новая папка / introductory-textbook-of-psychiatry-6th-edition-9781585625383_compress

Machine Translated by Google

■ Rối loạn điều chỉnh

Một học sinh biết rằng mình đã trượt một kỳ thi quan trọng và có thể mất học bổng; một bác sĩ phát hiện ra chồng mình không chung thủy; một giám đốc điều hành phải đối phó với một vụ phá sản sắp xảy ra và sa thải nhân viên. Đây là những ví dụ về các sự kiện căng thẳng hàng ngày mà hầu hết mọi người đều thích nghi và đối phó. Tuy nhiên, một số người cảm thấy choáng ngợp trước những tình huống này và phát triển các triệu chứng đau khổ về cảm xúc, chẳng hạn như trầm cảm, lo lắng hoặc suy giảm khả năng làm việc. Những triệu chứng này có thể đủ nghiêm trọng để yêu cầu chăm sóc tâm thần trong thời gian ngắn, thường là trên cơ sở ngoại trú. Thuật ngữ rối loạn điều chỉnh thừa nhận thực tế là một số người phát triển các triệu chứng là hậu quả trực tiếp của một tình huống căng thẳng mặc dù không đe dọa đến tính mạng.

Sự định nghĩa

DSM-5 quy định rằng các triệu chứng cảm xúc hoặc hành vi gây ra chứng rối loạn điều chỉnh phải phát sinh trong vòng 3 tháng kể từ khi có yếu tố gây căng thẳng và phải có ý nghĩa lâm sàng. Các triệu chứng không thể đơn thuần biểu thị sự trầm trọng thêm của một chứng rối loạn đã có từ trước, và chúng không thể được giải thích bằng sự mất mát thông thường. Hơn nữa, phản ứng không thích nghi không thể tồn tại hơn 6 tháng sau khi tác nhân gây căng thẳng hoặc hậu quả của nó chấm dứt (xem Khung 9–5).

Ô 9–5. Tiêu chí chẩn đoán DSM-5 cho rối loạn điều chỉnh

A.Sự phát triển của các triệu chứng cảm xúc hoặc hành vi để đáp ứng với (các) tác nhân gây căng thẳng có thể xác định được xảy ra trong vòng 3 tháng kể từ khi bắt đầu (các) tác nhân gây căng thẳng đó.

B.Những triệu chứng hoặc hành vi này có ý nghĩa lâm sàng, được chứng minh bằng một hoặc cả hai điều sau: 1. Đau khổ rõ rệt

không tương xứng với mức độ nghiêm trọng hoặc cường độ của tác nhân gây căng thẳng, có tính đến bối cảnh bên ngoài và các yếu tố văn hóa có thể ảnh hưởng đến mức độ nghiêm trọng và biểu hiện của triệu chứng.

2. Suy giảm đáng kể trong các lĩnh vực hoạt động xã hội, nghề nghiệp hoặc quan trọng khác.

C.Rối loạn liên quan đến căng thẳng không đáp ứng các tiêu chí của một rối loạn tâm thần khác và không chỉ đơn thuần là sự trầm trọng thêm của một rối loạn tâm thần đã có từ trước.

D.Các triệu chứng không đại diện cho sự mất mát bình thường.

E.Một khi tác nhân gây căng thẳng hoặc hậu quả của nó đã chấm dứt, các triệu chứng sẽ không tồn tại quá 6 tháng nữa.

Machine Translated by Google

256 Giáo trình giới thiệu về tâm thần học

Chỉ định xem: Với

tâm trạng chán nản: Tâm trạng thấp, dễ rơi nước mắt hoặc cảm giác tuyệt vọng chiếm ưu thế.

Với sự lo lắng: Căng thẳng, lo lắng, bồn chồn hoặc lo lắng về sự chia ly là chủ yếu.

Lo lắng hỗn hợp và tâm trạng chán nản: Sự kết hợp giữa trầm cảm và lo lắng là chủ yếu.

Với rối nhiễu hành vi: Rối nhiễu hành vi là chủ yếu.

Với rối loạn cảm xúc và hành vi hỗn hợp: Cả triệu chứng cảm xúc (ví dụ: trầm cảm, lo lắng) và rối loạn hành vi đều chiếm ưu thế.

Không xác định: Đối với các phản ứng không thích hợp không được phân loại là một trong các loại phụ cụ thể của rối loạn điều chỉnh.

Năm loại phụ của rối loạn điều chỉnh được liệt kê. Vì lý do đó, chẩn đoán cụ thể phụ thuộc vào các triệu chứng chủ yếu phát triển để đáp ứng với tác nhân gây căng thẳng, chẳng hạn như tâm trạng chán nản, lo lắng, lo lắng hỗn hợp và tâm trạng chán nản, rối loạn hành vi hoặc rối loạn cảm xúc và hành vi hỗn hợp. Một loại phụ không xác định cũng tồn tại đối với các phản ứng không phù hợp với bất kỳ loại cụ thể nào (ví dụ: một bệnh nhân phản ứng với chẩn đoán AIDS mới bằng cách từ chối và không tuân thủ phác đồ điều trị của mình).

Dịch tễ học

Rối loạn điều chỉnh là phổ biến, nhưng không có ước tính tốt về tỷ lệ phổ biến. Tần suất của những rối loạn này tại các phòng khám và bệnh viện tâm thần được ước tính là từ 5% đến 20%. Rối loạn điều chỉnh thậm chí còn phổ biến hơn trong các dịch vụ tư vấn-liên lạc tâm thần tại các bệnh viện đa khoa.

Ví dụ, trong một nghiên cứu, 51% bệnh nhân phẫu thuật tim được chẩn đoán mắc chứng rối loạn điều chỉnh. Trong một nghiên cứu khác, bệnh tật là yếu tố gây căng thẳng phổ biến nhất đối với những bệnh nhân mắc chứng rối loạn điều chỉnh khi đến khám tại dịch vụ tư vấn. Những bệnh nhân này phần lớn không mắc bệnh tâm thần từ

trước và đã phải nhập viện kéo dài vì các bệnh nghiêm trọng về thể chất như ung thư hoặc tiểu đường. Những người trong đó bệnh tật là

không phải là tác nhân gây căng thẳng có nhiều khả năng đã thiết lập tiền sử tâm thần và các vấn đề tái phát với các mối quan hệ hoặc tài chính.

Chẩn đoán phổ biến hơn ở phụ nữ, những người chưa lập gia đình và những người trẻ tuổi. Các triệu chứng phổ biến ở thanh thiếu niên bao gồm thay đổi hành vi hoặc hành động. Người lớn thường phát triển các triệu chứng tâm trạng hoặc lo lắng. Rối loạn điều chỉnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi từ thời thơ ấu đến tuổi già, nhưng độ tuổi trung bình được chẩn đoán có xu hướng vào giữa những năm 20 đến đầu những năm 30.

Machine Translated by Google

Kết quả lâm sàng

Các kiểu phụ khác nhau của rối loạn điều chỉnh phản ánh các triệu chứng khác nhau có thể xảy ra khi phản ứng với tác nhân gây căng thẳng:

• Tâm trạng chán nản: buồn phiền, đẫm nước mắt, tuyệt vọng • Lo

lắng: lo lắng về tâm lý, đánh trống ngực, bồn chồn, thở gấp • Hành vi gây rối: vi

phạm quyền của người khác hoặc coi thường các quy tắc và chuẩn mực xã hội phù hợp với lứa tuổi (ví dụ: phá hoại, lái xe liều lĩnh, đánh nhau) • Hỗn hợp rối loạn cảm xúc và hành vi: các triệu

chứng cảm xúc, chẳng hạn như trầm cảm hoặc lo lắng, ngoài rối loạn hành vi • Không xác định: ví dụ, một người gặp khó khăn trong hoạt động tại nơi làm việc

Bảng 9–2 trình bày tần suất của các yếu tố gây căng thẳng tâm lý xã hội được cho là đã góp phần gây ra rối loạn điều chỉnh trong một nghiên cứu về người lớn và thanh

thiếu niên. Nhiều người trong số những người này có nhiều yếu tố gây căng thẳng, tái phát hoặc liên tục. Các vấn đề ở trường học là yếu tố gây căng thẳng thường được trích dẫn nhất ở thanh thiếu niên. Sự từ chối của cha mẹ, các vấn đề về rượu và/hoặc ma túy, và cha mẹ ly thân hoặc ly dị cũng rất phổ biến. Ở người lớn, những yếu tố gây căng thẳng phổ biến nhất là vấn đề hôn nhân, ly thân hoặc ly dị, di chuyển và các vấn đề tài chính. Căng thẳng đôi khi là mãn tính. Ví dụ, trong số thanh thiếu niên, gần 60% tác nhân gây căng thẳng đã xuất hiện từ một năm trở lên và chỉ 9% xuất hiện trong 3 tháng hoặc ít hơn.

Ở người trưởng thành, các yếu tố gây căng thẳng cho thấy nhiều biến thể hơn, nhưng 36% đã có mặt trong một năm trở lên và gần 40% đã có mặt trong 3 tháng hoặc ít hơn. Một nghiên cứu khác cho thấy rằng các yếu tố gây căng thẳng là giới tính cụ thể ở tuổi vị thành niên. Các vấn đề về trường học và luật pháp là những yếu tố gây căng thẳng phổ biến đối với các bé trai cũng như bệnh tật của cha mẹ đối với các bé gái.

Trường hợp sau đây là của một bệnh nhân phát triển rối loạn điều chỉnh với tâm

trạng chán nản:

Joanne, một người nội trợ 34 tuổi, được đưa vào bệnh viện sau khi dùng quá liều thuốc chống trầm cảm ba vòng. Cô ấy đã cảm thấy ổn cho đến đầu ngày hôm đó khi biết mình đã mất quyền nuôi đứa con gái 13

tuổi vào tay chồng cũ; cô ấy trở nên buồn bã, lo lắng và rơi nước mắt. Tối hôm đó, cảm thấy tuyệt vọng, Joanne đã uống một nắm nortriptyline mà cô có trong tủ thuốc (được kê đơn từ nhiều tháng trước để điều

trị chứng đau nửa đầu) vì cô cảm thấy cuộc đời không còn đáng sống nữa. Khi người chồng hiện tại của cô đi làm về, Joanne kể cho anh

nghe những gì cô đã làm. Xe cấp cứu được gọi đến và Joanne được đưa đến khoa cấp cứu của bệnh viện, nơi cô được rửa bằng than củi. Không có tiền sử tâm thần trước đó.

Machine Translated by Google

căn nguyên

Hầu hết mọi người đều có khả năng phục hồi đáng kể và không phát triển các triệu chứng tâm thần khi đối phó với các tình huống căng thẳng, điều này cho thấy rằng những người mắc chứng rối loạn điều chỉnh có thể có một điểm yếu tâm lý tiềm ẩn.

Một cách để khái niệm hóa điều này là nhận ra rằng mỗi người đều có “điểm đột phá” của riêng mình, tùy thuộc vào mức độ căng thẳng gây ra, thể chất cơ bản, cấu trúc tính cách và tính khí.

Để rút ra một phép loại suy, nếu có đủ áp lực tác động lên xương, nó sẽ bị gãy; tuy nhiên, mức độ áp lực cần thiết sẽ khác nhau ở mỗi người, tùy thuộc vào

độ tuổi, giới tính và tình trạng thể chất. Để thực hiện phép loại suy xa hơn một chút, rối loạn điều chỉnh có thể xảy ra ở bệnh nhân tâm thần được gọi là người “bình thường”, giống như xương khỏe mạnh sẽ bị gãy nếu chịu đủ căng thẳng. Ở đầu bên kia của chuỗi liên tục, những người có tính cách mỏng manh, như xương bị loãng xương, sẽ dễ “gãy” hơn.

Chẩn đoán phân biệt

Khi chẩn đoán rối loạn điều chỉnh, câu hỏi quan trọng là: “Bệnh nhân gặp khó khăn trong việc điều chỉnh điều gì?” Không có tác nhân gây căng thẳng thì không có rối loạn điều chỉnh. Tuy nhiên, ngay cả khi một yếu tố gây căng thẳng tồn tại, các rối loạn tâm thần khác cần phải được loại trừ là nguyên nhân gây ra các triệu chứng và yếu tố gây căng thẳng không thể đại diện cho sự mất mát bình thường. Một chứng rối loạn tâm thần khác cụ thể hơn được ưu tiên hơn—hoặc chiếm ưu thế—chẩn đoán rối loạn điều chỉnh. Một người trải qua một yếu tố gây căng thẳng quan trọng (ví dụ, cuộc hôn nhân ly thân gần đây) và phát triển tâm trạng chán nản chỉ được chẩn đoán mắc chứng rối loạn điều chỉnh khi các triệu chứng của người đó không đáp ứng các tiêu chí của trầm cảm nặng.

Chẩn đoán phân biệt phản ánh một loạt các triệu chứng gặp trong rối loạn điều chỉnh. Chẩn đoán phân biệt bao gồm rối loạn tâm trạng (chẳng hạn như trầm cảm nặng), rối loạn lo âu (chẳng hạn như rối loạn hoảng sợ hoặc rối loạn lo âu lan tỏa), và rối loạn hành vi ở trẻ em hoặc thanh thiếu niên. Rối loạn nhân cách nên được xem xét vì chúng thường liên quan đến tâm trạng bất ổn và các vấn đề về hành vi.

Ví dụ, bệnh nhân mắc chứng rối loạn nhân cách ranh giới thường phản ứng với các tình huống căng thẳng theo cách không thích nghi (ví dụ: bộc phát bằng lời nói, đe dọa tự sát), do đó, chẩn đoán bổ sung về rối loạn điều chỉnh thường là không cần thiết, trừ khi phản ứng mới khác với kiểu phản ứng không lành mạnh thông thường của họ. Các rối loạn loạn thần thường có trước sự phát triển của sự xa lánh xã hội, ức chế trong công việc hoặc học tập, hoặc chứng phiền muộn và cần được phân biệt với các rối loạn điều chỉnh. Rối loạn tâm thần khác

Machine Translated by Google

được cho là xảy ra trong phản ứng với một tác nhân gây căng thẳng cũng phải được xem xét

bao gồm rối loạn loạn thần ngắn, trong đó một người phát triển các triệu chứng loạn thần, và rối loạn căng thẳng cấp tính hoặc rối loạn căng thẳng sau chấn thương, phát triển sau một sự kiện sang chấn liên quan đến cái chết thực sự hoặc bị đe dọa hoặc thương tích nghiêm trọng (ví dụ: trải nghiệm thời chiến).

Như với việc đánh giá bất kỳ rối loạn tâm thần nào, bệnh nhân được đánh giá về

rối loạn điều chỉnh nên trải qua một cuộc kiểm tra thể chất kỹ lưỡng và kiểm tra tình trạng tâm thần để loại trừ các chẩn đoán thay thế.

Quản lý lâm sàng

Liệu pháp tâm lý hỗ trợ có lẽ là phương pháp điều trị được sử dụng rộng rãi nhất cho các rối loạn điều chỉnh. Nhà trị liệu có thể giúp bệnh nhân thích nghi với tác nhân gây căng thẳng khi nó đang diễn ra hoặc hiểu rõ hơn về tác nhân gây căng thẳng khi nó đã qua. Bệnh nhân cũng có thể có cơ hội xem lại ý nghĩa và tầm quan trọng của yếu tố gây căng thẳng. Tâm lý trị liệu theo nhóm có thể cung cấp một bầu không khí hỗ trợ cho những người đã trải qua những yếu tố gây căng thẳng tương tự, chẳng hạn như những người được chẩn đoán mắc bệnh ung thư vú.

bệnh ung thư.

Thuốc cũng có thể có lợi và nên được kê đơn dựa trên các triệu chứng chủ yếu của bệnh nhân. Ví dụ, một bệnh nhân bị chứng mất ngủ ban đầu có thể được hưởng lợi từ thuốc ngủ (ví dụ, zolpidem, 5–10 mg trước khi đi ngủ) trong vài ngày. Một bệnh nhân lo lắng có thể được hưởng lợi từ một đợt điều trị ngắn (ví dụ: vài ngày đến vài tuần) của thuốc benzodiazepine (ví dụ: loraz epam, 0,5–2,0 mg hai lần mỗi ngày). Nếu rối loạn vẫn tiếp diễn, bác sĩ lâm sàng nên xem xét lại chẩn đoán. Tại một số

thời điểm, chẳng hạn như rối loạn điều chỉnh với tâm trạng chán nản có thể phát triển thành chứng trầm cảm nghiêm trọng, điều này sẽ đáp ứng tốt nhất với thuốc chống trầm cảm.

Điểm lâm sàng cho

các rối loạn liên quan đến chấn thương và căng thẳng

1. Rối loạn gắn bó phản ứng và giao tiếp xã hội bị ức chế

rối loạn do chăm sóc gây bệnh. Trong nhiều trường hợp, phản ứng tốt nhất là đưa trẻ ra khỏi nhà và đặt trẻ vào một môi trường nuôi dưỡng nhiều hơn.

2. PTSD có xu hướng mãn tính, nhưng nhiều bệnh nhân sẽ được hưởng lợi từ việc kết hợp thuốc và liệu pháp hành vi nhận thức. • Paroxetine và

sertraline được phê duyệt để điều trị PTSD.

Các SSRI khác có lẽ cũng có hiệu quả. • Prazosin có

thể có hiệu quả trong việc điều trị những giấc mơ đáng lo ngại và những cơn ác mộng.

Machine Translated by Google

Điểm lâm sàng cho

các rối loạn liên quan đến chấn thương và căng thẳng (tiếp theo)

•Nhiều bệnh nhân PTSD sẽ được hưởng lợi từ sự hỗ trợ lẫn nhau trong liệu pháp nhóm.

•Liệu pháp nhóm đã

trở nên đặc biệt phổ biến với các cựu chiến binh. Hầu hết các tổ chức của cựu chiến binh có thể giúp đỡ trong việc tìm kiếm một nhóm địa phương.

3. Rối loạn điều chỉnh có thể tiến triển thành các rối loạn khác được xác định rõ hơn, chẳng hạn như trầm cảm nặng, vì vậy hãy cảnh giác với những thay đổi về trạng thái tâm thần và sự tiến triển của các

triệu chứng. • Hầu hết các rối loạn điều chỉnh đều thoáng qua. Thời gian và liệu pháp hỗ trợ thường là tất cả những gì cần thiết. • Thuốc

hướng tâm thần dùng trong thời gian ngắn (tức là vài ngày đến vài tuần) nên nhắm vào các triệu chứng chủ yếu. • Thuốc ngủ (ví dụ, zolpidem, 5–

10 mg trước khi đi ngủ) cho những người bị mất ngủ.

•Benzodiazepin (ví dụ lorazepam, 0,5–2,0 mg hai lần mỗi ngày) cho những người có lo lắng.

•Nếu cần điều trị lâu dài, bệnh nhân có thể mắc chứng rối loạn khác (ví dụ: trầm cảm nặng), cần được chẩn đoán và điều trị.

■Câu hỏi Tự đánh giá

1. Làm thế nào để rối loạn gắn bó phản ứng và vi phạm xã hội bị ức chế

rối loạn gagement phát triển? Tại sao chúng được đưa vào nhóm các rối loạn liên

quan đến chấn thương và căng thẳng? Những bước nào là cần thiết để điều trị cho họ?

2.PTSD phát triển khi nào? Những yếu tố dẫn đến sự phát triển của nó? Những loại thuốc nào được sử dụng để điều trị PTSD?

3.Những phương pháp điều trị hành vi nào hữu ích trong PTSD?

4.Các rối loạn điều chỉnh phổ biến như thế nào, các nguyên nhân và biểu hiện điển hình của chúng là gì? Chẩn đoán phân biệt của rối loạn điều chỉnh là gì?

5.“Nguyên nhân” của rối loạn điều chỉnh là gì? Tại sao một số người mắc chứng rối

loạn điều chỉnh còn những người khác thì không? Làm thế nào để các yếu tố gây căng thẳng khác nhau giữa thanh thiếu niên và người lớn?

6. Mô tả việc quản lý lâm sàng các rối loạn điều chỉnh.

Machine Translated by Google

Trang này cố ý để trống

Machine Translated by Google

hướng đến những suy nghĩ, cảm xúc và hành vi quá mức của bệnh nhân phát sinh để đáp ứng với các triệu chứng cơ thể của họ. Một chẩn đoán mới— rối loạn triệu chứng cơ thể —kết hợp rối loạn cơ thể hóa của DSM-IV, chứng suy sụn, rối loạn đau và rối loạn cơ thể không phân biệt.

Bốn chẩn đoán này hiếm khi được sử dụng và tạo ra sự nhầm lẫn cho các bác sĩ lâm sàng và bệnh nhân. Chẩn đoán mới sẽ thân thiện với người dùng hơn đối với các bác sĩ lâm sàng và sẽ được bệnh nhân coi là ít kỳ thị hơn.

Bảy rối loạn triệu chứng cơ thể được liệt kê trong DSM-5 (xem Bảng 10–1). Chúng bao gồm rối loạn triệu chứng cơ thể, rối loạn lo âu bệnh tật, rối loạn phiên bản lừa đảo, các yếu tố tâm lý ảnh hưởng đến các tình trạng bệnh lý khác và rối loạn giả tạo. Hai loại di chứng (triệu chứng cơ thể xác định khác và rối loạn liên quan và triệu chứng cơ thể không xác định và rối loạn liên quan) có thể được sử dụng để chẩn đoán bệnh nhân có triệu chứng cơ thể không đáp ứng tiêu chí cho một trong những rối loạn cụ thể hơn.

Các rối loạn phân ly và nói dối sẽ được thảo luận ở phần sau của chương này.

■ Rối loạn triệu chứng cơ thể

Rối loạn triệu chứng cơ thể được đặc trưng bởi sự hiện diện của một hoặc nhiều triệu chứng cơ thể gây khó chịu và/hoặc dẫn đến sự gián đoạn đáng kể trong cuộc sống hàng ngày. Để đủ điều kiện chẩn đoán, các mối lo ngại phải tồn tại ít nhất 6 tháng, nhưng không nhất thiết phải liên tục có bất kỳ một triệu chứng nào (xem Khung 10–1). Di chuyển triệu chứng, trong đó một cá nhân trước đây bận tâm đến một triệu chứng cụ thể sẽ tập trung vào một triệu chứng mới, không phải là hiếm. Nếu triệu chứng chủ yếu liên quan đến đau, thì bác sĩ lâm sàng có thể chỉ định điều đó (“với cơn đau chi phối trước”).

BẢNG 10–1. Triệu chứng cơ thể DSM-5 và các rối loạn liên quan

Rối loạn triệu chứng cơ thể

Rối loạn lo âu bệnh tật

Rối loạn chuyển đổi

Các yếu tố tâm lý ảnh hưởng đến các điều kiện y tế khác

Rối loạn giả tạo áp đặt lên bản thân và áp đặt lên người khác

Triệu chứng cơ thể xác định khác và rối loạn liên quan

Triệu chứng cơ thể không xác định và rối loạn liên quan