новая папка / introductory-textbook-of-psychiatry-6th-edition-9781585625383_compress

Machine Translated by Google

Đặc điểm lâm sàng của chứng hưng

cảm 1. Các liệu pháp cơ thể nên được sử dụng tích cực để điều trị chứng hưng cảm triệu chứng càng nhanh càng tốt.

2.Bệnh nhân nên được theo dõi chặt chẽ khi cơn hưng cảm “tan vỡ” để xác định xem liệu một cơn trầm cảm tiếp theo có xuất hiện hay không.

3.Sau một cơn hưng cảm, bệnh nhân nên được duy trì

thuốc; thông thường, họ sẽ tiếp tục dùng thuốc ổn định tâm trạng trong vài năm và có lẽ trong suốt phần đời còn lại của họ, để ngăn ngừa những lần tái phát tiếp theo.

4.Bệnh nhân nên được tư vấn về tầm quan trọng của việc ngủ đủ giấc và tuân theo các biện pháp vệ sinh giấc ngủ hợp lý (được mô tả trong Chương 12, “Rối loạn Giấc ngủ-Thức”).

5.Ngay cả khi đã ổn định, bệnh nhân nên được theo dõi thường xuyên để đảm bảo tiếp tục tuân thủ dùng thuốc và theo dõi nồng độ trong máu (nếu có).

6.Các giai đoạn hưng cảm có thể gây ra những hậu quả tàn khốc về mặt cá nhân,

xã hội và kinh tế; bệnh nhân thường sẽ yêu cầu (ở mức tối thiểu) liệu pháp

tâm lý hỗ trợ để giúp họ đối phó với những hậu quả này và duy trì lòng tự trọng của họ.

7.Các thành viên trong gia đình nên được cung cấp cả sự hỗ trợ tâm lý khi cần thiết và các tài liệu giáo dục để giúp họ hiểu về chứng rối loạn, các triệu chứng của nó và nhu cầu tiếp tục điều trị.

8.Bệnh nhân mắc bệnh lưỡng cực thường đánh giá cao khi được nói về “mặt tốt” của căn bệnh của họ: nó liên quan đến sự sáng tạo và thành tích cao.

Nên bắt đầu điều trị bằng một trong các thuốc SSRI vì chúng được dung nạp tốt và an toàn khi dùng quá liều. Liều lượng thấp thường có hiệu quả và việc điều chỉnh liều lượng thường xuyên thường là không cần thiết. Đặc biệt, những bệnh nhân bị khiếm khuyết dẫn truyền tim nên dùng SSRI (hoặc một trong những thuốc mới khác). Tương tự như vậy, những bệnh nhân bốc đồng hoặc có

ý định tự tử nên nhận SSRI hoặc một trong những loại thuốc mới hơn không có khả năng gây nguy hiểm khi dùng quá liều. Hầu hết các bệnh nhân thực sự sẽ bắt đầu cải thiện tương đối nhanh chóng, ngay cả trong vòng 1 hoặc 2 tuần đầu tiên sau khi bắt đầu dùng thuốc. Mặc dù các SSRI tương đối an toàn khi dùng quá liều so với các thuốc chống trầm cảm ba vòng và MAOI cũ hơn, nhưng chúng cũng đã được báo cáo là làm tăng nguy cơ hành vi bốc đồng và thậm chí là tự tử. Do đó, những bệnh nhân được điều trị bằng SSRI nên được theo dõi

cẩn thận và những thuốc này nên được sử dụng thận trọng ở thanh thiếu niên và thanh ni Thử nghiệm thuốc thường kéo dài từ 4 đến 8 tuần. Nếu bệnh nhân không đáp

ứng trong vòng 4 tuần điều trị, nên tăng liều hoặc bệnh nhân chuyển sang một loại thuốc khác, tốt nhất là từ một loại thuốc khác.

Machine Translated by Google

186 Giáo trình giới thiệu về tâm thần học

loại khác (ví dụ: cung cấp sự cân bằng khác nhau của norepinephrine, serotonin và acetylcholine).

Một chiến lược hữu ích để tăng hiệu quả của thuốc chống trầm cảm là tăng cường điều trị bằng một loại thuốc khác. Tăng cường bằng lithium cacbonat là lựa chọn được nghiên cứu tốt nhất. Các tác nhân khác đã được sử dụng để tăng cường và bao gồm triiodothyronine, một chế phẩm tuyến giáp; thuốc kích thích tâm thần như methylphenidate; pindolol, thuốc chẹn beta; và các thuốc benzodiazepin. Thuốc chống loạn thần cũng đã được sử dụng, và trên thực tế, aripiprazole, thuốc chống loạn thần thế hệ thứ hai, đã được FDA chấp thuận cho mục đích này. Sự kết hợp giữa SGA olanzapine và SSRI fluoxetine được FDA chấp thuận sử dụng trong các trường hợp trầm cảm kháng trị.

Khi bệnh nhân trầm cảm bị loạn thần, chúng tôi thường khuyên dùng đồng thời thuốc chống loạn thần, chẳng hạn như một trong các SGA. Benzodiaz epines dùng đồng thời với thuốc chống trầm cảm có thể giúp làm dịu bệnh nhân trầm cảm lo lắng hoặc kích động tương đối nhanh chóng.

Đối với những bệnh nhân đang trải qua đợt trầm cảm đầu tiên, nên tiếp tục dùng thuốc trong 16–36 tuần nữa sau khi bệnh nhân được coi là đã hồi phục. Sau đó, bác sĩ lâm sàng có thể quyết định ngừng thuốc trong khi theo dõi bệnh nhân chặt chẽ. Bởi vì một số thuốc chống trầm cảm tạo ra tác dụng phụ không mong muốn như tăng cân, và bởi vì việc kê đơn thuốc thận trọng luôn là một cách thực hành lâm sàng tốt, nên hầu như luôn cố gắng ngừng thuốc ở những bệnh nhân không có tiền sử trầm cảm tái phát. Nên ngừng thuốc dần dần vì nhiều bệnh nhân gặp phải các triệu chứng cai nghiện nhẹ, đặc biệt nếu ngừng đột ngột tricy clics hoặc SSRIs (ngoại trừ fluoxetine). Bệnh nhân đôi khi chủ quan trải qua các triệu chứng cai nghiện này như một sự tái diễn hoặc tái phát. Các triệu chứng có thể xảy ra khi ngừng thuốc chống trầm cảm bao gồm mất ngủ và căng thẳng, ác mộng và các triệu chứng tiêu hóa như buồn nôn hoặc nôn. Bệnh nhân bị trầm cảm hiện tại thường sẽ cần duy trì lâu dài, thường là ở liều điều trị đầy đủ. Nghiên cứu cho thấy rằng việc duy trì lâu dài có thể làm giảm đáng kể nguy cơ tái phát và

tăng chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

MAOIs có thể được sử dụng để điều trị cho những bệnh nhân có triệu chứng không đáp ứng với thuốc chống trầm cảm hàng đầu hoặc những người không thể chịu đựng được tác dụng phụ của chúng. MAOIs nên được sử dụng thận trọng vì chúng có nhiều tác dụng phụ và tương tác nguy hiểm hơn so với các thuốc chống trầm cảm khác. MAOIs có thể đặc biệt hữu ích ở những bệnh nhân có đặc điểm trầm cảm không điển hình, với các triệu chứng như chứng mất ngủ, tăng cảm giác thèm ăn và nhạy cảm với sự đào thải.

Machine Translated by Google

Các đặc điểm lâm sàng của bệnh

trầm cảm 1. Nên thiết lập một giọng điệu lạc quan, hy vọng trong cuộc phỏng

vấn ban đầu. • Cần đánh giá mức độ nghiêm trọng của hội chứng trầm cảm, nhớ rằng có thể có những khác biệt về cá nhân và văn hóa trong cách trải nghiệm và thể hiện chứng trầm cảm. •

Không nên cố gắng thăm dò tâm lý quá mức khi bệnh nhân suy sụp trầm trọng.

•Nguy cơ tự tử nên được xác định ban đầu và đánh giá lại thường xuyên.

2.Trầm cảm từ trung bình đến nặng nên được điều trị tích cực bằng liệu pháp soma.

•Bệnh nhân trầm cảm nặng hoặc có ý định tự tử có thể cần nhập viện.

•Bệnh nhân ngoại trú bị trầm cảm nặng có thể cần liên hệ thường xuyên (ví dụ: hai lần mỗi tuần) trong thời gian ngắn (ví dụ: 10 đến 15 phút) để được hỗ trợ và quản lý thuốc cho đến khi tình trạng trầm

cảm của họ thuyên giảm. • Hầu hết bệnh nhân sẽ cần ít nhất 16–20 tuần duy trì thuốc sau giai đoạn ban đầu và sau đó nên được thử nghiệm giảm hoặc ngừng thuốc. Nếu các triệu chứng xuất hiện trở lại,

nên sử dụng lại thuốc và cân nhắc sử dụng thuốc lâu dài.

3.Bác sĩ lâm sàng nên xác định liệu các yếu tố gây căng thẳng tâm lý xã hội có góp phần gây ra tâm trạng chán nản hay không và nên tư vấn cho bệnh nhân cách đối phó với chúng.

4.Bệnh nhân trầm cảm có xu hướng “hạ mình” vì họ đã từng bị trầm cảm; bác sĩ lâm sàng nên giúp bệnh nhân học cách từ bỏ thái độ tiêu

cực hoặc tự ti thông qua liệu pháp hành vi nhận thức hoặc các kỹ thuật trị liệu tâm lý khác.

ECT là một lựa chọn khác để điều trị trầm cảm. Các phương pháp quản lý và theo dõi ECT, cũng như các tác dụng phụ của nó, được mô tả chi tiết hơn trong Chương 21, “Tâm dược học và Liệu pháp co giật bằng Elec.” Nói chung, các chỉ định cho ECT bao gồm trầm cảm nặng, khả năng tự tử cao, bệnh tim mạch (có thể ngăn cản việc sử dụng một số thuốc chống trầm cảm) và mang thai. ECT thường tạo ra sự thuyên giảm nhanh chóng các triệu chứng trầm cảm. Bệnh nhân sẽ cần điều trị duy trì thuốc chống trầm cảm sau khi hoàn thành liệu trình ECT.

Cả kích thích từ xuyên sọ lặp đi lặp lại (rTMS) và kích thích dây thần kinh phế vị (VNS) đều được FDA chấp thuận để điều trị cho người lớn mắc chứng trầm cảm kháng trị. Không có phương pháp điều trị nào được phổ biến rộng rãi, và

Machine Translated by Google

vai trò tương ứng của họ trong điều trị trầm cảm vẫn chưa rõ ràng. Với rTMS, các xung từ được áp dụng cho da đầu bằng cuộn dây cầm tay. Từ trường đi qua da đầu và tạo ra một dòng điện trong mô bên dưới, khử cực các tế bào thần kinh. Người bệnh có thể bị nhức đầu, buồn nôn, chóng mặt. Với VNS, một thiết bị được cấy dưới da thành ngực và một điện cực được nối với dây thần kinh phế vị. Thiết bị gửi các xung điện nhỏ đến dây thần kinh phế vị ở bên trái cổ, từ đó truyền các xung này đến não. Các vấn đề bao gồm sự khó chịu khi phẫu thuật cấy ghép và các tác dụng phụ liên quan đến chức năng dây thần kinh phế vị, bao gồm khản giọng, ho và khó nuốt. Cả hai phương pháp điều trị được cho là làm thay đổi mức độ dẫn truyền thần kinh và hoạt động chức năng của hệ thống thần kinh trung ương bị rối loạn điều hòa trong trầm cảm.

Phương pháp điều trị khác

Trải qua một giai đoạn rối loạn tâm trạng thường là một đòn giáng mạnh vào sự tự tin và lòng tự trọng của bệnh nhân. Do đó, hầu hết bệnh nhân sẽ yêu cầu liệu pháp tâm lý hỗ trợ ngoài bất kỳ loại thuốc nào được kê đơn. Trong giai đoạn cấp tính, bác sĩ lâm sàng thường để vết thương trầm cảm bắt đầu lành lại. Khi bệnh nhân hồi phục, bác sĩ có thể bắt đầu cùng họ xem xét các yếu tố xã hội và tâm lý khác nhau có thể gây ra đau khổ hoặc có thể trở nên tồi tệ hơn do hậu quả của trầm cảm. Công việc, kết quả học tập và các mối quan hệ giữa các cá nhân đều có thể bị suy giảm do rối loạn tâm trạng.

Điều quan trọng là phải giúp bệnh nhân đánh giá những vấn đề này và nhận ra rằng bệnh tật phải chịu trách nhiệm—chứ không phải cảm thấy rằng chính họ phải chịu trách nhiệm—và tạo niềm tin rằng giờ đây họ có thể bắt đầu khôi phục và sửa chữa bất kỳ tổn thương nào đã xảy ra do hậu quả của đợt bệnh của họ. của rối loạn tâm trạng.

Một số bệnh nhân trầm cảm sẽ đáp ứng tốt với liệu pháp tâm lý ngắn hạn. Cả liệu pháp nhận thức-hành vi và liệu pháp giữa các cá nhân đều có hiệu quả như thuốc trong điều trị trầm cảm từ nhẹ đến trung bình nặng, và sự kết hợp của chúng với liệu pháp tâm lý thậm chí còn hiệu quả hơn. Tâm lý trị liệu được mô tả chi tiết hơn trong Chương 20, “Phương pháp điều trị Hành vi, Nhận thức và Tâm động lực học.”

■ Câu hỏi Tự đánh giá

1.Chín triệu chứng được sử dụng để xác định giai đoạn trầm cảm chính là gì? mã trong DSM-5?

Machine Translated by Google

2.Sự khác biệt giữa ảo tưởng phù hợp với tâm trạng là gì và những người không phù hợp với tâm trạng?

3.Tỷ lệ hiện mắc rối loạn lưỡng cực trong đời là bao nhiêu và trầm cảm?

4.Xem xét các bằng chứng cho thấy rối loạn tâm trạng có tính chất gia đình và có thể do di truyền.

5.Những hệ thống dẫn truyền thần kinh nào được cho là bị rối loạn chức năng

trong rối loạn tâm trạng?

6.Xác định ít nhất bốn gen liên quan đến vai trò vai trò trong rối loạn tâm trạng.

7.Sự khác biệt giữa mất người thân và trầm cảm nặng là gì?

8.Mô tả phương pháp điều trị đầu tiên cho một giai đoạn hưng cảm. Có những phương pháp điều trị thay thế nào?

9.Mô tả các phương pháp điều trị đầu tiên cho chứng trầm cảm cũng như các biến thể các phương pháp điều trị thay thế khác và chỉ định của chúng.

Machine Translated by Google

Trang này cố ý để trống

Machine Translated by Google

Rối loạn liên quan” (xem Chương 9). Những thay đổi được thực hiện để đáp ứng với dữ liệu khoa học cho thấy những rối loạn này khác biệt với các rối loạn lo âu khác. Cuối cùng, rối loạn lo âu chia ly và chứng câm chọn lọc là nội dung mới trong chương này, trước đây đã được đưa vào “Các Rối loạn Thường được Chẩn đoán Đầu tiên ở Trẻ sơ sinh, Trẻ em hoặc Thanh thiếu niên” của DSM-IV. Họ cảm động vì nghiên cứu liên kết họ với chứng rối loạn lo âu và ngày càng có nhiều người nhận ra rằng cả hai tình trạng này cũng có thể xảy ra ở người lớn. Các danh mục được đưa vào dành cho những người mắc hội chứng lo âu do ảnh hưởng của chất gây nghiện, thuốc men hoặc tình trạng bệnh lý khác. Đối với những người không phù hợp với bất kỳ loại nào được xác định tốt hơn, các loại còn lại là rối loạn lo âu được chỉ định

khác và rối loạn lo âu không xác định có sẵn. Các rối loạn lo âu DSM-5 được liệt kê trong Bảng 7–1.

■ Rối loạn lo âu chia ly

Với chứng rối loạn lo âu chia ly, một người lo lắng quá mức về việc xa cách những nơi hoặc những người mà họ có tình cảm gắn bó mạnh mẽ. Ước tính tỷ lệ mắc chứng rối loạn lo âu phân tách trong 12 tháng ở trẻ em là khoảng 4%; ở người lớn con số này là khoảng 1%–2%. Trên thực tế, phần lớn những người trưởng thành mắc chứng rối loạn lo âu chia ly khởi phát lần đầu tiên ở tuổi trưởng thành. Ở trẻ em, sự gắn bó tình cảm mạnh mẽ có thể là với cha mẹ, nhưng với người lớn, sự gắn bó đó có thể là với vợ/chồng hoặc bạn bè. Các rối loạn bắt đầu từ thời thơ ấu thường không kéo dài đến tuổi trưởng thành.

Không nên nhầm lẫn chứng rối loạn lo âu chia ly với lo lắng chia ly xảy ra như một giai đoạn phát triển bình thường của những đứa trẻ khỏe mạnh, an toàn. Hầu hết trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ đều cảm thấy sợ hãi trước khả năng (hoặc thực tế) bị tách khỏi cha mẹ. Một khi trẻ sơ sinh học cách nhận biết khuôn mặt và hình dáng của mẹ và cha, chúng cũng học cách khóc khi cha mẹ rời khỏi phòng hoặc đưa chúng cho một người lạ. (Sự lo lắng về người lạ lần đầu tiên phát triển vào khoảng 9 tháng tuổi.) Chắc chắn kiểu hành vi này phản ánh một số kiểu sợ mất mát hoặc sợ những điều chưa biết nguyên thủy. Khi đứa trẻ lớn hơn, nó cũng trải qua những nỗi sợ hãi tự nhiên khi bị bỏ lại với người trông trẻ, được gửi đến trường mầm non hoặc vào lớp mẫu giáo. Khóc lóc, căng thẳng hoặc phàn nàn về thể chất có thể xuất hiện và kéo dài hàng phút, hàng giờ hoặc hàng ngày trong những tình huống như vậy.

Như được chỉ định trong DSM-5, rối loạn lo âu chia ly được xác định chủ yếu bởi sự tồn tại dai dẳng của các triệu chứng như vậy trong một thời

gian đủ dài để được coi là bệnh lý (xem Hộp 7–1). Ít nhất ba trong số tám ký tự-

Machine Translated by Google

BẢNG 7–1. Rối loạn lo âu DSM-5

Rối loạn lo âu chia ly

Sự làm thinh chọn lọc

nỗi ám ảnh cụ thể

Rối loạn lo âu xã hội (ám ảnh sợ xã hội)

Rối loạn hoảng sợ

Chứng sợ đám đông

Rối loạn lo âu lan toả

Rối loạn lo âu do chất/thuốc gây ra

Rối loạn lo âu do một tình trạng y tế khác

Rối loạn lo âu xác định khác

Rối loạn lo âu không xác định

các triệu chứng đặc trưng phải xuất hiện trong ít nhất 4 tuần (6 tháng trở lên ở người lớn) và bao gồm ba loại đau khổ hoặc lo lắng (đau khổ khi phải xa nhà, lo lắng rằng một số tổn hại sẽ đến với những người gắn bó chính [tức là cha mẹ], và lo lắng rằng một sự kiện không mong muốn sẽ gây ra sự chia ly [ví dụ: bắt cóc]), ba loại hành vi (từ chối đi học hoặc đi làm, từ chối ngủ và đeo bám), và hai triệu chứng sinh lý (ác mộng và phàn nàn về thể chất như đau đầu hoặc buồn nôn) .

Ô 7–1. Tiêu chí chẩn đoán DSM-5 cho Rối loạn lo âu chia ly

A.Nỗi sợ hãi hoặc lo lắng quá mức và không phù hợp về mặt phát triển liên quan đến việc xa cách những người mà cá nhân đó gắn bó, được chứng minh bằng ít nhất ba trong số những điều sau đây: 1. Đau khổ

quá mức tái diễn khi dự đoán hoặc trải qua sự xa cách khỏi nhà hoặc khỏi những nhân vật gắn bó chính.

2.Lo lắng dai dẳng và quá mức về việc mất đi những nhân vật gắn bó chính hoặc về những tổn hại có thể xảy ra với họ, chẳng hạn như bệnh tật, thương tích, thảm họa hoặc cái chết.

3.Lo lắng dai dẳng và quá mức về việc gặp phải một sự kiện không mong muốn (ví dụ: bị lạc, bị bắt cóc, gặp tai nạn, bị bệnh) khiến bạn bị tách khỏi đối tượng gắn bó chính.

4.Thường xuyên miễn cưỡng hoặc từ chối ra ngoài, xa nhà, đi học, đi làm hoặc đi nơi khác vì sợ bị chia cắt.

Machine Translated by Google

5.Nỗi sợ hãi hoặc miễn cưỡng dai dẳng và quá mức về việc ở một mình hoặc không có những người gắn bó chính ở nhà hoặc ở những môi trường khác.

6.Thường xuyên miễn cưỡng hoặc từ chối ngủ xa nhà hoặc đi đến

ngủ mà không ở gần một nhân vật gắn bó chính.

7.Những cơn ác mộng lặp đi lặp lại liên quan đến chủ đề chia ly.

8.Những phàn nàn lặp đi lặp lại về các triệu chứng thể chất (ví dụ: đau đầu, đau bụng, buồn nôn, nôn) khi xảy ra hoặc dự kiến sẽ bị tách khỏi các nhân vật gắn bó chính.

B.Nỗi sợ hãi, lo lắng hoặc trốn tránh dai dẳng, kéo dài ít nhất 4 tuần ở trẻ em và thanh thiếu niên và thường là 6 tháng trở lên ở người lớn.

C.Rối loạn gây ra đau khổ hoặc suy giảm đáng kể về mặt lâm sàng trong các lĩnh vực hoạt động xã hội, học tập, nghề nghiệp hoặc quan trọng khác.

D.Rối loạn không được giải thích tốt hơn bởi một rối loạn tâm thần khác, chẳng hạn như từ chối rời khỏi nhà vì chống lại sự thay đổi quá mức trong rối loạn phổ tự kỷ; ảo tưởng hoặc ảo giác liên quan đến sự chia ly trong rối loạn tâm thần; từ chối ra ngoài mà không có bạn đồng hành đáng tin cậy trong chứng sợ khoảng rộng; lo lắng về sức khỏe kém hoặc tác hại khác xảy ra với những người quan trọng khác trong chứng rối loạn lo âu tổng quát; hoặc lo lắng về việc mắc bệnh trong chứng rối loạn lo âu về bệnh tật.

Ở trẻ em, chứng rối loạn này có thể biểu hiện dưới dạng ám ảnh học đường, bỏ học hoặc nghỉ học. Trẻ em mắc chứng này phát triển tâm lý sợ hãi khi đến trường, điển hình là ở cấp tiểu học hoặc trung học cơ sở.

Một đứa trẻ trước đây đã đi học (mặc dù có chút lo lắng) bắt đầu phát triển các phương pháp để ở nhà. Anh ấy hoặc cô ấy có thể bị lặp đi lặp lại các đợt “bệnh tật” chẳng hạn như đau đầu hoặc buồn nôn. Những đứa trẻ như vậy có thể trốn học, rời khỏi nhà với vẻ ngoài như đang đi học và sau đó trở về nhà mà cha mẹ chúng không hề hay biết hoặc đến một số môi trường khác mà chúng cho là an toàn. Họ có thể chỉ đơn giản là từ chối đi học và chỉ đưa ra một số lời giải thích mơ hồ chẳng hạn như “Tôi không thích nó.” Không phải tất cả trẻ em từ chối đi học đều có

rối loạn lo âu chia ly, và vì lý do đó, các bác sĩ lâm sàng cần loại trừ các khả năng chẩn đoán khác (ví dụ: trốn học thứ phát do mất trật tự, trốn học do biến chứng của rối loạn tâm trạng, trốn học thứ phát do rối loạn tâm thần) hoặc thậm chí là các yếu tố gây căng thẳng như bắt nạt.

Điều trị rối loạn lo âu chia ly bao gồm sự kết hợp giữa thuốc và liệu pháp tâm lý cá nhân (thường kết hợp với liệu pháp gia đình hoặc hướng dẫn của cha mẹ). Thuốc có thể giúp kiểm soát cảm giác lo lắng và sợ hãi. Các chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRI) đã được sử dụng với một số thành công, cũng như các thuốc benzodiazepin.

Các phương pháp nhận thức-hành vi có thể giúp trẻ (hoặc người lớn) sửa chữa những niềm tin sai lệch (ví dụ: “Không ai thích tôi”), thúc đẩy hình ảnh tích cực về bản thân và học các kỹ năng giải quyết vấn đề. Điều này có thể được kết hợp với như vậy-