуботехнической лаборатории должны быть отдельные раковины для мытья рук персонала, оборудованные кранами с локтевым или ножным управлением и специальные ванны для других производственных целей (мытья инструментов, посуды, инвентаря, оборудования и пр.).

4.14.В каждом стоматологическом кабинете должен быть стол для стерильных материалов и инструментария.

218

4.15.В помещениях ожидален и приемных должны быть установлены эмалированные или фарфоровые плевательницы.

4.16.В помещениях с плиточными полами на рабочих местах должны быть оборудованы деревянные настилы для предохранения ног от охлаждения.

4.17.Стоматологические поликлиники, отделения, кабинеты и зуботехнические лаборатории должны быть обеспечены аптечками с набором необходимых медикаментов для оказания экстренной и первой помощи, а также дезинфицирующих средств.

V. Требования к микроклимату, отоплению, вентиляции производственных помещений стоматологических поликлиник и зубопротезных лабораторий

5.1. На постоянных рабочих местах, где врачи и зубные техники находятся свыше 50 % рабочего времени или более двух часов непрерывно (стоматологические кабинеты, основные помещения зуботехнической лаборатории), параметры микроклимата нормируются в виде следующих сочетаний:

5.2. На местах временного пребывания работающих (специальные помещения зуботехнической лаборатории) параметры микроклимата могут быть следующими:

5.4.В зданиях стоматологических поликлиник следует предусматривать системы водяного отопления.

5.5.Теплоносителем системы центрального отопления должна быть вода температурой +95 °С.

5.6.Нагревательными приборами в системе центрального водяного отопления, как правило, должны быть чугунные радиаторы с гладкой поверхностью, допускающей легкую очистку, размещаемые только под окнами, за исключением угловых помещений.

5.7.В зданиях стоматологических поликлиник, в стоматологических отделениях, кабинетах и помещениях зуботехнических лабораторий следует предусматривать общеобменную приточно-вытяжную вентиляцию с

кратностью воздухообмена 3 раза в час по вытяжке и 2 раза в час по притоку. В помещении «чистой» операционной должна быть только общеобменная приточная вентиляция.

5.8.Независимо от наличия общеобменной приточно-вытяжной вентиляции должны быть:

-легко открывающиеся фрамуги или форточки во всех помещениях;

-вытяжные шкафы с механическим побуждением в терапевтических и ортопедических кабинетах, в стерилизационных и паяльных;

-местные отсосы пыли на рабочих местах зубных техников в основных помещениях и у каждой полировальной машины в полировочных;

-вытяжные зонты в литейной над печью центробежного литья, над газовой плитой в паяльной, над нагревательными приборами и рабочим столом в полимеризационной.

220

5.9.Устройства, удаляющие загрязненный пылью, парами ртути и других металлов воздух, должны быть оборудованы соответствующими фильтрами для предупреждения загрязнения атмосферного воздуха.

5.10.Кондиционирование воздуха должно предусматриваться в основных помещениях зуботехнической лаборатории, кабинетах ортопедической стоматологии и операционных.

VI. Требования к естественному и искусственному освещению производственных помещений стоматологических поликлиник, отделений,

зуботехнических лабораторий

6.1.Все помещения стоматологических поликлиник, отделений и зуботехнических лабораторий должны иметь естественное освещение.

6.2.Во вновь организуемых стоматологических поликлиниках окна стоматологических кабинетов должны быть ориентированы на северные направления (С, СВ, СЗ) во избежание значительных перепадов яркостей на рабочих местах за счет попадания прямых солнечных лучей при других видах ориентации, а также перегрева помещений в летнее время, особенно в южных районах страны.

6.3.На северные направления должны быть ориентированы основные помещения и литейные зуботехнической лаборатории для предупреждения перегрева помещений в летнее время.

6.4.В существующих учреждениях, имеющих неправильные ориентации, в летнее время рекомендуется прибегать к затенению окон при помощи тентов, маркиз, жалюзи и т.п. приспособлений.

6.5.Световой коэффициент (отношение остекленной поверхности окон к площади пола) во всех стоматологических кабинетах и основных помещениях зуботехнической лаборатории должен составлять 1:4 - 1:5, а в остальных производственных помещениях - быть не ниже 1:8.

6.6.Коэффициент естественного освещения (процентное отношение уровня естественной освещенности на рабочем месте к одновременной освещенности под открытым небом) на постоянных рабочих местах во всех стоматологических кабинетах и основных помещениях зуботехнической лаборатории должен быть не менее полутора процентов.

6.7.При установке стоматологических кресел в существующих кабинетах в два ряда при одностороннем естественном освещении следует пользоваться искусственным светом даже в дневное время во втором ряду кресел и врачи должны периодически меняться своими рабочими местами.

6.8.Расположение столов зубных техников в основных помещениях зуботехнической лаборатории должно обеспечивать левостороннее естественное освещение рабочих мест.

6.9.Все помещения стоматологических поликлиник, отделений и зуботехнических лабораторий должны иметь общее искусственное освещение, выполненное люминесцентными лампами или лампами накаливания.

221

6.10.Для общего люминесцентного освещения во всех стоматологических кабинетах и основных помещениях зуботехнической лаборатории рекомендуются лампы со спектром излучения, не искажающим цветопередачу, например, типов ЛДЦ (люминесцентные дневного света с исправленной цветопередачей) или ЛХЕ (люминесцентные холодного естественного свеча). Тип лампы указывается на ее цоколе.

6.11.Светильники общего освещения должны размещаться с таким расчетом, чтобы не попадать в поле зрения работающего врача.

6.12.Предусматриваемые для установки люминесцентные светильники должны быть укомплектованы пускорегулирующими аппаратами с особо низким уровнем шума.

6.13.Рекомендуются следующие уровни горизонтальной освещенности рабочих поверхностей, создаваемые общим искусственным освещением:

222

6.14.Стоматологические кабинеты, основные и полировочные помещения зуботехнической лаборатории, кроме общего, должны иметь и местное освещение в виде:

- рефлекторов при универсальных стоматологических установках на рабочих местах терапевтов и ортопедов; - специальных (желательно бестеневых) рефлекторов для каждого рабочего места хирурга;

- светильников на каждом рабочем месте зубного техника в основных и полировочных помещениях.

6.15.Уровень освещенности, создаваемый местным источником, не должен превышать уровень общего смещения более, чем в 10 раз, чтобы не вызывать утомительной для зрения врача световой переадаптации при переводе взгляда с различно освещенных поверхностей.

6.16.Светильники местного и общего освещения должны иметь соответствующую защитную арматуру, предохраняющую органы зрения персонала от слепящего действия ламп.

VII. Правила личной гигиены и гигиены труда персонала стоматологических поликлиник, отделений, кабинетов, зуботехнических лабораторий

7.1. Администрация учреждения обязана своевременно обеспечивать работников стоматологических поликлиник, отделений, кабинетов и зуботехнических лабораторий туалетным мылом в мелкой расфасовке для одноразового использования или жидким мылом, щетками для мытья рук, индивидуальными полотенцами или бумажными салфетками разового пользования, спецодеждой, санодеждой и средствами личной защиты в соответствии с действующими нормами.

Примечание: Электрополотенца можно устанавливать только в помещениях санузлов.

223

7.2.Приступать к работе на любых стоматологических универсальных установках, криотерапевтическом аппарате со стерилизаторами, амальгамосмесителями, одонтометром, диатермокоагулятором, ультразвуковыми очистителями, аппаратом электросна, гальваноаппаратами и другими техническими средствами следует, строго руководствуясь специальными инструкциями по технике безопасности для данных технических средств.

7.3.Врачи-стоматологи в зависимости от характера лечебного вмешательства могут работать в положении сидя и стоя (при положении пациента лежа, полулежа, сидя).

Работать сидя рекомендуется не более 60 % рабочего времени, а остальное - стоя и перемещаясь по кабинету. Сидя должны выполняться манипуляции, требующие длительных, точных движений при хорошем доступе. Стоя выполняются операции, сопровождающиеся значительным физическим усилием, кратковременные, при затрудненном доступе.

7.4.Во время препаровки кариозных полостей и при обтачивании зубов высокооборотными бормашинами или турбинами рекомендуется защищать от образующихся разнообразных аэрозолей органы дыхания врача и помощника четырехслойными масками из стерильной марли, которые нужно менять через 4 часа и обеззараживать кипячением в течение 15 минут с момента закипания, или респиратором одноразового пользования типа «Лепесток-200» (ФПП-15- 1,5). Также необходимо защищать специальными защитными очками органы зрения врача.

7.5.Подбор инструментов с мелкими рабочими частями (боров, пульпоэкстракторов и др.) необходимо проводить в условиях хорошего освещения (у окна или у светильника местного освещения) для снижения зрительного напряжения врача.

7.6.Для предупреждения возможности возникновения у лечащего врача нервно-эмоционального напряжения вследствие взаимоотношений с пациентом, отличающимся легко возбудимой нервной системой, рекомендуется до лечения успокоить больного, по показаниям назначить ему «малые транквилизаторы», и все последующее лечебное вмешательство проводить с применением современных средств обезболивания (местных и общих).

7.7.Для сохранения нормального состояния кожи рук в процессе работы следует:

-мыть руки водой комнатной температуры (рекомендуется около +20 °С) до и после приема каждого пациента;

-тщательно просушивать кожу рук после мытья сухим индивидуальным полотенцем:

-не допускать попадания на открытые поверхности кожи лекарственных аллергенов (антибиотиков, новокаина, полимеров, гипса и т.д.).

Желательно:

-применять нейтральные пережиренные сорта мыла («Детское», «Яичное»);

224

-обрабатывать кожу рук перед началом работы кремами «Защитный», «Силиконовый»;

-смягчать кожу рук кремами «Идеал», «Янтарь» или смесью глицерина, воды, нашатырного и этилового спирта в равных частях после работы и на ночь.

7.8. Для недопущения возможности передачи инфекции необходимо:

7.8.1. После проведения гнойной операции или лечения больного, в анамнезе которого перенесенный гепатит В, либо носительство его HBs-антигена (но не гепатита А!) обработать руки одним из следующих бактерицидных препаратов: 80 % этиловым спиртом, 0,5 % раствором хлоргексидина биклюконата в 70 % этиловом спирте, 0,5 % (1,125 % по активному хлору) раствором хлорамина и затем вымыть теплой водой температурой +40°С.

7.8.2. Рабочие растворы указанных препаратов, как правило, готовит аптека лечебно-профилактического учреждения. Емкости с растворами устанавливают в стоматологических кабинетах.

7.8.3.При обеззараживании рук этиловым спиртом или хлоргексидином препарат наносят на ладонные поверхности кисти в количестве 5 - 8 мл и втирают его в кожу в течение 2 минут.

7.8.4.Обработку рук растворами хлорамина производят в тазу, куда наливают 3

лраствора. Руки погружают в раствор и моют и течение 2 минут. Указанный раствор пригоден для 10 обработок рук.

7.8.5.После рабочего дня, в течение которого имел место контакт рук с хлорными препаратами, кожу обрабатывают ватным тампоном, смоченным 1 % раствором гипосульфита натрия для нейтрализации остаточных количеств хлора.

7.9. Во время работы с амальгамой для предупреждения опасного для здоровья загрязнения ртутью помещений необходимо строго соблюдать следующие мероприятия:

- приготовление серебряной амальгамы любым способом должно производиться только в вытяжном шкафу при включенной тяге; - готовая амальгама должна находиться в вытяжном шкафу в широкогорлом

стеклянном или фарфоровом сосуде с водой с притертой крышкой, в которой следует отжимать избыток ртути и собирать все излишки амальгамы в процессе пломбировки зубов; - при пломбировании полости зуба лишнюю амальгаму следует собирать в

лоточек с водой, не допуская разбрасывания ее вокруг рабочего места; - очистка посуды от следов ртути требует тщательной обработки хромовой

смесью, ополаскивания чистой водой и последующего промывания 2,5 процентным раствором йода в 30 процентном растворе йодистого калия; - случайно пролитую ртуть следует немедленно собрать резиновой грушей, а

мелкие капли - кисточкой из тонкой медной проволочки и поместить в сосуд с водой в шкаф; загрязненную ртутью поверхность необходимо подвергнуть (немедленно!) демеркуризации при помощи 20 процентного раствора хлорного железа или подкисленным раствором перманганата калия (к 1 л 0,2

225

процентного раствора перманганата калия прибавляют 5 мл концентрированной соляной кислоты);

-работы, связанные с загрязнением рук амальгамой (а также слюной, мокротой, выделениями из ран, собиранием и переносом плевательниц, химическими средствами, раздражающими кожу рук, уборка помещений) требует защиты рук персонала резиновыми перчатками. После работы перчатки моют, обрабатывают кипячением или замачиванием в 0,5 процентном растворе хлорамина в течение часа;

-работникам, занятым приготовлением, и применением амальгамы, должны выдаваться хирургические халаты без карманов;

-в помещениях, где производится работа с ртутью, запрещается принимать пищу;

-спецодежда работников, имеющих контакт с амальгамой, должна храниться отдельно от домашней одежды и одежды других сотрудников;

-механизированная стирка спецодежды, загрязненной ртутью, производится один раз в 7 дней в коммунальных прачечных по способу, рекомендованному «Санитарными Правилами проектирования, оборудования, эксплуатации и содержания производственных и лабораторных помещений, предназначенных для проведения работ с ртутью, ее соединениями и приборами с ртутным заполнением» № 780-69; вынос загрязненного белья для стирки дома или в городских прачечных категорически запрещается;

-в помещениях, где работают с амальгамой, один раз в две недели должен проводиться качественный анализ воздуха на содержание паров ртути при помощи индикаторных бумажек, которые размещают на уровне дыхания в рабочей зоне и у мест возможного выделения паров ртути в воздух помещения;

-приготовление растворов демеркуризаторов, индикаторных бумажек и проведение демеркуризационных работ при обнаружении превышения предельно-допустимой концентрации ртути в воздухе помещений (0,01 мг/м3) производится согласно рекомендациям Санитарных Правил № 780-69 (Приложение 5);

-персонал, имеющий контакт с амальгамой, должен подвергаться периодически медицинским осмотрам.

7.10. Врачи-стоматологи и зубные техники должны проходить обязательный профилактический медицинский осмотр при поступлении на работу и в дальнейшем в сроки, устанавливаемые местными СЭС.

VIII. Санитарно-противоэпидемический режим и уборка помещений стоматологических поликлиник, отделений, кабинетов и зуботехнических лабораторий

8.1. Использованные стоматологическое оборудование и инструментарий должны подвергаться предстерилизационной очистке с целью удаления с них белковых, жировых, механических загрязнений, а также лекарственных препаратов.

226

8.2.Наиболее целесообразно и рационально предстерилизационную очистку и стерилизацию стоматологического инструментария и изделий проводить в централизованных стерилизационных отделениях (ЦСО), которые оборудуются при данном лечебном учреждении для удовлетворения собственных потребностей или обслуживания нескольких лечебных учреждении.

8.3.Предстерилизационная очистка и стерилизация стоматологических инструментов производится в соответствии с требованиями «Инструкции по очистке (мойке) и стерилизации стоматологических инструментов» № 1609-77 от 11 марта 1977 г. и требованиями ОСТ 42-2-2-77 «Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения. Методы, средства и режимы».

8.3.1.Предстерилизационную обработку стоматологического инструментария осуществляют ручным способом или механизированным с помощью специального оборудования с применением моющих растворов.

8.3.2.Предстерилизационную обработку ручным способом проводят в следующей последовательности:

-каждый инструмент предварительно ополаскивают проточной водой в отдельной моечной ванне в течение 30 сек.;

-полностью погружают инструменты на 15 минут в бачок с горячим (с температурой +50 °С) моющим раствором, состоящим из комплекса 0,5 % раствора перекиси водорода с 0,5 % раствором одного из моющих средств: «Астра», «Лотос», «Новость», «Айна». При применении моющего средства «Биолот» время обработки составляет 3 минуты;

-моют инструменты в этом же растворе ершами или ватномарлевыми тампонами в течение 30 сек.;

-ополаскивают проточной водопроводной водой из расчета 200 мл воды на каждое изделие и затем дистиллированной водой в течение 30 сек., в случае использования моющих средств «Лотос» или «Астра» время ополаскивания должно быть равно 1,0 минуте;

-сушат в суховоздушном стерилизаторе горячим воздухом при температуре 80

-85 °С до полного исчезновения влаги.

8.3.3.Механизированная предстерилизационная очистка должна производиться с помощью аппаратов и оборудования струйным методом, ультразвуком или ершеванием также с применением моющих средств. Методика проведения механизированной очистки должна соответствовать инструкции по эксплуатации, прилагаемой к оборудованию.

8.3.4.Моющий раствор после обработки инструментария, загрязненного кровью, немедленно выливается и заменяется свежим.

8.3.5.Стоматологический инструментарий, использованный при гнойных операциях и при лечении инфекционных больных перед предстерилизованной очисткой подлежит обязательному обеззараживанию в комплексе 3 % перекиси водорода с моющими средствами «Астра», «Лотос», «Айна» или «Новость» при температуре 50 °С в течение 30 минут или «тройным раствором» в течение 45

227

минут, после чего выполняются вышеописанные этапы предстерилизационной обработки.

8.4. Контроль качества предстерилизационной обработки стоматологического инструмента и изделий необходимо проводить методами, рекомендуемыми «Методическими указаниями по предстерилизационной очистке изделий медицинского назначения» № 28-6/13 от 8.06.82 г.

8.4.1.Контролю подвергают 1 процент (но не менее 3 - 5 изделий одного наименования) одновременно обработанного инструментария.

8.4.2.Качество предстерилизационной обработки инструментов проверяют путем постановки бензидиновой, амидопириновой или ортотолидиновой проб и определения остаточных количеств щелочных компонентов моющего препарата при помощи постановки пробы с фенолфталеином.

8.4.3.Инструменты или изделия, давшие положительные пробы на кровь, обрабатывают повторно, а содержащие остаточные количества моющих средств - повторно промывают проточной водой.

8.6.Контроль стерильности стоматологических инструментов проводят бактериологические лаборатории СЭС 2 раза в год или бактериологические лаборатории лечебных учреждений 1 раз в месяц

8.7.Контролю на стерильность подлежит не менее 1 % от общего количества простерилизованного инструментария, но не менее 3 - 5 единиц одного наименования. Отбор проб осуществляется путем:

-непосредственного погружения мелких инструментов в стерильную питательную среду;

-взятия смывов с крупных инструментов стерильными марлевыми салфетками 5 * 5 см, увлажненных стерильным физиологическим раствором, которые затем засевают на питательные среды (бульон Сабуро или тиогликолевую среду).

Инструменты считаются стерильными при отсутствии роста вегетативных и спорообразующих форм микроорганизмов.

8.10.При работе в кабинетах терапевтической стоматологии с амальгамой, 1 раз в месяц требуется проведение особой уборки, заключающейся в обработке всего помещения, мебели и оборудования, особенно на рабочих места; местах врачей у кресла и около вытяжного шкафа, подкисленным раствором перманганата калия путем пульверизации или протирания тряпкой, смоченной в этом растворе. Через час все протирается насухо, использованный материал удаляется в мусоросборник на территории учреждения. Весь инвентарь для этой уборки должен быть отдельным, не использоваться в других помещениях и храниться в нижнем отделении вытяжного шкафа.

8.12.Спуск в канализацию воды, содержащей ртуть, без специальных сифонов запрещается. Очистка сифонов от ртути должна производиться один раз в 3 - 4 месяца.

8.13.Уборку стоматологических кабинетов и помещений зуботехнической лаборатории проводят влажным способом не реже 2 раз в день с использованием дезинфектантов.

228

8.14. Генеральная уборка кабинетов хирургической стоматологии проводится один раз в неделю с применением дезинфектантов (комплекс 6 % перекиси водорода и 0,5 % моющего средства). После дезинфекции помещения облучают бактерицидными лампами.

Генеральную уборку остальных стоматологических кабинетов проводят одни раз в месяц.

Внутрибольничные инфекции в практике врача стоматолога

Несмотря на достижения в здравоохранении проблема внутрибольничных инфекций остается одной из острых в современных условиях, приобретая все большую медицинскую и социальную значимость. Ущерб, связанный с внутрибольничными инфекциями, складывается из удлинения времени пребывания больных в стационаре, роста летальности, а также сугубо материальных потерь. Однако существует еще и социальный ущерб, не подающийся стоимостной оценке (отрыв больного от семьи, трудовой деятельности, инвалидизация, летальные исходы и пр.). В США экономический ущерб, связанный с внутрибольничными инфекциями, оценивается в 4,5-5 млрд. долларов ежегодно.

Внутрибольничная инфекция (нозокомиальная, больничная, госпитальная) - любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения за медицинской помощью, а также заболевание сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении, вне зависимости от появления симптомов заболевания во время пребывания или после выписки из больницы (Европейское региональное бюро ВОЗ, 1979 г.).

В этом определении подчеркнуто, что объединяет эту группу конкретное место и условия заражения, в также отмечается собирательный характер термине «внутрибольничные инфекции», объединяющий разные нозологические формы.

Одним из самых массовых видов медицинской помощи населению является стоматологическая. К стоматологу могут попасть на прием больные острыми и хроническими формами гнойно-септических и вирусных заболеваний. Пациенты могут не знать или скрывать информацию о наличии у них заболеваний и быть источником внутрибольничных инфекций среди посетителей и персонала стоматологических кабинетов. Поэтому всех пациентов необходимо рассматривать как потенциально инфицированных, в том числе и ВИЧинфекцией.

Этиологическая природа ВБИ определяется широким кругом микроорганизмов (более 300), которые включают в себя как патогенную, так и условно-патогенную флору, граница между которыми часто достаточно размыта.

Основными, имеющими наибольшее значение, возбудителями ВБИ являются:

229

грамположительная кокковая флора: род Стафилококки (золотистый стафилококк, эпидермальный стафилококк), род Стрептококки (пиогенный стрептококк, стрептококк пневмонии, энтерококк);

грамотрицательные палочки: семейство энтеробактерий, включающее 32 рода, и так называемые неферментирующие грамотрицательные бактерии (НГОБ), самым известным из которых является синегнойная палочка (Ps. aeruginosa);

условно-патогенные и патогенные грибы: род дрожжеподобных грибов кандида (Candida albicans), плесневые грибы (аспергиллы, пенициллы), возбудители глубоких микозов (гистоплазмы, бластомицеты, кокцидиомицеты);

вирусы: возбудители простого герпеса и ветряной оспы (герпвирусы), аденовирусной инфекции (аденовирусы), гриппа (ортомиксовирусы), парагриппа, паротита, RS-инфекции (парамиксовирусы), энтеровирусы, риновирусы, реовирусы, ротавирусы, возбудители вирусных гепатитов.

В настоящее время наиболее актуальными являются такие этиологические агенты ВБИ как стафилококки, грамотрицательные условнопатогенные бактерии и респираторные вирусы. Для каждого лечебного учреждения характерен свой спектр ведущих возбудителей ВБИ, который в течение времени может изменяться. Например, в:

1.в крупных хирургических центрах ведущими возбудителями постоперационных ВБИ были золотистый и эпидермальный стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка, энтеробактерии;

2.в ожоговых стационарах – ведущая роль синегнойной палочки и золотистого стафилококка;

3.в детских стационарах большое значение имеет занос и распространение детских капельных инфекций – ветряной оспы, краснухи, кори, эпидемического паротита.

4.в отделениях новорожденных, для иммунодефицитных, гематологических больных и ВИЧ-инфицированных пациентов особую опасность представляют вирусы герпеса, цитомегаловирусы, грибы рода кандида и пневмоцисты.

Для лечебно-профилактических учреждений стоматологического профиля риск ВБИ особенно высок, поскольку в полости рта даже здорового человека содержится в большом количестве разнообразная микробная флора, включая в себя бактерий, актиномицетов, грибов, простейших, спирохет, вирусов. Уровень микробной обсемененности полости рта зависит от характера пищи, от слюнотечения, гигиенического содержания полости рта, наличия соматических заболеваний и особенно заболеваний в полости рта. Ежедневно врачу-стоматологу приходится лечить пациентов с острыми воспалительными процессами в зубах, пародонте, слизистой оболочке.

230

Воспалительные процессы обуславливают присутствие высокопатогенных возбудителей.

Встоматологии весьма актуальна проблема гнойной инфекции. В последние годы наблюдается:

-резкое увеличение числа больных с одонтогенными воспалительными заболеваниями;

-остеомиелиты челюстей стали приобретать длительное и рецидивирующее течение.

-отмечается учащение тяжелых форм одонтогенных гнойновоспалительных заболеваний с распространением процесса на несколько анатомических областей, обширной деструкцией костной ткани и развитием таких осложнений как сепсис, медиастенит, септический шок, которые являются одной из основных причин инвалидности и смертности от стоматологических заболеваний и осложнений.

Количество пациентов с острой одонтогенной инфекцией увеличивается, что вызвано следующими причинами:

-значительным изменением микрофлоры, вызывающей воспалительные заболевания, в том числе ротовой;

-снижением эффективности антисептиков и антибиотиков широкого спектра действия;

-заметным увеличением числа больных пожилого и преклонного возраста, имеющих различные заболевания и сниженную резистентность;

-несовершенством методов лечения осложненных форм кариеса, в результате чего открытые (дренируемые) очаги одонтогенной инфекции превращаются закрытые (недренируемые).

Имеются пациенты (больные туберкулезом, вирусным гепатитом, венерическими заболеваниями, ВИЧ-инфецированные) которые скрывают свою болезнь или не знают о ней.

Возникают проблемы, связанные со сложностью обработки стоматологического инструментария, загрязненного кровью и обсемененного микроорганизмами из-за его сложной конфигурации, наличия ретенционных пунктов и замковых креплений. Это обуславливает трудность выбора рационального способа дезинфекции и стерилизации таких инструментов.

Вусловиях стоматологического приема, когда непрерывно идет большой поток больных, ВБИ имеют два аспекта:

- риск перекрестного инфицирования пациентов, передача возбудителя от персонала пациенту;

- риск профессионального заражения медицинских работников, оказывающих стоматологическую помощь, возможна передача возбудителей и среди персонала.

Все ВБИ можно разделить на две группы:

231

-“традиционные” инфекционные заболевания, вызванные патогенными возбудителями;

-гнойно-септические инфекции, вызванные условно-патогенными возбудителями (ГСИ).

“Традиционные” инфекции возникают, как правило, в результате заноса возбудителей в лечебное учреждение бактерионосителями или лицами, находившимися в инкубационном периоде (до 15% всех ВБИ). При этом наиболее серьезную проблему для стоматологических учреждений представляют пациенты с гепатитами В, С, D, ВИЧ-инфекцией, туберкулезом, дифтерией и т.д.

В официальных материалах ВОЗ (1988, 1994 г.г.) гепатит В отнесен к профессиональным заболеваниям медицинских работников, в первую очередь лиц, контактирующих с кровью и ее продуктами, тканями и биологическими жидкостями больных. По данным Региональной Европейской Службы ВОЗ (1994 г.) в Западной Европе ежегодно инфицируются вирусом гепатита В 18000 работников здравоохранения. Руки медицинских работников, а иногда и лицо, могут быть контаминированы кровью и др. биологическими жидкостями, содержащими вирус гепатита В. Заражение, как правило, происходит при попадании возбудителя в кровь при уколах, порезах, микротравмах, а также при загрязнении неповрежденных слизистых оболочек. В большинстве случаев происходит передача возбудителя от одного больного другому, от больного - работнику здравоохранения и

значительно реже от медицинского работника больному. Сообщения о передаче вируса гепатита В больным от медицинского персонала касаются главным образом врачей-хирургов, гинекологов, стоматологов (D.F. Hu et al., 1991; J. Breuer, D.J. Jeffries, 1992). Данные немецкой статистики профессиональных болезней свидетельствуют о значительном росте заболеваемости гепатитом В медицинских работников, 42% из них - стоматологи.

Раневые гнойно-септические инфекции, вызываются условнопатогенными микроорганизмами (85% от всех ВБИ).

Верхние дыхательные пути, включающие нос, полость рта, носо- и ротоглотку, колонизированы широким спектром грамположительной и грамотрицательной флоры, лишёнными клеточной стенки аэробами, а также анаэробными микроорганизмами. Состав микрофлоры полости рта является динамичным и изменяется в зависимости от возраста, гормонального фона, диеты, общего состояния здоровья индивидуума. Всего из парадонтальных карманов может быть выделено до 300 различных видов микроорганизмов, причём, до 100 видов может быть получено из одного участка.

Условно-патогенные аэробные микроорганизмы, обитающие в полости рта человека (стрептококки, коринебактерии, нейссерии, пневмококки, протей, сарцины, золотистый и эпидермальный стафилакокк.) На долю зеленящих стрептококков приходится около 35%. Условно патогенные

232

микроорганизмы постоянно присутствуют на коже и слизистых оболочках и не вызывают заболеваний у здорового человека. Болезнетворными они становятся при определенных условиях: ослабление защитных сил организма из-за перенесенной операции, основного или сопутствующих заболеваний, неадекватной антибиотикотерапии и т.д. Внутрибольничные инфекции вызываются, как правило, госпитальными штаммами с высокой вирулентностью, обладающими устойчивостью к лекарственным препаратам, дезинфицирующим средствам и отличающиеся способностью к быстрой колонизации.

Инфекционные болезни, передача которых возможна при оказании стоматологической помощи

233

Примечание: К – кровь, С – слюна, А - аэрозоль

Проблему распространения инфекций в стоматологии нельзя рассматривать в отрыве от общей эпидемиологической ситуации в стране. Наблюдающийся в мире рост заболеваемости гепатитом В, С, ВИЧ-инфекцией, тяжелые формы гриппа (птичьего, свиного) и т.д. среди населения, повышает риск внутриамбулаторного и внутрибольничного инфицирования пациентов и профессионального заражения медработников. Поэтому в стоматологических учреждениях особое значение имеет профилактика внутрибольничных инфекций (ВБИ) на всех этапах оказания медицинской помощи.

Особенности работы персонала стоматологических кабинетов и клиник значительно повышает для них риск внутрибольничных инфекций. Только в последнем десятилетии стоматологи все больше осознают необходимость проведения в полном объеме превентивных мер, позволяющих избежать передачи инфекции от пациентов к персоналу и предупреждения заражения пациентов.

Комплексный подход к проблеме внутрибольничных инфекций в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, включает клинический, иммунологический, эпидемиологический, микробиологический и гигиенический аспекты и позволяет своевременно выявить факторы риска и проводить адекватные профилактические и противоэпидемические мероприятия.

234

Появление антибиотико-резистентных микроорганизмов, а так же микроорганизмов, устойчивых к воздействию дезинфектантов, усугубляет проблему борьбы с внутрибольничными инфекциями в стоматологии и диктует необходимость разработки и внедрения новых эффективных методов дезинфекции и стерилизации.

Источником инфекционного заболевания может быть человек (больной или носитель) и животное (больное или носитель). В стоматологической практике преимущественное значение имеют антропонозные заболевания. Различают эндогенное и экзогенное инфицирование. При эндогенном инфицировании происходит активизация эндогенной флоры полости рта и носоглотки самого пациента.

Стоматологические вмешательства могут способствовать внедрению микробной флоры в глубоко лежащие ткани и, следовательно, приводить к распространению инфекционного процесса, особенно у пациентов с пониженной иммунологической реактивностью.

При экзогенном инфицировании источником инфекции являются пациенты отделения/кабинета (инфицированные патогенными и условнопатогенными микроорганизмами) и медицинский персонал (больные и носители).

Возможность перекрестного заражения на поликлиническом приеме у стоматолога связано, прежде всего, с повсеместным распространением патологии зубов, которой страдает практически все население страны. Большой риск представляют пациенты – больные острым и хроническим гепатитом В и С.

Необходимо отметить, что профессия стоматолога связана с хирургической деятельностью, во время которой высок риск профессионального заражения.

Инфекционные болезни всегда представляли опасность для стоматологов, которые имеют постоянные контакт с кровью и слюной пациентов. Врачу стоматологу ежедневно приходится консультировать и лечить пациентов с воспалительными процессами – пародонта или слизистой оболочки, обусловленные в большинстве случаев высоковирулентными возбудителями.

Важно помнить, что чаще всего стоматологические пациенты как источник инфекции пассивны, то есть не чихают, не кашляют, и, следовательно, не выделяют активно микробы в окружающую среду. Передача инфекции от них происходит именно при врачебном вмешательстве по эпидемиологической цепочке.

Пути и факторы передачи ВБИ.

В стоматологической практике механизмы передачи возбудителей ВБИ стоматологической практике различны. Основное значение имеют естественный и артифациальный (искусственно созданный с участием человека). Естественный механизм наиболее часто включает передачу

235

возбудителя фекально-оральным путем, воздушно-капельным и контактнобытовым путем. Артифациальный механизм включает заражение при выполнении стоматологических процедур, инъекций, хирургических вмешательствах и других инвазионных манипуляциях.

Один из основных путей - контактная передача, которая может быть следствием прямого и непрямого контакта.

В стоматологических кабинетах поликлиник и отделениях челюстнолицевой хирургии контактный путь передачи инфекции происходит через руки медицинского работника и инструменты, которыми он работает, особенно при манипуляциях в полости рта. Факторами передачи ВБИ могут явиться все окружающие предметы и поверхности (переключатели света, собственно ручки лампы при настройке освещения, поверхности бормашины и т.д.). Уровень защиты и обработки в смотровом кабинете и перевязочной должен приближаться к уровню стерильности в хирургической операционной.

Воздушно-капельный путь распространения инфекции обусловлен работой бормашин, особенно при инвазивных операциях в полости рта. Микроорганизмы из полости рта при этом распыляются в виде аэрозоля и попадают на кожу лица и рук, слизистую оболочку носоглотки и глаз врача, а также распространяться на предметы и поверхности стоматологического кабинета в виде аэрозоля.

Воздух стоматологического кабинета содержит большое количество микроорганизмов. Аэрозоль, возникающий при препарировании зубов, быстро распространяется в закрытом объеме помещения, что приводит к значительному микробному загрязнению. Проведенные микробиологические исследования показали, что микробная обсемененность воздуха в стоматологическом кабинете в процессе работы возрастает во много раз. Наибольшее загрязняющее влияние оказывают турбины с воздушным охлаждением, меньшее – с водяным и обычные бормашины. Инфицированный аэрозоль приводит к загрязнению обстановки, инвентаря, одежды персонала, отложению контамированной пыли. Источниками пыли в стоматологических кабинетах является личная и специальная одежда больных и персонала. Значительное загрязнение воздуха происходит во время прихода больных и персонала, их передвижения, снимания одежды, переодеванием.

Наибольший уровень микробной обсемененности отмечается в кабинетах терапевтической и ортопедической стоматологии, меньший - в хирургических. Это объясняется тем, что в хирургических кабинетах противоэпидемический режим был всегда достаточно строгим, в работе стоматологов хирургов практически не используются скоростные бормашины. Патогенных и условно-патогенных микроорганизмов с множественной антибиотикоустойчивостью больше обнаруживается в кабинетах хирургической стоматологии, так как там лечат больных с гнойновоспалительными процессами. Меньше контаминирован воздух

236

ортопедических кабинетов, поскольку у ортопедов продолжают лечение пациенты санированные терапевтами и хирургами.

Во время работы турбины стоматолог и его ассистенты постоянно подвергаются действию образующихся аэрозолей, высоко контаминированных микроорганизмами из полости рта больного. Чтобы не допускать распространения насыщенных микробами аэрозолей, в современном оборудовании лечебного кабинета необходимы отсосы, которые улавливают аэрозоли с микробами на месте их образования. Однако эффективность их работы значительно снижается при отсутствии или несовершенстве фильтров, вследствие чего отработанный загрязненный воздух приводит к значительной контаминации всех предметов и аппаратуры в кабинете микрофлорой полости рта пациентов.

Наибольший уровень общей микробной контаминации отмечается в кабинетах терапевтической и ортопедической стоматологии, а наименьший — в хирургической стоматологии. Это объясняется тем, что в последних, противоэпидемический режим был всегда достаточно строгим и в работе хирургов-стоматологов практически не используются скоростные бормашины и турбины.

Факторами передачи инфекции в стоматологии являются необеззараженные предметы

– полотенца общего пользования, плевательницы, раковины и ручки кранов для мытья рук, лотки для инструментов;

- лечебная и вспомогательная аппаратура, например, амальгамосмесители, ортопедическая наковальня и ортопедический молоточек, коробки для хранения протезов, средства полировки, рентгеновский аппарат (в частности зажимы для рентгеновской пленки) любое дополнительное оборудование, используемое во время лечения, например, ультразвуковое устройство для удаления зубного камня или лампа для светоотверждаемых материалов, ручки и рычаги регулировки осветительных ламп и, не в последнюю очередь, телефонный аппарат.

Передача инфекции от пациента к пациенту происходит при врачебном вмешательстве по эпидемиологической цепочке:

237

Руки медицинского персонала, загрязненные содержимым полости рта пациентов, являются важнейшим фактором передачи перекрестных инфекций в стоматологии. К украшениям и часам на руках, потрескавшемуся лаку на ногтях во время работы следует относиться критически не только с точки зрения техники безопасности, но и потому, что они не позволяют проводить тщательную мытье и антисептику рук во время работы.

Предметы, окружающие пациентов в стоматологическом кабинете, принято делить на три группы:

1.Критические предметы: (перед началом работы с пациентом должны быть стерильными). К ним относятся инструменты, поверхности которых обычно проникают в поврежденную кожу или слизистую, в пульпу (иглы, скальпели, зонды, боры и эндодонтические инструменты) или предметы, поверхности которых граничат со стерильным инструментарием (лотки для инструментов и др.).

2.Полукритические предметы: (после каждого пациента подвергаются стерилизации или дезинфекции высокого уровня). К ним относятся предметы, поверхности которых при обычном ходе лечения не проникают в слизистую оболочку полости рта: зубоврачебные зеркала, наконечники к бормашинам, отсасывающие устройства и т.д.

238

3. Некритические предметы: (подвергаются дезинфекции низкого уровня). К ним относятся предметы, поверхности которых вообще не контактируют со слизистой оболочкой пациента. Это поверхности

шкафы, двери, пол, стены и т.п.

Помещение стоматологического кабинета делится на три гигиенических зоны:

Зона лечения: это зона самого высокого уровня гигиены, в которой находятся стерильный лоток со стерильными инструментами и стерильными салфетками и ватными валиками, руки и перчатки стоматолога. Стерильные инструменты, которые в данный момент не используются, должны быть надежно закрыты и находиться вне зоны лечения, позади пациента во избежание нечаянного загрязнения.

Все поверхности в зоне лечения (например, столик, на котором устанавливается лоток с инструментами), следует дезинфицировать перед началом рабочего дня и после каждого пациента, даже если не видно явных следов загрязнения.

Граница лечебной зоны (или зона разбрызгивания): здесь находятся только полукритические и некритические предметы стоматологического кабинета. К ним относятся стоматологические наконечники, воздушные пистолеты, рентгеновские установки, операционные светильники, отсасывающие наконечники и шланги, плевательница, кнопки управления креслом и аппаратуры, краны раковины, кроме того — материалы и контейнеры, доставаемые из шкафов, во время лечения пациента.

Нагрудник для пациента собирает значительное количество брызг, которые в противном случае попали бы на кресло и на подголовник кресла, окружающие предметы. Необходимо использовать или одноразовые нагрудники, или дезинфицировать их после каждого использования.

Остальная часть помещения: в ней находятся только некритические предметы. Их обработка проводится в ходе текущей и генеральной уборки помещения.

Загрязнение в этой зоне можно существенно снизить с помощью хорошей вентиляции кабинета, уменьшающей количество аэрозолей в воздухе.

Во время приема пациента такие некритические предметы, как амбулаторная карта, канцелярская ручка, должны находиться позади пациента во избежание их загрязнения. Записи делают только чистыми руками после окончания лечения.

Наборы стерильных боров, дрильборов, прикорневых игл, пульпоэкстракторов, каналонаполнителей, шлифовальных дисков хранятся в стерильных чашках Петри в закрытом виде. Достают их из чашек стерильным пинцетом.

239

Нельзя хранить на рабочем столике врача большой запас ватных валиков, инструментов в открытых емкостях. Емкости и крышки к ним, а также пинцеты для забора стерильного материала стерилизуются каждую смену.

После работы с пациентом неиспользованный стерильный материал и инструментарий не возвращаются в общую стерильную емкость и на стерильный стол, а отправляются на повторную стерилизацию.

Использованный инструментарий, отходы перевязочного материла собираются в промаркированные емкости для их обеззараживания и дальнейшей обработки.

В течение смены проводится текущая дезинфекция оборудования и аппаратуры.

Факторы риска возникновения гнойно-септических инфекций (ГСИ) при оказании стоматологической помощи.

Для развития ГСИ у стоматологических больных необходимо наличие резервуара или источник микроорганизмов, определенный механизм передачи и восприимчивый организм.

Риск возникновения гнойной инфекции у стоматологических пациентов связан с рядом факторов как эндогенного характера, так и экзогенного. К эндогенным факторам риска относятся:

-пожилой возраст больных и сопутствующие хронические заболевания. Хронические заболевания, как правило, понижают общую резистентность организма и повышают риск осложнений. Особое внимание обращают на такие заболевания, как сахарный диабет, а также хронические воспалительные процессы любой локализации, сердечно сосудистую патологию, ожирение и др.;

-неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта: глубокий кариес, пародонтоз и другие заболевания полости рта;

-длительное использование некоторых лекарственных препаратов, оказывающих неблагоприятное воздействие на состояние иммунной системы (кортикостероиды, антибактериальные препараты широкого спектра действия, цитостатики и др.).

Увеличение числа ГСИ по мере увеличения возраста больных может быть связано с естественным механизмом ослабления защитных сил организма.

Внастоящее время процент пациентов пожилого возраста возрастает, следовательно, проблема внутрибольничных инфекций становится все более актуальной.

Вслучае возникновения гнойно-септического осложнения у стоматологических больных необходимо провести эпидемиологическое обследование и выявить факторы риска данного осложнения, а так же проводить противоэпидемические мероприятия. Они включают своевременное выявление и изоляцию больных с ГСИ, учет всех форм, в том числе не тяжелых для дальнейшего предотвращения распространения инфекции.

Меры профилактики ВБИ в стоматологической практике.

240

Для профилактики перекрестных инфекций в стоматологии необходимо:

♦выполнение и соблюдение санитарно-технических и санитарногигиенических требований, предъявляемых к стоматологическим кабинетам;

♦соблюдение противоэпидемического и дезинфекционностерилизационного режимов в стоматологическом кабинете, независимо от его специализации;

♦строгое соблюдение правил допуска к работе медицинского персонала (отстраняются от работы медработники с проявлениями мокнущего дерматита, с пиогенными или экземными поражениями кожи на руках, особенно до локтей).

♦Строгое соблюдение правил личной гигиены и высокая санитарная культура медицинского персонала.

Меры защиты персонала.

В связи с высокой вероятностью заражения сотрудников стоматологических учреждений, в целях охраны труда и предупреждения инфицирования персонала стоматологических поликлиник, отделении и кабинетов, их сотрудниками должны соблюдаться определенные требования, предусмотренные правилами техники безопасности. К универсальным мерам безопасности медицинского персонала от инфекции относятся 7 правил безопасности для защиты кожи и слизистых оболочек при контакте с кровью или жидкими выделениями организма любого пациента:

1.Мыть руки до и после любого контакта с пациентом.

2.Рассматривать кровь и жидкие выделения всех пациентов как потенциально инфицированные и работать с ними только в перчатках.

3.Сразу после применения помещать использованные шприцы и катетеры в специальный контейнер для утилизации острых предметов, никогда не снимать со шприцов иглодержатели с иглами и не производить никаких манипуляций с использованными иглами!

4.Пользоваться средствами защиты глаз и масками для предотвращения возможного попадания брызг крови или жидкого отделяемого полости рта в лицо (во время хирургических операций, манипуляций, катетеризации и лечебных процедур в полости рта).

5.Использовать специальную влагонепроницаемую одежду для защиты тела от возможного попадания брызг крови или жидкого отделяемого полости рта.

6.Рассматривать все белье, запачканное кровью или жидким отделяемым полости рта, как потенциально инфицированное.

7.Рассматривать все образцы лабораторных анализов как потенциально инфицированные.

Барьерные меры предосторожности:

♦ мытье и антисептика рук персонала до и после приема каждого пациента;

241

♦использование барьерных средств индивидуальной защиты (перчатки, спецодежда, сменная обувь, маски и защитные очки; маски и перчатки нужно менять после каждого пациента).

♦использование индивидуальных стоматологических наборов (повторное использование набора или отдельных инструментов из него запрещается);

♦адекватная очистка и дезинфекция предметов и оборудования, используемых для нескольких больных;

♦своевременная смена фильтров при использовании отсосов, улавливающих аэрозоли с микробами на месте их образования (при отсутствии или несовершенстве фильтров отработанный загрязненный воздух приводит к значительной контаминации всех предметов и аппаратуры в кабинете микрофлорой полости рта пациентов).

Для профилактики профессиональных заражений в стоматологических учреждениях необходима:

♦плановая вакцинация и ревакцинация медицинского персонала против дифтерии и вирусного гепатита В;

♦экстренная вакцинация против вирусного гепатита В в случаях возникновения повреждения кожи, связанного с риском инфицирования.

♦профилактика ВИЧ-инфекции при риске возникновения парентерального инфицирования стоматологических работников.

Утилизация опасных медицинских отходов.

Большую роль в профилактике ВБИ играет переработка и утилизация медицинских отходов.

Требования к переработке опасных медицинских отходов, включают два основных положения:

1)невозможность повторного использования медицинских материалов;

2)необходима их надежная дезинфекция, которая включает в себя требование биологической безопасности материала после его переработки или уничтожения. Обычно это достигается тщательной стерилизацией, которая определяется как полное уничтожение или инактивация всей флоры, остающейся на использованных инструментах, предметах, имуществе и т.д.

Уничтожению подлежат медицинские отходы, т.е. все виды расходных материалов, накапливающиеся в процессе работы медицинских учреждений, при помощи физических, химических или термических методов обработки.

Резкое увеличение объема и эпидемиологической опасности отходов

вмедицинских учреждениях, за счет внедрения новых подходов к оказанию медицинской помощи, в том числе применения готовых лекарственных форм и предметов разового использования требует совершенствования системы уничтожения отходов на месте.

Существующее состояние данной проблемы ведет к целому ряду грубых нарушений требований противоэпидемического режима.

242

Нарушением является отсутствие одноразовой тары (пакеты, баки) для упаковки медицинских отходов, а так же отсутствие простой и надежной технологии ее герметизации. Зачастую отсутствуют специально отведенные помещения (площадки) и емкости (контейнеры) для временного хранения отходов. Не организована безопасная транспортная цепь, исключающая контаминацию инфицированными медицинскими отходами персонала и пациентов.

Отходы, образующиеся в ЛПУ, имеют различную степень эпидемиологической и экологической опасности. Для возникновения ВБИ имеют значение отходы 4 группы (Г) – медицинские отходы опасные в эпидемиологическом отношении.

К этой группе относятся использованный перевязочный материал, одноразовое операционное белье, одноразовые шприцы, иглы, мелкий стоматологический инструментарий. Эти отходы образуются в стоматологических кабинетах, процедурных, перевязочных и операционных.

Все отходы, образующиеся в этих подразделениях после дезинфекции должны собираться в одноразовую твердую или мягкую упаковку. После заполнения емкости на ¾, из неё удаляется воздух, осуществляется герметизация. Сбор острого инструментария (иглы, мелкий стоматологический инструментарий), прошедшего дезинфекцию, осуществляется отдельно от других видов отходов в одноразовую твердую упаковку. Открытое хранение и контакт медперсонала с отходами группы Г не допустимы. Обезвреживают отходы группы Г централизованным или децентрализованным способом.

Внастоящее время различают следующие методы утилизации отходов:

-механическая обработка (обработка давлением и измельчение);

-термическая обработка. Наиболее часто применяются автоклавы;

-сжигание;

-микроволновая обработка;

-электротермическая обработка (низкочастотным излучением);

-обработка при помощи инфракрасного излучения;

-химическая обработка или дезинфекция.

Дезинфекция и стерилизация.

Большое значение в стоматологической практике играет качество дезинфекции и стерилизации. Различия в дезинфекции и стерилизации заключается в том, что при дезинфекции достигается уничтожение или удаление с объектов патогенных организмов, а при стерилизации достигается уничтожение всех микроорганизмов как в вегетативной, так и споровой форме. В практической деятельности эти понятия часто не различают и дезинфекцией называют весь комплекс мер по обеззараживанию предметов, включая стерилизацию.

Подготовка к работе стоматологического инструментария включает три

этапа:

- дезинфекция

243

-предстерилизационная очистка

-стерилизация.

Дезинфекции подвергается весь стоматологический инструментарий. Дезинфекция как мероприятие, направленное на разрыв связей между звеньями эпидемиологического процесса, используется как с профилактической, так и с противоэпидемической целью в борьбе с инфекционными болезнями. Соответственно, основными направлениями дезинфекционных мероприятий в стоматологической практике являются:

1.дезинфекция поверхностей;

2.дезинфекция изделий медицинского назначения;

3.дезинфекция рук медицинского персонала;

4.дезинфекция воздуха;

5.дезинфекция отходов.

Факторы, влияющие на эффективность проведения дезинфекции в стоматологической практике:

-биологические особенности микроорганизмов, их устойчивость к действию различных средств дезинфекции;

-особенности обрабатываемых объектов (конструктивные особенности, качество материла, массивность органическими загрязнения);

-массивность микробного обсеменения объектов, подлежащих дезинфекции;

-физико-химические свойства дезинфектанта (бактериоцидные свойства, растворимость в воде, кислотность, температура, концентрация, наличие моющих свойств и т.д.);

-способы проведения дезинфекционной обработки: протирание или погружение в раствор, крупнокапельное или аэрозольное орошение;

-экспозиция дезинфицирующего препарата.

Существуют следующие методы дезинфекции: 1. механический

2.физический (использование высоких температур, ультрафиолетового излучения);

3.химический (использование химических веществ);

4.биологический

Механический способ дезинфекции наиболее простой и наименее эффективен, если он применяется отдельно. Он включает обработку пылесосом, вытряхивание, естественную и искусственную вентиляцию, фильтрацию, обычные приемы уборки помещений и личной гигиены.

Предстерилизационная очистка предусматривает удаление с изделий белковых, жировых и механических загрязнений. Разъемные изделия подвергают предстерилизационной очистке в разобранном виде. Предстерилизационную очистку осуществляют ручным или механизированным способом. Механизированную очистку проводят с использованием ультразвука в установке “Серьга”, в ультразвуковой ванне “Ультраэст”, “Россоник”, ультразвуковые мойки “АМSCO Reliance” и др.

244

Наиболее оптимальным и экономным вариантом является сочетание в одном этапе дезинфекции и предстерилизационной очистки.

В настоящее время имеется широкий ассортимент моющего и дезинфицирующего оборудования: машина для мойки и термической дезинфекции G7781 TD, моечная машина AMSCO Reliance 444.

Физические способы дезинфекции включают воздействие в разной форме высокой температуры (сжигание, кипячение, действие горячего сухого и влажного воздуха), применение ультрафиолетового излучения, облучение токами высокой частоты и ультразвуком.

Биологический метод основан на антагонизме между различными микроорганизмами и применяется преимущественно для обеззараживания сточных вод на полях фильтрации.

Комбинированные способы основаны на сочетании различных методов дезинфекции.

В стоматологической практике преимущественно используется химический метод обеззараживания.

Стерилизации подвергаются все изделия, соприкасающиеся с раневой поверхностью, контактирующие с кровью или инъекционными препаратами, медицинские инструменты, которые в процессе эксплуатации соприкасаются со слизистой оболочкой полости рта и могут вызвать ее повреждение, белье. Стерилизации подлежат стоматологические наборы в лотках, сепарационные диски, карборундовые камни, фрезы металлические, зеркала, стекла для замешивания, алмазные диски, оттискные металлические диски, боры и другие инструменты.

Встоматологии используются следующие методы стерилизации:

1.паровой – применяется для изделий из коррозийностойких металлов, стекла, изделий из текстильных материалов (хирургическое белье, перевязочный материал), резины (перчатки, трубки, катетеры, бужи);

2.воздушный метод стерилизации в сухожаровых шкафах рекомендуется для изделий для металла и стекла при температуре 1200С в течение 45 минут. Мелкий стоматологический инструментарий: боры, эндодонтический инструмент, зеркала без ручек после предстерилизационной обработки во время работы с пациентом допускается стерилизовать в “Гласперленовом стерилизаторе”. Для стерилизации стоматологического инструментария, мягкого материала используют аппараты “Кавоклав”;

3.химический метод наиболее часто используют для стерилизации изделий из полимерных материалов, резины, специального стекла, коррозийнонестойких металлов. Газовый метод стерилизации используется в стерилизаторе-аэраторе Eagle и стерилизаторе “Стеррад”.

Наиболее доступным и распространенным физическим методом, который применяется в стоматологической практике, является кипячение. Этот метод рекомендуется для обеззараживания изделий из стекла, металла, термостойких полимерных материалов, резины. Кипячение необходимо

245

производить в закрытой емкости, при полном погружении изделий в воду в течение 30 минут (экспозиция ведется с момента закипания). Допускается кипячение в дистиллированной воде и дистиллированной воде с добавлением двууглекислого натрия (питьевой соды). Необходимо помнить, что кипячение проводится только с целью дезинфекции, а не стерилизации.

Для дезинфекции термостойких материалов может быть использован метод воздействия паром под избыточным давлением при температуре 1100С в течение 20 минут (в паровом стерилизаторе).

Химический метод дезинфекции является наиболее распространенным в стоматологических учреждениях. При использовании этого метода должен быть организован строгий учет применяемых дезинфекционных средств и расхода их количества в специальном журнале.

Журнал учета движения дезинфекционных средств в стоматологической клинике.

Инструменты сразу после применения, не допуская подсушивания, погружают в емкость с дезинфицирующим раствором таким образом, чтобы он полностью порывал инструменты. Разъемные изделия погружают в емкость с дезраствором в разобранном виде. Каналы медицинских изделий должны быть заполнены раствором без образования воздушных пробок.

Мелкий инструментарий (пульпоэкстракторы и каналонаполнители) повторно не используются, т.к. являются разовым инструментарием. Новые используются только после проведения предстерилизационной обработки и стерилизации.

Все дезинфекционные средства можно разделить на следующие химические группы: галоидсодержащие, кислородсодержащие, поверхностноактивные вещества (ПАВ), гуаниды, альдегидсодержащие, спирты, фенолсодержащие, содержащие тяжелые металлы и комбинированные. Средства разных химических групп отличаются действием на возбудителей ВБИ. Окислители (хлор, кислород) вызывает повреждение протеинов клетки, минеральные кислоты и щелочи при воздействии водородных и гидроксильных ионов вызывают гидролиз клеточных компонентов, соли тяжелых металлов, проникая в клетку, действуют на белки, фенолы при проникновении в клетку вызывают реакцию коагуляции.

Наиболее важными условиями, которые необходимо соблюдать при проведении химической дезинфекции являются:

-химические дезсредства необходимо применять в жидкой форме, либо

вформе эмульсий и суспензий;

-нужно строго соблюдать концентрацию рабочих растворов дезсредств;

246

-необходимо обеспечивать плотный контакт между дезсредствами и обрабатываемыми объектами;

-нужно строго соблюдать сроки экспозиции.

Экспозиция дезинфекции стоматологического инструментария для каждого препарата своя, и необходимо обучение персонала порядку применения конкретного дезсредства.

Продолжительность воздействия дезинфектанта зависит от свойств возбудителя, материала обеззараживаемого объекта. Практически поверхности предметов наиболее часто обеззараживаются в течение 30-60 минут.

При повышении концентрации рабочих растворов, время дезинфекции сокращается. Процесс дезинфекции можно ускорить повышением температуры растворов. При этом на поверхности предметов растворяются жировые частицы и другие загрязняющие вещества, что облегчает и ускоряет гибель микроорганизмов.

Для дезинфекции стоматологических инструментов допускаются дезинфекционные средства, обладающие бактериоцидным, вирулицидным, фунгицидным и спороцидным действием. Не допускается к использованию для дезинфекции стоматологических инструментов дезсредства 1-2 класса опасности.

Анализ современных дезинфекционных средств показывает, что не существует универсальных препаратов, пригодных для дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации всех объектов при различных видах инфекции. Практически каждый из них имеет ограничения по спектру антимикробного действия, области применения, степени токсичности и влияния на материалы обрабатываемых объектов. Выбор препарата зависит от функционального назначения обрабатываемой поверхности, спектра антимикробного действия и его целевого назначения.

Альтернативой старому методу укладки медицинских инструментов на стол с использованием простыней являются полки “Ультравиол” и камеры “Ультра-лайт”, предназначенные для хранения предварительно простерилизованных медицинских инструментов с целью предотвращения их вторичной контаминации микроорганизмами и обеспечивающие их постоянную готовность к работе в процессе длительного хранения (до 7 суток). Принцип работы этих изделий основан на бактерицидном действии ультрафиолетового излучения.

Порядок обработки стоматологического инструментария

Дезинфекция, сбор и хранение инструментария однократного применения проводится в строгом соответствии с инструкцией МОЗ Украины от 22.10.93 г. №223 «Инструкция о сборе, обеззараживании, хранении и утилизации использованных медицинских изделий одноразового применения из пластических масс». Инструментарий многоразового использования также как и инструмент разового пользования после применения подвергается дезинфекции.

247

Одноразовые изделия, не промывая дополнительно и не разбирая, погружают, заполняя внутренние полости и каналы, в один из дезинфицирующих растворов:

-6% раствор перекиси водорода на 60 минут;

-5% раствор хлорамина на 60 минут;

-0,5% активированый раствор хлорамина - на 60 минут;

-1,5% (по препарату) раствор НГК (нейтральный гипохлорит кальция) - на 60 минут.

При использовании современных дезинфицирующих средств концентрация раствора совпадает для дезинфекции как одноразового, так и многоразового инструментария.

После дезинфекции изделия однократного применения собираются в непрокалываемые контейнеры и хранятся до их утилизации.

Если использованный инструментарий однократного применения утилизируется сжиганием, то его дезинфекция не требуется.

Эндодонтические инструменты в идеале являются инструментами разового применения, повторно их не используют, после использования подвергают обеззараживанию, собирают в непрокалываемый контейнер для утилизации. Новые инструменты используются только после проведения предстерилизационной очистки и стерилизации.

При необходимости повторного использования обработанные эндодонтические инструменты, а также боры собираются для предварительной очистки в раствор, состоящий из равных долей 3% перекиси водорода и 10% нашатырного спирта. Указанные инструменты подвергаются дезинфекции, отдавая предпочтение препаратам для вращающихся инструментов – Гротонат Борербад, ИД 220, Ид-212, Деконекс Денталь. При предстерилизационной

очистке предпочтение отдается ультразвуковой очистке. При стерилизации предпочтительней воздушная стерилизация при 1600С или в гласперленовом стерилизаторе в течение 20 секунд непосредственно перед использованием.

Во время приема инструменты хранятся в стерильных чашках Петри с крышками не более 6 часов. Импортные инструменты с пластиковыми файлами стерилизуются химическим методом.

Зубоврачебные зеркала обрабатываются по режиму «жесткой» дезинфекции. Для зеркал обязательным является предтерлизационная очистка, при необходимости повторная дезинфекция, прополаскивание в стерильной воде или физрастворе, протирание стерильными салфетками. Хранение осуществляется в стерильном лотке в сухом виде на стерильном столе. Если в паспорте на данные зеркала есть указание на возможность применения этого метода, допускается проведение химической стерилизации. Непосредственно перед применением допускается стерилизация рабочей части зеркала в гласперленовом стерилизаторе в течение 60 секунд.

Ватные валики используются готовятся заранее и стерилизуются. Они выкладываются из заводской упаковки стерильным пинцетом в лоток с

248

индивидуальным стоматологическим набором. Валики могут готовиться вручную, перед применением подвергаются стерилизации паровым методом в крафт-пакетах по 20-25 штук. На стоматологическом приеме валики хранятся в стерильном стакане с крышкой. Стаканы для хранения стерильных валиков в конце каждой смены подвергаются предстерилизационной очистке и стерилизации паровым или воздушным методом.

Пинцеты для забора стерильного инструментария и расходных материалов должны храниться в сухом виде на стерильном лотке. Каждый пинцет может использоваться не более 1,5-2 часов. Бранши пинцетов хранятся погруженными в стерильную емкость с 0,5% водным раствором хлоргексидина биглюконата или 3% перекиси водорода не более 6 часов.

Стоматологические наконечники необходимо подвергать стерилизации. При покупке наконечников надо отдавать предпочтение таким наконечникам, которые можно стерилизовать в автоклаве. Требуется значительный набор наконечников, чтобы была возможность поочередной их стерилизации. Нельзя мыть наконечники под проточной водой и класть в ванные с жидкостью. Рекомендуется после обработки в автоклаве как можно скорее извлекать наконечники и ни в коем случае не оставлять их охлаждаться в автоклаве на всю ночь. Это позволит обеспечить минимальное разложение смазочного масла в наконечнике и предотвратит забивание движущихся частей. Перед автоклавированием проводится их следующая обработка:

-пока наконечник подключен к системе сжатого воздуха, пропускается водяная струя на 30 секунд, чтобы снять загрязнения изнутри;

-наконечник отключается и смазывается с помощью распылительноочистительной системы;

-наконечник помещается в автоклав для стерилизации при 1340С, давлении пара 0,21 кг/см2, экспозиция 5 минут.

Полный традиционный цикл обработки наконечника (от очистки до автоклавирования) составляет 45 минут. Устройство, впускаемое фирмой «Sirona» (Германия) под названием «Центр гигиены», значительно облегчает и сокращает время стерилизации наконечников. Прибор в автоматическом режиме в течение 20 минут комплексно за одну загрузку производит обработку наконечников. Программа по обработке наконечников состоит из 6 этапов:

интенсивная очистка водой и воздухом поверхности и жиклерной системы наконечника, дезинфекция этих же участков при температуре 1340С, сушка внутренних и наружных поверхностей наконечника при помощи дополнительной вакуумной обработки и охлаждение наконечника стерильным воздухом.

При отсутствии возможности автоклавирования наконечников их обработку производят следующим образом:

-для снятия внутреннего загрязнения, пока наконечник подключен к системе сжатого воздуха, пускается водяная струя на 30 секунд;

249

-наконечник отключается и смазывается с помощью распылительноочистительной системы;

-тщательно протираются наружные поверхности и канал для бора стерильным тампоном, смоченным 70% этиловым спиртом двукратно с интервалом 15 минут и с последующей выдержкой 15 минут.

Пустер, держатель для кисточек, используемые для реставрации, подвергаются дезинфекции после каждого пациента.

Карпункульные металлические инъекторы подвергаются дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации. Поршни к пластмассовым карпункульным инъекторам дезинфицируют дважды с интервалом 15 минут протиранием салфеткой, смоченной 70% этиловым спиртом с последующей выдержкой 15 минут. Не до конца использованную карпулу с анестетиком использовать повторно запрещается, даже если пользоваться другой иглой.

Для дезинфекции, дезодорирования и очистки отсасывающих систем используют 2% раствор «Шульке и Майер Матик» или 1% раствор «Ортол Ультра». Рабочий раствор указных средств в объеме 1 литр пропускают через отсасывающую систему установки в течение 2 минут, а затем оставляют в ней на 30 минут. После хирургических манипуляций перед дезинфекцией отсасывающей установки необходимо пропустить через нее около 200 мл холодной воды.

Отсасывающую систему дезинфицируют 2 раза в день: после окончания первой смены и в конце рабочего дня. Очистка отсасывающей системы производится в плотных перчатках, наконечники к слюноотсосам и пылесосам используются однократно, перед утилизацией подвергаются дезинфекции.

При многоразовом применении наконечников к отсасывающим системам, они после использования подвергаются дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации. Металлические наконечники стерилизуются воздушным или паровым методом, пластиковые – химическим методом.

Предметные стекла для замешивания цемента и пломбировочной пасты подвергаются дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации воздушным или паровым методом.

Стаканы для полоскания рта подвергаются дезинфекции, тщательно прополаскиваются проточной водой и хранятся в сухом виде.

Съемные плевательницы после каждого пациента погружаются в специальную емкость с дезраствором. Стационарные плевательницы после каждого больного обильно орошаются дезраствором дважды с интервалом 15 минут, после чего прополаскиваются водой, в конце рабочей смены и в конце рабочего дня стационарные плевательницы заливаются дезраствором при закрытом отверстии и накрывают клеенчатым колпаком на всю экспозицию, после чего промываются водой.

250

Подлокотники и подголовник стоматологического кресла обеззараживаются после каждого пациента путем двукратного протирания с интервалом 15 минут ветошью, смоченной дезинфицирующим раствором.

Нагрудные салфетки, салфетки подголовники используются только индивидуально. Использованные салфетки собираются в емкость с крышкой или пластиковый мешок, в конце смены сдаются в стирку, одноразовые салфетки после дезинфекции утилизируют.

Рабочие поверхности столика врача, стоматологической установки и оборудования в начале рабочего дня, в конце смены и в конце рабочего дня протираются двукратно с интервалом 15 минут дезраствором. Поверхность столика для врача обрабатывается после каждого пациента. При дезинфекции способом протирания не рекомендуется применять средства, содержащие альдегиды (Глутарал, Глутарал-Н, Сайдекс, Гигасепт ФФ, Бианол, формалин и др.), а также Дексон-1, Дексон-4 во избежание побочного токсического эффекта.

Светодиоды отверждающих ламп тщательно двукратно протираются салфеткой, смоченной 70% этиловым спиртом с последующей выдержкой 15 минут, время на обработку держателя лампы можно сократить путем использования пластиковых чехлов разового пользования.

Использованная ветошь применяется однократно, при необходимости повторного использования, подвергается дезинфекции, стирается и высушивается.

Спецодежда в терапевтическом, ортопедическом кабинете и зуботехнической лаборатории меняется по мере загрязнения, но не реже, чем 1 раз в 3 дня, в хирургическом и ортодонтическом кабинете – ежедневно. Стирка спецодежды на дому не допускается. Спецодежда без видимого загрязнения биологическими жидкостями собирается в клеенчатые мешки и сдается в стирку, спецодежда с пятнами крови, гноя и другими загрязнениями перед стиркой обильно смачивается дезраствором на заданную экспозицию, после чего сдается в стирку.

Защитные очки или экраны после каждого пациента протирают салфеткой, смоченной 70% этиловым спиртом.

Руки в перчатках (без видимого загрязнения кровью) после каждого пациента моют под проточной водой с двукратным намыливанием с последующей гигиенической дезинфекцией. При загрязнении перчаток кровью и другими биологическими жидкостями, перчатки снимаются и дезинфицируются в емкости с дезраствором. Разовые перчатки после дезинфекции утилизируются, перчатки многоразового пользования подвергаются предстерилизационной очистке и стерилизации автоклавированием на щадящем режиме. После каждого снятия перчаток руки моются и обрабатываются антисептиком.

Применение антибактериальных препаратов для профилактики ВБИ в стоматологии.

251

Антибиотикотерапия в стоматологии была и остается важнейшим компонентом лечения гнойных воспалительных заболеваний.

Выбор антибиотика зависит от чувствительности к нему микрофлоры, совместимости препаратов, используемых в лечении, а также от аллергического анамнеза больного. До получения результатов антибиотикограммы больным обычно назначают антибиотик широкого спектра действия. В каждом конкретном случае следует определять оптимальную дозу препарата и пути его введения (per os, внутримышечно, внутривенно, эндолимфатически).

Чувствительность микрофлоры к современным антибиотикам остается высокой, но даже к ним очень быстро формируется антибиотикорезистентность, что требует постоянного контроля чувствительности бактерий. Высокоэффективными остаются цефалоспорины III—IV поколения, антибиотики группы линкомицина и макролидов.

Встоматологической практике нашел применение препарат метронидазол ("Флагил", "Трихопол") и другие производные имидазола (нитазол, тинидазол), так как они подавляют анаэробную микрофлору, резистентную к другим антибиотикам, в частности бактероидную.

Внастоящее время в клинической практике традиционными способами введения антибиотиков являются внутримышечный и внутривенный. Для достижения необходимой концентрации антибиотика в очаге поражения приходится резко увеличивать его дозы, что усиливает действие побочных эффектов и влечет за собой развитие осложнений.

Основными осложнениями при системном введении антибиотиков являются угнетение иммунной системы, аллергические и токсические реакции, развитие грибковых заболеваний в результате дисбактериоза, хронизация инфекции. Цель рациональной антибиотикотерапии — достижение оптимальной, постоянной концентрации препарата в тканях, необходимой для подавления роста патогенной микрофлоры. Однако ограниченное поступление препаратов в гнойный очаг в результате частичного разрушения в биологических барьерах (печени и легких) при системном введении приводит к кратковременности поддержания необходимых концентраций и снижает их терапевтическую ценность.

Большинство хирургических вмешательств на тканях ротовой полости характеризуются низким риском развития инфекций. Часто выполняемые в амбулаторной практике вмешательства в ротовой полости редко носят обширный характер, для того чтобы проводить антибиотикопрофилактику. Однако некоторые сложные манипуляции, а также вмешательства у пациентов

симмунодефицитами могут потребовать профилактического назначения антибиотиков. Это такие операции, как сложное удаление ретенированного третьего моляра, имплантация зубов, реконструктивные операции.

Ориентировочная основа деятельности

252

После усвоения перечисленных вопросов ознакомьтесь с алгоритмом гигиенической оценки стоматологического кабинета, характера и условий труда медперсонала (Приложение 2).

Для проверки усвоения материала Вам предлагается решить задания обучающего типа:

НАБОР ТЕСТОВЫХ ЗАДАНИЙ ДЛЯ ПРОВЕРКИ ДОСТИЖЕНИЯ КОНКРЕТНЫХ ЦЕЛЕЙ ОБУЧЕНИЯ

Задание 1.

При экспертизе проекта установлено, что стоматологическая поликлиника со всеми кабинетами расположена в центре жилого микрорайона с подветренной стороны по отношению к промышленным предприятиям 1-2 класса. Радиус обслуживания поликлиники- 1-2 км.

Оцените место расположения поликлиники.

1.Место строительства выбрано правильно по всем показателям.

2.Размещение по розе ветров правильное.

3.Место строительства выбрано неверно по всем показателям.

4.Размещение по розе ветров не соответствует гигиеническим требованиям.

5.Размещение по радиусу обслуживания неверно.

Задание 2.

Хирургический кабинет стоматологической поликлиники имеет следующие помещения: ожидальня для больных, аппаратная (6 кв. м.), комната анестезиолога (10 кв. м.), операционная (14 кв. м.), комната временного пребывания больных после операции (12 кв. м.).

Оцените набор помещений хирургического кабинета.

1.Набор помещений соответствует гигиеническим требованиям.

2.Набор помещений неполный, отсутствует предоперационнаястерилизационная.

3.Набор помещений неполный, площадь операционной выше нормы.

4.Набор помещений неполный, площадь операционной ниже нормы.

5.Набор помещений полный, но площадь аппаратной ниже нормы.

Задание 3.

Вкабинете врача стоматолога-терапевта имеется четыре кресла, которые размещены в два ряда параллельно светонесущей стене. Каждое рабочее место имеет универсальную стоматологическую установку.

Оцените правильность размещения кресел, достаточность оборудования.

1.Рабочие места оборудованы полностью, размещение кресел рационально.

2.Рабочие места оборудованы не полностью, размещение кресел рационально.

253

3.Рабочие места оборудованы полностью, размещение кресел является нерациональным.

4.Размещение кресел в два ряда является нерациональным, рабочие места оборудованы не полностью.

Задание 4.

В кабинете врача стоматолога-терапевта предусмотрен стол для рабочего стерильного инструмента. Стерильное белье меняют ежедневно. Инструментарий вначале моют содой, затем стерилизуют. Содержимое плевательниц сбрасывают в специальное ведро и затем сливают в канализацию. Плевательницы при их обработке погружают в 1% раствор хлорамина, а потом моют. Текущую влажную уборку кабинета проводят 2 раза в день. Оцените противоэпидемические мероприятия в кабинете.

1.Противоэпидемические мероприятия проводятся в полном обьеме.

2.Противоэпидемические мероприятия не в полном обьеме, низкий процент хлорамина(норма -5%).

3.Противоэпидемические мероприятия не в полном обьеме, низкий процент хлорамина(норма-3%).

4.Недостаточная кратность уборки.

5.Не соответствует требованиям процент хлорамина и кратность уборки кабинета.

Задание 5.

В кабинете врача стоматолога температура воздуха 20 град. С, относительная влажность 50%. Уровень искусственной освещенности рабочего места люминесцентными лампами составляет 300 лк. Окна кабинета ориентированы на север. Вентиляция естественная, организована и искусственная приточно-вытяжная.

Оцените условия труда врача-стоматолога.

1.Условия труда благоприятные, все показатели в норме.

2.Условия труда неблагоприятные, инсоляционный режим и искусственная освещенность не отвечают требованиям.

3.Условия труда неблагоприятные, дискомфортный микроклимат.

4.Условия труда неблагоприятные, искусственная освещенность ниже нормы.

5.Условия труда благоприятные, микроклимат и вентиляция отвечают гигиеническим требованиям.

Задание 6.

При исследовании труда терапевта-стоматолога установлено, что практически все манипуляции (90% рабочего времени) выполняются им стоя.

254

Работа с ртутью не проводится. Окна кабинета ориентированы на юг. Уровень искусственной освещенности рабочего места люминесцентными лампами составляет 400 лк. Температура воздуха 19 град. С, относительная влажность –

40 %.

Предложите рекомендации по оптимизации условий труда врача-стоматолога и рационализации его трудовой деятельности.

1.Условия труда врача-стоматолога оптимальные, трудовая деятельность его рациональная.

2.Врачу 50-60 % рабочего времени работать сидя, а остальное время –стоя, повысить уровень искусственного освещения(норма 500лк).

3.Изменить ориентацию кабинета (перевести его в другое помещение).

4.Увеличить проветривание кабинета через форточки и фрамуги.

5.Усилить удельную мощность люминесцентных ламп.

Эталоны ответов к индивидуальным заданиям: 1 – 4; 2 – 2.

Краткие методические указания к работе на практическом занятии.

Студенты на предыдущем занятии получают задание по санитарному обследованию стоматологических учреждений (приложение 3). В начале занятия проводится проверка и коррекция исходного уровня знаний. Затем преподаватель проверяет самостоятельную работу, анализирует недостатки.

В завершении занятия проводится тестовый контроль и подведение итогов занятия. Занятие считается зачтенным, если студент оформил протокол по изучению методов исследований в гигиене и соответствующих приборов

255

Приложение 1.

Граф логической структуры темы: « Санитарное обследование

стоматологического кабинета или кабинета протезирования"

Гигиеническая оценка стоматологического кабинета

Оценка труда медперсонала

Рекомендации по оптимизации условий труда и рационализации трудовой деятельности медперсонала и профилактике осложнений у больных

256

Приложение 2.

АЛГОРИТМ

гигиенической оценки стоматологического кабинета, характера и условий труда медперсонала

Составление заключения по результатам обследования

Разработка рекомендаций по улучшению условий в стоматологических учреждениях и охране труда

257

Приложение 3

Задания для самостоятельной работы по проведению обследования стоматологических лечебных учреждений:

Задание 1

Дайте гигиеническую оценку условий труда медперсонала терапевтического (хирургического) стоматологического кабинета и кабинета протезирования:

1.Наименование лечебного учреждения (стоматкабинет, стоматотделение, кабинет протезирования, поликлиника № или больница №).

2.Адрес учреждения.

3.Профиль стоматологического учреждения (терапевтическое, хирургическое, ортопедическое).

4.Площадь помещения, площадь на 1 кресло, кубатура помещения.

5.Отопление кабинета (система, режим работы, размещение отопительных приборов). Оценить микроклимат помещения (температурный режим, влажность, подвижность воздуха).

6.Вентиляция помещения – естественная (организованная, неорганизованная – дать описание, система и режим проветривания помещений, искусственная вентиляция, система и режим проветривания).

7.Естественное освещение – ориентация окон, их количество, качество и состояние стекол, окраска стен, мебели. Затеняющие объекты вне и внутри здания. Световой коэффициент. Инсоляционный режим.

8.Искусственное освещение – вид, система, тип осветительной арматуры, высота подвеса, их состояние. Общее количество светильников, их мощность. Оценка искусственного освещения по удельной мощности.

9.Загрязнение воздуха помещения парами ртути и другими веществами (источник загрязнения, контроль содержания в воздухе – кем, как часто,

др.).

На основании полученных данных оценить условия труда медперсонала, разработать рекомендации по их улучшению. Материалы оформить в виде акта обследования.

Задание 2

Оцените санитарное состояние здания, помещения терапевтического (хирургического) стоматологического кабинета и кабинета протезирования:

1.Наименование лечебного учреждения (стоматкабинет, стоматотделение, кабинет протезирования, поликлиника № или больница №).

2.Адрес учреждения.

3.Профиль стоматологического учреждения (терапевтическое, хирургическое, ортопедическое).

4.Описание здания, в котором размещается стоматологический кабинет: специально построенное или приспособленное, этажность, санитарное состояние здания, нуждается ли в ремонте.

258

5.Описание кабинета – количество помещений, число кресел, наличие комнаты ожидания, площадь кабинета, площадь на одно кресло, кубатура помещения, оборудование, оснащение и санитарное состояние помещений.

6.Помещение для приема детей – изолированность от помещений для взрослых, наличие отдельного входа, гардероба, ожидальной, оборудование, оснащение и санитарное состояние.

7.Описание помещений для приготовления амальгамы, стерилизации материалов – их площадь, оборудование, оснащение, санитарное состояние.

8.Описание помещений дли физиотерапии – набор по назначению, их площадь, санитарное состояние.

На основании полученных данных оценить санитарное состояние,

разработать рекомендации по их улучшению. Материалы оформить в виде акта обследования.

Задание 3

Дайте оценку соблюдения плавил личной гигиены медперсоналом терапевтического (хирургического) стоматологического кабинета и кабинета протезирования:

1.Наименование лечебного учреждения (стоматкабинет, стоматотделение, кабинет протезирования, поликлиника № или больница №).

2.Адрес учреждения.

3.Профиль стоматологического учреждения (терапевтическое, хирургическое, ортопедическое).

4.Число врачебных ставок, среднего и младшего персонала.

5.Наличие оборудованных мест и предметов для соблюдения правил личной гигиены – подводка горячей, холодной воды, мыло, полотенца).

6.Наличие санитарной и специальной одежды и специальных средств, условия их хранения, состояние.

7.Наличие санитарной и специальной одежды – ее чистота, место, методы и как часто ее обрабатывают, стирка белья, загрязненного ртутью.

8.Организация инструктажа вновь поступающих по безопасным методам и приемам работы, соблюдение правил личной гигиены – регулярность проведения, кем проводится.

На основании полученных данных оценить соблюдение правил личной гигиены, разработать рекомендации по улучшению. Материалы оформить в виде акта обследования.

Задание 4

Дайте гигиеническую оценку трудовой деятельности медперсонала терапевтического (хирургического) стоматологического кабинета и кабинета протезирования:

259

1.Наименование лечебного учреждения (стоматкабинет, стоматотделение, кабинет протезирования, поликлиника № или больница №).

2.Адрес учреждения.

3.Профиль стоматологического учреждения (терапевтическое, хирургическое, ортопедическое).

4.Режим работы: число смен, часы работы, количество помещений.

5.Оборудование кабинета – рабочие кресла, его конструкция, соответсвие гигиеническим требованиям, размещение; мебель – столы, шкафы для хранения инструментов, материалов, особенности их устройства.

6.Физиотерапевтическое оборудование – его характеристика, размещение, защита персонала.

7.Характеристика инструментария – описание используемых инструментов, оценить удобство их размещения, удовлетворяют ли они анатомо-физиологическим особенностям.

8.Характер выполняемых манипуляций, поза врача-стоматолога при работе (какой процент рабочего времени работа выполняется стоя, сидя, оценка вынужденного положения тела).

9.Работа с амальгамами и другими материалами (какие амальгамы и пломбировочные материалы применяются, как и где хранятся,

соблюдаются ли правила работы с ними).

10.Организация питания персонала (горячее питание – наличие столовой, перечень блюд; наличие буфета, ассортимент продуктов).

11.Организация отдыха (перерывы в работе, их продолжительность, наличие комнат отдыха, их состояние и оборудование).

На основании полученных данных выполнить оценку трудовой деятельности медперсонала, разработать рекомендации по улучшению. Материалы оформить в виде акта обследования.

Задание 5

Оцените санитарный режим в терапевтическом (хирургическом) стоматологическом кабинете и кабинете протезирования:

1.Наименование лечебного учреждения (стоматкабинет, стоматотделение, кабинет протезирования, поликлиника № или больница №).

2.Адрес учреждения.

3.Профиль стоматологического учреждения (терапевтическое, хирургическое, ортопедическое).

4.Оценка санитарного состояния помещений – облицовка стен, пола, потолка, материал покрытий, цвет, качество, состояние на момент обследования.

5.Режим уборки помещений, периодичность, особенности уборки, используемый инвентарь, его хранение.

6.Санация воздуха помещений – используемые методы, периодичность, оценка эффективности.

260

7.Санитарная обработка помещений, оборудования, инструментов, периодичность, используемые методы и средства, оценка эффективности.

На основании полученных данных оценить соблюдение санитарного

режима в стоматологическом кабинете, разработать рекомендации по улучшению. Материалы оформить в виде акта обследования.

Задание 6

Дайте гигиеническую оценку условиям труда медицинского персонала в терапевтическом (хирургическом) стоматологическом кабинете и кабинете протезирования

1.Наименование лечебного учреждения (стоматкабинет, стоматотделение, кабинет протезирования, поликлиника № или больница №).

2.Адрес учреждения.

3.Профиль стоматологического учреждения (терапевтическое, хирургическое, ортопедическое).

4.Площадь помещения, площадь на 1 кресло. Кубатура помещения.

5.Отопление кабинета – система, режим работы, размещение отопительных приборов. Оценить микроклимат помещения: температурный режим, влажность, подвижность воздуха.

6.Вентиляция помещений – естественная (организованная, неорганизованная, дать описание, режим проветривания помещений), искусственная вентиляция – система, режим работы, оценка эффективности.

7.Естественное освещение – ориентация окон, их количество, качество и состояние стекол, окраска стен и мебели. Затеняющие объекты снаружи и внутри помещения. Световой коэффициент. Инсоляционный режим.

8.Искусственное освещение – вид, система, тип осветительной арматуры, их состояние, высота подвеса. Общее количество светильников, их мощность. Оцените искусственное освещение по удельной мощности.

9.Загрязнение воздуха парами ртути и другими веществами (источники загрязнения, контроль содержания их в воздухе – как часто, кем проводится, работа с ртутью и др.).

На основании полученных данных оценить условия труда медперсонала, разработать рекомендации по улучшению. Материалы оформить в виде акта обследования.

261