Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

ОТВЕТЫ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 46 [K001058]

1. Врожденный стридор. Ларингоспазм.

2. Диагноз «врожденный стридор» установлен на основании жалоб на свистящий звонкий шум («петушиный крик»), который возникает во время вдоха при плаче ребёнка, в покое дыхание свободное, тихое, голос звонкий; анамнеза (настоящие жалобы появились с рождения); объективных данных (состояние ребёнка удовлетворительное, температура тела 36,6°С, кожа розовая, дыхание свободное, в покое бесшумное, ЧД 40 в 1 минуту, ЧСС 120 в 1 минуту, голос звонкий, в момент плача появилось шумное дыхание на вдохе).

Диагноз «ларингоспазм» установлен на основании анамнеза: неделю назад на фоне подъёма температуры до 37,5°С, со слов мамы, у ребёнка резались зубы, на высоте плача было затруднение вдоха с синюшным окрашиванием кожных покровов и западением мягких тканей в межрёберных промежутках грудной клетки при вдохе.

3. Консультация врача-оториноларинголога для установки диагноза и выбора тактики лечения.

Ларингоскопия с помощью ларингоскопа с целю обнаружения патологии гортани.

Трахеобронхоскопия с целью обнаружения патологии трахеи и крупных бронхов.

Выбор метода лечения врождённого стридора зависит от причины, которая вызвала заболевание. При ларингомаляции (чрезмерная мягкость хрящей гортани) в большинстве случаев явления врождённого стридора уменьшаются к 6 месяцу жизни ребёнка, а исчезают полностью к 3 годам. Рекомендуется периодическое наблюдение у врача-оториноларинголога, специального лечения не проводится.

В тяжёлых случаях и при наличии подскладкового сужения гортани, гемангиомы, папилломатоза приходится прибегать к оперативному лечению с использованием лазера.

5. Наиболее частая причина - ларингомаляция, которая часто встречается у недоношенных детей, у детей с гипотрофией, рахитом.

Врождённый стридор возможен при врождённом параличе голосовых складок, подскладковом стенозе и врожденной рубцовой мембране гортани. А также: кисты гортани, подскладковая гемангиома, папилломатоз гортани, трахеомаляция. Врождённый стеноз трахеи. Сосудистое кольцо - аномальное расположение больших сосудов, которые могут вызывать сдавление трахеи.

Ситуационная задача 48 [k001199]

1. Реактивный артрит с энтезитами (постэнтероколитический). Активность 2 ст. Двусторонний конъюктивит. Инфекция мочевыводящих путей.

2. Диагноз установлен на основании следующих данных: 1. Отягощённая наследственность со стороны отца (по всей видимости болен воспалительной артропатией ассоциированой с анкилозирующим спондилоартритом). 2. Возникновение суставного синдрома после перенесённой кишечной инфекции. 3. Олигоартрит с энтезитами. 4. Внесуставные проявления заболевания (конъюктивит, инфекция мочевыводящих путей).

3. В общем анализе крови лейкоцитоз и нейтрофилёз, повышение СОЭ. В биохимическом анализе крови: повышение С-реактивного белка, остальные показатели в норме. В общем анализе мочи лейкоцитурия.

4. Пациенту рекомендовано: исключить туберкулёзный характер поражения костно-мышечной системы; поиск триггерной инфекции (серологическая диагностика РПГА, ПЦР); проведение лучевых методов диагностики - рентгенография суставов, ультразвуковая диагностика (исключение септического артрита, опухолей, остеохондропатий, оценка воспалительного процесса); молекулярно-генетическое исследование - определение HLA B27 (отягощённая наследственность по воспалительным артропатиям); бактериологическое исследование мочи (лейкоцитурия); консультация врача-офтальмолога (конъюктивит, исключить увеит).

5. Диклофенак 2-3 мг/кг, Нимесулид 3-5 мг/кг, разрешены с 6-летнего возраста в течение 3-4 недель.

Ситуационная задача 49 [k001200]

1. Пурпура Шенлейн-Геноха (Иммунокомплексный IgA васкулит) кожно-суставная форма, абдоминальный синдром, тяжёлое течение, высокая степень активности.

2. Острое начало заболевания после перенесённой ОРВИ. Обязательный критерий: симметричные геморрагические высыпания на нижних конечностях. Дополнительные критерии: поражение суставов, абдоминальный синдром.

3. Общий анализ крови, биохимический анализ крови, иммунологические исследования. Общий анализ мочи. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек. ФЭГДС. По показаниям: рентгенография кишечника, КТ брюшной полости, МРТ органов брюшной полости. Колоноскопия. Консультация врача-гастроэнтеролога, врача-детского хирурга, врача-нефролога по показаниям. Ожидаемые результаты: Общий анализ крови: умеренный лейкоцитоз с нейтрофилёзом, тромбоцитоз, ускоренное СОЭ. Биохимическое и иммунологическое исследования крови: повышение уровня СРБ, повышение IgA. Общий анализ мочи: при наличии нефрита: гематурия, протеинурия. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек: изменение эхогенности паренхиматозных органов, жидкость в брюшной полости, гепато -и спленомегалия, увеличение размеров поджелудочной железы и почек. ФЭГДС: эритема, отёк, петехии, язвы в разных отделах желудочно-кишечного тракта. Рентгенография кишечника: утолщение и распрямление складок слизистой оболочки и краевые лакуны со стороны мезентериального края. Колоноскопия: язвы с преимущественной локализацией в подвздошной и прямой кишке.

4. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с менингококкцемией, тромбоцитопенической пурпурой, лимфопролиферативными заболеваниями, лейкозом, опухолями, системной красной волчанкой, неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона, хроническим гепатитом с внекишечными проявлениями, острым или хроническим гломерулонефритом, IgA-нефропатией.

5. Инвагинация, кишечная непроходимость, перфорация кишечника с развитием перитонита, при нефрите: острая почечная недостаточность или хроническая почечная недостаточность.