новая папка / introductory-textbook-of-psychiatry-6th-edition-9781585625383_compress

Machine Translated by Google

Cùng với nỗi sợ bị tấn công, Susan bắt đầu tránh những nơi đông người, đặc biệt là trung tâm mua sắm, cửa hàng tạp hóa, rạp chiếu phim và nhà hàng. Cô ấy là một người thường xuyên đi nhà thờ nhưng sẽ ngồi ở một hàng ghế gần lối ra. Khả năng tránh né ám ảnh sợ hãi của cô có xu hướng tăng lên và suy yếu dần, và mặc dù cô không bao giờ phải ở nhà, Susan vẫn khăng khăng đòi chồng hoặc một người bạn đi cùng khi cô đi mua sắm.

Susan trước đó đã không tìm cách điều trị và nghĩ rằng không ai có thể giúp cô ấy. Đôi khi, cô ấy đã đến khoa cấp cứu để đánh giá, nhưng cô ấy chưa bao giờ nhận được chẩn đoán mắc chứng rối loạn hoảng sợ.

Vì tin rằng việc thừa nhận các triệu chứng của mình là dấu hiệu của sự yếu đuối, nên bà thậm

chí đã không nói với người chồng suốt 15 năm qua về sự hoảng loạn của mình trước những cú va chạm.

Susan đã được tiêm fluvoxamine và trong vòng 1 tháng đã khỏi hẳn; trong vòng 3 tháng, cô không còn trốn tránh nơi đông người. Sau 6 tháng theo dõi, cô ấy vẫn không có bất kỳ triệu chứng nào liên quan đến lo âu. Susan báo cáo cảm thấy như một người mới.

Chín năm sau, Susan vẫn khỏe mạnh, mặc dù lúc này cô ấy đang dùng fluoxetine (20 mg/ ngày). Trong thời gian tạm thời, cô đã ly hôn với chồng mình, người đã không thể đối phó với một người bạn đời tự tin và độc lập hơn. Cuối cùng, cô ấy đã tái hôn, đăng ký học tại một trường cao đẳng cộng đồng và rời khỏi thị trấn nhỏ của mình.

Dịch tễ học, Kết quả lâm sàng và

Khóa học

Theo Khảo sát quốc gia về các bệnh đi kèm, 5% phụ nữ và 2% nam giới đã đáp ứng các tiêu chí về chứng rối loạn hoảng sợ tại một số thời điểm trong đời.

Tỷ lệ mắc chứng rối loạn hoảng sợ tăng gấp ba lần ở những bệnh nhân được chăm sóc ban đầu và thậm chí còn cao hơn ở những bệnh nhân được khám tại các phòng khám chuyên khoa. Ví dụ, ở những bệnh nhân đi khám tim mạch vì đau ngực, tỷ lệ này có thể vượt quá 50% ở những người được phát hiện có động mạch vành bình thường.

Rối loạn hoảng sợ thường khởi phát vào giữa những năm 20 tuổi, mặc dù độ tuổi khởi phát có thể khác nhau; gần 8 trong số 10 bệnh nhân mắc chứng rối loạn này trước 30 tuổi. Thường không có yếu tố gây căng thẳng nào trước khi bắt đầu một trong hai chứng rối loạn hoảng sợ. Tuy nhiên, một số bệnh nhân báo cáo rằng các cuộc tấn công bắt đầu sau khi bị bệnh, tai nạn hoặc tan vỡ một mối quan hệ; phát triển sau sinh; hoặc xảy ra sau khi sử dụng các loại thuốc làm thay đổi tâm trí như lyser gic acid diethylamide (LSD) hoặc cần sa.

Cuộc tấn công hoảng loạn ban đầu là đáng báo động và có thể khiến bạn phải đến khoa cấp cứu, nơi các xét nghiệm thông thường trong phòng thí nghiệm và điện tâm đồ thường cho kết quả bình thường. Nhiều bệnh nhân trải qua quá trình điều trị

y tế căng thẳng, thường không cần thiết, tập trung vào các triệu chứng mục tiêu (xem Bảng 7–2). Bác sĩ tâm thần có thể được tư vấn khi không tìm thấy nguyên nhân thực thể rõ ràng nào cho các triệu chứng của bệnh nhân.

Machine Translated by Google

BẢNG 7–2. Các chuyên gia tư vấn tùy thuộc vào các triệu chứng mục tiêu của chứng rối loạn hoảng sợ

Các cơn hoảng loạn thường phát triển đột ngột, đạt đỉnh điểm trong vòng 10 phút và kéo dài 5–20 phút. Trong các cuộc tấn công, bệnh nhân thở nhanh; họ có vẻ sợ hãi, xanh xao, toát mồ hôi và bồn chồn. Nhiều bệnh nhân báo cáo rằng các cuộc tấn công của họ kéo dài hàng giờ đến hàng ngày, nhưng nhiều khả năng các triệu chứng tiếp diễn của họ biểu hiện sự lo lắng kéo dài sau một cuộc tấn công. Các triệu chứng phổ biến được trình bày trong Bảng 7–3.

Rối loạn hoảng sợ là mãn tính, mặc dù các triệu chứng dao động về tần suất và mức độ nghiêm trọng. Sự thuyên giảm hoàn toàn là không phổ biến, nhưng có tới 70% bệnh nhân mắc chứng rối loạn hoảng sợ sẽ có một số cải thiện. Bệnh nhân rối loạn hoảng sợ có nguy cơ mắc bệnh loét dạ dày và bệnh tim mạch, bao gồm tăng huyết áp, và có tỷ lệ tử vong cao hơn dự kiến. Nguy cơ tự tử gia tăng phần lớn là do trầm cảm và lạm dụng chất kích thích đồng thời xảy ra.

Một số tình trạng thể chất khác đã được tìm thấy ở những bệnh nhân mắc chứng rối loạn hoảng sợ bao gồm hội chứng tăng vận động khớp, sa van hai lá, đau nửa đầu, đau cơ xơ hóa, hội chứng mệt mỏi mãn tính, hội chứng ruột kích thích, hen suyễn, viêm mũi dị ứng và viêm xoang. Rối loạn trật tự dường như chia sẻ mô

liên kết, nhận thức đau và các bất thường tự miễn dịch với các tình trạng này. Hở van hai lá ở bệnh nhân mắc chứng rối loạn hoảng sợ có thể là kết quả của sự tương tác giữa mô liên kết lỏng lẻo và hoạt hóa noradrenergic của tuần hoàn.

Các rối loạn tâm thần kèm theo phổ biến nhất là trầm cảm nặng và rối loạn sử dụng rượu. Trầm cảm nặng xảy ra ở một nửa số bệnh nhân mắc chứng rối loạn hoảng sợ và có thể nghiêm trọng. Lạm dụng rượu hoặc các loại thuốc khác làm phức tạp chứng rối loạn hoảng sợ trong khoảng 20% trường hợp và

Machine Translated by Google

208 Giáo trình giới thiệu về tâm thần học

hệ thống dẫn truyền thần kinh. Có dữ liệu chứng minh cho từng khả năng này, mặc dù

không có dữ liệu nào giải thích được tất cả các triệu chứng của chứng rối loạn hoảng sợ. Nhiều giả thuyết cạnh tranh dựa trên khả năng gây ra các cơn hoảng loạn của các

chất khác nhau, chẳng hạn như isoproterenol (một chất đối kháng), yohimbine (thuốc chẹn 2 thụ thể), CO2 và natri lactate. Ví dụ, quan sát cho rằng việc tiếp xúc với 5% CO2 gây ra các cơn hoảng loạn đã dẫn đến lý thuyết “báo động ngạt thở giả”. Lý thuyết cho rằng những bệnh nhân mắc chứng rối loạn hoảng sợ quá nhạy cảm với CO2 vì họ có hệ thống báo động ngạt thở ở thân não quá nhạy cảm, gây ra tình trạng suy hô hấp, thở gấp và lo lắng.

Các nhà phân tâm học cho rằng sự kìm nén, một cơ chế phòng thủ phổ biến, có thể liên quan đến sự phát triển của cơn hoảng loạn. Freud đưa ra giả thuyết rằng sự kìm nén giữ những suy nghĩ, xung động hoặc mong muốn không thể chấp nhận được ngoài tầm với của ý thức. Khi năng lượng tâm linh gắn liền với những suy nghĩ, xung động hoặc ham muốn không thể chấp nhận này trở nên quá mạnh để kìm hãm, chúng sẽ tìm đường vào nhận thức có ý thức dưới hình thức ngụy trang, dẫn đến lo lắng và hoảng sợ.

Trong khi đó, các nhà hành vi lập luận rằng các cuộc tấn công lo lắng là một phản ứng có điều kiện đối với một tình huống đáng sợ; một tai nạn xe hơi có thể đi đôi với trải nghiệm tim đập nhanh và lo lắng. Rất lâu sau khi tai nạn xảy ra, chỉ riêng những vết rỗ ở lòng bàn tay, cho dù do vận động mạnh hay do cảm xúc khó chịu, đều có thể gây ra phản ứng hoảng sợ có điều kiện.

Chẩn đoán phân biệt

Bác sĩ lâm sàng nên loại trừ các rối loạn y tế và tâm thần khác là nguyên nhân gây lo lắng khi đánh giá bệnh nhân mắc chứng rối loạn hoảng sợ (xem Bảng 7–4). Các triệu chứng của cơn hoảng loạn đôi khi do các tình trạng bệnh lý gây ra, bao gồm cường giáp, pheochromocytoma, các bệnh về dây thần kinh tiền đình, hạ đường huyết và nhịp tim nhanh trên thất; những khả năng chẩn đoán này phải được loại trừ.

Các rối loạn tâm thần khác cũng phải được loại trừ. Bệnh nhân bị trầm cảm nặng thường phát triển các cơn lo âu và hoảng sợ, sẽ hết khi trầm cảm được điều trị. Các cơn hoảng loạn cũng có thể xảy ra ở bệnh nhân GAD, tâm thần phân liệt, rối loạn giải thể nhân cách, rối loạn cơ thể hóa hoặc rối loạn nhân cách ranh giới. Khi các triệu chứng lo âu xảy ra để đáp ứng với một tác nhân gây căng thẳng có thể nhận biết nhưng lại không tương xứng với tác nhân gây căng thẳng và gây ra suy yếu, thì việc chẩn đoán rối loạn điều chỉnh kèm theo lo âu có thể phù hợp (xem Chương 9, “Rối loạn liên quan đến chấn thương và căng thẳng”).

Trong nhiều trường hợp, các cơn hoảng sợ bị cô lập và trong khi người đó có thể không đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn hoảng sợ, các cơn hoảng sợ có thể xảy ra.

Machine Translated by Google

Nhìn chung, những bệnh nhân đáp ứng tốt với thuốc có xu hướng có các triệu chứng lo âu nhẹ hơn, khởi phát muộn hơn, ít cơn hoảng loạn hơn và tính cách tương đối bình thường.

Liều lượng thuốc chống trầm cảm phụ thuộc vào loại thuốc cụ thể nhưng thường tương tự như liều dùng để điều trị chứng trầm cảm nặng. Liều lượng điển hình cho SSRI là fluoxetine, 20 mg/ngày; sertralin, 50 mg/ngày; lang ben, 20 mg/ngày; và citalopram, 20 mg/ngày. Khi các cơn hoảng sợ đã thuyên giảm, bệnh nhân nên tiếp tục dùng thuốc ít nhất 1 năm để ngăn ngừa tái phát. Sau giai đoạn này, thuốc có thể giảm dần và ngưng hẳn. Các triệu chứng hoảng sợ có thể tái phát, nhưng một số bệnh nhân sẽ không tái phát sau khi ngừng thuốc. Khi bệnh nhân tái phát hoặc cơn hoảng sợ tái diễn, có thể dùng lại thuốc.

Một số bệnh nhân sẽ được hưởng lợi từ việc dùng thuốc lâu dài.

Bệnh nhân nên tránh caffein vì nó có thể gây lo lắng. Bệnh nhân thường không nhận ra lượng caffein mà họ đang hấp thụ trong cà phê (50–150 mg), trà (20–50 mg), đồ uống cola (30–60 mg) và thậm chí cả sô cô la sữa (1–15 mg).

Liệu pháp nhận thức-hành vi cũng có hiệu quả trong điều trị chứng rối loạn hoảng sợ và thường được kết hợp với thuốc. Trị liệu hành vi nhận thức thường bao gồm các bài tập phân tâm và thở, cùng với giáo dục để giúp bệnh nhân đưa ra các quy kết phù hợp hơn cho các triệu chứng cơ thể khó chịu. Ví dụ, bệnh nhân biết rằng cơn đau ngực do hoảng loạn sẽ không gây ra cơn đau tim. Liệu pháp tâm lý cho động lực học cũng đã được chứng minh là có lợi trong điều trị chứng rối loạn hoảng sợ.

Một nhà trị liệu có thể giúp nâng cao tinh thần và lòng tự trọng kém của bệnh nhân. Sách và các tài liệu đọc khác về chứng rối loạn hoảng sợ có thể được giới thiệu và bệnh nhân có thể được giới thiệu đến trang web của Hiệp hội Rối loạn lo âu Hoa Kỳ.

■ Chứng sợ khoảng rộng

Agoraphobia là tình trạng một cá nhân lo sợ không thể nhanh chóng rời khỏi một địa điểm hoặc tình huống trong trường hợp bị hoảng loạn tấn công.

Hậu quả của nỗi sợ hãi này là người đó tránh những nơi hoặc tình huống mà điều này có thể xảy ra (xem Hộp 7–7). Chứng sợ khoảng rộng thường xảy ra như một biến chứng của chứng rối loạn hoảng sợ. Agoraphobia gần như phổ biến như rối loạn hoảng sợ; phụ nữ có nhiều khả năng phát triển thành kiến agorapho hơn nam giới. Khi rối loạn hoảng sợ và chứng sợ khoảng rộng đều xuất hiện, mỗi rối loạn nên được chẩn đoán.

Machine Translated by Google

Hộp 7–7. Tiêu chí chẩn đoán DSM-5 cho chứng sợ khoảng rộng

A.Sợ hãi hoặc lo lắng rõ rệt về hai (hoặc nhiều hơn) trong số năm tình huống sau

ýkiến:

1.Sử dụng phương tiện giao thông công cộng (ví dụ: ô tô, xe buýt, tàu hỏa, tàu thủy, máy bay).

2.Ở trong không gian mở (ví dụ: bãi đậu xe, chợ, cầu).

3.Ở những nơi kín (ví dụ: cửa hàng, nhà hát, rạp chiếu phim).

4.Đứng trong hàng hoặc trong đám đông.

5.Ra khỏi nhà một mình.

B.Cá nhân sợ hãi hoặc tránh những tình huống này vì nghĩ rằng việc thoát ra có thể khó khăn hoặc có thể không có trợ giúp trong trường hợp phát triển các triệu chứng giống như hoảng sợ hoặc các triệu chứng mất khả năng hoặc xấu hổ khác (ví dụ: sợ ngã ở người già; sợ tiểu không tự chủ).

C. Các tình huống sợ hãi hầu như luôn gây sợ hãi hoặc lo lắng.

D.Các tình huống sợ hãi được tích cực tránh, cần có sự hiện diện của bạn đồng hành hoặc phải chịu đựng nỗi sợ hãi hoặc lo lắng tột độ.

E.Nỗi sợ hãi hoặc lo lắng không tương xứng với mối nguy hiểm thực tế do các tình huống sợ khoảng trống và bối cảnh văn hóa xã hội gây ra.

F.Nỗi sợ hãi, lo lắng hoặc trốn tránh dai dẳng, thường kéo dài trong 6 tháng

Hoặc nhiều hơn.

G.Nỗi sợ hãi, lo lắng hoặc trốn tránh gây ra đau khổ hoặc suy giảm đáng kể về mặt lâm sàng trong các lĩnh vực hoạt động xã hội, nghề nghiệp hoặc quan trọng khác.

H.Nếu có một tình trạng bệnh lý khác (ví dụ: bệnh viêm ruột, bệnh Parkinson), thì rõ ràng là quá mức sợ hãi, lo lắng hoặc tránh né.

I.Nỗi sợ hãi, lo lắng hoặc trốn tránh không được giải thích tốt hơn bằng các triệu chứng của rối loạn tâm thần khác—ví dụ: các triệu chứng không giới hạn ở dạng ám ảnh cụ thể, loại tình huống; không chỉ liên quan đến các tình huống xã hội (như trong chứng rối loạn lo âu xã hội); và không chỉ liên quan đến nỗi ám ảnh (như trong chứng rối loạn ám ảnh cưỡng chế), những khiếm khuyết hoặc khiếm khuyết nhận thức được về ngoại

hình cơ thể (như trong chứng rối loạn dị dạng cơ thể), những gợi nhớ về các sự kiện sang chấn (như trong chứng rối loạn căng thẳng sau sang chấn), hoặc nỗi sợ bị chia cắt (như rối loạn lo âu chia ly).

Lưu ý: Chứng sợ khoảng rộng được chẩn đoán bất kể có rối loạn trật tự hoảng sợ hay không. Nếu biểu hiện của một cá nhân đáp ứng các tiêu chí về chứng rối loạn hoảng sợ và chứng sợ khoảng rộng, thì cả hai chẩn đoán nên được chỉ định.

Thuật ngữ chứng sợ khoảng rộng được dịch theo nghĩa đen từ tiếng Hy Lạp là “sợ hãi khu chợ”, và mặc dù nhiều bệnh nhân mắc chứng sợ khoảng trống không thoải mái ở các cửa hàng và chợ, nhưng nỗi sợ hãi thực sự của họ là bị tách khỏi nguồn an toàn. Bệnh nhân sợ khoảng trống thường sợ bị lên cơn hoảng loạn ở nơi công cộng, do đó tự làm xấu hổ bản thân

hoặc bị lên cơn mà không ở gần bác sĩ hoặc phòng khám y tế. Họ có xu hướng

Machine Translated by Google

để tránh những nơi đông người, chẳng hạn như trung tâm thương mại, nhà hàng, nhà hát và nhà thờ, vì họ cảm thấy bị mắc kẹt. Nhiều người gặp khó khăn khi lái xe (vì họ sợ không có sự trợ giúp nếu một cuộc tấn công xảy ra), băng qua cầu và lái xe qua đường hầm. Nhiều bệnh nhân sợ khoảng rộng có thể đến những nơi mà lẽ ra họ có thể tránh nếu đi cùng với một người đáng tin cậy hoặc thậm chí là thú cưng. Những người mắc chứng sợ khoảng trống nghiêm trọng có thể không thể rời khỏi nhà của họ. Các tình huống phổ biến gây ra hoặc làm giảm lo lắng ở những người mắc chứng sợ khoảng trống được trình bày trong Bảng 7–5.

Agoraphobia có thể là một thách thức để điều trị. Bởi vì nhiều người mắc chứng sợ khoảng trống sẽ mắc chứng rối loạn hoảng sợ, nên thuốc thường được

khuyên dùng, với các tác nhân và liều lượng được mô tả trước đó cho tình trạng đó. Liệu pháp tiếp xúc là biện pháp can thiệp hành vi hiệu quả nhất và ở dạng cơ

bản nhất bao gồm khuyến khích bệnh nhân bước dần vào các tình huống đáng sợ, chẳng hạn như cửa hàng tạp hóa. Một số bệnh nhân có thể cần sự giám sát trực

tiếp của nhà trị liệu trong quá trình tiếp xúc với các tình huống đáng sợ khác nhau.

■ Rối loạn lo âu tổng quát

Bệnh nhân mắc chứng rối loạn lo âu lan tỏa lo lắng quá mức về hoàn cảnh cuộc sống, chẳng hạn như sức khỏe, tài chính, sự chấp nhận của xã hội, hình thức

công việc và sự điều chỉnh trong hôn nhân. Lo lắng này là trung tâm của chẩn đoán. Rối loạn lo âu lan tỏa không được chẩn đoán khi các triệu chứng chỉ xảy ra

trong quá trình rối loạn tâm thần khác như trầm cảm nặng hoặc tâm thần phân liệt hoặc khi lo âu lan tỏa xảy ra trong bối cảnh rối loạn hoảng sợ, ám ảnh xã hội hoặc OCD. Sự lo lắng hoặc lo lắng trong rối loạn lo âu tổng quát không nên chỉ liên quan đến lo lắng về việc bị hoảng loạn, xấu hổ trong các tình huống xã hội, bị ô nhiễm hoặc tăng cân (như trong chứng chán ăn tâm thần). Các tiêu chí cũng yêu cầu cá nhân đó có ít nhất ba trong số sáu triệu chứng, bao gồm cảm thấy bồn chồn hoặc bế tắc, dễ mệt mỏi, khó tập trung, cáu kỉnh, căng cơ

hoặc trải qua giấc ngủ kém. Các triệu chứng phải xuất hiện nhiều ngày hơn không và gây ra đau khổ hoặc suy giảm đáng kể trong các lĩnh vực hoạt động xã hội, nghề nghiệp hoặc quan trọng khác. Cuối cùng, cần loại trừ tác động của một chất hoặc một tình trạng bệnh lý tổng quát là nguyên nhân gây ra các triệu chứng. Tình trạng này phải tồn tại trong 6 tháng hoặc lâu hơn (xem Khung 7–8 để biết tiêu chuẩn chẩn đoán DSM-5 đối với chứng rối loạn lo âu tổng quát).

Machine Translated by Google

BẢNG 7–5. Các tình huống phổ biến gây ra hoặc làm giảm lo lắng ở 100 bệnh nhân sợ khoảng rộng

Tình huống gây lo lắng % Tình huống làm giảm lo lắng %

Nguồn. Chuyển thể từ Burns và Thorpe 1977.

Hộp 7–8. Tiêu chí chẩn đoán DSM-5 cho Rối loạn lo âu tổng quát

A.Lo lắng và lo lắng quá mức (chứng sợ hãi), xảy ra nhiều ngày hơn không trong ít nhất 6 tháng, về một số sự kiện hoặc hoạt động (chẳng hạn như kết quả công việc hoặc trường học).

B.Cá nhân cảm thấy khó kiểm soát sự lo lắng.

C.Sự bồn chồn và lo lắng có liên quan đến ba (hoặc nhiều hơn) trong số sáu triệu chứng sau (với ít nhất một số triệu chứng đã xuất hiện trong nhiều ngày hơn là không trong 6 tháng qua): Lưu

ý: Chỉ cần một mục ở trẻ em .

1.Bồn chồn hoặc cảm thấy bế tắc hoặc khó khăn.

2.Dễ mệt mỏi.

3.Khó tập trung hoặc đầu óc trống rỗng.

4.Khó chịu.

5.Căng cơ.

6.Rối loạn giấc ngủ (khó đi vào giấc ngủ, hay trằn trọc, trằn trọc giấc ngủ thỏa mãn).

D.Sự lo lắng, lo lắng hoặc các triệu chứng thể chất gây ra tình trạng đau khổ hoặc suy giảm đáng kể về mặt lâm sàng trong các lĩnh vực hoạt động xã hội, nghề nghiệp hoặc quan trọng khác.

E.Rối loạn không phải do tác động sinh lý của một chất (ví dụ: lạm dụng thuốc, thuốc) hoặc một tình trạng y tế khác (ví dụ: cường giáp).

F.Rối loạn này không thể giải thích rõ hơn bằng một rối loạn tâm thần khác (ví dụ: lo lắng hoặc lo lắng về việc lên cơn hoảng sợ trong rối loạn hoảng sợ, đánh giá tiêu cực trong rối loạn lo âu xã hội [ám ảnh sợ xã hội], nhiễm bẩn hoặc các ám ảnh khác trong rối loạn ám ảnh cưỡng chế, tách biệt khỏi

xã hội. số liệu tachment trong rối loạn lo âu chia ly, nhắc nhở về chấn thương