новая папка / introductory-textbook-of-psychiatry-6th-edition-9781585625383_compress

Machine Translated by Google

■ Rối loạn học tập cụ thể

Rối loạn học tập cụ thể được đặc trưng bởi không có khả năng đạt được trong một lĩnh vực học tập được chỉ định ở mức độ phù hợp với hoạt động trí tuệ tổng thể của người đó. Thông thường, một đứa trẻ sẽ gặp khó khăn trong học tập ở một hoặc nhiều lĩnh vực: đọc, toán hoặc diễn đạt bằng văn bản. Đặc điểm cơ bản là một vấn đề dai dẳng trong việc tiếp thu hoặc học các kỹ năng học thuật nhanh chóng hoặc chính xác như các bạn cùng trang lứa trong những năm đi học chính thức (tức là giai đoạn phát triển). Các kỹ năng học thuật sẽ thấp hơn nhiều so với mức trung bình đối với độ tuổi của trẻ. Rối loạn đọc thường được gọi là chứng khó đọc. Một thuật ngữ thường được sử dụng cho các rối loạn toán học là chứng khó học toán. Rối loạn học tập cụ thể ảnh hưởng đến khoảng 5%–15% trẻ em trong độ tuổi đi học; nó phổ biến hơn ở trẻ trai từ hai đến ba lần so với trẻ gái.

Rối loạn học tập cụ thể là một chẩn đoán lâm sàng dựa trên đánh giá toàn diện về lịch sử y tế, phát triển, gia đình và giáo dục của trẻ, cùng với các báo cáo của trường và kiểm tra giáo dục.

Điều thứ hai là cần thiết và, ví dụ, có thể chỉ ra rằng đứa trẻ đang thể hiện rõ rệt dưới mức mong đợi dựa trên chỉ số IQ của mình. Ví dụ, một đứa trẻ 14 tuổi mắc chứng rối loạn đọc có thể có chỉ số IQ là 110 và đang đọc ở trình độ lớp ba.

Các cụm rối loạn học tập cụ thể trong gia đình. Nguy cơ tương đối đối với các khuyết tật về đọc hoặc toán cao hơn đáng kể (ví dụ: cao hơn lần lượt là 4–8 lần và 5–10 lần) ở những người thân cấp một của những người gặp khó khăn trong học tập này so với những người không gặp khó khăn đó. Chứng rối loạn này được cho là đại diện cho khiếm khuyết phát triển thần kinh hoặc hậu quả của chấn thương não; các yếu tố rủi ro đã biết bao gồm sinh non, nhẹ cân và mẹ hút thuốc.

Nếu không được chẩn đoán và điều trị sớm và tích cực, chứng rối loạn học tập cụ thể có thể gây tàn tật nặng nề. Mặc dù trẻ em mắc chứng rối loạn này thường có trí thông minh bình thường, nhưng chúng thường coi mình là kẻ thất bại và cảm thấy bị bạn bè từ chối vì không thể tiến bộ trong học tập trong một lĩnh vực cụ thể.

Sự thất vọng liên quan đến sự suy giảm các kỹ năng học tập cũng liên quan đến nhiều biến chứng, chẳng hạn như trốn học, bỏ học, rối loạn hành vi, rối loạn tâm trạng hoặc lạm dụng chất gây nghiện. Thay vì là nguyên nhân, rối loạn học tập cụ thể có thể đi kèm với những tình trạng này, cũng như với ADHD. Trong trường hợp này, điều quan trọng là bác sĩ lâm sàng phải nhận ra nhiều rối loạn và điều trị cả hai (hoặc tất cả) chúng một cách thích hợp.

Machine Translated by Google

với các hoạt động xã hội, học thuật và các hoạt động khác hoặc dẫn đến tự gây thương tích. Các chuyển động điển hình có thể bao gồm vẫy tay, đung đưa, nghịch tay, nghịch ngón tay, xoay đồ vật, đập đầu, tự cắn hoặc đánh vào các bộ phận khác nhau trên cơ thể của chính mình. Những hành vi này có thể

gây tổn thương mô vĩnh viễn và tàn tật và đôi khi có thể đe dọa đến tính mạng. Rối loạn bắt đầu từ thời thơ ấu. Các hành vi không được giải thích tốt

hơn bằng tác động sinh lý của một chất, tình trạng thần kinh hoặc rối loạn phát triển thần kinh hoặc tâm thần khác (ví dụ: cưỡng chế trong rối loạn ám ảnh cưỡng chế, tic trong rối loạn Tourette, khuôn mẫu là một phần của rối loạn phổ tự kỷ, hoặc giật tóc trong chứng giật tóc).

Rối loạn Tic

Rối loạn tic là một nhóm rối loạn hấp dẫn được đặc trưng bởi sự hiện diện của các chuyển động và cách phát âm “giật giật” khuôn mẫu nhưng không nhịp nhàng được gọi là tic. DSM-5 liệt kê năm rối loạn tic; nổi tiếng nhất là rối loạn Tourette, được mô tả dưới đây. Những người khác là rối loạn tic vận động hoặc giọng nói dai dẳng (mãn tính), và rối loạn tic tạm thời. Có hai loại còn lại (rối loạn tic xác định khác và rối loạn tic không xác định) có thể được sử dụng trong trường hợp tic không nằm gọn gàng trong một trong các loại được công nhận tốt hơn: ví dụ, rối loạn tic do tác dụng của một số chất ( ví dụ như cocaine) hoặc các tình trạng y tế (ví dụ như bệnh Huntington).

Rối loạn Tourette

Rối loạn Tourette là một hội chứng liên quan đến việc sản xuất cả động cơ và giọng nói. Các tật về giọng nói có thể hơi xúc phạm về mặt xã hội, chẳng hạn như phát ra tiếng càu nhàu hoặc sủa lớn hoặc la hét. Những từ này đôi khi là những từ tục tĩu như “shit”. Người đó nhận thức được rằng mình đang tạo ra các tics về giọng nói và có thể kiểm soát chúng ở mức độ nhẹ, nhưng cuối cùng phải phục tùng chúng. Bởi vì những người mắc chứng rối loạn Tourette nhận thức được rằng các tật máy của họ là không phù hợp với xã hội, nên họ cảm thấy xấu hổ. Tic vận động xảy ra trong rối loạn trật tự của Tourette cũng thường là những hành vi kỳ quặc hoặc xúc phạm, chẳng hạn như thè lưỡi, đánh hơi, nhảy, ngồi xổm, chớp mắt hoặc gật đầu. Bởi vì hầu hết công chúng không biết về bản chất của chứng rối loạn Tourette, hành vi này được coi là không phù hợp hoặc kỳ quái. Tics có xu hướng trở nên tồi tệ hơn khi cá nhân lo lắng, phấn khích hoặc mệt mỏi. Khởi phát xảy ra trước 18 tuổi và tình trạng này phải kéo dài ít nhất 1 năm. Tiêu chí DSM-5 cho rối loạn Tourette xuất hiện trong Hộp 4–4.

Machine Translated by Google

Hộp 4–4. Tiêu chí chẩn đoán DSM-5 cho Rối loạn Tourette

A.Cả hai chứng giật cơ vận động và một hoặc nhiều giọng nói đã xuất hiện vào một thời điểm nào đó trong thời gian bị bệnh, mặc dù không nhất thiết phải đồng thời.

B.Tic có thể giảm dần theo tần suất nhưng đã tồn tại hơn 1 năm kể từ lần đầu tiên bắt đầu.

C.Khởi phát trước 18 tuổi.

D.Rối loạn không phải do tác động sinh lý của chất gây nghiện (ví dụ: cocain) hoặc tình trạng bệnh lý khác (ví dụ: bệnh Huntington, viêm não sau vi-rút).

Dịch tễ học, phát hiện lâm sàng, và khóa học. Từng được coi là tương đối hiếm gặp, chứng rối loạn này ảnh hưởng đến khoảng 3 đến 8 học sinh trên 1.000 học sinh. Bản thân Tics rất phổ biến trong thời thơ ấu nhưng có xu hướng thoáng qua. Tuy nhiên, có tới 20% trẻ em trải qua các tật máy đơn giản thoáng qua. Rối loạn Tourette phổ biến ở trẻ trai hơn trẻ gái, với tỷ lệ xấp xỉ 3:1. Như với ADHD, hiệu ứng ngưỡng giới tính đã được quan sát thấy với chứng rối loạn Tourette; nghĩa là, các bé gái dường như có tải lượng di truyền cao hơn các bé trai, cho thấy rằng khả năng mắc rối loạn ở nữ giới thấp hơn.

Rối loạn Tourette bắt đầu từ thời thơ ấu hoặc đầu tuổi vị thành niên. Tics mười bắt đầu trong độ tuổi từ 4 đến 6 tuổi, với tic vận động thường xảy ra trước khi xuất hiện tic giọng nói. Mức độ nghiêm trọng của Tic có xu hướng cao nhất ở độ tuổi từ 10 đến 12. Mọi người có xu hướng có ít triệu chứng hơn khi lớn tuổi, mặc dù một tỷ lệ nhỏ sẽ có các triệu chứng nghiêm trọng hoặc trầm trọng hơn ở tuổi trưởng thành. Bệnh nhân mắc chứng rối loạn Tourette thường cảm thấy xấu hổ và xấu hổ về chứng rối loạn của họ, điều này có thể khiến họ tránh các tình huống xã hội hoặc công cộng hoặc thậm chí là các mối quan hệ thân thiết giữa con người với nhau.

Nguyên nhân và sinh lý bệnh. Rối loạn Tourette có tính chất gia đình cao và mắc kèm với chứng rối loạn ám ảnh cưỡng chế (OCD). Về mặt lâm sàng, tics và cưỡng chế có bề ngoài giống nhau, gợi ý rằng những triệu chứng này có thể nằm dọc theo một chuỗi liên tục. Hai phần ba số người thân cấp một của bệnh nhân

mắc chứng rối loạn Tourette bị tật máy và một số lượng đáng kể cũng mắc chứng OCD.

Việc tìm kiếm các gen ứng cử viên đang diễn ra, đặc biệt là các gen liên quan đến dẫn truyền thần kinh dopamin, được thúc đẩy bởi quan sát rằng các triệu chứng của rối loạn Tourette có thể được cải thiện rõ rệt thông qua điều trị bằng thuốc chống loạn thần, hoạt động chủ yếu bằng cách ngăn chặn các con đường dẫn truyền dopamin. Do thành phần vận động nổi bật của nó, các nhà điều tra nghi ngờ rằng những bất thường chính

Machine Translated by Google

trong chứng rối loạn Tourette có thể nằm trong các dự đoán về da đen, nhưng (do các vòng phản hồi phức tạp của hệ thống dopamine, như được mô tả

trong Chương 3, “Sinh học thần kinh và Di truyền học của Bệnh Tâm thần”), nhiều khu vực khác cũng có thể xảy ra.

Một số trẻ mắc chứng rối loạn Tourette khởi phát các triệu chứng sau khi nhiễm Streptococcus tan huyết nhóm A. Nhiễm trùng Streptococ cal là một nguyên nhân nổi tiếng của chứng múa giật Sydenham, và giờ đây có vẻ như chứng rối loạn Tourette là một tình trạng có liên quan. Nhóm hội chứng này hiện được gọi là rối loạn tâm thần kinh tâm thần tự miễn ở trẻ em liên quan đến nhiễm trùng liên cầu khuẩn (PANDAS).

Chẩn đoán phân biệt. Việc đánh giá một bệnh nhân có biểu hiện rối loạn Tourette nên bao gồm đánh giá toàn diện về thần kinh để loại trừ các nguyên nhân có thể khác của chứng giật máy. Bệnh nhân nên được kiểm tra các dấu hiệu của bệnh Wilson, và nên thu thập tiền sử gia đình để đánh giá khả năng mắc bệnh Huntington.

Bệnh nhân cũng nên được đánh giá về các tình trạng tâm thần khác.

Có thể xảy ra tình trạng mắc kèm với chứng rối loạn tăng động giảm chú ý và học tập, cũng như các triệu chứng của rối loạn tâm trạng và lo âu, hoặc OCD.

Rối loạn Tourette cũng phải được phân biệt với rối loạn tic vận động

hoặc tic dai dẳng (mãn tính), được đặc trưng bởi sự hiện diện của tic

vận động hoặc tic giọng nói nhưng không phải cả hai. Các đặc điểm lâm sàng khác

đều giống nhau đối với cả hai tình trạng, kể cả khởi phát trước 18 tuổi.

Không thể chẩn đoán rối loạn tic dai dẳng nếu cá nhân đó đã từng đáp ứng các tiêu chí của rối loạn Tourette.

Quản lý lâm sàng. Quản lý lâm sàng rối loạn Tourette đã nhấn mạnh việc sử dụng thuốc chống loạn thần, mặc dù việc điều trị được bắt đầu bằng mười liều thuốc -adrenergic thấp (ví dụ: clonidine, 0,2–0,3 mg/ngày; guanfacine, 1,5–4 mg/ngày). Haloperidol và pimozide là thuốc chống loạn thần được nghiên cứu nhiều nhất, nhưng do có nhiều tác dụng phụ nên thuốc chống loạn thần thế hệ thứ hai (ví dụ: risperidone, 1–3 mg/ngày; ziprasidone, 20–40 mg/ ngày) thường được kê đơn nếu dùng thuốc adrenergic không hiệu quả. Ngoài việc kê đơn thuốc, điều quan trọng là giáo dục gia đình về chứng rối loạn và giúp họ hỗ trợ tâm lý cho bệnh nhân. Do sự bối rối xã hội mà nó tạo ra, chứng rối loạn Tourette có khả năng gây ra các biến chứng xã hội nghiêm trọng lâu dài và liệu pháp tâm lý hỗ trợ cho bệnh nhân hoặc gia đình có

thể giúp giảm thiểu những vấn đề này.

Machine Translated by Google

■ Các rối loạn “Người lớn” khác

Thường thấy ở trẻ em

Một số rối loạn “người lớn” phổ biến có thể khởi phát lần đầu trong thời thơ ấu hoặc thanh thiếu niên. Bởi vì chúng giống nhau về mặt hội chứng ở mọi lứa tuổi, chúng được phân loại cùng với các rối loạn của người lớn.

Các ví dụ phổ biến là tâm thần phân liệt, trầm cảm nặng và rối loạn lưỡng cực. Nói chung, trẻ em mắc các rối loạn này đáp ứng các tiêu chí đã được

xác định cho người lớn. Tuy nhiên, có thể có những khác biệt tinh tế trong cách trình bày và quản lý.

Tâm thần phân liệt thường biểu hiện ban đầu ở tuổi vị thành niên, nhưng trong một số trường hợp hiếm gặp, khởi phát ở thời thơ ấu. Tâm thần phân liệt ở thanh thiếu niên xu thường bắt đầu một cách ngấm ngầm, với sự thờ ơ, thay đổi vệ sinh cá nhân và rút lui. Tâm thần phân liệt có thể đặc biệt khó phân biệt với trầm cảm, và tốt hơn là nên chẩn đoán trầm cảm ban đầu nếu có bất kỳ nghi ngờ nào; sau khi thử nghiệm không thành công một số loại thuốc chống trầm cảm khác nhau, chẩn đoán tâm thần phân liệt chắc chắn hơn, đặc biệt khi bệnh cảnh lâm sàng phù hợp với biểu hiện của người trưởng thành. Thách thức lớn trong việc đánh giá bệnh tâm thần phân liệt ở trẻ em

liên quan đến việc xác định sự khác biệt giữa những tưởng tượng bình thường thời thơ ấu với ảo tưởng và ảo giác thẳng thắn. Ngoài ra

Ngoài ra, các triệu chứng của rối loạn ngôn ngữ và hành vi phải được phân biệt với những bất thường về ngôn ngữ và hành vi đơn thuần do chậm phát triển hoặc thiểu năng trí tuệ. Trẻ em được chẩn đoán xác định là tâm thần phân liệt thường được điều trị bằng thuốc chống loạn thần, nhưng liều lượng thường thấp hơn liều dùng ở người lớn.

Rối loạn tâm trạng ở thanh thiếu niên là cực kỳ phổ biến và cũng phổ biến hơn ở trẻ em so với người ta nghĩ vài thập kỷ trước. Có tới 5% trẻ em và 8% thanh thiếu niên đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm nặng. Bệnh nhân trầm cảm chủ yếu có thể biểu hiện ban đầu với những phàn nàn về thể chất hơn là phàn nàn về tâm lý của bệnh trầm cảm. Ở trẻ nhỏ, triệu chứng có thể là đau bụng, ác mộng hoặc khó ngủ. Ở thanh thiếu niên, những lời phàn nàn về sự mệt mỏi, mất ngủ hoặc chứng mất ngủ, đau đầu hoặc căng thẳng là phổ biến. Trầm cảm cũng có thể biểu hiện ban đầu với hành vi gây rối chẳng hạn như trong rối loạn thách thức chống đối hoặc rối loạn hành vi. Sự kết hợp giữa thuốc và liệu pháp tâm lý có thể mang lại cơ hội tốt nhất để hồi phục. Fluoxetine và escitalopram được FDA chấp thuận để điều trị trầm cảm ở trẻ em và nên được sử dụng làm thuốc điều trị đầu tay.

Machine Translated by Google

Năm 2003, FDA đưa ra cảnh báo hộp đen về nguy cơ gia tăng hành vi tự tử ở trẻ em, thanh thiếu niên và thanh niên (25 tuổi) dùng thuốc chống trầm cảm và khuyến cáo “giám sát chặt chẽ” những bệnh nhân này. Cảnh báo này dựa trên phân tích kết quả tổng hợp của các nghiên cứu điều trị cho thấy có thể có nguy cơ gia tăng đối với hành vi tự tử được xác định rộng rãi khi sử dụng thuốc chống trầm cảm ngắn hạn ở những bệnh nhân này, mặc dù không có trường hợp tự tử thực sự nào được báo cáo. Thật không may, lời cảnh báo này đã dẫn đến kết quả ngoài ý muốn là làm giảm các đơn thuốc chống trầm cảm mà không làm tăng số lần đi khám bác sĩ. Có một số bằng chứng cho thấy cảnh báo có thể dẫn đến sự gia tăng các hành vi tự tử vì nhiều trường hợp trầm cảm không được điều trị.

Rối loạn lưỡng cực biểu hiện bằng hưng cảm cũng ngày càng được ghi nhận ở trẻ em và thanh thiếu niên. Điều này đã dẫn đến một số tranh cãi, bởi vì nhiều triệu chứng của nó trùng lặp với ADHD và các rối loạn hành vi gây rối khác. Yếu tố cơ bản giúp phân biệt các hội chứng là tính chất khác biệt của tâm trạng. Trong cơn hưng cảm, đứa trẻ sẽ quá hạnh phúc, ham chơi hoặc hưng phấn. Đôi khi đứa trẻ sẽ cáu kỉnh. Rối loạn lưỡng cực ở trẻ em thường được điều trị bằng các loại thuốc giống như ở người lớn.

Để đối phó với những lo ngại rằng rối loạn lưỡng cực đã được chẩn đoán quá mức ở trẻ em, DSM-5 đã đưa vào chẩn đoán mới rối loạn rối loạn điều chỉnh tâm trạng gây rối loạn, được đặc trưng bởi các cơn bùng phát dữ dội và lặp đi lặp lại (được mô tả trong Chương 6, “Rối loạn tâm trạng”). Nhiều trẻ em trước đây được chẩn đoán mắc chứng rối loạn lưỡng cực sẽ phù hợp với loại mới này. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng trẻ em được chẩn đoán mắc chứng rối loạn lưỡng cực khác về cơ bản so với thanh thiếu niên và người lớn mắc chứng rối loạn lưỡng cực, bao gồm các triệu chứng lâm sàng, tiền sử gia đình và kết quả, dẫn đến kết luận rằng nhiều trẻ em nếu không muốn nói là hầu hết có thể không mắc chứng rối loạn lưỡng cực sau khi điều trị. tất cả.

■Câu hỏi Tự đánh giá

1.Mô tả một số kỹ thuật hữu ích trong việc đánh giá trẻ em và thiết lập mối quan hệ với chúng.

2.Liệt kê và mô tả các loại bác sĩ lâm sàng không phải là bác sĩ có thể hữu ích trong việc đánh giá và quản lý trẻ em và thanh thiếu niên.

3.Mô tả các mức độ khác nhau được sử dụng để xác định sự phát triển trí tuệ

rối loạn thần kinh. Họ được chỉ định như thế nào?

4.Thảo luận về sự khác biệt giữa rối loạn phổ tự kỷ, thiểu năng trí tuệ và rối loạn học tập cụ thể.

Machine Translated by Google

Các điểm lâm sàng đối với rối loạn phát triển thần kinh (trẻ em) 1. Khi

đánh giá trẻ em và thanh thiếu niên, bác sĩ lâm sàng nên giàu trí tưởng tượng và gặp gỡ từng bệnh nhân theo cách riêng của họ.

• Kỹ năng giải quyết vấn đề và vận động có thể được đánh giá bằng cách chơi

Trò chơi.

• Búp bê và đồ chơi nên được sử dụng với trẻ nhỏ để sáng tạo.

các tình huống giả định sẽ cung cấp cái nhìn sâu sắc về các tương tác cá nhân và xã hội.

2.Mức độ trưởng thành bình thường rất khác nhau ở trẻ em và thanh thiếu niên.

3.Trẻ em và thanh thiếu niên thường không có mức độ phát triển nhận thức phù hợp với các phương pháp tiếp cận nội tâm và định hướng sâu sắc được sử dụng với người lớn.

4.Thiết lập mối quan hệ với thanh thiếu niên là điều khó khăn nhưng có thể rất quan trọng để tạo ra một liên minh trị liệu. • Nhà trị liệu

nên tìm hiểu xem bệnh nhân quan tâm đến điều gì và

liên quan đến anh ấy hoặc cô ấy thông qua những sở thích này.

5.Bác sĩ lâm sàng không được rao giảng hay phán xét.

6.Nhiệm vụ trưởng thành cơ bản của thanh thiếu niên là tách mình khỏi cha mẹ, trở nên độc lập và xác định bản sắc riêng của mình; sự phụ thuộc vào bạn bè là một điểm tựa quan trọng

đối với thanh thiếu niên trong giai đoạn chuyển tiếp này.

7.Nhà trị liệu nên giữ thái độ trung lập và cố gắng không chỉ trích cha mẹ hoặc bạn bè đồng

trang lứa.

8. Phản ứng đầu tiên của thanh thiếu niên có thể là xem nhà trị liệu như cha mẹ.

Nhà trị liệu nên cố gắng sử dụng điều này để mang lại lợi ích trị liệu, hoặc ít nhất là cố gắng ngăn không cho nó trở thành một khuyết tật trị liệu.

9.Tốt nhất là đạt được sự cân bằng giữa việc được coi là cha mẹ tốt và được coi là bạn bè tốt, nhưng sự cân bằng này không thể và không nên (thường) đạt được bằng cách tấn công cha mẹ thực sự hoặc bạn bè thực sự.

10.Bởi vì cha mẹ và bạn bè của thanh thiếu niên có thể khác nhau về phẩm chất, nên nhà trị liệu cần phải linh hoạt, sâu sắc và sáng tạo trong việc giải quyết những nhận thức của bệnh nhân về họ.

11.Bác sĩ lâm sàng phải nhận thức được tính phổ biến của bệnh đi kèm trong

rối loạn thời thơ ấu và thanh thiếu niên.

5.Liệt kê ba nguyên nhân gây thiểu năng trí tuệ đã được công nhận.

6.Mô tả ba lĩnh vực chính bất thường trong rối loạn phổ tự kỷ và đưa ra ví dụ về các dấu hiệu và triệu chứng trong những lĩnh vực này. Rối loạn phổ tự kỷ phổ biến như thế nào?

Machine Translated by Google

Quá trình và kết quả dài hạn của nó là gì? Những phương pháp được sử dụng để điều trị nó?

7.Liệt kê hai loại triệu chứng chính được sử dụng để xác định ADHD và đưa ra một số ví dụ về từng loại. Mô tả quá trình dài hạn và kết quả của ADHD. Xác định các loại thuốc thường được sử dụng để điều trị ADHD.

8.Xác định rối loạn học tập cụ thể và liệt kê ba kỹ năng thường bị ảnh

hưởng.

9.Mô tả đặc điểm lâm sàng của rối loạn Tourette. Mô tả hai chiến lược dược lý để điều trị rối loạn Tourette.

Machine Translated by Google

Trang này cố ý để trống