новая папка / introductory-textbook-of-psychiatry-6th-edition-9781585625383_compress

Machine Translated by Google

Một lịch sử giấc ngủ cẩn thận là hữu ích trong việc chẩn đoán bệnh phong do ma túy, cũng như các mô tả được cung cấp bởi cha mẹ, vợ chồng và những người ngủ chung giường. Chẩn đoán tương đối dễ thực hiện khi có các triệu chứng phụ trợ như cataplexy. Đa ký giấc ngủ cho phép bác sĩ lâm sàng loại trừ các rối loạn giấc ngủ khác như rối loạn giấc ngủ liên quan đến hô hấp (ngưng thở khi ngủ). Những người mắc chứng ngủ rũ có xu hướng đi vào giấc ngủ REM nhanh hơn là sau 90–120 phút điển hình hơn và trong những giấc ngủ ngắn ban ngày. Những người mắc chứng ngủ rũ thường phát triển các vấn đề tâm lý, rất có thể là hậu quả của những tác động bất lợi của chứng rối loạn đối với cuộc sống gia đình, hoàn cảnh công việc và các tương tác xã hội của họ; những vấn đề này nên được khám phá với bệnh nhân.

Quản lý lâm sàng chứng ngủ rũ bao gồm các phương pháp điều trị khác nhau đối với các cơn buồn ngủ và các triệu chứng phụ trợ. Chất kích thích là loại thuốc được ưa chuộng để điều trị các cơn buồn ngủ vì tác dụng nhanh và tương đối ít tác dụng phụ. Methylphenidate được kê đơn chia làm nhiều liều bắt đầu với 5 mg; liều lượng có thể được tăng dần lên tổng cộng 60 mg / ngày. Dextroamphetamine có thể được kê đơn với liều lượng tương tự. Modafinil (200–400 mg/ngày) là một giải pháp thay thế hiệu quả cho các chất kích thích và

đã được FDA chấp thuận. Nó được dung nạp tốt và có tác dụng tim mạch tối thiểu.

Natri oxybate được FDA chấp thuận để điều trị chứng cataplexy có liên quan đến chứng ngủ rũ và đã được chứng minh là làm giảm tần suất của các đợt cataplexy. Thuốc được dùng dưới dạng dung dịch uống chia làm nhiều lần trước khi đi ngủ và 2½–4 giờ sau đó với liều lượng từ 6 đến 9 g/ngày. Bởi vì nó là chất ức chế thần kinh trung ương nên có thể nguy hiểm nếu trộn với rượu hoặc các chất ức chế thần kinh trung ương khác. Thuốc chống trầm cảm ba vòng đôi khi được sử dụng để điều trị chứng cataplexy hoặc tê liệt khi ngủ nhưng ít có tác dụng đối với các cơn buồn ngủ.

Bác sĩ nên giải thích bản chất của chứng ngủ rũ cho bệnh nhân và gia đình họ. Những người quen biết xã hội và người sử dụng lao động cũng có thể cần được giáo dục để hiểu rằng các triệu chứng của rối loạn nằm ngoài tầm kiểm soát của bệnh nhân. Sự hợp tác của người sử dụng lao động có thể rất hữu ích vì một hoặc hai giấc ngủ ngắn hàng ngày có thể giảm bớt những khó khăn trong công việc và giúp giảm liều lượng cần thiết cho thuốc kích thích. Bệnh nhân nên được cảnh báo về nguy cơ tiềm ẩn của cơn buồn ngủ khi lái xe hoặc tham gia vào các hoạt động đòi hỏi sự tỉnh táo liên tục.

Machine Translated by Google

■ Rối loạn giấc ngủ liên quan đến hô hấp

Cơ chế hô hấp bị rối loạn có thể làm gián đoạn giấc ngủ và dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng về mặt y tế, xã hội và tâm lý. DSM-5 cung cấp các tiêu chuẩn chẩn đoán cụ thể cho một loạt các rối loạn giấc ngủ liên quan đến hô hấp: hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (hypopnea), ngưng thở khi ngủ trung ương và giảm thông khí liên quan đến giấc ngủ. Mặc dù những rối loạn này có thể chia sẻ các yếu tố rủi ro sinh lý tiềm ẩn phổ biến (nghĩa là mất ổn định kiểm soát hô hấp), nhưng các nghiên cứu về sinh lý và giải

phẫu chỉ ra sự khác biệt trong cơ chế bệnh sinh của các rối loạn này. Ngưng thở khi ngủ trung tâm ít phụ thuộc vào các bất thường về cấu trúc đường thở so với ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn, phụ thuộc nhiều hơn vào sức

cản đường thở trên tăng lên. Giảm thông khí liên quan đến giấc ngủ thường đi kèm với các rối loạn khác làm giảm thông khí.

Ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn Hypopnea

Chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn là loại rối loạn giấc ngủ liên quan đến hô hấp phổ biến nhất. Nó có khả năng nghiêm trọng vì hơi thở liên tục ngừng lại và bắt đầu trong khi ngủ. Việc ngừng thở được gọi là giai đoạn ngưng thở . Sự giảm luồng không khí trong khi thở được gọi là giai đoạn giảm thở . Hầu hết mọi người đều có những cơn ngưng thở ngắn trong khi ngủ, nhưng người mắc chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn hiếm khi nhận ra mình bị khó thở, ngay cả khi thức dậy. Khi các cơ thư giãn, đường thở của một người sẽ hẹp lại hoặc đóng lại khi họ hít vào và hơi thở có thể không đủ trong 10–20 giây, làm giảm mức oxy trong máu. Bộ não cảm nhận được hơi thở bị suy yếu này và đánh thức người đó khỏi giấc ngủ trong một thời gian ngắn.

Ngáy là dấu hiệu đáng chú ý nhất của chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn. Điều này được công nhận là một vấn đề bởi những người khác chứng kiến cá nhân trong khi ngủ hoặc bị người đó nghi ngờ vì tác dụng của nó đối với cơ thể. Vì trương lực cơ của cơ thể thường thư giãn trong khi ngủ và đường thở ở cổ họng bao gồm các bức tường mô mềm, có thể xẹp xuống, nên không có gì ngạc nhiên khi hơi thở có thể bị tắc nghẽn trong khi ngủ. Một mức độ nhẹ của chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn được coi là nằm trong giới hạn của giấc ngủ bình thường và nhiều cá nhân trải qua các đợt ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn tại một số thời điểm trong cuộc đời của họ,

nhưng một số người mắc chứng ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn nghiêm trọng, mãn tính. Chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (xem Hộp 12–4) thường ảnh hưởng

nhất đến người trung niên trở lên và những người thừa cân.

Các dấu hiệu và triệu chứng phổ biến bao gồm buồn ngủ ban ngày quá mức, ngáy to, quan sát thấy các đợt ngừng thở trong khi ngủ,

Machine Translated by Google

thức dậy đột ngột kèm theo khó thở, thức dậy với khô miệng hoặc đau họng, nhức đầu vào buổi sáng, khó ngủ và huyết áp cao khó kiểm soát. Hơi thở bị gián đoạn làm suy yếu khả năng đạt được giấc ngủ sâu, yên tĩnh, khiến người bệnh cảm thấy buồn ngủ trong những giờ thức dậy. Điều quan trọng là ngáy và buồn ngủ ban ngày có thể không rõ ràng vì nhiều bệnh nhân ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn chủ quan không buồn ngủ và có thể không ngáy. Ví dụ, phụ nữ có thể bị mất ngủ và mệt mỏi.

Hộp 12–4. Tiêu chí chẩn đoán DSM-5 cho chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn Hypopnea

A.Hoặc (1) hoặc (2):

1.Bằng chứng đa ký giấc ngủ về ít nhất năm lần ngưng thở hoặc giảm thở do tắc nghẽn mỗi giờ ngủ và một trong các triệu chứng khi ngủ sau đây:

Một. Rối loạn nhịp thở về đêm: ngáy, khịt mũi/thở hổn hển hoặc ngừng thở trong khi ngủ. b. Buồn ngủ ban

ngày, mệt mỏi hoặc ngủ không ngon giấc mặc dù có đủ cơ hội để ngủ mà không thể giải thích rõ hơn bằng một rối loạn tâm thần khác (bao gồm rối loạn giấc ngủ) và không thể quy cho một tình trạng bệnh lý khác.

2.Bằng chứng đa ký giấc ngủ có từ 15 lần ngưng thở do tắc nghẽn trở lên và/hoặc chứng giảm thở mỗi giờ ngủ bất kể các triệu chứng đi kèm.

Chỉ định mức độ nghiêm

trọng hiện tại: Nhẹ: Chỉ số ngưng thở giảm âm dưới 15. Trung bình: Chỉ số ngưng thở ngưng thở là 15–30.

Nặng: Chỉ số ngưng thở giảm thở lớn hơn 30.

Hậu quả tâm lý nghiêm trọng có thể bao gồm suy nghĩ chung chậm lại, suy giảm trí nhớ và không chú ý. Mười bệnh nhân báo cáo lo lắng, tâm trạng khó chịu hoặc nhiều phàn nàn về thể chất.

Việc đánh giá y tế kỹ lưỡng là cần thiết và có thể bao gồm đánh giá phòng thí nghiệm về giấc ngủ với việc ghi lại quá trình hô hấp và theo dõi quá trình khử bão hòa oxy về đêm. Các biện pháp điều trị ban đầu bao gồm giảm cân, tránh dùng thuốc ngủ an thần và huấn luyện tư thế ngủ (để khuyến khích bệnh nhân tránh tư thế nằm ngửa trong khi ngủ). Trong những trường hợp nhẹ, một số bệnh nhân có thể được quản lý bằng các thiết bị miệng được chế tạo riêng giúp giữ cho đường thở luôn thông thoáng.

Áp lực đường thở dương liên tục (CPAP) là phương pháp điều trị được sử dụng rộng rãi nhất. Không khí trong phòng được thổi vào mũi qua mặt nạ mũi hoặc ống thông có đệm. Một số bệnh nhân không dung nạp CPAP tốt, nhưng

Machine Translated by Google

tuân thủ có thể được tăng cường bằng cách theo dõi cẩn thận. Phẫu thuật tạo hình vòm hầu họng là một phương pháp phẫu thuật thay thế cho những bệnh nhân có mô hầu họng dư thừa. Mở khí quản được dành riêng cho các tình huống đe dọa tính mạng ở những bệnh nhân có tình trạng không đáp ứng với CPAP hoặc phẫu thuật tạo hình hầu họng uvulopalato.

Ngưng thở khi ngủ trung ương Ngưng thở

khi ngủ trung ương được đặc trưng bởi các đợt ngưng thở và giảm thở lặp đi lặp lại trong khi ngủ do sự thay đổi trong nỗ lực hô hấp (xem Hộp 12–5). Những điều này xảy ra do não không gửi được tín hiệu thích hợp đến các cơ kiểm soát hơi thở; ngược lại, trong chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (ne hypopnea), một người không thể thở bình thường do đường thở phía trên bị tắc nghẽn.

Hộp 12–5. Tiêu chí chẩn đoán DSM-5 cho chứng ngưng thở khi ngủ trung tâm

A.Bằng chứng về đa ký giấc ngủ của năm hoặc nhiều cơn ngưng thở trung tâm mỗi giờ của giấc ngủ.

B.Rối loạn này không được giải thích tốt hơn bởi một chứng rối loạn giấc ngủ khác hiện tại.

Chỉ định xem: Ngưng

thở khi ngủ trung ương vô căn: Đặc trưng bởi các đợt ngưng thở và giảm thở lặp đi lặp lại trong khi ngủ do sự thay đổi trong nỗ lực hô hấp nhưng không có bằng chứng tắc nghẽn đường thở.

Thở kiểu Cheyne-Stokes: Một kiểu biến thiên thể tích khí lưu thông tăng dần theo chu kỳ dẫn đến ngưng thở trung tâm và giảm thở với tần suất ít nhất năm sự kiện mỗi giờ, kèm theo kích thích thường xuyên.

Ngưng thở khi ngủ trung ương đồng thời với việc sử dụng opioid: Cơ chế bệnh sinh của phân nhóm này được cho là do tác động của opioid đối với các máy tạo nhịp hô hấp trong tủy cũng như các tác động khác biệt đối với cơ hô hấp do thiếu oxy so với tăng CO2.

Lưu ý: Xem phần “Tính năng chẩn đoán” trong văn bản [DSM-5].

Chỉ định mức độ nghiêm trọng hiện tại:

Mức độ nghiêm trọng của chứng ngưng thở khi ngủ trung ương được phân loại theo tần suất rối loạn hô hấp cũng như mức độ giảm bão hòa oxy liên quan và sự phân mảnh giấc ngủ xảy ra do hậu quả của rối loạn hô hấp lặp đi lặp lại.

Ngưng thở khi ngủ trung ương là một tình trạng ít phổ biến hơn, chiếm ít hơn 5% các trường hợp ngưng thở khi ngủ. Các dấu hiệu và triệu chứng phổ biến của chứng ngưng thở khi ngủ trung ương về cơ bản giống như những dấu hiệu và triệu chứng gặp trong

chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn, được mô tả ở trên. Mặc dù ngáy cho thấy một số mức độ