Тема: ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА РАЗМЕЩЕНИЯ, ПЛАНИРОВКИ СТРУКТУРНЫХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ ОТДЕЛЕНИЙ БОЛЬНИЦ

Актуальность темы. В системе лечебно-профилактической службы больница играет важную роль, оказывает лечебно-диагностическую помощь больным с тяжёлыми заболеваниями, нуждающимся в стационарном лечении. В больнице проводятся сложные диагностические манипуляции, осуществляются все виды лечения больных, происходит подготовка научных кадров и будущих врачей. Современная больница оснащена новой и нередко сложной лечебно-диагностической аппаратурой, для работы которой требуются определённые условия.

Вопросы, связанные со строительством больниц, решает гигиена больничного строительства. Она разрабатывает гигиенические требования и нормы к размещению, планировке и санитарно-техническому обеспечению с целью создания оптимальных условий пребывания больных, эффективного проведения лечебного процесса и благоприятных условий труда медицинского персонала.

Ошибки, допущенные в ходе проектирования, создают предпосылку для формирования неблагоприятных условий пребывания больных, труда медицинского персонала, снижения качества лечебно-диагностической помощи населению, распространения внутрибольничных инфекций.

Врач участвует в выборе земельного участка для размещения больницы, в составлении задания на проектирование, предлагает оптимальные варианты планировки отдельных структурных подразделений и специализированных отделений, участвует в согласовании проекта. В этом заключается актуальность и значимость этой темы в подготовке врача.

Цель общая: Уметь давать гигиеническую оценку типового проекта больницы и составить гигиеническое заключение.

Конкретные цели, уметь: Цели исходного уровня знаний-умений, уметь:

2.Оценивать планировку участка, отдельных структурных подразделений и специализированных отделений

3.Составить заключение по проекту

181

больницы

СОДЕРЖАНИЕ ОБУЧЕНИЯ

После усвоения необходимых знаний переходите к изучению литературы по теме:

Обязательная:

1.Гигиена и экология /Под общей редакцией В.Г.Бардова. –Винница, Нова книга, 2008. – С.471481

2.Гігіена та єкологія. Підручник. / За редакцією В.Г.Бардова.- Вінниця: Нова Книга, 2006.– С. 474-484

Граф логической структуры темы (Приложение 1).

Дополнительная:

1.Даценко I. I., Габович Р.Д. Профілактична медицина. Загальна гігієна з основами екології: Навчальний посібник. - К.: Здоров’я, 1999.-С. 610-638.

2.Лекции по теме.

3.Румянцев Г.И., Вишневская Е.П., Козлова Т.А. Общая гигиена: Учебник.- М.:

Медицина, 1985.- С. 241 - 263.

4.Габович Р.Д., Познанский С.С., Шахбазян Г.Х., Гигиена: Учебник.- Киев.-

Высшая школа, 1983.- С. 277 - 300.

5.Минх А.А. Общая гигиена: Учебник.- М.: Медицина, 1984. - С. 198 - 206, 209 - 210, 224 -227.

Теоретические вопросы, на основании которых возможно выполнение целевых видов деятельности:

1.Участие врача в выборе участка для размещения лечебно-профилактических учреждений.

2.Гигиенические требования к земельному участку и размещению больницы в плане населённого пункта. Методика гигиенической оценки ситуационного плана.

3.Порядок рассмотрения генерального плана.

4.Функциональное зонирование территории лечебных учреждений.

5.Гигиенические требования к набору помещений и их взаимному расположению в терапевтическом, хирургическом, инфекционном и детском отделениях многопрофильной больницы.

6.Требования к площади, микроклимату, освещению, газовому составу воздуха, микробной обсемененности помещений длительного пребывания больных (палата общего типа, бокс, полубокс, боксированная палата).

7.Основные требования к графикам движения больных, персонала, лекарственных средств, имущества на территории и в отделениях лечебного учреждения.

Краткое изложение теоретического материала 1. Участие врача в выборе участка для размещения лечебно-

профилактических учреждений.

182

Современное больничное строительство лечебных учреждений регламентируется на основе строительных норм и правил. Роль врача на различных этапах строительства ЛПУ заключается в совместной работе с проектантами, строителями для более точной реализации медицинских требований к данным объектам на стадии выбора земельного участка, проектирования ЛПУ, выполнения строительных работ и приемке в эксплуатацию.

При выборе земельного участка кроме общих вопросов, важно учесть какие районы будет обслуживать ЛПУ, радиус обслуживания, какие виды и объем медицинской помощи будут оказываться.

При разработке различных проектных решений важно учесть тонкости современной эксплуатации ЛПУ (внедрения новых технологий, нового оборудования, особенностей соблюдения режимных мероприятий и оказания медицинской помощи).

На стадии строительства и приемки в эксплуатацию важно проследить за полным и качественным выполнением всех проектных решений. Недостатки, допущенные на этой стадии, устранить после приемки ЛПУ в эксплуатацию очень сложно, а иногда не возможно. Когда больница эксплуатируется, перепланировка, выполнение строительных работ чрезвычайно тяжело.

В решении этих вопросов должны принимать участие медицинские работники (представители облздравотделов, горздравотделов, администрации ЛПУ).

2. Гигиенические требования к земельному участку и размещению

больницы в плане населённого пункта. Методика гигиенической оценки ситуационного плана.

Участок для ЛПУ выбирают с учетом требований к месту размещения и требований к самому участку.

Размещение участка в плане населенного пункта должно учитывать:

-расстояние от самой отдаленной жилой зоны (радиус обслуживания) должно преодолеваться за время не более 30 минут;

-должен учитываться уровень загрязнения воздуха (с учетом розы ветров), уровень шума, ЭМП;

-необходимо наличие хороших транспортных связей (дорог, маршрутов общественного транспорта), наличие возможности подключения к существующим инженерным коммуникациям (водоснабжения, канализации, газоснабжения и другим);

-наличие на прилежащих территориях массивов зеленых насаждений,

лучше использовать территорию южных склонов для обеспечения благоприятной инсоляции участка.

Требования непосредственно к участку для размещения ЛПУ включают: - достаточная площадь участка, которая зависит от мощности,

специализации, системы застройки (таблица 1);

183

-конфигурация участка наиболее благоприятна прямоугольная с соотношением сторон 1:2 или 2:3;

-рекомендуемы уклон участка больницы для отвода ливневых вод – 0,5-

10%;

-почва на территории участка должна обладать высокой самоочищающей способность, не быть загрязненной;

-уровень стояния грунтовых вод должен быть на 0,5 м ниже подошвы фундамента, но не менее 1,5 от поверхности земли;

Ситуационный план – копия топографического плана участка, выделенного под застройку, с изображением существующих и проектируемых объектов вокруг этого участка. Этот план позволяет охарактеризовать правильность размещения будущего объекта по отношению к рядом расположенным, наличие и размеры санитарных разрывов от промышленных предприятий, транспортных магистралей и других объектов. При рассмотрении ситуационного плана анализируют выполнение требований к размещению участка (розу ветров, радиус обслуживания, наличия коммуникаций и др.).

3. Порядок рассмотрения генерального плана.

Генеральный план – графическое изображение (в масштабе) проектируемой территории ЛПУ с указанием всех существующих и планируемых объектов.

При рассмотрении генерального плана ЛПУ анализируют размер участка, конфигурацию участка с учетом возможного расширения, определяют систему строительства и зонирование территории, ориентацию зданий по сторонам света, определяют основные расчетные показатели застройки.

Системы застройки больниц:

-централизованная, когда все отделения размещены в одном корпусе (за исключением инфекционного);

-децентрализованная (павильонная), когда каждое отделение размещены

вотдельном корпусе; при этой системе застройки возможно размещение нескольких родственных отделений в одном корпусе;

-смешанная, когда большинство отделений размещено в главном корпусе, а отдельные расположены в изолированных корпусах;

184

При децентрализованной системе строительства создаются наиболее благоприятные условия для пребывания больных на свежем воздухе, соблюдения противоэпидемического режима, но затраты на строительство больше, возникает дублирование диагностического и другого оборудования.

Централизованная система более экономична, требует меньшей территории, но возникают сложности с пребыванием больных на свежем воздухе, с профилактикой внутрибольничных инфекций.

Смешанная система строительства является компромиссом между централизованной и децентрализованной и поэтому в современных условиях применяется наиболее часто.

Основные расчетные показатели генерального плана: площадь участка, плотность застройки, размер зеленных насаждений. Площадь определяется исходя из количества коек и площади на одну койку. Рекомендуемая плотность застройки 12-15%. Не менее 60% площади должно быть отведено для зеленых насаждений.

4. Функциональное зонирование территории лечебных учреждений.

Для обеспечения наиболее благоприятной эксплуатации на территории участка обычно выделят различные функциональные зоны:

-зона лечебных неинфекционных корпусов;

-зона лечебных инфекционных корпусов;

-хозяйственная зона (размещение гаражей, котельной, прачечной, мастерских, пищеблока и др.);

-зона патологоанатомического корпуса;

-зона зеленых насаждений.

Применение функционального зонирования позволяет создать более благоприятные условия для больных и персонала, уменьшить неблагоприятное влияние хозяйственной зоны (шум, загазованность и др.) на больных. Изоляция патологоанатомического корпуса позволяет уменьшить психоэмоциональное воздействие на больных.

К территории больницы прокладываются несколько въездов: к лечебным неинфекционным корпусам, к лечебным инфекционным корпусам, к патологоанатомическому корпусу и хозяйственной зоне (последние могут иметь единный въезд.

5. Гигиенические требования к набору помещений и их взаимному расположению в терапевтическом, хирургическом, инфекционном и детском отделениях многопрофильной больницы.

Набор помещений для пребывания однородной группы больных в лечебном учреждении называется палатной секцией. Палатная секция является основным структурным элементом больничного корпуса. Основным структурным и функциональным подразделением стационаров является палатное отделение, которое может располагаться в одной или двух палатных секциях. Принцип планирования палатных отделений из отдельных непроходимых секций принят во многих странах, потому что он дает

185

возможность обеспечить гигиенический комфорт и удобство в обслуживании больных, способствует предупреждению внутрибольничных инфекций. В палатную секции входят следующие группы помещений: 1) помещения для больных – палаты, 2) помещения для оказания лечебно-диагностический помощи (манипуляционные, операционные, перевязочные, родильный зал и др.), 3) помещения для персонала (кабинет заведующего, ординаторская, кабинет старшей медсестры), 4) вспомогательные помещения (буфетраздаточная, туалеты, душевые, комнаты для хранения чистого и грязного белья, помещение для хранения уборочного инвентаря и др.). Палатная секция для соматических больных обычно рассчитана на 25-30 коек. 20% палат должно быть на 1 койку, 20% - на 2 койки, остальные на 3-4 койки.

Палатные секции обычно проектируются по центристскому типу – в центре располагаются помещения выполняющие общие функции, предназначенные для всей палатной секции (пост медсестры, манипуляционная, буфетная раздаточная).

Различают палатные секции однокоридорного и двух коридорного типов. При однокоридорной застройке палатной секции может быть одностороння, двухсторонняя и частично двухсторонняя застройка. В настоящее время оптимальной является частично двухсторонняя застройка с устройством светового разрыва (рекреационных помещений). При двухкоридорной, периметральной системе важнейшие помещения (палаты) имеют естественное освещение, а ряд вспомогательных помещений не имеют естественного освещения (они расположены между коридорами). При такой системе застройки значительно сокращаются графики движения персонала по сравнению с односторонней застройкой.

Набор и планировка палатных секций различного профиля определяется прежде всего набором и размещением лечебно-диагностических помещений. При терапевтическом профиле это манипуляционная, в кардиологии – кабинет функциональной диагностики (ЭКГ), в хирургии – перевязочные, операционная, в родильном отделении – предродовая, родильный зал, послеродовая.

Анализ внутренней планировки зданий производится по чертежам поэтажных планов корпусов ЛПУ. План здания – это чертеж горизонтального разреза по плоскости, проходящей немного выше линии подоконника данного этажа. Эти чертежи являются важнейшими, так как по ним изучается внутренняя планировка, состав и взаимосвязь помещений, расположение окон и дверей, лестничных клеток, санитарного оборудования – отопительных приборов, вентиляционных каналов, умывальников, унитазов и т.д.

Рассматривать поэтажные планы рекомендуется с плана первого или цокольного этажа. Начиная с входа, следует мысленно пройти по всем помещениям этажа, устанавливая назначение, размеры, наличие функциональной связи с другими помещениями, удобство размещения, расположение оборудования, мебели, санитарно-технических устройств.

186

6. Требования к площади, микроклимату, освещению, газовому составу воздуха, микробной обсемененности помещений длительного пребывания больных (палата общего типа, бокс, полубокс, боксированная палата).

Основным помещением палатной секции является палата, ее максимальная вместимость 4 койки. Площадь палаты рассчитывается исходя из нормативной площади на 1 койку в соматическом отделении для взрослых – 7 м2, в детском – 6 м2, в инфекционном отделении где не требуется индивидуальная изоляция больных (например в туберкулезном) 7,5 м2 и 6,5 м2 для взрослых и детей соответственно. В 1 местном боксе площадь 22 м2, в 2-х местном – 27 м2.

Микроклимат в палатах должен быть комфортным, способствовать быстрейшему выздоровлению больного. Нормирование температуры воздуха в лечебных учреждениях производится в зависимости от функционального назначения помещений. Расчетная температура воздуха в палатах для взрослых 200С, в палатах для детей - 220С, в предродовых, послеродовых – 22-250С, вспомогательные помещения разного назначения – 16-220С.

Влажность воздуха должна находиться в пределах 30-60%, подвижность воздуха 0,2-0,3 м/сек.

Оптимальная ориентация палат в северном полушарии – юго-восточная и южная, что обеспечивает оптимальное естественное освещение и инсоляционный режим. КЕО в палатах должен быть не менее 0,5, продолжительность инсоляции 3 часа. Искусственное освещение 100 лк (люминесцентные лампы), в ночное время должно быть дежурное освещение 10-15 лк. В отделении должно быть предусмотрено 1-2 палаты с ориентацией на северные румбы для тяжелых больны и лихорадящих больных. Режим проветривания должен обеспечивать подачу 80 м3 на 1 койку свежего воздуха. Соблюдение вентиляционного режима обеспечивает соблюдение ПДКсо2 0,1 %. В зависимости от типа помещения предусматривается естественная и искусственная вентиляция. Например в операционной обязательно предусматривается приточно-вытяжная вентиляция, с преобладанием притока над вытяжкой, что при открытии двери в операционную не позволяет более грязному воздуху из коридора через преоперационную проникать в операционную.

В условиях ЛПУ возможна активизация передачи внутрибольничных инфекций, поэтому важно не допускать повышенного микробного загрязнения воздушной среды палат.

Таблица 2 Требования к бактериальному составу воздуха в различных

помещениях ЛПУ

7. Основные требования к графикам движения больных, персонала, лекарственных средств, имущества на территории и в отделениях лечебного учреждения.

Оптимальное функционирование различных подразделений ЛПУ возможно только при рациональной связи между ними и графиками движения больных, персонала, лекарств, инвентаря и других внутрибольничных потоков. Основными потоками являются: перемещение однородных групп больных, медицинского персонала, студентов, специальных медицинских средств, пищи, чистого и грязного белья. Графики движения – должны быть рациональными, максимально короткими и непересекающимися (в случае несовместимых групп). Правильная организация таких графиков необходима не только для оптимального функционирования отделения и стационара в целом, но и для соблюдения гигиенического и противоэпидемического режима.

Примером графика движения может быть организация работы перевязочной в хирургическом отделении. При наличии больных с гнойными осложнениями и без них перевязка в одной перевязочной производится в различное время. В начале рабочего дня производится обработка «чистых» больных, а после них больных с гнойными осложнениями. При наличии двух перевязочных одна из них предназначена для «чистых» больных, а вторая для больных с гнойными осложнениями. Располагаются такие перевязочные изолировано друг от друга (в противоположных крыльях палатной секции), что исключает контакт и возможность заражения «чистых» больных.

188