Краснуха

Код МКБ-10: В 26.9

Краснуха занимает одно из ведущих мест по показателям заболеваемости среди капельных инфекций у детей и часто является причиной диагностических ошибок при дифференцировании с другими заболеваниями, сопровождающимися сыпью. Краснуха характеризуется кратковременной макуло-папулезной экзантемой розового цвета, преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей и припуханием лимфатических узлов, особенно затылочных, заушных, подчелюстных и шейных. Восприимчивость к краснухе высокая. Болеют преимущественно дети от 1 года до 10 лет.

Вирус краснухи относится к таксономической группе тогавирусов (семейство Togaviridae, род Rubivirus). Он состоит из закрытого оболочкой нуклеокапсида с геномом из однонитчатой РНК и трех структурных белков, С- в нуклеокапсиде, Е-1 и Е-2 – в вирусной оболочке, которые ответственны за индукцию гуморальной (гемагглютинирующей, гемолизирующей и нейтрализующей) активности, в то время как С-протеин содержит эпитоп, вызывающий клеточный иммунный ответ. Местом взаимодействия вирусного и клеточного белков являются митохондрии. Репликация вируса происходит в цитоплазме клетки. Он имеет тропность к слизистым оболочкам респираторного и урогенитального тракта, лимфатической системе, синовиальной ткани суставов, иногда – периваскулярной ткани в головном мозге, при беременности – к плаценте.

Источником инфекции являются больные с клиническими проявлениями заболевания, а также дети с врожденной краснухой, в организме которых вирус может сохраняться в течение многих месяцев (до 1,5 лет и более). Случаи краснухи наблюдаются в любое время года, с повышением заболеваемости в холодный период. Заболевание нередко регистрируется в виде эпидемических вспышек с интервалом от 3-5 до 6-9 лет. Иммунитет после приобретенной краснухи стойкий, пожизненный, вырабатывается после перенесения как манифестных, так и бессимптомных форм.

Инкубационный период до появления симптомов составляет максимум 14-21 суток. В течение 7-9 суток после заражения происходят виремия и распространение вируса, не связанного с клеткой и ассоциированного с лимфоцитами, во многие органы. Виремия достигает наивысшего уровня через 10-12 суток после заражения и длится в общей сложности 5-7 суток.

Выделение вируса из ротоглотки начинается через 10-12 суток после заражения и заканчивается после выработки локальных антител IgA через 3-4 суток после появления симптомов. Пациенты заразны приблизи­тельно в течение 7 дней до и примерно 4 дней после появления сыпи. В сыворотке через 2-4 суток с момента появления симптомов выявляют IgM- и IgA-, а затем IgG-антитела. Их уровень максимален в течение первых двух недель, так же как и сила измеряемых клеточных иммунных реакций. IgM- и IgA-антитела остаются в организме и выявляются в меньших количествах в течение 4-8 недель после начала симптоматики. Примерно в 3-5 % случаев антитела IgM способны долго сохраняться в организме. IgG-антитела остаются пожизненно.

Приблизительно у 50% детей краснуха протекает субклинически, в то время как у большинства взрослых и молодых людей появляются более или менее выраженные симптомы. Главные осложнения – тромбоцитопеническая пурпура у детей, менингоэнцефалиты у молодых людей, артралгии и ревматические явления у молодых женщин (приблизительно в 35% случаев).

Более 70% всех случаев краснухи приходится на детей до 15 лет, но ежегодно заболевают около 100 000 подростков и молодых взрослых, что может обусловить около 1000 случаев синдрома врожденной краснухи (СВК).

В последние годы регистрируются в основном легкие формы болезни. Однако сложность данной проблемы заключается не в тяжести заболевания или чрезвычайной редкости осложнений, а в том, что инфицирование вирусом краснухи беременной женщины (особенно в первый триместр беременности) приводит к появлению пороков в развитии ребенка. Риск развития врожденной краснухи при заболевании беременной в первом триместре приближается к 80%, тогда как во втором триместре-39% с уменьшением к 13-14 неделе до 25%. Однако при инфицировании беременной в третьем триместре риск врожденной краснухи достигает 35-100%. Считается, что до 20% женщин детородного возраста восприимчивы к краснухе. Заболевание плода возникает при развитии инфекции у беременной, в редких случаях - при введении ей живой вакцины вируса.

Кроме острых форм краснухи имеют место и субклинически протекающие повторные инфекции во время беременности.

В 1941 г. Gregg впервые описал «малый» краснушный синдром (триада Грегга) при врожденной краснухе: сочетание по­роков сердца, глаз и слуха с или без задержки умственного развития и микроцефалией.

«Большой» (расширенный) синдром врожденной краснухи проявляется глубоким поражением головного мозга (анэнцефалия, микроцефалия, гидроцефалия), пороками развития сердца и сосудов (открытый артериальный проток, стеноз легочной артерии, дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки, тетрада Фалло, коарктация аорты, транспозиция магистральных сосудов); поражением глаз (глаукома, катаракта, микрофтальмия, ретинопатия); пороками развития скелета (трубчатых костей в области метафиза) и черепа (незаращение твердого неба); пороками развития мочеполовых органов и пищеварительной системы; поражением органа слуха (глухота); гепатоспленомегалией, реактивным гепатитом, тромбоцитопенической пурпурой, интерстициальной пневмонией, миокардитом. Выявлено, что у 80% детей с синдромом врожденной краснухи возникают неврологические нарушения: cонливость, раздражительность, замедленность моторики, бульбарно-псевдобульбарный синдром, патологическое установки и гиперкинезы, эпилептические припадки выявляются позднее по мере прогрессирования заболевания. У некоторых пациентов развивается шизофрено-подобный синдром. Особый интерес представляет аутизм с частотой развития до 6%. Очаговые симптомы поражения ЦНС являются следствием фокального разрушения нервной ткани в результате сосудистых повреждений. Вирус краснухи способен длительно персистировать в клетках мозга во время всей жизни плода и после рождения и может обусловить развитие хронически прогредиентного заболевания в виде подострого склерозирующего панэнцефалита (ПСПЭ) с летальным исходом.

Позднее проявление синдрома врожденной краснухи - в возрасте 4-6 мес. Характерны: задержка роста, хроническая экзантема, рецидивирующая пневмония, IgG- и IgA-гипогаммаглобулинемия, васкулит. Летальность, особенно при пневмонии, достигает 70%.

Вирус может быть выделен из отделяемого ротоглотки, мочи, амниоцентической или спинномозговой жидкости, плаценты, периферических лейкоцитов или путем биопсии ткани.Наиболее чувствительным и специфическим методом по выявлению РНК вируса краснухи является ПЦР как в рамках пренатальной, так и педиатрической практики. Достаточно часто используется тест ELISA для определения IgG и IgM антител. Серологические реакции выполняются парными сыворотками с интервалом 10-14 дней. Диагностически значимым является нарастание титра антител в 4 и более раз. Показанием к искусственному прерыванию беременности является перенесенная первичная инфекция в первые 16 недель беременности. При выявлении заболевания свыше указанного срока или при подтверждении инфицированности и патологии плода возможно прерывание беременности в сроки до 28 недель. При принятии решения о сохранении беременности в дальнейшем проводятся профилактические мероприятия по защите плода, терапии плацентарной недостаточности, профилактике и лечению невынашиваемости. При развитии краснухи после 30 недель гестации беременность, как правило, сохраняется. Однако дети, рожденные от матерей с перенесенной (или бывших в контакте) краснухой во время беременности, подлежат тщательному клиническому и вирусологическому обследованию. В послеродовом периоде новорожденным рекомендуется грудное вскармливание.

Исследования в России свидетельствуют о том, что до 35% в/утробной патологии приходится на СВК.

Региональный Комитет ВОЗ для Европы в 1998 г. принял в программе «Здоровье-21» следующее: к 2010 г. или раньше частота СВК должна быть снижена до уровня < 0,01 на 1000 родов живым ребенком. Радикальное решение проблемы врождённой краснухи возможно при проведении массовой плановой вакцинации. Основной задачей в борьбе с этой инфекцией на 2007-2010 гг. (Г.Г. Онищенко, 2007г.) является снижение заболеваемости до уровня не более 10 на 100 тыс. населения.

При отсутствии отечественной вакцины разрешена иммунизация лиц против краснухи зарубежными вакцинами с соблюдением наставлений по применению соответствующих вакцин.

Всё вышеизложенное диктует необходимость каждому педиатру знать особенности клиники данного заболевания, его неблагоприятные последствия на развивающийся эмбрион, уметь проводить профилактику врожденной краснухи.

Список литературы по базисным разделам темы

Основная литература:

1. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В. - Инфекционные болезни у детей. – М.Медицина. – 2006.

2. Учайкин В.Ф. - Руководство по инфекционным болезням у детей. – М., ГЭОТАР Медицина. - 1998. стр. 243-250.

Дополнительная литература:

1.Симованьян Э.Н. Инфекционные болезни у детей.- М.- 2007.

2. Иванова В.В. Руководство по детским инфекциям. Под ред. Ивановой В.В.-СПб.- 2002.

1

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ – на основании данных эпиданамнеза, анамнеза заболевания

и результатов объективного осмотра, научиться диагностировать приобретенную и врождённую краснуху, краснушный менингоэнцефалит, менингит и другие редкие, но тяжелые проявления этой инфекции, своевременно подключая в трудных ситуациях и лабораторные методы исследования.

В процессе подготовки к занятию студент должен восстановить базисные знания:

- понятие об активном и пассивном иммунитете;

- патоморфологические изменения при врожденной краснухе;

- характер и особенности экзантем.

Студент должен знать:

• основные свойства возбудителя краснухи;

• эпидемиологические особенности краснухи у детей и беременных женщин (индекс контагиозности, источник и путь передачи инфекции, распространенность заболевания, иммунитет);

• основные звенья патогенеза (поражаемые органы);

• клинические проявления краснухи (периоды заболевания, характер и особенности сыпи, поражение периферических лимфоузлов, появление в крови плазматических клеток Тюрка);

• клиническую классификацию краснухи;

• осложнения краснухи, их частоту и исходы заболевания;

• клинику врожденной краснухи (катаракта, кардиопатия, поражение внутреннего уха и др.);

• дифференциальный диагноз с другими заболеваниями;

• принципы лечения краснухи на дому и в стационаре, показания к госпитализации;

• вспомогательные лабораторные методы диагностики (иммунофлюоресценция, РТГА, ИФА);

• профилактику краснухи у беременных женщин; роль педиатра при патронаже беременных на участке.

Студент должен уметь:

• соблюдать основные правила работы у постели больного краснухой;

• собрать анамнез заболевания с оценкой эпидемиологических данных (установить наличие контакта с больным краснухой);

• осмотреть больного и выявить основные симптомы краснухи, особенности появления сыпи и ее исчезновения;

• отразить данные эпиданамнеза, анамнеза заболевания и осмотра в истории болезни и обосновать предварительный диагноз;

• назначить дополнительное обследование: общий анализ крови, мочи, ИФА;

• обосновать клинический диагноз;

• провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями (корью, скарлатиной, ветряной оспой, сывороточной болезнью, аллергической сыпью, энтеровирусной экзантемой, иерсиниозом.);

• назначить лечение больному с учетом возраста, преморбидного фона ребенка, тяжести заболевания;

• оформить эпикриз с оценкой тяжести заболевания, лабораторных данных, эффективности лечения; дать рекомендации при выписке больного.

Схема обследования больного краснухой

При сборе эпиданамнеза необходимо выяснить: не был ли ребенок в контакте с больным краснухой (в течение месяца до начала заболевания); охарактеризовать эпидочаг, уточнить количество заболеваний в очаге.

При сборе анамнеза заболевания уточнить дату заболевания; признаки продромального периода; характер температурной реакции; сроки появления сыпи.

При осмотре больного охарактеризовать общее состояние больного и его самочувствие, обратить внимание на особенности высыпания, локализацию сыпи; на наличие шелушения, пигментации после исчезновения сыпи; характер изменений периферических лимфоузлов. Обратить внимание на наличие осложнений (артритов, энцефалитов, менингоэнцефалитов, невритов, пилиневритов, пневмоний, отитов, нефритов и т.д.).

Дать оценку лабораторным методам исследования: особенности изменений в периферической крови; результаты серологических реакций (РСК, РТГА, ИФА); цитологическое и вирусологическое исследование спинномозговой жидкости (по показаниям).

При обследовании больного с врожденной краснухой обратить внимание на клинические проявления врожденной краснухи (микроцефалию, гидроцефалию, глухоту, катаракту, ретинопатию, глаукому, пороки сердца, нарушения развития скелета). Если у больного есть подозрение на врожденную краснуху, то следует выяснить: в какие сроки беременности мать перенесла краснуху и наиболее вероятные сроки возникновения эмбриопатий, фетопатий при заболевании краснухой беременных.

При назначении лечения необходимо учитывать возраст больного, наличие осложнений и сопутствующих заболеваний.

Проверьте уровень самоподготовки, отвечая на вопросы

1. Укажите эпидемиологические особенности краснухи у детей и беременных женщин.

2. Назовите источник инфекции, особенности иммунитета при краснухе.

3. Охарактеризуйте основные звенья патогенеза краснухи.

4. Перечислите, какие органы и системы поражаются при краснухе?

5. Назовите основные клинические проявления краснухи (врожденной и приобретенной). Дайте характеристику сыпи при краснухе.

6. Какие осложнения характерны для краснухи?

7. Перечислите, с какими заболеваниями наиболее часто приходится дифференцировать краснуху?

8. Проведите дифференциальный диагноз краснухи с другими заболеваниями.

9. Какие вспомогательные методы диагностики вы знаете и с какой целью они применяются?

10. Назовите основные принципы терапии краснухи.

11. Какие противоэпидемические мероприятия в очаге краснухи необходимо проводить?

12. Укажите, как осуществляется профилактика врожденной краснухи?

13. В каких случаях рекомендуется проводить стационарное лечение?

14. Правила приема детей, переболевших краснухой, в детские дошкольные учреждения и в школу.

Подготовьте неясные вопросы для обсуждения с преподавателем.

Ответьте на вопросы следующих задач:

I. В нефрологическом отделении ребенок 5 лет заболел краснухой.

Какие противоэпидемические мероприятия следует провести в отделении?

1. Обоснуйте диагноз.

2. Составьте таблицу дифференциально-диагностических признаков краснухи и кори.

3. Где будете продолжать лечить этого ребенка и почему?

4. Назначьте терапию.

II. Ребенок 2-х лет заболел краснухой. Мать ребенка находится на 14 неделе беременности.

1. Опишите клинику краснухи у больного ребенка.

2. Какое лечение следует ему назначить?

3. Как необходимо обследовать мать и почему?

III. Ребенок 3-х лет из очага краснухи заболел вчера вечером: t–37,5^оС. Утром следующего дня появилась мелкопятнистая папулезная сыпь на лице, туловище и конечностях на неизменном фоне. При осмотре зев розовый, чистый. Катаральные явления не выражены. Отмечается небольшое увеличение затылочных лимфоузлов, положительные менингеальные симптомы, гемипарез.

1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.

2. Какое обследование назначите и где будете лечить больного?

3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

4. Назначьте лечение.

IV. Вова П., 4 лет, поступил в инфекционную больницу с диагнозом ”острый гастроэнтерит”. На 4-й день пребывания в стационаре отмечен подъем температуры до 37,6^оС. На коже лица, туловища, разгибательных поверхностях конечностей и ягодицах появилась мелкопятнистая – розового цвета сыпь. Увеличились в размерах затылочные лимфоузлы и заднешейные. Зев розовый. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные. Живот мягкий, печень и селезенка не увеличены. Привит по возрасту. Контакт с инфекционным больным не установлен. Кроме Вовы в палате есть еще ребенок 10 месяцев, за которым ухаживает мать (беременная, срок беременности 14 недель).

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Какое обследование и лечение следует назначить ребенку?

3. Какие противоэпидемические мероприятия надо провести в палате и в отделении?

4. Какие рекомендации дадите беременной женщине и ребенку 10 месяцев?

V. В одном из роддомов родился ребенок с оценкой по шкале Апгар 4 балла. Объективно: цианоз кожных покровов, слабый крик, тахикардия, грубый систоло-диастолический шум в сердце во всех точках, микроцефалия, незаращение верхней губы. При дополнительном обследовании выявлена двухсторонняя катаракта. Из анамнеза известно, что мать перенесла краснуху на 14 неделе беременности.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. На основании каких данных вами поставлен диагноз?

3. Дальнейшая тактика врача?

VI. Ребенок 3 лет заболел вчера вечером: повысилась температура тела до 38^оС. Утром следующего дня появилась мелкопятнистая красная сыпь на лице, туловище, конечностях, ягодицах на неизменённом фоне. Самочувствие ребенка нарушено мало, активен, улыбается. Врачом отмечено увеличение затылочных лимфоузлов. Зев розовый, в легких дыхание везикулярное, тоны сердца ясные, живот мягкий, стул оформленный. Привит по возрасту. Карантина в детском саду нет.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Назначьте лечение больному.

3. Какие мероприятия необходимо провести в группе детского сада?

Тест-задача

Ребенок 4 лет, заболел накануне вечером: повысилась температура тела до 38,5^оС; на следующий день утром мать заметила появление сыпи на лице, туловище, конечностях.

При осмотре участковым врачом отмечены: увеличение заднешейных, заушных и затылочных лимфоузлов, которые были уплотнены и болезненны при пальпации.

Сыпь на всем теле, кроме ладоней и стоп, с преимущественным расположением на разгибательных поверхностях конечностей, без склонности к слиянию.

При осмотре ротоглотки выявилась энантема в виде красных пятен на небе и небных дужках. Отмечались также конъюнктивит, ринит и редкий кашель.

Анализ крови общий (на 3-й день болезни):

Эр. – 3,5х10¹² /л, Нв–128 г/л; лейкоциты– 4,2х10 ⁹/л, п/я –1%, с/я –32%, Л–54%, э–2%, м–3% , плазматических клеток – 8%, СОЭ – 12мм/ч.

При исследовании крови методом ИФА (на 5-й день болезни): обнаружены антитела Rubeola- IgM.

Ответьте на поставленные вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.

2. С какими заболеваниями следует дифференцировать данное заболевание?

3. Назначьте лечение.

4. Есть ли необходимость в госпитализации ребенка?

Эталоны ответов к тест-задаче

1. Краснуха , 1 день сыпи.

Лейкопения, лимфоцитоз и плазматические клетки, антитела Rubeola IgM свидетельствуют в пользу данного диагноза.

2. Корь, иерсиниоз, скарлатина, энтеровирусная экзантема, стафилоскарлатина, инфекционный мононуклеоз, аллергическая сыпь.

3. Постельный режим.

Диета в виде легкоусвояемых блюд – каши, кисломолочные, рыбные, мясные (протертые) и овощные изделия, теплое питье.

Комплекс витаминов по 1 др. х 2 раза в день.

Десенсибилизирующая терапия (супрастин по 1/2 таблетки х 2 раза в день)

Туалет слизистых оболочек.

Масляные капли в нос.

4. При отсутствии осложнений в госпитализации не нуждается.