Пневмококковая инфекция

Код по МКБ-10: А40.3

Определение болезни. Пневмококковая инфекция – это группа заболеваний, вызываемых Streptococcus pneumoniae, проявляющихся гнойно-воспалительными изменениями в респираторном тракте, ротоглотке, среднем ухе, гнойным менингитом – в ЦНС, сепсисом, эндокардитом, перитонитом, остеомиелитом, артритом и др. – при генерализации.

История изучения. Пневмококки были открыты Пастером и Штернбергом в 1881 г. До применения антибиотиков они рассматривались как возбудители важнейшей инфекции в патологии человека. Открытие сульфаниламидов, пенициллина, а затем и других антибиотиков, к которым пневмококки длительное время сохраняли высокую чувствительность, снизило их значимость по сравнению со стафилококками и другими более устойчивыми к антибиотикам возбудителями. Интерес к пневмококковой инфекции повысился в последние 10—15 лет в результате изучения заболеваемости, роста лекарственной устойчивости пневмококков, и особенно, в связи с созданием конъюгированных вакцин.

Современное состояние заболеваемости. В настоящее время пневмококковая инфекция, согласно оценкам ВОЗ, продолжает оставаться «одной из основных причин смертности и заболеваемости по всему миру». На долю пневмококковой инфекции, по предварительным данным, приходится от 10 до 25% всей регистрируемой заболеваемости и летальности. Ежегодно в мире от заболеваний, вызванных пневмококком, погибает 1,6 млн человек, из них 0,7-1 млн – дети до 5 лет жизни. Вместе с тем, сведения о заболеваемости инвазивными формами пневмококковой инфекции являются заниженными, причинами этого являются трудности в диагностике.

Пневмококки вызывают как неинвазивные инфекции среднего уха и придаточных пазух носа, так и жизнеугрожающие инфекции легких и мозговых оболочек, часто имеющих бактериемическую природу. Неинвазивные бактериальные инфекции — острый средний отит и синусит — занимают ведущее место в патологии верхних дыхательных путей у детей, особенно раннего возраста. Среди возбудителей отита пневмококки делят первое место с гемофильной палочкой — по данным исследований, выполненных с применением посевов содержимого, полученного при пункции барабанной перепонки, пневмококк высевается в 27—52% случаев, некапсульный гемофилюс — в 16—52%. При перфоративном отите пневмококк высевается в 29%, а у детей до 4 лет он практически доминирует, поскольку гемофильная палочка, видимо, не приводит к перфорации барабанной перепонки. Большинство осложнений отита (мастоидит, отогенный менингит) также вызывается пневмококками.

При остром синусите частота высева пневмококка доходит до 60% случаев. Острый гнойный синусит, протекающий с отеком клетчатки орбиты в большинстве своем вызывается пневмококками.

Пневмококки являются причиной 80% случаев оккультной (скрытой) бактериемии у детей 0—5 лет жизни, которая протекает с высокой лихорадкой без видимого очага инфекции; в отсутствие лечения в 3—6% бактериемия служит причиной развития менингита и в 1/4 случаев — пневмонии.

Пневмококк играет первостепенную роль как возбудитель острых пневмоний, особенно у детей раннего возраста и пожилых. Для количественной оценки заболеваемости пневмонией важно использование давно принятого в отечественной педиатрии «золотого стандарта» ее диагностики — наличия инфильтративных изменений на рентгенограмме. Заболеваемость внебольничной пневмонией в России, согласно исследованиям, проведенным с должным рентгенологическим контролем, составляет на 1000 детей в возрасте 1—12 месяцев — 11,4, 1—4 лет — 13,9, 5—6 лет — 8,7, 7—9 лет — 4,7, 10—14 лет — 1,4; суммарная заболеваемость в возрасте 1 месяца — 15 лет составляет 7,1 на 1000. Точная частота пневмококковой пневмонии у детей, как и ее последствий, в России не известна ввиду отсутствия широкой практики посевов крови у температурящих больных.

Исследование посевов показало, что 88% осложненных внебольничных пневмоний (в большей части бактериемических, чреватых развитием легочной деструкции, плеврита, абсцедирования и пиопневмоторакса), были вызваны пневмококком.

Приблизительно число пневмококковых пневмоний в России составляет среди детей 0-5 лет 75-115 тыс. случаев в год, что на 1000 детей 0-4 лет равно 10,6, а на 1000 детей 0-15 лет – 4,9.

Пневмококковый менингит занимает 3-е по частоте место среди гнойных менингитов. По данным А. Е. Платонова доля пневмококков в разных городах составляет от 5 до 20%, что дает частоту пневмококковых менингитов, в среднем, равную 8 на 100 000 детей (с колебаниями от 2 до 15) в возрасте 0—5 лет. Пневмококковый менингит дает самый высокий уровень летальности (до 15%) и инвалидности (до 60%): задержку психического развития у каждого шестого ребенка, эпилепсию у каждого седьмого, глухоту — у каждого четвертого.

Таким образом, пневмококк — не только самая частая причина бактериальной инфекции у ребенка, особенно раннего возраста, но и весьма частая причина бактериемического заболевания. Общая частота пневмококковых бактериемий у детей 0—5 лет в России равна 137 на 100 000 детей, что соответствует показателям, полученным, например, в США до введения пневмококковой вакцинации (98,7 на 100 000).

Характеристика возбудителя. Streptococcus pneumoniae — грам‑положительный капсульный диплококк, обитающий в носоглотке. Пневмококк не выделяет токсинов, его полисахаридная капсула подавляет фагоцитоз. Капсульные полисахариды типоспецифичны, существует около 100 серогрупп и серотипов.

Пневмококки плохо растут на обычных питательных средах, но хорошо развиваются на сывороточном или асцитическом агаре, создавая мелкие округлые колонии с зеленым окрашиванием среды.

Пневмококки высокочувствительны к обычным дезинфицирующим растворам, при кипячении погибают мгновенно, при t 50-60˚С – в течение 10 мин.

Серотиповой состав. Среди носителей чаще всего (в 60%) встречаются 6 и 19 серогруппы пневмококков. При пневмонии они выделяются по 21% каждый при неосложненных формах и в 12 и 11% соответственно при осложненных. Другие наиболее частые серотипы — 1 (до 24%), 3 (до 13%), 5 (до 7%), 12 (до 6%), 14 (до 13%), 23 (до 5%). Эти цифры подвержены определенным периодическим и географическим изменениям. Вновь появившийся на данной территории серотип чаще высевается преимущественно у детей с осложненной пневмонией. Со временем, по мере распространения его у носителей (и естественной иммунизации) этот серотип начинает выделяться и при неосложненных пневмониях.

Некоторые серотипы (3, 5, 19А) вызывают более тяжелые заболевания, например, за счет более толстой (слизистой) капсулы, как у серотипа 3.

Патогенез и колонизация. Источником инфекции всегда является человек – носитель или больной. Пневмококк передается воздушно-капельным и контактно-бытовым путем.

Тропным органом считаются легкие и дыхательные пути, но пневмококки могут поражать любые органы и системы. Вероятно, капсульные антигены пневмококков имеют сродство к тканям легких и эпителию дыхательных путей. В результате в бронхолегочной системе формируется очаг воспаления (бронхит, пневмония, плеврит и др.). Из первичного очага поражения пневмококки распространяются с током крови и лимфы, формируя бактериемию.

У ослабленных детей пневмококки могут преодолевать гематоэнцефалический барьер и вызывать гнойный менингит (менингоэнцефалит).

Распространение инфекции контактным бронхогенным путем может привести к возникновению гнойного плеврита, гайморита, среднего отита, мастоидита, перикардита и т.д. Пневмококковая бактериемия иногда заканчивается развитием остеомиелита, гнойного артрита, абсцесса мозга.

Тяжелые формы пневмококковой инфекции формируются у детей раннего возраста, при этом тяжесть клинических форм определяется реактивностью макроорганизма и вирулентностью возбудителя. Особенно тяжело инфекция протекает при массивной бактериемии и высокой концентрации в крови капсульного антигена.

Новорожденные дети получают от матери антитела ко многим типам пневмококка, «прорыву» защиты в первые месяцы жизни способствует одновременное инфицирование пневмококком и респираторным вирусом. По мере снижения уровней антител пневмококковая заболеваемость повышается, взрывоподобно — со 2-го полугодия жизни. До возраста 3 лет уровни антител остаются низкими, особенно к менее иммуногенным серогруппам 6 и 19, достигая уровня взрослых только в школьном возрасте. Это делает детей раннего возраста особо восприимчивой к пневмококковой инфекции группой. Другая группа риска — пожилые, у которых происходит угасание противопневмококкового иммунитета.

Пневмококки колонизируют носоглотку ребенка, где в большинстве случаев они сдерживаются механизмами местной защиты. Частота носительства пневмококков нарастает в течение 1-го года жизни, достигая 15%. Особенно высока частота носительства в детских дошкольных учреждениях: от 25 до 86,7%. В начальной школе частота носительства снижается до 35%, в старших классах — до 25%. Взрослые, проживающие совместно с детьми, имеют более высокий уровень носительства (18—29%), чем проживающие без детей (6%).

Помимо детей раннего возраста и пожилых, повышенной восприимчивостью к инвазивной пневмококковой инфекции обладают больные с иммунодефицитными состояниями, в т.ч. ВИЧ-инфицированные, получающие иммуносупрессивную терапию и т. д.

Носительство одного типа пневмококка длится от 1 до нескольких месяцев, затем он элиминируется, вероятно, иммунными механизмами, которые, однако, не препятствуют колонизации новым типом.

Пневмококки в носоглотке (как и гемофильная палочка) в известной мере обусловливают защиту верхних дыхательных путей от стафилококка и кишечной флоры, которые начинают высеваться буквально через 2—3 дня антибактериальной терапии, элиминирующей пневмококки.

Обилие пневмококков, как и гемофильной палочки (но не стафилококков) в мокроте повышается во время ОРВИ и бронхитов, что служит поводом некоторым авторам считать пневмококк возбудителем последних. Усиленное размножение пневмококков является одним из факторов, повышающих риск развития пневмонии или отита во время ОРВИ. Риск развития пневмококкового заболевания особенно повышают гриппозные вирусы, нейраминидаза которых, разрушая сиаловые кислоты, облегчает адгезию пневмококков к клеткам эпителия бронхов.

Таким образом, носительство пневмококка следует считать важнейшим фактором риска развития инфекции: при колонизации пневмококком нового для ребенка серотипа у 15% в течение 1 месяца развивается заболевание, чаще всего острый средний отит.

Клиническая картина. В зависимости от очага поражения различают пневмококковую пневмонию, менингит, средний отит, остеомиелит и др.

Пневмококковая пневмония (крупозная) – острое воспаление легких, характеризующееся быстрым вовлечением в процесс нескольких сегментов (доли) легкого и прилегающего участка плевры. Чаще встречается у детей старшего возраста и вызывается преимущественно 1, 3 и 4 серотипами пневмококков.

При пневмококковой пневмонии отмечается стадийность, обычно патологический процесс начинается в задних и заднебоковых отделах правого легкого в виде фокуса воспалительного отека, который быстро увеличивается. У детей процесс редко распространяется на всю долю легкого.

Заболевание начинается остро, с озноба, головной боли, высокой лихорадки. С первых часов появляется сухой кашель, боли в боку, усиливающиеся при глубоком дыхании, гиперемия щек. Кашель короткий, болезненный с небольшим количеством вязкой мокроты. Изменения в легких претерпевают характерную для крупозной пневмонии эволюцию (на стороне поражения притупление перкуторного звука, крепитация, сухие, мелкопузырчатые влажные хрипы, иногда шум трения плевры).

Стадия разрешения обычно начинается на 5-7 день болезни. Общая продолжительность болезни – около 3-4 нед., длительность лихорадки – 7-10 дней, восстановление структуры и функции легких наступает через 1-1,5 мес.

Пневмококковый менингит представляет собой тяжелую, угрожающую жизни гнойную инфекцию, отдаленными последствиями которой является поражение головного мозга и глухота. Обычно встречается у детей второго полугодия жизни. Поражение мозговых оболочек возникает вторично вследствие бактериемии, вслед за другими проявлениями пневмококковой инфекции. В большинстве случаев вызывается серотипами 1-7, 9V, 14, 18, 23.

Заболевание начинается остро, с повышения температуры тела до высоких значений, дети становятся беспокойными, кричат, срыгивают. Нередко первыми симптомами бывают судороги, тремор, гиперестезия, выбухание большого родничка и потеря сознания. Менингеальный синдром может быть не выраженным. У большинства больных заболевание начинается сразу как менингоэнцефалит вследствие распространенного васкулита с тромбозом сосудов и очаговыми кровоизлияниями в веществе мозга, что обусловливает очаговую неврологическую симптоматику, коматозно-судорожный синдром.

Спинномозговая жидкость мутная, гнойная, отмечается нейтрофильный плеоцитоз (500-1200 клеток в 1 мкл). Содержание белка обычно повышено, количество сахара и хлоридов снижено.

Летальный исход обусловлен неуправляемым отеком головного мозга с дислокацией ствола и развитием синдрома вклинения.

При инвазивной пневмококковой инфекции в периферической крови выявляются нейтрофильный лейкоцитоз с резким сдвигом влево (увеличение палочкоядерных – до 10-30%), токсическая зернистость нейтрофилов, анэозинофилия, умеренный моноцитоз; СОЭ повышена.

Пневмококки часто являются возбудителыми среднего отита, гнойного артрита, остеомиелита, эндокардита и др. Все эти состояния могут быть у больных пневмонией, бронхитом или возникать как следствие бактериемии. Обычно они наблюдаются у детей раннего возраста, особенно у недоношенных. Клинически их нельзя отличить от других заболеваний, вызываемых другими гноеродными бактериями.

Диагностика. Точно диагностировать пневмококковую инфекцию можно только после выделения возбудителя из очага поражения или крови. Патологический материал окрашивают по Грамму. Выявление при микроскопии грамположительных диплококков ланцетовидной формы, окруженных капсулой, дает основание для предварительной диагностики пневмококковой инфекции.

Высев пневмококка из ликвора, крови или стерильных в норме полостей (плевры, среднего уха, пунктата легкого) решает диагноз. Диагностическое значение имеет и высев пневмококка в чистой культуре в высоком титре (10⁵ мл и более) из трахеального аспирата. Высев из верхних дыхательных путей значения не имеет, ввиду высокой частоты носительства пневмококков.

Выявление капсульных антигенов методом ВИЭФ, латекс агглютинации, ПЦР в крови, СМЖ, экссудатах, моче при соответствующей клинике указывает на этиологическую роль пневмококка.

ПЦР-диагностика в настоящее время является более чувствительным методом, чем культуральное исследование, микроскопия или определение антигенов, позволяя обнаружить S. рneumoniae и в случаях отрицательного культурального исследования.

Лечение и лекарственная чувствительность. При клинически выраженных формах обязательно назначают антибиотики. При легких и среднетяжелых формах назначают препараты пенициллинового ряда. При пневмококковой пневмонии или менингите – цефалоспорины 3-го или 4-го поколения.

В ряде стран 40—60% пневмококков устойчивы к пенициллину и макролидам. Устойчивость пневмококков к β‑лактамам связана не с действием β-лактамаз, а с модификацией пенициллинсвязывающих белков. Устойчивость к 14- и 15-членным макролидам обусловливается активным выведением — эффлюксом, ко всем макролидам — модификацией рибосом метилазой.

В России циркулируют, в основном, чувствительные штаммы пневмококка (90—95% — к пенициллину и 99—100% — к амоксициллину), что позволяет шире использовать эти препараты. Но за период с 1999 по 2005 гг. процент штаммов со сниженной чувствительностью повысился с 11,5 до 18,2% в Южном округе, с 8,6 до 10% — в Центральном, с 7,1 до 22,3% — в Уральском, с 4,5 до 14% — в Москве.

Особенно много устойчивых штаммов циркулирует в ДДУ (9,6% — в Европейской части России, 13,9% — в Азиатской) и, особенно, в детских домах (68,8 и 42,0%). Около 1/3 устойчивых к пенициллину штаммов имеют сниженную чувствительность к макролидам, 4—8% к цефтриаксону и цефотаксиму, а также до половины — к ампициллину, однако чувствительность к амоксициллину и амоксициллину/клавуланату, как правило, сохранялась.

Устойчивость к хлорамфениколу, клиндамицину, рифампицину сохраняют более 90% пневмококков, к имипенему и ванкомицину — 100%. Но в Центральном и Северо‑Западном округах 12—15% штаммов пневмококков нечувствительны к азитромицину, эритромицину и другим 14-членным макролидам, эта цифра ниже (10%) в отношении мидекамицина и других 16-членных макролидов.

К ко‑тримоксазолу устойчивы 35—60%, к тетрациклину — 20—50% штаммов, эти препараты больше не применимы при респираторной патологии. Пневмококки полностью резистентны к гентамицину и другим аминогликозидам, так что их использование для монотерапии респираторных инфекций недопустимо.

Иммунопрофилактика. В России зарегистрирована полисахаридная вакцина «Пневмо 23» фирмы Санофи Пастер (Франция), включающая смесь очищенных капсульных полисахаридов практически всех циркулирующих серотипов пневмококка. В 1 дозе вакцины содержится по 25 мкг каждого типа полисахарида, изотонический раствор хлорида натрия и 1,25 фенола в качестве консерванта. Она иммуногенна с 2 лет. Вакцину вводят однократно в дозе 0,5 мл подкожно или внутримышечно. Защитный иммунитет сохраняется минимум в течение 5 лет. Рекомендуется ревакцинировать детей с аспленией и серповидно-клеточной анемией.

Накоплен положительный опыт применения вакцины «Пневмо 23» в воинских коллективах, а также для вакцинации детей и взрослых групп риска и пожилых. Помимо этого, Пневмо 23 рекомендуется Минздравсоцразвития для детей в интернатах, домах ребенка, учреждениях санаторного типа, поскольку она не только резко сокращает носительство пневмококков, в т. ч. резистентных, но и снижает респираторную заболеваемость, в т. ч. у часто болеющих детей, инфицированных микобактериями туберкулеза. Такое неспецифическое действие Пневмо 23, более выраженное, чем у бактериальных лизатов, вероятно, связано с мощной стимуляцией Т‑хелпер‑1 системы вводимыми парентерально полисахаридами.

Вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции проводится во многих странах мира. Важным шагом на пути внедрения вакцинации против пневмококковой инфекции в России является регистрация в России конъюгированной 7-валентной вакцины - PCV7. 7-валентная конъюгированная полисахаридно-протеиновая пневмококковая вакцина PCV7 (Prevnar, компания Вайет (Wyeth)) в 2000 г. Была лицензирована и включена в Календарь прививок детей грудного и младшего возраста США. Вакцина предусматривает 4-кратное введение (вводится в возрасте 2, 3, 4 и 18 месяцев вместе с другими вакцинами). В пневмококковую вакцину PCV7 включены пневмококковые капсульные антигены 7 серотипов (4, 6В, 9V, 14, 18С, 19F, 23F). Сопоставление серотипового спектра в России с антигенами, входящими в эту вакцину, показывают значительное соответствие. Хотя ряд важных серотипов в вакцину пока не включен (1, 3, 5, 19А), сопоставление серотипового пейзажа при пневмонии у детей России и США, где вакцина PCV7 дала отличные результаты. Признавая высокую значимость заболеваний, вызываемых пневмококками у маленьких детей, и безопасность и эффективность PCV-7 в данной возрастной группе, ВОЗ полагает, что необходимо включать данную вакцину в национальные иммунизационные программы, особенно в тех странах, где смертность среди детей младше 5 лет составляет >50 на 1000 детей. РекомендацииВОЗот23марта2007г.(WHO Weekly Epidemiological Record, 23 March 2007, No.12, 2007, 82, 93-104, www.who.int/wer).

Список литературы по базисным разделам темы:

1.Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В. Инфекционные болезни и вакцинопрофилактика у детей. – М.:ГЭОТАР-Медиа.– 2006.

2.Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. – М.: Гэотар Медицина.– 1998.

3.Учайкин В.Ф., Шамшева О.В. Руководство по клинической вакцинологии. – М.:ГЭОТАР-Медиа.– 2006.

4. Геппе Н.А., Малахов А.Б. Пневмококковая инфекция респираторной системы в детском возрасте». Практическое руководство для врачей. Москва, 2005.

Дополнительная литература:

4. Таточенко В.К., Катосова Л.К., Уланова М.А. и др. Периодические и географические различия серотипового спектра пневмококков у детей с респираторными заболеваниям и у здоровых носителей/ ЖМЭИ. 1994; №3:3–10.

5.Таточенко В.К., Озерецковский Н.А., Федоров А.М. и др.Иммунопрофилактика. - М, 2009.-с.12-13.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ научиться диагностировать различные клинические формы пневмококковой инфекции на основании анамнестических и клинических данных, уметь правильно интерпретировать данные вспомогательных и лабораторных методов исследования для назначения адекватной терапии в зависимости от клинической формы заболевания, наличия осложнений, провести противоэпидемические мероприятия в очаге.

В процессе самостоятельной подготовки к данному практическому занятию студент должен восстановить базисные знания по следующим разделам:

- характеристика возбудителя пневмококковой инфекции;

- эпидемиологические особенности пневмококковой инфекции на современном этапе;

- патоморфологические изменения в органах и системах при различных клинических формах пневмококковой инфекции;

- лабораторная диагностика пневмококковой инфекции;

- специфическая профилактика пневмококковой инфекции;

- особенности клиники пневмококковой инфекции у детей раннего возраста.

Студент должен знать:

*этиологию пневмококковой инфекции (токсические и антигенные свойства возбудителя, его тропность);

*эпидемиологию (источник, пути передачи),

*основные звенья патогенеза (поражаемые органы и системы, характер иммунного ответа);

* клинические проявления пневмококковой инфекции; показатели тяжести, осложнения;

*особенности клиники и течения у детей первого года жизни;

*методы лабораторной диагностики (бактериальные и серологические),

* протокол лечения пневмококковой инфекции,

*противоэпидемические мероприятия в очаге,

*проведение специфической вакцинопрофилактики.

Студент должен уметь:

*собрать анамнез (при этом выяснить, был ли контакт с больными, историю настоящего заболевания, обратить внимание на аллергический анамнез и наследственность, преморбидный фон, календарь профилактических прививок, эпидемиологическую обстановку, условия проживания в квартире);

* при осмотре больного выявить ведущие признаки болезни,

*проанализировать симптомы болезни у ребенка, поставить и обосновать диагноз;

*провести дифференциальный диагноз,

*назначить лабораторные обследования и проанализировать их результаты;

*назначить лечение в зависимости от тяжести и периода болезни, возраста и преморбидного фона;

*оценить течение болезни, эффективность лечения,

* провести реабилитационные мероприятия после перенесенного заболевания и

профилактику рецидива пневмококковой инфекции.

Схема обследования больного с пневмококковой инфекцией

При сборе анамнеза необходимо выяснить наличие контакта с больным пневмококковой инфекцией (или ОРИ, при невозможности уточнения) в семье или детском коллективе, дату контакта. Подробно расспросить о развитии заболевания, обращая внимание на острое начало болезни, температурную реакцию, выраженность симптомов интоксикации, катаральных явлений, объем терапии, проведенной на догоспитальном этапе. При осмотре больного следует выявить основные клинические симптомы болезни (интоксикация, температура тела, выраженность катаральных явлений), выделить ведущий синдром, оценить форму тяжести. Необходимо определить перкуторные и аускультативные изменения в легких, провести неврологическое обследование, провести лабораторное обследование. При назначении лабораторного обследования, помимо общего анализа крови и мочи, необходимо провести исследование секрета трахеального аспирата; при наличии симптомов гайморита секрета из пазух для выделения Streptococcus pneumoniae, либо обнаружения такового в реакции латекс - агглютинации в первые 3 дня заболевания. В последующие дни при сохранении температуры и явлений интоксикации - посев крови для идентификации возбудителя, а в более поздние сроки обращения определение специфических иммуноглобулинов в сыворотке крови.

При наличии физикальных изменений в бронхолегочной системе, при подозрении на пневмонию показана рентгенография органов грудной клетки, при нейроинфекции – спинномозговая пункция с исследованием ликвора бактериологически или методами ВИЭФ, ПЦР, латекс-агглютинации, при отите - отоскопия, при эпиглоттите - ларингоскопия.

Проверьте самоподготовку по теме: «Пневмококковая инфекция», отвечая на вопросы тестового контроля и тест - задачи:

Выберите один правильный ответ

1. Возбудителем пневмококковой инфекции является:

а) Klebsiella pneumoniae

б) Streptococcus pneumoniae

в) Pneumocystis carinii

г) Mycoplazma pneumoniae.

2. Основным методом диагностики пневмококковой инфекции является:

а) бактериологический,

б) латекс-агглютинации

в) ВИЭФ

г) ИФА

д) ПЦР.

3. Для профилактики пневмококкой инфекции у детей старше 2 лет и взрослых используют:

а) бактериальные лизаты

б) поливалентную полисахаридную вакцину «ПНЕВМО 23»

в) вакцину Акт-ХИБ.

4. Решающим методом диагностики пневмококковой инфекции является:

а) высев пневмококка из верхних дыхательных путей,

б) высев пневмококка из ликвора, крови или стерильных в норме полостей,

в) определение ДНК S. neumoniae

Выберите все правильные ответы

5. Streptococcus pneumoniae является причиной развития:

а) скарлатины

б) фурункулеза

в) бактериальной пневмонии

г) гнойного менингита

д) острого среднего отита

е) сепсиса.

6. Развитие гнойного менингита у детей раннего возраста на территории России вызывают (распределите по частоте встречаемости):

а) 1 место А) Streptococcus pneumoniae

б) 2 место Б) Haemophilus influenzae

в) 3 место В) Neisseria meningitides

7. При пневмококковой пневмонии выявляется:

а) постепенное начало с длительным субфебрилитетом

б) болезненный кашель

в) мелкопузырчатые хрипы

г) повторная рвота

д) инфильтративные изменения на рентгенограмме

е) лейкоцитоз с нейтрофилезом

ж) лейкопения.

8. При пневмококковом менингите выявляется:

а) острое начало

б) гиперестезия, судороги

в) нейтрофильный плеоцитоз

г) лимфоцитарный цитоз СМЖ

д) менингоэнцефалит.

9. Для лечения пневмококковой инфекции применяют:

а) пенициллины

б) аминогликозиды

в) цефалоспорины 3-го и 4-го поколений

г) тетрациклин.

10. Для профилактики пневмокковой инфекции у детей применяются:

а) вакцина Акт-ХИБ

б) поливалентная полисахаридная вакцина «ПНЕВМО 23»

в) 7-валентная конъюгированная вакцина РСV-7.

Проверьте ответы:1- б; 2- а,б, в,г,д 3-а, б; 4- б,в; 5-в, г, д,е; 6 - а - В, б - Б, в – А; 7.- б, в, д, е; 8 - а, б,в, д; 9- а, в; 10. б, в.

Сумма эталонных ответов - 29

Расчет оценки ответа студента

а (сумма правильных ответов)

К (коэффициент усвоения) = -----------------------------------------

б (сумма эталонных ответов)

Оценка при К: ниже 0,7 - неудовлетворительно

0,7-0,79 - удовлетворительно

0,8-0,89 - хорошо

0,9- 1,0 - отлично

Ответьте на вопросы ситуационных задач

1. Катя, 5 лет, страдающая гемолитической анемией, поступила в тяжёлом состоянии в реанимационное отделение с выраженными явлениями асфиксии (отмечались бледность и мраморность кожных покровов, акроцианоз, Тºтела до 39-39,5ºС, болезненным кашлем, «сдавленным» голосом, одышкой до 48 в мин.

При осмотре ЛОР-врача выявлены симптомы эпиглоттита. Значительно были увеличены передне- и заднешейные лимфоузлы. В лёгких выслушивалось ослабленное дыхание в задне-нижних отделах, перкуторно выявлено притупление в задненижнем отделе правого лёгкого и тотально - над всей поверхностью левого легкого. Рентгенологически диагностирована 2-х-сторонняя пневмония и гнойный плеврит слева. На на 5-й день пребывания в отделении рентгенологически справа обнаружена полость размером 2Х2 см. При пункции полости и из плевральной области слева получен гнойный секрет. Со стороны сердца по данным ЭКГ патология не выявлена. При посеве гнойного содержимого обнаружена Streptococcus pneumoniae, в ИФА обнаружены антитела класса IgM к серотипу Streptococcus pneumoniae 19А.

1. Поставьте диагноз.

2. Какие изменения следует ожидать в общем анализе крови?

3. Следует ли проводить посев крови на стерильность?

4. Каков прогноз заболевания?

5. Проведите дифференциальный диагноз.

6. В консультации каких специалистов нуждается больная?

7. Составьте алгоритм терапии.

8. Какие меры профилактики необходимы больной после выписки из стационара?

2. Дима, 1 г. 6 мес., страдающий иммунной нейтропенией, заболел остро с появления отека в области левой глазной щели, затруднения носового дыхания, повысилась температура тела до 39,5ºС. Врачом неотложной помощи диагносцирована ОРЗ, отек Квинке. Предложена госпитализация от которой мать отказалась. В течение 2 дней проводилась терапия азитромицином в суспензии, эффералганом и фенкаролом без видимого эффекта. Состояние ребенка прогрессивно ухудшалось, на фоне упорной лихорадки появилась слабость, спутанность сознания, на фоне клонико-тонических судорог ребенок экстренно был госпитализирован в реанимационное отделение. При осмотре сохранялись судороги, ребенок был в коме, на бледном фоне кожи появились множественные геморрагические элементы неправильной формы. Менингеальные симптомы не выявлялись, конечности были паретичными. Дыхание поверхностное, при аускультации жесткое, хрипы не выслушивались, тоны сердца приглушены, тахикардия до 140 ударов в мин. Живот вздут, доступен глубокой пальпации, печень пальпировалась ниже реберной дуги на 1,5-2 см -в/3; селезенка – на 2 см ниже реберной дуги. Не мочился. Стула не было.

В ликворограмме: Цитоз 820/3, нейтроф.–88%, лимф.–12%. Реакция Панди ++++

По данным КТ: левосторонний синусит (этмоидит, фронтит), признаки синус-тромбоза, маленькие желудочки, базальный гнойный экссудат.