Протокол лечения скарлатины

Лечение скарлатины начинается с определения места лечения (на дому или в стационаре) и обязательного назначения антибактериальной терапии.

Показаниями к госпитализации при скарлатине являются: наличие модифицирующих факторов риска в течении болезни - ранний возраст ребенка, пороки развития сердца и сосудов, энцефалопатия, нефропатия, иммунодефицитные состояния; тяжелые формы болезни, и в тех случаях, когда в домашних условиях невозможно изолировать больного и создать необходимые для лечения условия. Больного госпитализируют в бокс или в маломестные палаты при условии одновременного заполнения таковых с целью профилактики реинфекции реконвалесцентов.

Показанием для госпитализации в ОРИТ являются тяжелые формы скарлатины с выраженными явлениями токсического синдрома (токсико-септическими осложнениями болезни), гипертоксической и геморрагической формами болезни.

Показанием к госпитализации в хирургическое отделение являются гнойно-септические осложнения скарлатины (гнойный лимфаденит, аденофлегмона и др.)

Режим постельный в течение всего острого периода болезни. Диета должна соответствовать возрасту ребенка и содержать все необходимые ингредиенты. Проводится витаминотерапия.

Основным методом лечения скарлатины является антибактериальная терапия, которая назначается в максимально ранние сроки болезни, независимо от тяжести болезни. ЛС выбора, обладающих бактерицидным типом действия и активностью в отношении стрептококков и их ассоциаций, являются препараты пенициллинового ряда. Если невозможно провести пенициллинотерапию, в том числе «защищенными» пенициллинами, используются антибиотики из группы макролидов или цефалоспоринов.

При легкой, стертой и среднетяжелой формах скарлатины (особенно при лечении в домашних условиях) назначают один из препаратов внутрь:

Азитромицин внутрь 10мг/кг 1р в 1 сутки, затем 5 мг/кг 1 р 4 дня за 1 час до еды; Амоксициллин /клавуланат внутрь в суточной дозе 30-60 мг/кг в 3 приема 5 дней;Феноксиметилпенициллин внутрь в суточной дозе 100 мг/кг в 4 приема за 0,5-1 час до еды 5 дней;Цефаклор внутрь в суточной дозе 20-40 мг/кг в 2-3 приема 5 дней;Цефиксим внутрь в суточной дозе детям старше 6 мес. 8 мг/кг в 1-2 приема независимо от еды на 5 дней

Альтернативные ЛС макролиды.

При среднетяжелой форме (при наличии модифицирующих факторов риска неблагоприятного течения скарлатины) и тяжелой форме болезни антибактериальная терапия проводится парентерально.

ЛС выбора при среднетяжелой форме скарлатины являются:

Бензилпенициллин в/м 100-150 000 ЕД/кг/сут в 2-3 введения 5-7 дней; Оксациллин в/м 200 мг/кг/сут в 2-3 введения 5-7 дней;Цефазолин в/м 100 мг/кг/сут в 2-3 введения 5-7 дней;Цефалотин в/м 100 мг/кг/сут в 3 введения 5-7 дней

При тяжелой форме скарлатины увеличивается доза пенициллина от 500 тыс.ЕД до 1 млн. ЕД /кг в сутки при в/в или в/м введении, а в случае отказа от препаратов пенициллинового ряда назначаются цефалоспориновые препараты широкого спектра действия 2-3 поколений или макролид в/в - эритромицина фосфат. Удлиняется курс антибиотикотерапии до 7-14 дней.

При развитии тяжелого местного процесса (с выраженным септическим компонентом) назначают 2 антибиотика, из которых хотя бы один широкого спектра действия. С этой целью могут быть использованы стартовые сочетания препаратов пенициллинового либо препаратов цефалоспоринового ряда 3 поколения в сочетании с препаратом группы аминогликозидов.

Особенностью является обязательное включение в схему лечения (наряду с антибиотиками) заместительной иммунокорригирующей терапии - стандартных высокоактивных иммуноглобулиновых препаратов: пентаглобина или интраглобина (октагама), или иммуноглобулина человеческого нормального, а также противогрибковых ЛС с целью профилактики и лечения кандидоза в процессе антибиотикотерапии:

Пентаглобин в/в капельно 5 мл/кг ежедневно, 3-5 введений (при необходимости повторить курс ч/з 1 нед.)или Интраглобин в/в капельно 5-8 мл/кг ежедневно 3-5 введенийилиИммуноглобулин человеческий нормальный 500мг-800мг /кг ежедневно 3-5 введений

+

Флуконазол в/в капельно 10 мг/кг/сут на 10-14 дней

В комплексной терапии тяжелых форм скарлатины обязательным условием является проведение дезинтоксикационной терапии, коррекции электролитных нарушений и КЩС, включающей в/в капельное введение 10% раствора альбумина, реополиглюкина, гемодеза и глюкозо-солевых растворов.

При тяжелых токсических, септических или токсико-септических формах вводят: Альбумин 10% р-р, в/в капельно 5-10 мл/кг/сут 2-5 введений или Плазма крови свежезамороженная в/в капельно в течение 30-60 мин 5-10 мл/кг/сут, 3-5 введений или Реополиглюкин в/в капельно 5-10 мл/кг/сут, 2-5 введений или Гемодез в/в капельно 5-10 мл/кг/сут, 2-5 введений

Соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов 1:2 из расчета возрастных физиологических норм, общим объемом от 50-100 мл/кг массы тела в сутки под контролем диуреза .

В инфузионную терапию включают введение с 5-10% глюкозой инсулина, витаминов гр.В, аскорбиновой кислоты, ККБ, ингибиторов протеолиза (контрикала, гордокса, трасилола); При развитии ДВС - синдрома в/в или п/к вводят гепарин и/или свежезамороженную плазму под контролем коагулограммы.

Глюкокортикоидные гормоны вводят при развитии ИТШ с признаками

острой надпочечниковой недостаточности: Гидрокортизон в/в 20-75 мг/кг/сутки в 3-4 введения , а при шоке 3-4 степени каждые 30 мин под контролем АД или Преднизолон в/в 5-20 мг/кг/сутки в 3-4 введения, а при шоке 3-4 степени каждые 30 мин под контролем АД. При системной артериальной гипотонии (симпатикопарезе) назначают кардиотоники: Допамин в/в 5-20 мкг/кг/мин ( развести в 10% р-ре глюкозы) до нормализации АД (контроль каждые 10 - 20 мин)до нормализации АД. При снижении сердечного выброса назначаются сердечные гликозиды Коргликон 0,06% -0,1 /кг/сут (развести в изотоническом р-ре NaCl или 10% глюкозе.

При появлении признаков отека - набухания головного мозга (судороги, потеря сознания, стойкая гипертермия), наряду с введением глюкокортикоидов (гидрокортизона или преднизолона), противосудорожных препаратов, проводят дегидратационную терапию:

Лазикс 0,5-1 мг/кг/сут (до купирования синдрома)или маннитол 1,5 г/кг/сут (до купирования синдрома).Коррекция КЩС достигается адекватной кислородотерапией (подачей увлажненного кислорода через катетер или маску , вплоть до ИВЛ), введением реополиглюкина, глюкозо-калиевой смеси , панангина и др.

В симптоматической терапии скарлатины показанием к назначению антигистаминных препаратов являются аллергическая сыпь или обострение атопического дерматита.

Важным направлением симптоматической терапии скарлатины является назначение жаропонижающих ЛС. Показанием к их назначению является лихорадка (свыше 38ºС).

Для приема внутрь ЛС выбора являются препараты парацетамола или ибупрофена.

При стойкой гипертермии (отсутствии эффекта от вводимых внутрь антипиретиков и физических методов охлаждении) и при лихорадке свыше 40º С вводят «литическую смесь».

КОРЬ

Код МКБ-10: В 05.9

Корь – одна из самых распространенных инфекций на земном шаре. Это острое, высококонтагиозное заболевание вирусной природы с аэрогенным механизмом распространения, характеризующееся интоксикацией, генерализованным поражением слизистых оболочек и своеобразной сыпью. Возбудитель - РНК-геномный вирус рода Morbillivirus семейства Paramyxoviridae. Антигенная структура сходна с возбудителями парагриппа и эпидемического паротита. Наиболее важные антигены - гемагглютинин, гемолизин, нуклеокапсид и мембранный белок. Корь сохранила все типичные черты клинических проявлений. Обычно корь начинается с катарального (продромального) периода. В течение 2–3 дней у ребенка отмечается высокая температура, насморк, конъюнктивит. Затем, на 4–5 день появляется сыпь (период высыпаний), сначала единичная, необильная, затем множественная. Высыпания сопровождаются новым повышением температуры. Высыпания появляются поэтапно, в первый день — за ушами, на лице и шее, на второй день — на туловище и на третий день — на  руках и  ногах. Обильные высыпания сливаются. Держится сыпь 3–4 дня, затем бледнеет, (появляется пигментация), мелкоотрубевидное шелушение и бесследно исчезает на 10 — 15 день болезни Осложнения кори возникают часто и представляют большую опасность, особенно для детей раннего возраста. Самое частое из них — пневмония. Реже встречаются отиты, ларингиты, стоматиты, кератиты, гнойничковые поражения кожи. Первым признаком осложнений является повторное повышение температуры. Частая причина развития осложнений присоединение бактериальной флоры и поражение ЦНС. Именно эти осложнения обуславливают летальность от кори.

В гемограмме при неосложнённой кори отмечают лейкопению или нормоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфоцитоз, появление плазматических клеток, увеличение СОЭ. У взрослых возможны нейтрофилия, лимфопения и анэозинофилия. Выделение вируса из носоглоточных смывов и постановку серологических реакций (РТГА, РСК и РН в парных сыворотках) в клинической практике применяют редко, поскольку их результаты носят ретроспективный характер. Наиболее перспективными методами в настоящее время являются методы ПЦР и ИФА.

Благодаря вакцинопрофилактике ежегодно удается предотвратить более 1,35 млн. случаев смерти от кори в развивающихся странах. Вакцинопрофилактика повлияла и на тяжесть клинического течения кори у привитых детей, среди которых в 50% случаев стали наблюдаться легкая и атипичная формы кори. Прививки от кори в России делаются уже более 40 лет, что привело к снижению заболеваемостью этой инфекцией, а смертность была практически ликвидирована.