Дополнительно / Лекции для студентов и врачей (ТГМУ) ч2

Гепатолиенальный синдром при болезнях печени сопровождается известными признаками печеночной недостаточности: сосудистые звездочки, печеночные ладони, желтуха и др., положительные функциональные печеночные пробы.

Гепатолиенальный синдром при болезнях крови: выраженная слабость, бледность, геморрагии, лихорадка, анемия, боли в костях, системное увеличение лимфатических узлов. Диагноз подтверждается результатами исследования пунктата костного мозга.

Гепатолиенальный синдром при надпеченочной форме портальной гипертензии развивается в связи с эндоили тромбофлебитом печеночных вен, определяются значительная гепатомегалия, стойкий асцит, селезенка увеличена незначительно. И наоборот, спленомегалия достигает значительных размеров при подпеченочной форме портальной гипертензии (окклюзия воротной или селезеночной вен); при этом гепатомегалия незначительна, часто печень даже уменьшена в размерах, отсутствует желтуха. Иногда протекает с лихорадкой, болями в области селезенки за счет периспленита.

СИНДРОМ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Портальная гипертензия – повышение давления в бассейне воротной вены вследствие препятствия оттоку крови, вызываемое разными причинами. В норме уровень кровяного давления в воротной вене составляет 60–120 мм вод. ст. При портальной гипертензии оно может увеличиваться до 300–600 мм вод. ст.

В зависимости от уровня блока выделяют четыре формы портальной гипертензии: 1) надпеченочную, 2) подпеченочную, 3) внутрипеченочную, 4) смешанную.

Надпеченочная форма портальной гипертензии возникает при наличии блока оттока на уровне печеночных вен либо нижней полой вены на уровне или выше впадения в нее печеночных вен. Основными причинами надпеченочного блока являются облитерирующий эндофлебит печеночных вен – болезнь Киари, тромбоз или тромбофлебит печеночных вен, врожденное мембранозное заращение нижней полой вены, сдавление первичными сосудистыми опухолями или опухолями другой природы (гепатома, гипернефрома) – синдром Бадда–Киари. Кроме того, этот тип портальной гипертензии получается и вследствие нарушения оттока крови из нижней полой вены в правое предсердие – констриктивный перикардит, тяжелая правожелудочковая сердечная недостаточность.

Подпеченочная форма портальной гипертензии вызывается блоком оттока на уровне воротной вены, прежде всего вследствие ее тромбоза или сдавления извне опухолью, сосудистой аневризмой и пр.

Внутрипеченочная форма портальной гипертензии наиболее часто встречается в клинической практике. Основной причиной ее служит цирроз печени, при котором из-за грубых структурных нарушений цитоархитектоники печеночных долек с развитием узловой регенерации, разрастанием соединительной ткани происходит сдавление внутрипеченочной сосудистой сети. В отдельных случаях причинами внутрипеченочного блока могут стать метастатические опухоли, саркоидоз, миелопролиферативные заболевания, шистосоматоз и др.

Основными клиническими проявлениями синдрома портальной гипертензии являются: 1) формирование коллатерального кровообращения, обеспечивающего отток крови из портальной системы в системный кровоток; 2) метеоризм и расстройства кровообращения; 3) образование асцита; 4) спленомегалия.

Начальные симптомы портальной гипертензии – упорный метеоризм («ветер перед дождем»), неустойчивость стула со склонностью к поносам, похудание.

Коллатеральное кровообращение образуется главным образом путем использования имеющихся или раннее существовавших сосудов. Основные группы коллатералей: 1) анастомозы вен нижней трети пищевода и желудка, впадающих в воротную вену, с системой верхней полой вены – портокавальные; 2) анастомозы верхней геморроидальной вены (система v. portae) с верхней и нижней геморроидальными венами (система v. cava infer.) – портокавальные; 3) анастомозы в области пупка между околопупочными и пупочными венами, идущими к воротной вене, с ветвями верхней и нижней полых вен – портокавальные и кавакавальные анастомозы. Вследствие большого давления в портальной системе происходят варикозное расширение вен в области нижней трети пищевода и верхней трети желудка, геморроидального сплетения, резкое расширение и выбухание радиально расходящихся от пупка извитых коллатеральных сосудов на передней стенке живота с формированием характерной картины – «голова медузы» (по аналогии с головой мифической горгоны Медузы). Иногда в области пупка выслушивается шум вследствие усиленного кровотока в пупочной вене (симптом Крювелье–Баумгартена). Расширение вен пищевода и желудка имеет большое значение для течения и прогноза, т.к. их разрывы дают массивные, нередко смертель-

ные кровотечения. Разрывы могут быть вызваны даже небольшими механическими воздействиями при приеме грубой пищи, резким повышением внутрибрюшного давления при натуживании, поднятии тяжести, пептическими язвами пищевода при рефлюкс-эзофагите. Снижение свертываемости крови, возникающее при гепатоцеллюлярной недостаточности в силу нарушения выработки в печени прокоагулянтов, делает эти кровотечения особо опасными. При разрыве расширенных геморроидальных вен возникают обильные кишечные кровотечения неизмененной кровью.

При выраженной портальной гипертензии вследствие шунтирования (минуя печень) неочищенной крови из вен органов брюшной полости в системный кровоток возникают явления общей интоксикации и портосистемной энцефалопатии, о чем будет сказано в специальном разделе.

Асцит развивается при прогрессировании портальной гипертензии.

Патогенез асцита сложен и порожден сочетанным воздействием нескольких факторов:

1. Гидродинамический – повышение давления в воротной системе, увеличение лимфопродукции в печени, связанное с блокадой оттока венозной крови. Это способствует выпотеванию жидкости и просачиванию лимфы через лимфатические сосуды капсулы печени в брюшную полость.

2.Снижение коллоидно-осмотического давления плазмы вследствие гипоальбуминемии, обусловленной нарушением белково-син- тетической функции печени, также способствует выходу жидкости из сосудистого русла в брюшную полость.

3.Гормональные нарушения – повышение в крови содержания альдостерона и антидиуретического гормона (АДГ).

Гиповолемия в артериальном русле и гиперволемия в портальной системе (раздражение волюмрецепторов), снижение почечного кровотока (усиление выработки ренина) стимулируют повышенную продукцию надпочечниками альдостерона. Это приводит к усилению реабсорбции натрия в почечных канальцах, раздражению осморецепторов с увеличением продукции АДГ, реабсорбции воды. Кроме того, повышению уровня альдостерона и АДГ способствует и нарушение инактивации этих гормонов в печени при ее функциональной недостаточности.

Спленомегалия – также характерный признак портальной гипертензии, возникает вследствие застоя, а в дальнейшем – и за счет

разрастания соединительной ткани и гиперплазии ретикулоэндотелиальной системы (РЭС). В некоторых случаях спленомегалия сопровождается явлениями гиперспленизма – анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией благодаря повышенному разрушению этих форменных элементов крови в селезенке.

Клинические проявления синдрома портальной гипертензии в определенной степени зависят от его причины и от уровня портального блока.

Характерным признаком надпеченочного блока являются резкое увеличение и болезненность печени, тогда как варикозное расширение вен развивается на поздних этапах, селезенка увеличена незначительно.

При подпеченочном блоке ведущим симптомом становится резко выраженная спленомегалия, печень обычно не увеличена, асцит развивается поздно.

При внутрипеченочном блоке, вызванном циррозом печени, характерным начальным признаком служит упорный метеоризм с последующим присоединением олигурии, асцита, спленомегалии, кровотечениями из варикозно-расширенных вен пищевода, кишечника. При осмотре таких больных можно обнаружить «малые» признаки цирроза, при пальпации печень плотная с острым краем, выражены изменения функциональных проб печени.

Однако решающее значение в диагностике портальной гипертензии приобретают инструментальные методы исследования: эзофагогастроскопия и рентгенография пищевода и желудка позволяют обнаружить варикозное расширение вен пищевода и желудка; обзорная рентгенография брюшной полости – наличие асцита и увеличение селезенки (картина «матового стекла»); ультразвуковое исследование, компьютерная томография брюшной полости позволяют определить асцит, структуру и размеры печени, а допплеровское УЗИ – кровоток, проходимость и диаметр воротной вены. В диагностике патологии печени большое значение имеет пункционная биопсия печени.

Также предпринимаются клиническое и цитологическое исследования асцитической жидкости, получаемой при парацентезе.

При подготовке к оперативному лечению (шунтирование портальной системы) проводятся ангиографические исследования – целиакография, спленопортография. При необходимости, для уточнения диагноза – лапароскопия.

СИНДРОМ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Печеночная недостаточность представляет комплекс нарушений обмена веществ с поражением головного мозга, развивающийся вследствие выраженной в различной степени метаболической недостаточности печени. Понятие «печеночная недостаточность» объединяет различные нарушения функции печени, которые в дальнейшем могут полностью компенсироваться, прогрессировать или длительно стабилизироваться. В настоящее время термин «печеночная недостаточность» применяется для обозначения как легких, так и тяжелых форм, заканчивающихся печеночной комой.

Выделяют острую (фульминантную) и хроническую печеночную недостаточность.

Кострой печеночной недостаточности приводят массивные поражения паренхимы печени, морфологически проявляющиеся выраженной белковой и жировой дистрофией и большими очагами некроза.

Кнаиболее частым причинам острой печеночной недостаточности следует отнести: 1) острый вирусный гепатит, особенно гепатиты В,

Си D; 2) отравления гепатотоксичными ядами (соединения фосфора, мышьяка, суррогаты алкоголя, дихлорэтан, четыреххлористый углерод, растительные яды, содержащиеся в грибах: аманитотоксин, гевеловая кислота, мускарин, в сорняках злаковых культур (гелиотроп) и др.); 3) «шоковую» печень – состояние, которое является следствием нарушения кровообращения в печени, а также действия бактериальных токсинов и токсических метаболитов, приводящее к ее острой дистрофии, наблюдается при множественной травме, массивных ожогах, изолированной травме печени, огромной кровопотере, сепсисе, остром гемолизе и т.д.; 4) острую жировую печень беременных (синдром Шихана) – развивается после 30-й недели беременности, чаще у женщин с избыточной массой тела на фоне токсикоза беременности;

5)быстро прогрессирующие цирроз и опухоли печени.

Острая печеночная недостаточность развивается быстро – от нескольких часов до нескольких дней.

Хроническая печеночная недостаточность прогрессирует при многих заболеваниях печени с более или менее длительным течением.

Кним относят:

1)хронические гепатиты;

2)жировой гепатоз;

3)цирроз печени;

4)состояния после операций портосистемного шунтирования;

5)первичные метастатические опухоли печени.

Более редкими причинами являются заболевания печени с развитием внутри- и внепеченочного холестазов (хронический холестатический гепатит, первичный и вторичный билиарный цирроз печени, первичный скерозирующий холангит).

По степени тяжести выделяют несколько форм хронической печеночной недостаточности:

1. Малая печеночная недостаточность, или начальная компенсированная форма. На этой стадии имеются проявления астеновегетативных нарушений (общая слабость, быстрая утомляемость, пониженная работоспособность) и диспептические расстройства (снижение аппетита, тошнота, рвота, вздутие живота, неустойчивость стула). Объективным доказательством малой печеночной недостаточности считаются отклонения результатов лабораторных проб (снижение уровня фибриногена, протромбина, альбуминов при нарастании билирубина).

2.Декомпенсированная печеночная недостаточность. Физическая и психическая слабость выражены резче, появляется сонливость, утрачиваются интеллектуальные способности: снижается память, изменяется эмоциональная сфера, нарушается психика. Более выражены клинические признаки основного заболевания, например желтуха, кровоточивость, асцит, сосудистые звездочки и др. Увеличивается отклонение от норм печеночных проб.

3.Терминальная печеночная недостаточность предшествует развитию прекомы и печеночной комы.

Иногда и, по-видимому, оправданно с точки зрения клинической целесообразности выделяют малую печеночную недостаточность (1-я степень) и большую печеночную недостаточность (2-я и 3-я степени тяжести).

Кардинальным клиническим признаком, позволяющим дифференцировать малую и большую печеночную недостаточность, является печеночная энцефалопатия, к проявлениям которой относят: а) неврологические нарушения (патологическое дрожание, мышечная ригидность и др.); б) психические и интеллектуальные нарушения.

Печеночная энцефалопатия (гепатоцеребральный синдром) обусловлена прежде всего снижением обезвреживающей функции печени и воздействием токсических веществ на мозг. Основные виды токсических веществ – аммиак, аминокислоты, фенолы, низкомолекулярные жирные кислоты – масляная, валериановая, капроновая. Известно, что наибольшее значение в развитии печеночной энцефало-

патии принадлежит аммиаку. Аммиак – продукт белкового обмена, он образуется во всех тканях, но наибольшее его количество поступает из кишечника, где он образуется в большом количестве в результате бактериального метаболизма. По воротной вене он поступает в печень, где превращается в мочевину – наименее токсичный продукт белкового распада в орнитиновом цикле. При патологии печени биотрансформация аммиака в мочевину резко снижается, и он оказывает токсическое действие на мозг. Обсуждается также роль токсического воздействия молекул средней массы – это олигопептиды с массой от 500 до 1500 кДа. Они являются продуктами протеолитического расщепления полипептидов, но в их состав входят также олигосахара, спирты, полиамины. В комплексе они обладают токсическим действием на многие структуры организма.

Существует три принципиальных пути, по которым эти токсические вещества, в частности аммиак, проходят в большой круг кровообращения, не подвергаясь детоксикации в печени:

а) через печень, если печеночные клетки значительно поражены

ине способны превращать аммиак в мочевину и обезвреживать другие токсические вещества (печеночно-клеточная недостаточность). К этому варианту относят наиболее тяжелые формы недостаточности печени при остром вирусном гепатите, быстро прогрессирующем циррозе печени, отравлениях, опухолях печени, быстро приводящих больных к смерти;

б) путь через коллатерали, по которым портальная кровь попадает в большой круг кровообращения, минуя печень, т.е. через патологические портокавальные анастомозы (синдром портальной гипертензии при циррозах печени, эндофлебите и тромбофлебите печеночных вен, окклюзии воротной вены при внутрипеченочной, подпеченочной

инадпеченочной формах портальной гипертензии);

в) через портокавальные анастомозы, образованные во время операции портосистемного шунтирования. Этот вид оперативного лечения используется в ряде случаев для декомпрессии сосудистой системы воротной вены при портальной гипертензии.

Второй и третий пути объединяются термином «портально-пе- ченочная недостаточность», «гепатопортальная», или портосистемная, энцефалопатия, «шунтовая энцефалопатия». В этих случаях развитие печеночной энцефалопатии зависит не столько от поражения собственно паренхимы печени, а в значительной степени обусловлено попаданием токсичных белковых метаболитов, в частности аммиака, в большой круг кровообращения. Поэтому уровень аммиака

в крови – достаточно надежный показатель количества портальной крови (шунта), попавшей в большой круг кровообращения без детоксикации в печени.

Кмалой печеночной недостаточности можно отнести нарушения функции печени без энцефалопатии. Под большой печеночной недостаточностью понимают такие нарушения функции печени, которые приводят к печеночной энцефалопатии.

Малую печеночную недостаточность предложено также называть гепатодепрессией (гепатодепрессивный синдром), большую печеночную недостаточность – гепатаргией.

Кдругим клиническим проявлениям печеночной недостаточности относят уже известные признаки.

1. Желтуха практически всегда присутствует при печеночной недостаточности, но ее интенсивность не пропорциональна величине поражения печени.

2.Печеночный запах вызван выделением с выдыхаемым воздухом продуктов нарушенного белкового метаболизма, в частности продуктов превращения метионина – метилмеркаптана.

3.Геморрагический диатез.

4.Сосудистые звездочки, пальмарная эритема.

5.Асцит, хотя его отсутствие не свидетельство тому, что печеночной недостаточности нет.

Печеночная кома. Выше отмечалось, что существуют две принци-

пиальные формы большой печеночной недостаточности (гепатаргии): 1) печеночно-клеточная; 2) портально-печеночная (шунтовая, портосистемная).

Необходимо, однако, заметить, что это деление относительно, условно, т.к. в большинстве случаев при любой форме патологии печени, приводящей к печеночной недостаточности, имеют значение оба этих механизма, но их «удельный вес» в каждом эпизоде будет различным. Поэтому, проводя такое деление, необходимо понимать, что речь идет о преобладании того или иного механизма.

Печеночная кома – это тяжелая эндогенная интоксикация организма токсичными продуктами белкового метаболизма (аммиак, молекулы средней массы, аминокислоты: тирозин, фенилаланин, метионин, триптофан), жирные кислоты с короткой углеродной цепью, фенолами и др. в результате резкого снижения физиологических функций печени.

Печеночная кома может развиваться при острых и хронических заболеваниях печени любой этиологии. Ей часто предшествует большая

печеночная недостаточность. Однако, если заболевание разгорелось молниеносно (например, острое отравление дихлорэтаном, четыреххлористым углеродом, молниеносные (фульминатнтые) формы вирусного гепатита) – больной сразу впадает в состояние печеночной комы.

Выделяют три клинико-патогенетических варианта печеночной комы.

Печеночно-клеточная кома (острая дистрофия печени, истинная эндогенная печеночная кома). В основе этой формы лежит либо разрушение печеночной ткани (массивные очаги дистрофии или некроза), либо замещение нормальных элементов печени нефункционирующими, т.е. зонами некроза.

Наиболее часто к развитию этого варианта печеночной комы приводят острый вирусный гепатит, особенно В, С и D; макронодулярный цирроз печени (ранний макронодулярный вирусный цирроз, развивающийся в течение 1 года после перенесенного острого вирусного гепатита); отравление гепатотропными ядами – дихлорэтаном, четыреххлористым углеродом, нитратами, толуолом; ядами, содержащимися

внекоторых ядовитых грибах, гелиотропом, медикаментами.

Впатогенезе этой комы главное значение принадлежит токсическому действию на мозг аммиака и накоплению в крови некоторых аминокислот. В частности, под влиянием активированной кишечной микрофлоры тирозин и фенилаланин превращаются в тиранин и октопрамин, которые, попадая в мозг, начинают выполнять роль ложных нейромедиаторов. Они вытесняют из синапсов норадреналин и допамин, что приводит к дезорганизации нейротрансмиттеров или работы центральной нервной системы и способствует развитию комы.

Метионин в условиях действия активированной кишечной флоры также изменяет свой метаболизм, превращаясь в токсическое вещество метилмеркаптан. Именно с этим веществом связанно появление печеночного запаха изо рта. Имеет значение также нарушение метаболизма триптофана, служащего предшественником серотонина с накоплением его в центральной нервной системе.

Портокавальная, шунтовая печеночная кома. В развитии этого

вида печеночной комы важную роль играет попадание крови по анастомозам, минуя печень, из воротной вены в большой круг кровообращения. При этом функциональная активность печени может быть частично сохранена.

Портокавальная печеночная кома развивается обычно у больных микронодулярным циррозом печени с портальной гипертонией и хорошо выраженной сетью портокавальных анастомозов.

Приоритет в изучении шунтовой комы принадлежит отечественным врачам и ученым: военный врач Н. Экк в 1877 г. описал в «Во- енно-медицинском журнале» новую операцию, выполненную в эксперименте на собаках, целью которой было соединить воротную вену

снижней полой, как метод борьбы с асцитом.

Вдальнейшем И.П. Павлов, используя технику этой операции (фистула Экка), провел эксперименты на собаках с частичным отключением печени. Он отметил, что после мясного завтрака у них появлялись признаки «мясного отравления», а некоторые из них впадали

вкому. Сегодня нам уже известна патогенетическая сущность этих изменений.

Сочетанная, или смешанная, печеночная кома. Здесь возможны

два варианта сочетаний:

1)сочетание печеночно-клеточной и шунтовой ком (типичный пример: развитие некрозов паренхимы печени у больных микронодулярным циррозом с выраженным коллатеральным кровообращением);

2)сочетание двух основных видов печеночной комы (печеночноклеточной и шунтовой) с недостаточностью других органов: печеночнопочечной и печеночно-почечной-панкреатической недостаточностью.

Чаще всего для развития печеночной комы требуются какие-то разрешающие факторы, резко ухудшающие состояние печени и течение печеночной недостаточности. К ним относят:

•  прием алкоголя на фоне острого вирусного гепатита, цирроза печени, хронического гепатита;

•  прием барбитуратов, наркотических анальгетиков; •  повышенное потребление белка;

•гастроинтестинальные кровотечения;

•  эвакуацию большого количества асцитической жидкости; •  присоединение тяжелых инфекций; •  нерациональное лечение мочегонными средствами.

Выделяют четыре клинические стадии печеночной комы:

I стадия – прекома. Здесь появляются нарушения психики, эмоциональная неустойчивость, чувство тревоги, апатия, сменяющаяся эйфорией. Появляются признаки интеллектуальной депрессии, заторможенность мышления, которая выявляется, например, при обратном счете от 20, при выполнении «писчей пробы».

Кроме того, снижается аппетит; больные худеют, возможны эпизоды повышенной кровоточивости, характерны расстройства сна: сонливость денем, бессонница ночью.