Дополнительно / Лекции для студентов и врачей (ТГМУ) ч2

При аускультации – усиление перистальтики кишечника в начальной стадии обтурационной непроходимости кишечника; с наступлением пареза кишечника и развитием перитонита перистальтические кишечные шумы, как правило, не выслушиваются.

Дополнительные исследования:

•  в клиническом анализе крови – при наличии интоксикации отмечается лейкоцитоз со сдвигом влево;

•  определяются гипокалиемия и высокий уровень мочевины; •  при исследовании газов крови определяется метаболический ал-

калоз; •  рентгенологически наблюдаются вздутые газом петли тонкой

или толстой кишки и скопление в них жидкости с образованием характерных «чаш» и «арок»;

•  при эндоскопическом исследовании кишечника можно обнаружить воспалительный инфильтрат или опухоль, обтурацию прямой кишки каловым камнем или опухолью. При завороте сигмовидной кишки определяются зияние сфинктера заднего прохода и пустая ампула прямой кишки.

СИНДРОМ ЯЗВЕННОГО ПОРАЖЕНИЯ КИШЕЧНИКА

Важную роль в патогенезе играют нарушение микрофлоры в толстой кишке и появление микроорганизмов в отделах, в которых они не встречаются у здоровых людей, что препятствует восстановительным процессам и служит источником интоксикации у больных. Доказана также роль иммунных нарушений, поскольку в воспаленной слизистой оболочке закономерно обнаруживаются бактерии с дефектными клеточными оболочками.

При выраженной клинической картине слизистая толстой кишки отечная, гиперемирована, на поверхности видны множественные геморрагии, эрозии и изъязвления различной величины. Язвы неправильной формы, нередко имеют тенденцию сливаться, могут проникать не только в подслизистую, но и в мышечную оболочку кишки, а в некоторых случаях – перфорировать. Вследствие присоединения вторичной инфекции слизистая оболочка нередко покрыта гнойным, слизисто-гнойным или кровянисто-гнойным отделяемым. Возникают также мелкие абсцессы крипт, которые наблюдаются в 70% случаев. При стихании процесса язвы рубцуются, в отдельных случаях образуя рубцово-воспалительные сужения просвета кишки, эпителизируются

эрозии, постепенно формируются склероз стенки кишки и атрофия ее слизистой оболочки, исчезает гаустрация.

Процесс чаще всего захватывает прямую, сигмовидную и нисходящий отдел ободочной кишки. Несколько реже – также поперечно-ободоч- ную, восходящий отдел последней, слепую кишку. В редких случаях воспалительные изменения отмечаются и в дистальных отделах подвздошной кишки, но без образования язв. Панколит наблюдается в 25% случаев.

Причины возникновения язвенно-некротических поражений толстой кишки следующие:

•  наиболее часто – неспецифический язвенный колит;

•бактериальная дизентерия;

•амебиаз, балантидиаз;

•  хронические отравления мышьяком или свинцом; •  язвенное поражение кишечника при туберкулезе;

• уремический колит.

Клинические проявления

Жалобы. Слабые боли в животе по типу дискомфорта, жидкий стул с примесью крови, слизи, а иногда и гноя. Стул частый, особенно в ночное время и утренние часы. Беспокоят анорексия, общая слабость, потеря веса. Возможно повышение температуры до субфебрильной, боли и ограничение подвижности крупных суставов, что обусловлено сопутствующим артритом.

При общем осмотре обращают на себя внимание нездоровое болезненное выражение лица, бледность кожных покровов. Иногда определяется симптом «барабанных палочек».

При пальпации живота отмечается болезненность по ходу толстой кишки чаще всего в области левого фланка и в левой подвздошной области. При глубокой пальпации нисходящий отдел толстой кишки и сигмовидная кишка болезненны и спазмированны. Печень иногда увеличена, слабо пальпируется ее болезненный край. При исследовании сердечно-сосудистой системы часто определяется тахикардия.

Дополнительные исследования:

•  в клиническом анализе крови выявляются гипохромная анемия, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ;

• гипопротеинемия, гипер α- и γ-глобулинемия; •  при микроскопическом исследовании испражнений определя-

ется большое количество слизи, лейкоцитов, эритроцитов, клеток кишечного эпителия;

•  рентгенологическое исследование толстой кишки (ирригоскопия) выявляет дискинезию толстой кишки по атоническому или спастическому типу, сглаженность рельефа слизистой оболочки, иногда отсутствие складчатости (гаустрации), множественные язвы, сужения просвета кишки;

•  эндоскопическое исследование обнаруживает отек и воспалительную гиперемию слизистой оболочки кишечника, гнойно-ге- моррагические наложения, изъязвления и эрозии.

СИНДРОМ ВОСПАЛИТЕЛЬНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА

В процесс может быть вовлечена как вся толстая кишка, так и ее отделы.

К факторам, вызывающим воспаление слизистой кишечника с последующей дистрофией, атрофией и нарушением функции, относят:

•  кишечные инфекции, вызываемые бактериями рода шигелл и сальмонелл;

•  инвазии гельминтами и простейшими;

• дисбактериоз; •  гастриты со сниженной секрецией;

•  панкреатиты с нарушением внешнесекреторной функции; •  алиментарные факторы, возникающие вследствие длительных

и грубых нарушений режима питания и рациональной диеты; •  длительные экзогенные интоксикации «колотропными» веще-

ствами;

• пищевую аллергию; •  механическое раздражение стенки толстой кишки (обтурация

опухолью, спаечный процесс, аномалии развития, злоупотребления слабительными клизмами и свечами);

•  медикаментозные воздействия (антибиотики широкого спектра действия, слабительные растительного происхождения).

В патогенезе синдрома ведущая роль отводится нарушению биоценоза толстой кишки, расстройствам ее моторной и секреторной функций. Дисбаланс экологической системы проявляется сложными нарушениями динамического равновесия между иммунным статусом макроорганизма и заселяющими кишечник микробными ассоциациями, которые влияют на микро- и макроструктуры слизистой оболочки кишечника, скорость обновления эпителиального покрова и процессы метаболизма в ней. Дисбактериоз вызывает изменение

местного иммунного ответа на бактериальные антигены, аутоантигены, пищевые белки и полисахариды. Дисбактериотическая кишечная микрофлора вызывает бродильные и гнилостные процессы в кишке

собразованием избыточного количества органических кислот и газа,

атакже выделяет токсины, которые оказывают раздражающее действие на слизистую оболочку и нервные окончания в ней, способствуя развитию воспаления, дискинетических расстройств и гиперсекреции слизи. В то же время с гиперсекрецией слизи связано повышенное поступление в просвет кишки белка, расщепление которого приводит к образованию токсических субстанций типа индола, скатола, оказывающих повреждающее действие на слизистую оболочку кишки. Все это обусловливает развитие хронического воспаления слизистой оболочки и ее атрофию. Нередко воспалительное поражение толстой кишки поддерживается за счет выработки аутоантител к видоизмененным под влиянием первично действующего этиологического начала собственным белкам эпителия кишечной стенки.

Клинические признаки

Жалобы. Боли в области живота тупого, ноющего характера, локализуются в нижних и боковых отделах, усиливаются через 7–8 ч после приема пищи, а также ночью или под утро («симптом будильника»), уменьшаются после дефекации или отхождения газов. При вовлечении в процесс прямой кишки возникают болезненные тенезмы, боли могут сохраняться некоторое время после дефекации, стихают от применения тепла. Иногда боли усиливаются при тряске или ходьбе и облегчаются в положении лежа, это связано с вовлечением в патологический процесс серозной оболочки толстой кишки. При возникновении мезаденита (воспаления региональных лимфоузлов) боли становятся постоянными, усиливаются после тепловых процедур, при физической нагрузке. Нарушения стула могут быть различными. Поносы бывают преимущественно в утренние часы или сразу после еды (стул при этом обычно частый и скудный, кал водянистый со слизью). Характерны ложные позывы, а также чувство неполного опорожнения кишечника. Поносы, как правило, чередуются с запорами, при которых кал становится бобовидным, фрагментированным, изредка лентовидным или шнурообразным. Иногда при поносах кал может быть жидким, т.к. фекальные массы разбавляются слизью и экссудатом, образующимися в воспаленной толстой кишке. Появление поносов может быть спровоцировано употреблением жирной или холодной пищи, молока, острых соусов, подлив, продуктов с большим содержанием клетчатки.

Наблюдаются также вздутие и урчание живота, усиленное отхождение газов. Характерны явления диспепсии – тошнота, отрыжка воздухом или съеденной пищей, сухость, горечь и неприятный привкус во рту. Анорексия чаще всего связана с боязнью приема пищи из-за последующего возникновения болей.

Могут возникать слабость, недомогание, снижение работоспособности.

Общий осмотр выявляет снижение питания, незначительную бледность кожных покровов.

Живот при осмотре нередко бывает вздут из-за метеоризма, при поверхностной пальпации обнаруживаются участки болезненности, располагающиеся по ходу толстой кишки, в ряде случаев отмечается ригидность передней брюшной стенки в соответствующих участках, в случае вовлечения в процесс мезентериальных лимфатических узлов может наблюдаться болезненность при пальпации в собственно эпигастральной и околопупочной области. При глубокой пальпации пораженные участки толстой кишки болезненны и спастически сокращены, может иметь место чередование спастически сокращенных и расширенных участков, наполненных плотным или жидким содержимым, в последнем случае определяется сильное урчание и даже «плеск» в соответствующем отделе кишки (в норме урчание определяется только при пальпации слепой кишки).

Дополнительные исследования:

•  в клиническом анализе крови иногда обнаруживаются гипохромная анемия, незначительный лейкоцитоз, при аллергическом воспалении – эозинофилия;

•  при копрологическом исследовании определяется значительное количество воспалительных элементов: слизи и лейкоцитов, нередко выявляется большое количество иодофильной флоры, перевариваемой клетчатки и внутриклеточного крахмала, при аллергическом колите – кристаллы Шарко–Лейдена;

•  бактериологическое исследование кала подтверждает наличие нарушенной микрофлоры толстой кишки. Высеваются услов- но-патогенные энтеробактерии (протей, цитобактер, клебсиелла, синегнойная палочка и др.), отмечаются качественные изменения нормальной микрофлоры – появление гемолизирующих, лактозонегативных, энтеропатогенных и других штаммов, а также выявляются качественные нарушения соотношений в ее составе. Происходит изменение общего количества микроорга-

низмов, чаще в сторону увеличения, исчезновение или резкое уменьшение числа бифидобактерий, снижение количества молочнокислых палочек; изменение количества сопутствующей флоры – увеличение стафилококков, дрожжей, сдвиги в соотношении числа различных микробов (кишечных палочек, энтерококков, клостридий); увеличение количества бактероидов;

•  рентгенологическое исследование (ирригоскопия) позволяет определить локализацию воспалительного процесса, характер изменения рельефа слизистой и дискинезию толстой кишки. Наиболее характерные рентгенологические изменения – сужение просвета толстой кишки и наличие множественных гаустраций, выступающих за кишечный контур, но эти изменения динамичны и имеют нестойкий характер;

•  при эндоскопическом исследовании в зависимости от локализации процесса чаще выявляются гиперемия, отек и кровоточивость, реже – эрозивные изменения, наложение слизи или истончение и бледность слизистой оболочки при атрофическом процессе, а иногда изменения отсутствуют, что, однако, не исключает наличия микроскопического (лимфоцитарного) колита.

СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА (СПАСТИЧЕСКАЯ ТОЛСТАЯ КИШКА, СЛИЗИСТЫЙ КОЛИТ)

Нарушение двигательной активности, затрагивающее весь желу- дочно-кишечный тракт и проявляющееся симптомокомплексом, в котором сочетаются признаки поражения как верхних, так и нижних его отделов. Симптомы почти всегда возникают в состоянии бодрствования и инициируются стрессами или приемом пищи.

Синдром раздраженного толстого кишечника нередко рассматривается как психосоматическое состояние, в котором стрессовые факторы выступают как триггерные с последующим вовлечением нервных, нервно-мышечных и нейрогуморальных цепных реакций, определяющих индивидуальный тип расстройства моторики кишечника. У некоторых больных, по-видимому, есть приобретенные ипохондрические черты, связанные с обостренностью их восприятия и оценки имеющихся симптомов. В этих случаях отмечаются большая нервозность, тревожность или склонность к депрессии. Часто начало или рецидивирование симптомов совпадает с периодами стресса или психоэмоционального перенапряжения, из-за которых развивается депрессия. К распространенным стрессовым факторам, способству-

ющим возникновению симптомов, относят, например, семейные конфликты, навязчивое беспокойство из-за тривиальных каждодневных проблем. Определенную роль в развитии синдрома раздраженного кишечника играет состав кишечного содержимого. Наличие в нем непереваренных компонентов пищи, жирных кислот, большого количества растительных волокон, продуктов брожения и гниения, а также измененной микрофлоры приводит к раздражению слизистой оболочки кишки и повышению чувствительности ее рецепторного аппарата, что сопровождается избыточной продукцией защитной слизи и нарушением моторики кишечника. В развитии дискинетических расстройств кишки существенную роль играют гастроинтестинальные гормоны. Так, гастрин, холецистокинин, мотилин рассматриваются в качестве медиаторов усиления моторной активности кишки, связанного с приемом пищи. При синдроме раздраженной толстой кишки моторные нарушения могут быть обусловлены либо избыточным выделением гастроинтестинальных гормонов, либо значительным повышением чувствительности рецепторного аппарата к их воздействию.

Ведущее значение в патогенезе синдрома раздраженной толстой кишки придается следующим факторам:

•  изменению химического состава кишечного содержимого; •  нарушению моторики кишечника;

• психологическому.

Клинические проявления

Жалобы. При спастическом варианте синдрома раздраженной толстой кишки у большинства больных над одной или более областями живота по ходу ободочной кишки отмечается боль постоянного характера, часто усиливающаяся по типу колик. После акта дефекации, как правило, происходит ослабление болей, но иногда, наоборот, после стула боли усиливаются. Боли также усиливаются после стрессов, у женщин – во время менструаций. Характерны жалобы на боль в нижней части живота или дискомфорт по ходу сигмовидной кишки. При втором типе синдрома раздраженной толстой кишки – гипомоторной дискинезии – жалобы на понос с императивными позывами, возникающими немедленно при вставании или, что наиболее типично, после еды. Бывает недержание стула. Ночные поносы нехарактерны. Запоры обусловлены спастической дискинезией толстой кишки. Их отличительными признаками являются длительные боли в животе различной локализации и интенсивности, задержка стула, хотя акты дефекации могут быть даже ежедневными, но с выделением

скудного количества кала, не приносящий облегчения «бобовидный» («овечий») кал с наличием слизи на его поверхности. У ряда больных запоры могут чередоваться с поносами. Появлению последних предшествуют схваткообразные боли в животе в ранние утренние часы. При первом акте дефекации выделяется плотный «бобовидный» кал, а в последующем он становится все более жидким, последняя порция может содержать большое количество светлой или молочно-белой слизи. После прекращения поноса боли в животе купируются или значительно уменьшаются, но затем вновь появляются, постепенно усиливаясь до очередного эпизода диареи.

Часто встречаются такие неспецифические симптомы, как тошнота, вздутие живота, головная боль, утомляемость, депрессия, тревожность и нарушение концентрации внимания.

При физикальном исследовании при любом варианте синдрома раздраженной толстой кишки общее состояние остается удовлетворительным. Пальпация живота может выявить болезненность, особенно в левой подвздошной области, иногда в сочетании со спазмированной и болезненной сигмовидной кишкой.

Ключом к диагнозу является тщательно собранный анамнез, особо следует уточнить субъективные симптомы (но не акцентировать на них внимание больного), историю настоящего заболевания, прошлые заболевания (в том числе у родственников), взаимоотношения в семье, выяснить, какие лекарства принимает больной, как питается. Равно важны собственная интерпретация больным своих личных проблем, его внешний вид, манера одеваться, эмоциональность и пр.

Диагноз синдрома раздраженной толстой кишки основывается на характере стула, времени возникновения, данных физикального обследования, результатов обычных диагностических процедур и исключения других патологических процессов, прежде всего онкологических. Положительными признаками считаются облегчение после дефекации, совпадение начала болей с появлением более жидкого и частого стула, вздутие живота, наличие слизи в кале, ощущение неполной эвакуации после дефекации.

Дополнительные исследования:

•  в клиническом анализе крови выявляется гипохромная анемия; •  при биохимическом исследовании крови может определяться незначительное повышение уровня трансаминаз, других ферментов, характеризующих функциональное состояние печени,

следует исследовать также сывороточную амилазу;

•  исследование кала на скрытую кровь необходимо проводить на протяжении 3 дней с обязательным соблюдением всех условий, исключающих попадание крови в каловые массы из других отделов пищеварительного тракта и появления железа вследствие употребления в пищу продуктов, его содержащих;

•  исследование мазка каловых масс или слизистого отделяемого из ануса может выявить большое количество лейкоцитов, что требует дальнейшего обследования для исключения инфекционного характера процесса;

•  пальцевое исследование прямой кишки часто сопровождается болезненностью при пальпации задней стенки прямой кишки. Часто прямая кишка полупустая, содержит небольшое количество твердых каловых масс;

•  проктосигмоскопия проводится твердым или гибким эндоскопом, предпочтительнее использовать гибкий – это позволяет исследовать прямую кишку на расстоянии до 60 см, т.е. на том протяжении, где наиболее часто встречаются полипы и другие новообразования. В случае синдрома раздраженного кишечника отмечается незначительная гиперемия слизистой, а также большое количество слизи. В остальном же слизистая и сосудистый рисунок выглядят нормальными. При наличии симптомов ректального кровотечения требуется дообследование – ирригоскопия или колоноскопия;

•  эзофагогастродуоденоскопия требуется в том случае, если боли локализуются в эпигастрии и носят эпизодический характер, сочетаются с изжогой или чувством жжения за грудиной;

•  УЗИ органов брюшной полости необходимо проводить для исключения заболеваний поджелудочной железы, гепатобилиарной системы. Если боли локализуются в нижних отделах живота, показано исследование органов малого таза, особенно у женщин;

•  рентгенологическое исследование с барием необходимо проводить в тех случаях, когда преобладающими симптомами являются диарея и похудание.

СИНДРОМ НАРУШЕНИЯ ДВИГАТЕЛЬНОЙ (МОТОРНОЙ) ФУНКЦИИ КИШЕЧНИКА

Синдром нарушения моторной функции кишечника, преимущественно толстой кишки, – патологическое состояние, обусловленное

гипермоторными (повышение тонуса, ускоренная пропульсия), гипомоторными (снижение тонуса, замедление пропульсии) или смешанными (гипер-гипомоторными) расстройствами, основными клиническими признаками которых являются специфические боли в животе спастического или атонического характера, поносы, запоры и нарушения акта дефекации.

Моторика толстой кишки обеспечивает резервуарную функцию: накопление кишечного содержимого, всасывание из кишечника ряда веществ, в основном воды, формирование из кишечного содержимого каловых масс и их удаление.

Двигательная функция кишечника выражается в перистальтических и локальных (ритмически сегментирующих и маятникообразных) движениях.

Усиление перистальтики обычно ускоряет перемещение пищевых масс (химуса) в кишках, ухудшает их переваривание и всасывание, что вызывает развитие поноса. Различают понос острый и хронический.

Понос может быть разделен по этиологии на вирусный, бактериальный, паразитарный, механический, воспалительный, гуморальный (ceкpeтopный), или моторный.

Сбор анамнеза и осмотр больного позволяют в большинстве случаев выяснить причину поноса. При отсутствии крови в кале и лихорадки больного нужно опросить о приеме антацидных препаратов (содержат соли магния, обладающего послабляющими свойствами), антибиотиков, сердечных гликозидов и др. Возникновение поноса после командировки, смены места жительства может свидетельствовать о возможной инфекционной причине данного заболевания: сальмонеллезе, дизентерии и др.

Малый, но частый стул, сменяющийся запорами, при отсутствии ночного поноса характерен для функционального синдрома раздраженной толстой кишки.

Наличие тенезмов подтверждает вовлечение в патологический процесс прямой кишки или области заднего прохода, что обычно наблюдается при язвенном колите, дизентерии. При боли в левом нижнем квадранте живота, лихорадке, кровянистом стуле у пожилых больных можно предположить ишемический колит.

Связь поноса с рвотой на фоне повышения температуры тела говорит о пищевой токсикоинфекции, чаще обусловленной стафилококковым эндотоксином.

В случае обнаружения пальпируемого образования в животе возможны абсцесс, киста или опухоль, что и является причиной поноса.