новая папка / introductory-textbook-of-psychiatry-6th-edition-9781585625383_compress

Machine Translated by Google

Chỉ định nếu:

Với căng trương lực (tham khảo các tiêu chí về căng trương lực liên quan đến rối loạn tâm thần khác để biết định nghĩa).

Ghi chú mã hóa: Sử dụng mã bổ sung [cho] chứng căng trương lực liên quan đến bệnh tâm thần phân liệt để chỉ ra sự hiện diện của chứng căng trương lực hôn mê.

Chỉ định mức độ nghiêm trọng hiện tại:

Mức độ nghiêm trọng được đánh giá bằng cách đánh giá định lượng các triệu chứng chính của rối loạn tâm thần, bao gồm hoang tưởng, ảo giác, nói năng lộn xộn, hành vi tâm thần vận động bất thường và các triệu chứng tiêu cực. Mỗi triệu chứng này có thể được đánh giá theo mức độ nghiêm trọng hiện tại (nghiêm trọng nhất trong 7 ngày qua) trên thang điểm 5 từ 0 (không xuất hiện) đến 4 (hiện tại và nghiêm trọng). (Xem Các khía cạnh được bác sĩ đánh giá về mức độ nghiêm trọng của triệu chứng rối loạn tâm thần trong chương “Các biện pháp đánh giá.”)

Lưu ý: Chẩn đoán tâm thần phân liệt có thể được thực hiện mà không cần sử dụng công cụ xác định mức độ nghiêm trọng này.

Dịch tễ học

Tỷ lệ mắc bệnh tâm thần phân liệt trên toàn thế giới là khoảng 0,5%–1%. Tâm thần phân liệt có thể phát triển ở mọi lứa tuổi, nhưng độ tuổi xuất hiện cơn loạn thần đầu tiên thường là 18–25 tuổi đối với nam và 21–30 tuổi đối với nữ. Bệnh nhân tâm thần phân liệt có xu hướng không kết hôn và ít có khả năng sinh con hơn những người không bị tâm thần phân liệt.

Những người bị tâm thần phân liệt có nguy cơ cao đối với hành vi tự tử. Khoảng 1/3 có ý định tự sát, và cứ 10 người thì có 1 người tự sát.

Các yếu tố nguy cơ dẫn đến tự tử bao gồm giới tính nam, tuổi dưới 30, thất nghiệp, bệnh mãn tính, trầm cảm trước đó, quá khứ điều trị trầm cảm, tiền sử lạm dụng chất kích thích và mới xuất viện.

Kết quả lâm sàng

Sử dụng phân tích nhân tố, các nhà nghiên cứu đã nhiều lần xác định ba khía cạnh (hoặc nhóm các triệu chứng liên quan) trong bệnh tâm thần phân liệt: tâm thần phân liệt, các triệu chứng tiêu cực và vô tổ chức. Kích thước loạn thần bao gồm các triệu chứng tích cực (nghĩa là các triệu chứng được đặc trưng bởi sự hiện diện của một thứ gì đó đáng lẽ không có, chẳng hạn như nghe thấy giọng nói). Khía cạnh tiêu cực bao gồm các triệu chứng tiêu cực (nghĩa là các triệu chứng được đặc trưng bởi sự vắng mặt của một thứ gì đó đáng lẽ phải có, chẳng hạn như avolition [thiếu động lực]). Khía cạnh vô tổ chức bao gồm lời nói và hành vi vô tổ chức và ảnh hưởng không phù hợp.

Machine Translated by Google

Kích thước tâm thần

Kích thước loạn thần đề cập đến ảo giác và hoang tưởng, hai triệu chứng

“loạn thần” cổ điển phản ánh sự nhầm lẫn của bệnh nhân về việc mất ranh giới giữa bản thân và thế giới bên ngoài. Ảo giác là những nhận thức được

trải nghiệm mà không có sự kích thích bên ngoài đối với các cơ quan cảm giác và có chất lượng tương tự như nhận thức thực sự. Bệnh nhân tâm thần phân liệt thường báo cáo ảo giác thính giác, thị giác, xúc giác, vị giác hoặc ảo giác nhà máy hoặc sự kết hợp của những điều này. Ảo giác thính giác

là thường xuyên nhất; chúng thường được trải nghiệm dưới dạng lời nói ("tiếng nói" Giọng nói có thể lầm bầm hoặc nghe rõ ràng, và họ có thể nói các từ, cụm từ

hoặc câu. Ảo giác thị giác có thể đơn giản hoặc phức tạp và bao gồm các tia sáng, người, động vật hoặc đồ vật. Ảo giác khứu giác và vị giác thường được trải nghiệm cùng nhau, đặc biệt là khi có vị hoặc mùi khó chịu. Ảo giác xúc giác có thể được trải nghiệm như cảm giác bị chạm vào hoặc bị châm chích, cảm giác điện giật hoặc hình thành, đó là cảm giác côn trùng

bò dưới da.

Ảo tưởng liên quan đến sự xáo trộn trong suy nghĩ hơn là nhận thức; chúng là những niềm tin vững chắc không đúng sự thật cũng như trái ngược với nền tảng văn hóa và giáo dục của mỗi người. Hoang tưởng thường có chủ đề soma, hoành tráng, tôn giáo, hư vô, tình dục hoặc ngược đãi (Bảng 5–2) và thường khác nhau tùy theo nền tảng văn hóa của bệnh nhân.

Mặc dù rất phổ biến ở bệnh tâm thần phân liệt, hoang tưởng và ảo giác cũng xảy ra trong các tình trạng khác, chẳng hạn như rối loạn nhận thức thần kinh và rối loạn tâm trạng. Kurt Schneider, một bác sĩ tâm thần người Đức làm việc vào đầu thế kỷ 20, lập luận rằng một số loại ảo giác và ảo tưởng thuộc “hạng nhất”, nghĩa là chúng đặc biệt đặc trưng cho bệnh tâm thần phân liệt. Các ví dụ bao gồm ảo tưởng về việc bị buộc phải làm những việc trái với ý muốn của một người hoặc rằng những suy nghĩ đang được rút ra hoặc đưa vào tâm trí của một người. Những triệu chứng này có xu hướng

phản ánh sự nhầm lẫn của bệnh nhân về việc mất ranh giới giữa bản thân và thế giới bên ngoài.

Trường hợp sau đây là của một bệnh nhân được đánh giá tại bệnh viện của chúng tôi và minh họa các triệu chứng đặc trưng của bệnh tâm thần phân liệt:

Jane, một phụ nữ 55 tuổi, được đưa vào bệnh viện để đánh giá tình trạng kích động và hoang tưởng. Từng là giáo viên, cô đã sống trong một dãy nhà trọ và chỉ làm những công việc tạm thời trong 10 năm qua.

Nhút nhát và vụng về trong giao tiếp xã hội khi còn trẻ, Jane là một người ham đọc sách và là một học sinh gương mẫu. Cô tham gia một thời gian ngắn vào

một tu viện trước khi học đại học. Cuối cùng, cô đã lấy được chứng chỉ giảng dạy nhưng vẫn tiếp tục sống với mẹ.

Machine Translated by Google

Kích thước tiêu cực

DSM-5 liệt kê hai triệu chứng tiêu cực là đặc trưng của bệnh tâm thần phân liệt: giảm biểu hiện cảm xúc và hành vi tự nguyện. Các triệu chứng tiêu cực

khác phổ biến trong bệnh tâm thần phân liệt là alogia và anhedonia. Những triệu chứng này được mô tả dưới đây:

•Giảm biểu hiện cảm xúc (cảm xúc phẳng hoặc cùn) là cường độ biểu hiện và phản ứng cảm xúc bị giảm sút. Nó được biểu hiện bằng nét mặt không thay đổi, giảm cử động tự phát, nghèo cử chỉ biểu cảm, giao tiếp bằng mắt kém, thiếu biến điệu giọng nói và nói chậm.

•Không muốn là mất khả năng bắt đầu hành vi hướng đến mục tiêu và thực hiện

hành vi đó cho đến khi hoàn thành. Bệnh nhân dường như trơ và không có động lực.

• Alogia được đặc trưng bởi sự giảm bớt lượng lời nói tự phát hoặc có xu hướng tạo ra lời nói trống rỗng hoặc nghèo nàn về nội dung khi lượng lời nói vừa đủ. • Anhedonia là mất khả năng trải nghiệm khoái

cảm. Bệnh nhân có thể mô tả bản thân là người cảm thấy trống rỗng về mặt cảm xúc và không thể tận hưởng các hoạt động mà trước đây mang lại cho họ niềm vui, chẳng hạn như chơi thể thao hoặc thăm gia đình hoặc bạn bè.

Kích thước vô tổ chức

Khía cạnh vô tổ chức đề cập đến lời nói vô tổ chức, hành vi vô tổ chức hoặc kỳ quái và ảnh hưởng không phù hợp.

Lời nói vô tổ chức, hay rối loạn suy nghĩ, được coi là triệu chứng quan trọng nhất của Eugen Bleuler, người chịu trách nhiệm đặt ra thuật ngữ tâm thần phân liệt để làm nổi bật tầm quan trọng của suy nghĩ phân mảnh. Các định nghĩa tiêu chuẩn cho các loại rối loạn tư duy khác nhau đã được phát triển nhấn mạnh đến các khía cạnh khách quan của ngôn ngữ và giao tiếp (là các chỉ số thực nghiệm về “suy nghĩ”), chẳng hạn như sự lạc lối (liên tưởng lỏng lẻo), nghèo nàn về lời nói, nghèo nàn về nội dung của lời nói, và các câu trả lời tiếp tuyến, và tất cả đều được phát hiện là xảy ra thường xuyên ở cả bệnh tâm thần phân liệt và rối loạn cảm xúc. Bệnh nhân hưng cảm mười tuổi mắc chứng rối loạn suy nghĩ đặc trưng bởi tính tiếp tuyến, trật bánh và phi logic. Bệnh nhân trầm cảm biểu hiện rối loạn suy nghĩ ít thường xuyên hơn so với bệnh nhân hưng cảm nhưng thường có biểu hiện nghèo nàn về khả năng nói, tính tình rám nắng hoặc tính tình huống. Các loại rối loạn suy nghĩ hình thức khác bao gồm sự kiên trì, mất tập trung, kêu vang, từ mới, tiếng vang và chặn. Ngoại trừ có thể có tiếng kêu leng keng trong cơn hưng cảm, dường như không có chứng rối loạn nào cụ thể.

Machine Translated by Google

Nhiều bệnh nhân tâm thần phân liệt có nhiều loại rối loạn vận động và hành

vi xã hội, một khía cạnh khác của khía cạnh này. Các hành vi vận động bình thường bao gồm

• Ngơ ngẩn căng trương lực: Bệnh nhân bất động, câm và không phản ứng, nhưng vẫn hoàn toàn tỉnh

táo. • Hưng phấn căng trương lực: Bệnh nhân có hoạt động vận động không kiểm soát và không mục đích. Bệnh nhân đôi khi có những tư thế kỳ lạ hoặc không thoải mái (ví dụ như ngồi xổm) và duy trì chúng trong thời gian

dài. • Lập thể: Bệnh nhân có động tác lặp đi lặp lại nhưng không theo mục tiêu. ment, chẳng hạn như đung đưa qua lại.

• Cách cư xử: Bệnh nhân có các hoạt động hướng đến mục tiêu trông có vẻ kỳ quặc hoặc không phù hợp với ngữ cảnh, chẳng hạn như nhăn nhó. •

Echopraxia: Bệnh nhân bắt chước cử động và điệu bộ của người khác người.

•Tự động phục tùng: Bệnh nhân thực hiện các mệnh lệnh đơn giản theo kiểu người máy.

•Tiêu cực: Bệnh nhân từ chối hợp tác với những yêu cầu đơn giản mà không có lý do rõ ràng.

Hành vi vô tổ chức là phổ biến ở bệnh nhân tâm thần phân liệt, đặc biệt là khi bệnh tiến triển. Bệnh nhân bỏ bê bản thân, trở nên lôi thôi hoặc nhếch nhác, mặc quần áo bẩn hoặc không phù hợp. Họ bỏ qua môi trường xung quanh để trở nên bừa bộn và lộn xộn. Đôi khi, bệnh nhân phát triển các hành vi kỳ quặc khác phá vỡ các quy ước xã hội, chẳng hạn như lục lọi thùng rác hoặc la hét những lời tục tĩu. Nhiều người trong số những người đường phố ngày nay mắc bệnh tâm thần phân liệt.

Ảnh hưởng không phù hợp là một thành phần khác của chiều kích vô tổ chức. Bệnh nhân có thể cười không thích hợp khi nói về những chủ đề trung lập hoặc buồn bã hoặc cười khúc khích mà không có lý do rõ ràng.

Các triệu chứng khác

Nhiều bệnh nhân thiếu sáng suốt; họ không tin rằng họ bị bệnh và từ chối ý tưởng rằng họ cần được điều trị. Khả năng định hướng và trí nhớ thường không bình thường, trừ khi chúng bị suy giảm do các triệu chứng loạn thần, khả năng chú ý hoặc mất tập trung của bệnh nhân.

Các dấu hiệu mềm thần kinh không khu trú xảy ra ở một số bệnh nhân và bao gồm các bất thường về nhận thức lập thể, cảm giác đồ thị, thăng bằng và tiền cảm nhận. Một số bệnh nhân bị rối loạn giấc ngủ, ham muốn tình dục và các chức năng cơ thể khác. Nhiều bệnh nhân tâm thần phân liệt không có ham muốn tình dục và tránh gần gũi tình dục.

Machine Translated by Google

Lạm dụng chất gây nghiện là phổ biến và bao gồm rượu và các loại thuốc khác. Bệnh nhân lạm dụng chất gây nghiện có xu hướng trẻ tuổi, nam giới và tuân thủ điều trị kém; họ cũng phải nhập viện thường xuyên hơn những người không lạm dụng chất kích thích. Người ta cho rằng nhiều bệnh nhân tâm thần phân liệt lạm dụng chất kích thích để cố gắng cải thiện tâm trạng, tăng mức độ động lực hoặc giảm tác dụng phụ của thuốc (ví dụ: mất vận động).

Các triệu chứng thông thường của bệnh tâm thần phân liệt được trình bày trong Bảng 5–3.

Khóa học của bệnh

Tâm thần phân liệt thường bắt đầu với một giai đoạn tiền triệu ở giữa đến cuối tuổi thiếu niên được đặc trưng bởi những thay đổi tinh tế trong hoạt động cảm xúc, nhận thức và xã hội. Tiếp theo là một giai đoạn hoạt động, trong đó các triệu chứng loạn thần phát triển. Nhiều bệnh nhân phải điều trị trong vòng 2 năm trước khi các triệu chứng trở nên đáng lo ngại đến mức phải đến gặp bác sĩ tâm thần. Các triệu chứng loạn thần thường đáp ứng tương đối tốt với điều trị bằng thuốc chống loạn thần, nhưng các vấn đề đang diễn ra như cảm xúc chai lì hoặc hành vi kỳ quặc có xu hướng kéo dài khi người đó chuyển sang giai đoạn tàn dư. Các đợt cấp tính có xu hướng xảy ra theo thời gian, ngay cả khi bệnh nhân tiếp tục dùng

thuốc. Các giai đoạn điển hình của bệnh tâm thần phân liệt được trình bày trong Bảng 5–4.

Việc thông báo về chẩn đoán cho bệnh nhân và gia đình của họ có thể rất khó khăn. Câu hỏi đầu tiên mà họ sẽ hỏi là “Tương lai nắm giữ điều gì?” Mặc dù luôn khó biết chắc chắn trong bất kỳ trường hợp cụ thể nào, nhưng nhiều bác sĩ lâm sàng đã được dạy về “quy tắc một phần ba”: khoảng một phần ba bệnh nhân được chẩn đoán tâm thần phân liệt lần đầu sẽ có kết quả tương đối tốt, với các triệu chứng tối thiểu và suy giảm nhẹ trong nhận thức và chức năng xã hội; một phần ba sẽ có kết quả tồi tệ, với các triệu chứng loạn thần kéo dài, các triệu chứng tiêu cực nổi bật và suy giảm tâm lý xã hội đáng kể; và một phần ba sẽ có kết quả ở đâu đó ở giữa. Theo công thức ban đầu, quy tắc một phần ba dựa trên quan sát lâm sàng tương đối hạn chế hơn là các nghiên cứu khoa học nghiêm ngặt. Tuy nhiên, những nghiên cứu này nhấn mạnh một thực tế quan trọng: tâm thần phân liệt có một kết quả khác nhau. Trên thực tế, các nghiên cứu tiếp theo cho thấy nhiều đặc điểm có liên quan đến kết quả (được tóm tắt trong Bảng 5–5). Trong số này, IQ là một trong những yếu tố dự đoán kết quả mạnh nhất, với tuổi khởi phát, giới tính, mức độ nghiêm trọng và loại triệu chứng ban đầu, và những bất thường về cấu trúc não cũng có giá trị dự đoán.

Các nghiên cứu đa văn hóa cho thấy bệnh nhân ở các quốc gia kém phát triển

hơn có xu hướng có kết quả tốt hơn so với bệnh nhân ở các quốc gia phát triển hơn.

Machine Translated by Google

BẢNG 5–3. Tần suất các triệu chứng ở 111 bệnh nhân tâm thần phân liệt

Nguồn. Chuyển thể từ Andreasen 1987.

Các cá nhân bị tâm thần phân liệt có thể được chấp nhận tốt hơn trong các xã hội kém phát triển hơn, có ít nhu cầu bên ngoài hơn (ví dụ: công việc, trường học) và có nhiều khả năng được các thành viên gia đình chăm sóc hơn.

Machine Translated by Google

Giai đoạn tiền khởi phát ngấm ngầm xảy ra trong nhiều tháng hoặc nhiều năm; những thay đổi hành vi tinh tế bao gồm rút lui khỏi xã hội, suy

giảm khả năng làm việc, bộc lộ cảm xúc, bỏ ý định và những ý tưởng và hành vi kỳ quặc.

giai đoạn hoạt động Các triệu chứng loạn thần phát triển, bao gồm ảo giác, ảo tưởng hoặc lời nói và hành vi vô tổ chức. Những triệu chứng này cuối cùng dẫn đến can thiệp y tế.

Giai đoạn còn lại Các triệu chứng của giai đoạn hoạt động không có hoặc không còn nổi bật. Thường có sự suy giảm vai trò, các triệu chứng tiêu cực hoặc các triệu chứng tích cực suy yếu. Các triệu chứng ở giai đoạn cấp tính có thể xuất hiện trở lại trong giai đoạn còn lại (“đợt cấp tính”).

BẢNG 5–5. Các đặc điểm liên quan đến kết quả tốt và xấu trong tâm thần phân liệt

Machine Translated by Google

Chẩn đoán phân biệt

Tâm thần phân liệt chỉ nên được chẩn đoán sau khi đã đánh giá kỹ lưỡng trong đó đã loại trừ những giải thích thay thế cho các triệu chứng của bệnh nhân. Một cuộc kiểm tra thể chất và tiền sử nên được thực hiện để giúp loại trừ các nguyên nhân y tế của các triệu chứng tâm thần phân liệt. Các triệu chứng loạn thần được tìm thấy ở nhiều bệnh khác, bao gồm rối loạn sử dụng chất (ví dụ: chất kích thích, chất gây ảo giác, phencyclidine), nhiễm độc do các loại thuốc thường được kê đơn (ví dụ: corticosteroid, thuốc kháng cho linergic, levodopa), nhiễm trùng, rối loạn chuyển hóa và nội tiết, ung thư và tổn thương khối, và động kinh thùy thái dương. Các xét nghiệm định kỳ trong phòng thí nghiệm có thể giúp loại trừ các nguyên nhân y tế: công thức máu toàn bộ, phân tích nước tiểu, men gan, creatinine huyết thanh, nitơ urê máu, xét nghiệm chức năng tuyến giáp và xét nghiệm huyết thanh học để tìm bằng chứng nhiễm giang mai hoặc HIV. Quét MRI có thể hữu ích ở những bệnh nhân được chọn

để loại trừ rối loạn não khu trú (ví dụ: khối u, đột quỵ) trong quá trình kiểm tra ban

trường hợp mới khởi phát.

Chẩn đoán phân biệt chính liên quan đến việc tách tâm thần phân liệt khỏi rối loạn tâm thần phân liệt, rối loạn tâm trạng, rối loạn hoang tưởng và rối

loạn nhân cách. (Xem Bảng 5–6 để biết chẩn đoán phân biệt của bệnh tâm thần phân liệt.) Sự khác biệt chính giữa rối loạn phân liệt cảm xúc và rối loạn tâm trạng tâm thần là trong bệnh tâm thần phân liệt, hội chứng trầm cảm hoặc hưng cảm hoàn toàn không có, phát triển sau các triệu chứng loạn thần hoặc ngắn. liên quan đến thời gian của các triệu chứng loạn thần.

Với chứng rối loạn ảo tưởng, hành vi của người đó không rõ ràng là kỳ quái hoặc kỳ quặc. Bệnh nhân bị rối loạn nhân cách, đặc biệt là những rối loạn trong “nhóm lập dị” (ví dụ: tâm thần phân liệt, tâm thần phân liệt và hoang tưởng), có thể thờ ơ với các mối quan hệ xã hội và có ảnh hưởng hạn chế, ý tưởng kỳ quái hoặc lời nói kỳ quặc, nhưng họ không tâm thần.

Các rối loạn tâm thần khác cũng phải được loại trừ, bao gồm rối loạn dạng phân liệt, rối loạn loạn thần ngắn, rối loạn giả tạo với các triệu chứng tâm lý và nói dối.

Nguyên nhân và sinh lý bệnh

Tâm thần phân liệt tốt nhất được coi là một căn bệnh “nhiều lần tấn công” tương tự như bệnh ung thư, tiểu đường và bệnh tim mạch. Các cá nhân có thể mang khuynh hướng gen, nhưng lỗ hổng này không được “giải phóng” trừ khi các yếu tố khác cũng can thiệp. Mặc dù hầu hết các yếu tố này được coi là môi trường, theo nghĩa là chúng không được mã hóa trong DNA và có khả năng tạo ra đột biến hoặc ảnh hưởng đến biểu hiện gen, hầu hết cũng là sinh học chứ không phải tâm lý và bao gồm các yếu tố như