Вакцинопрофилактика ветряной оспы

В настоящее время используется вакцина Варилрикс (Глаксо Смит Кляйн, Англия )вводится по 0,5 мл подкожно или внутримышечно.

Одна доза вакцины Варилрикс™ назначается детям в возрасте от 12 месяцев и до 13 лет, а две дозы назначаются подросткам с 13 лет и взрослым с интервалом между дозами 6–10 недель – такая схема вакцинации обеспечивает 95% - оптимальную защиту против ветряной оспы.

Вакцина Варилрикс может назначаться одновременно с другими детскими вакцинами, такими как корь-краснуха-паротит, что делает ее прекрасным кандидатом для универсальной массовой вакцинации.

Показана для однократной постэкспозиционной профилактики в период до 96 часов после контакта с вирусом (предпочтительно в течение 72 часов). Это уменьшает тяжесть ветряной оспы и является обоснованной стратегией предотвращения вспышек.

Вакцина Варилрикс™ может храниться в обычном холодильнике при температуре 2–8°C до 2 лет.

Вакцины, которые готовятся к регистрации в России: Варивакс (Мерк Шарп Доум, Нидерланды) и Окавакс (Институт Бикен, Япония).

Инфекционный мононуклеоз эпштейна-барр вирусная инфекция

Инфекционный мононуклеоз (ИМ) – вирусное заболевание, вызываемое представителями семейства Herpesviridae, характеризующееся лихорадкой, лимфаденопатией, тонзиллитом, гепато- и спленомегалией, лимфомоноцитозом и появлением атипичных мононуклеаров в периферической крови. Для мононуклеоза характерны также – заложенность носа, одутловатость лица, храпящее дыхание, сдавленный голос с носовым оттенком. Возможны различные высыпания на коже. Возникает как первичная инфекция у иммунокомпетентных и иммуносупрессированных пациентов, или как реактивация инфекции у иммуносупрессированных больных. За последнее десятилетие заболеваемость ИМ возросла более, чем в четыре раза, в том числе и у детей грудного возраста.

В МКБ-10 Инфекционный мононуклеоз включен в рубрику В.27.

По этиологическому признаку выделяются:

В.27.0 Мононуклеоз, вызванный гамма-герпетическим вирусом.

Мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна-Барр.

В.27.1. Цитомегаловирусный мононуклеоз.

В.27.8. Другой инфекционный мононуклеоз.

В.27.9. Инфекционный мононуклеоз неуточненный.

Известно, что от 12% до 30% случаев инфекционного мононуклеоза, негативного по гетерофильным антителам, этиологически могут быть связаны с открытым в 1986 году в США вирусом герпеса человека VI типа (ВГЧ-6) , который еще не вошел в МКБ-10 как этиологический фактор ИМ. ВГЧ-6 был выявлен S.Salahuddi и соавторами в В-лимфоцитах шестерых пациентов, страдавших лимфопролиферативными заболеваниями, два из которых были ВИЧ-инфицированы. Вначале он был назван В-лимфотропный вирус (НВLV). Однако, в ходе дальнейших исследований тропизм вновь открытого вируса к В-клеткам подтвержден не был. Напротив, выяснилось, что вирус поражал в основном Т-лимфоциты. Методом моноклональных антител было показано, что это СД₄-клетки. Таким образом, вирус стал называться герпес вирусом VI типа (ВГЧ-6).

Таким образом, на сегодняшний день установлено, что ИМ – полиэтиологическое заболевание, вызываемое герпетическими вирусами IV, V, VI типов (ЭБВ, ЦМВ, ВГЧ-6 типа).

Путями проникновения вирусов в организм являются: воздушно-капельный, половой, трансплацентарный, гемотрансфузионный. Эпштейна-Барр вирус (ЭБВ) и цитомегаловирус (ЦМВ) могут передаваться ребенку от матери через грудное молоко.

В 60% случаев ИМ протекает как моно-инфекция с преобладанием ЭБВ-этиологии заболевания (до 40%), в 40% - как микст-инфекция герпетических вирусов IV, V и VI типов.

С клинической точки зрения ИМ независимо от этиологии характеризуется однотипными симптомами, но выраженная пролиферативная реакция лимфоидной и ретикулогистацитарной системы чаще наблюдается при активной репликации ЭБВ и ВГЧ-6типа. Отличительными дифференциально-диагностическими признаками ЦМВ-мононуклеоза у детей являются: продолжительная лихорадка и длительный субфебрилитет, умеренное увеличение лимфоузлов, печени и селезенки, изменения в ротоглотке характеризуются тонзилофарингитом, реже наблюдается ангина с наложениями, а высыпания на коже часто имеют характер васкулита и появляются на первой неделе болезни. Возможны катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, гастроинтестинальные расстройства, встречаются артралгии, миалгии, сиалоаденит, панкреатит. Со стороны периферической крови характерны: нейтрофилёз на первой неделе болезни , выраженный лимфоцитоз в разгаре болезни . Атипичная трансформация лимфоцитов отмечается часто позднее, чем при ЭБВ-мононуклеозе – на 2-3 неделе болезни.

Положительная проба на гетерофильные АТ характерна для ЭБВ-мононуклеоза. При ЦМВ-и ВГЧ-6-мононуклеозе она отрицательная.

Инфицированность ЭБВ, ЦМВ и ВГЧ-6 типа составляет от 40% до 100% населения в зависимости от социално-экономического уровня страны.

Генетические изоляты ЭБВ делятся на два типа: ЭБВ-1 и ЭБВ-2 (ранее называвшиеся тип А и тип В). Каждый тип определяется полиморфизмом генов, кодирующих нуклеарные антигены вируса (ЕВNА). ЭБВ-1 типа обладает большей способностью трансформировать первичные В-лимфоциты in vitro, нежели 2-ой тип, формируя таким образом специфический клеточный фенотип . Как ЭБВ-1 типа, ЭБВ-2 типа широко распространен и постоянно циркулирует в человеческой популяции. У 9-27% иммунокомпетентных взрослых отмечается коинфекция обоими типами ЭБВ (1 и 2), что может быть следствием одновременного инфицирования ими в случае первичной инфекции, или же, что более вероятно, реинфицирования при повторном контакте с вирусом.

Мишенями вируса в организме являются клетки слизистого эпителия ротоглотки и В-лимфоциты. В эпителиоцитах вирус проходит полную репликацию с образованием большого количества вирионов, лизисом эпителиоцитов и высвобождением вирионов во внеклеточное пространство с последующим заражением соседних клеток. При инфицировании В-лимфоцитов лишь в небольшом проценте лимфоцитов активно продуцируется вирус, в остальных клетках вирус находится в латентном состоянии. На сегодняшний день известно несколько заболеваний, при которых вирус инфицирует не В-лимфоциты, а Т- и NK-клетки. К таким заболеваниям относятся хроническая активная ЭБВ-инфекция и ЭБВ-ассоциированный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз. Для этих заболеваний также характерна персистенция вируса в лимфоцитах в латентном состоянии. Клинические проявления ЭБВ-мононуклеоза обусловлены иммунным ответом Т-цитотоксических лимфоцитов на поликлональную активацию В-лимфоцитов, характерную для ЭБВИ. Значительный атипичный лимфоцитоз развивается вследствии необычно высокого Т-клеточного ответа (СД-8-Т-лимфоцитов) в ответ на инфицирование вирусом В-лимфоцитов. Однако после инфицирования, независимо от проявлений острого периода, всегда наблюдается персистенция вируса в В-клетках памяти на протяжении всей жизни, и количество В-лимфоцитов, несущих вирусную ДНК, у здоровых людей постоянно и составляет приблизительно 1 на 10⁵-10⁶ . Даже после успешного лечения противовирусными препаратами, при уменьшении выделения вируса в окружающую среду, количество инфицированных лимфоцитов не изменяется. Молекула ДНК вируса при персистенции в лимфоцитах имеет ряд особенностей, которые позволяют ей сохраняться в латентном состоянии в клетках. Она представляет собой кольцевую молекулу, эписому, в отличие от линейной молекулы при острой продуктивной инфекции. Из 100 генов вируса, экспрессирующихся во время активной инфекции, только 10 экспрессируются во время латентного состояния, что уменьшает количество синтезируемых протеинов, и, тем самым, снижает вероятность распознавания инфицированных клеток цитотоксическими Т-клетками.

В связи с внедрением вирусов в лимфоидные клетки (ЭБВ - в В-лимфоциты, ЦМВ и ВГЧ-6типа – в Т-лимфоциты) , формируются структурные изменения, затрагивающие все звенья иммунной системы, как клеточного, так и гуморального звена, что отражает суть инфекционного мононуклеоза, как болезни иммунной системы . После клинического выздоровления сохраняется пожизненная персистенция вирусов, что может привести к формированию иммунодефицита и малигнизации.

С ЭБВ связывают злокачественную лимфому Беркита и назофарингеальную карциному, и, возможно, другие злокачественные новообразования («волосатую» лейкоплакию полости рта, ряд лимфоидных новообразований полости рта, карциному околоушной железы, рак тимуса, эпителиальный рак печени, карциному шейки матки).

С ЦMВ связывают перинатальную инфекцию, инфекционный мононуклеоз, осложнения трансплантации органов и тканей, ретинит, пневмонию, гепатит, энцефалит у иммунокомромитированных больных . У детей старшего возраста с ЦМВ – поражением легких ряд авторов связывают развитие фиброзирующего альвеолита. Предполагается роль ЦМВ в развитии первичного и вторичного системного васкулита и даже атеросклероза, синдрома Гийена-Барре, синдрома хронической усталости. С ВГЧ-6 типа связывают внезапную экзантему у детей, злокачественные лимфомы, инфекционный мононуклеоз, гепатит, поражения нервной системы, психозы.

Показано, что ЭБВ- и ВГЧ-6-инфекции, также как и ЦМВ-инфекция, могут иметь не только приобретенный, но и врожденный характер. Эта проблема находится в стадии активного изучения.

Накоплен большой материал о развитии ЭБВ- и ВГЧ- 6 вирусного гепатита у иммунокомпромитированных лиц (в первую очередь – пациентов, прошедших через трансплантацию печени и других органов, больных СПИДом и др.). В последние годы появилось много публикаций , посвященных развитию гепатитов ЭБВ- и ВГЧ-6 - этиологии и у иммунокомпетентных детей и взрослых.

Все вышеизложенное диктует необходимость каждому педиатру знать клинико-эпидемиологические особенности, вопросы ранней клинической диагностики, лабораторные методы современной диагностики, а также – принципы лечения и профилактики герпетической инфекции IV, V и VI типов у детей.

Рекомендуемая литература по теме занятия:

Основная:

1. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В. - Инфекционные болезни у детей. – М.Медицина. – 2006.

2. В.Ф.Учайкин «Руководство по инфекционным болезням у детей», Москва, 1998, 809 стр.

Дополнительная:

1. Р.Е.Берман, В.К.Воган “Педиатрия. Руководство. Инфекционные заболевания. Книга 3”, 1987, 630 стр.

2. Букина А.А. Клинико-этиологические аспекты и новые подходы к терапии инфекционного мононуклеоза у детей. С.-Пб., 2000.-с.22.

3. Врожденные, перинатальные и неонатальные инфекции. Пер. с англ. ; Под ред. А. Гриноу, Д. Осборна, Ш. Сазерленд. -М.: Медицина, 2000. - 288с.

4. Гранитов В.М. Герпесвирусная инфекция. Н. Новгород. Издательство НГМА 2001 стр. 37.

5. Внутриутробные инфекции в структуре заболеваемости и смертности новорожденных городского клинического перинатального центра.//Детские инфекции. – 2004. - №1.–с.60-62.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ – научиться диагностировать инфекционный мононуклеоз у детей на основании анамнестических, эпидемиологических и клинических данных, с учетом его особенностей у детей в возрастном аспекте; уметь правильно интерпретировать данные лабораторных методов исследований, клинической симптоматики для установления этиологии ИМ и дифференцированного подхода к терапии.

Разделы, изученные ранее и необходимые для данного занятия (базисные данные).

1. Особенности строения и свойства возбудителей инфекционного мононуклеоза и цитомегалии.

2. Основные эпидемиологические особенности инфекционного мононуклеоза.

3. Основные этапы патогенеза инфекционного мононуклеоза.

4. Анатомо-физиологические особенности детей раннего возраста.

5. Клинико - фармакологические действия противовирусных препаратов.

6. Принципы профилактики инфекционных болезней.

Студент должен знать:

• Основные достижения в изучении инфекционного мононуклеоза и герпетических инфекций в целом.

• Основные звенья патогенеза.

• Клинические проявления инфекционного мононуклеоза, врожденной и приобретенной герпетической инфекции IV, V и VI типов.

• Особенности течения и исходы герпетической инфекции IV, V и VI типов у иммунокомпромитированных детей (больные со злокачественными солидными опухолями, гемобластозами, реципиенты донорских органов, пациенты с системными заболеваниями получающие иммуносупрессивную терапию и др.).

• Диагностику данного заболевания (основные клинико-лабораторные данные).

• Принципы лечения.

• Противоэпидемические мероприятии.

• Профилактику герпетической инфекции IV, V и VI типов.

Студент должен уметь:

• соблюдать основные правила работы у постели больного инфекционным мононуклеозом;

• собрать анамнез у родителей больного инфекционным мононуклеозом с оценкой эпидемиологических данных для выявления особенностей, свойственных эпидемиологии данного заболевания;

• осмотреть больного с инфекционным мононуклеозом, с целью выявления основных симптомов заболевания (продолжительная лихорадка, пастозность лица, заложенность носа, гнусавый оттенок голоса, храпящее дыхание, поражение ротоглотки, гепатосмпленомегалия, увеличение лимфатических узлов, высыпания на коже и др.);

• отразить данные анамнеза и осмотра в истории болезни с обоснованием предварительного диагноза;

• провести обследование больного;

• назначить лечение больному в зависимости от возраста, этиологии ИМ, тяжести болезни;

• провести обследование матери и родственников больного при подозрении на врожденный характер герпетической инфекции (ЭБВ, ЦМВ и ВГЧ-6-типа);

• осуществить основные противоэпидемические мероприятия с лицами, находящимися в контакте с больным инфекционным мононуклеозом, в первую очередь – с членами семьи больного;

• написать эпикриз с оценкой результатов обследования больного, течения болезни, эффективности лечения и рекомендациями на будущее.