Дополнительно / Лекции для студентов и врачей (ТГМУ) ч2

IIстадия – прогрессирующая кома. Дальнейшие нарушения психики и сознания. Периодически возникают делириозные состояния, во время которых развивается моторное возбуждение, судороги. Появляются хлопающий (flapping) тремор пальцев рук, век, губ, дизартрия, нарушения тонуса мышц. Усиливаются расстройства почерка. Часто появляется лихорадка, дыхание учащается

истановится глубже.

IIIстадия – ступор (оглушение). Наклонность к длительному сну, но с периодическим пробуждением и психозом. Резко выражен тремор, появляются скрип зубов, фибриллярные подергивания и судороги мышц.

IV стадия – кома. Сознание отсутствует, нет реакции на болевые раздражители, «печеночный запах» изо рта, от пота и мочи, расширяются зрачки, снижается АД. Глубокое, шумное дыхание Куссмауля, иногда периодическое Чейна–Стокса. Признаки повышенной кровоточивости. Исследование функциональных проб печени свидетельствует о тяжелой печеночно-клеточной недостаточности и цитолизе гепатоцитов. Характерно развитие гипонатриемии, гипокалиемии, метаболического ацидоза. На этой стадии развивается печеночно-по- чечная недостаточность.

Возможно развитие гепатокардиального синдрома в результате дистрофии миокарда, разрастающегося в условиях электролитного дисбаланса и действия токсигенных веществ. Этот синдром проявляется аускультативным феноменом, называемым «стуком дятла» (преждевременное появление II сердечного тона), удлинением интервала Q–T и уширением зубца Т на ЭКГ.

При острых массивных некрозах печень может быстро уменьшаться, если же печеночная кома развивалась постепенно на фоне прогрессирующей печеночной недостаточности, то печень остается большой. Желтуха также может отсутствовать при массивных некрозах печени, но чаще она нарастает.

Вкрови выявляют лейкоцитоз, гиперазотемию, высокий уровень желчных кислот, низкий уровень общего белка и альбуминов, в большинстве случаев высокое содержание γ-глобулинов, резко понижается содержание факторов свертывания крови, холестерина, калия в сыворотке и эритроцитах. Наблюдается билирубино-ферментная диссоциация, т.е. нарастание уровня общего билирубина и понижение ранее повышенной активности аминотрансфераз, специфических печеночных ферментов, в том числе дальнейшее уменьшение содержания холинэстеразы.

Течение. Различают печеночную кому с острым и постепенным началом. При остром течении продромальный период длится от 1 до 3 ч, затем быстро наступает коматозное состояние с бредом, возбуждением и рвотой, продолжающееся несколько часов, после чего больные впадают в глубокую кому. При молниеносной форме гепатоцеребральной недостаточности смерть может наступить в течение нескольких часов, а при остром течении – нескольких дней.

Медленное течение – продромальный период, занимающий несколько дней и даже недель, с желудочно-кишечными нарушениями, желтухой, печеночной энцефалопатией. Начинающаяся кома сопровождается резкой головной болью, психомоторным возбуждением, бредом, эпизодами возбуждения в течение 1–4 дней. Коматозное состояние проявляется резким уменьшением печени, парезами и параличами конечностей.

Принципы лечения печеночной комы

1. Введение больших количеств растворов глюкозы с витаминами группы В, липоевой кислоты и др.

2.Глюкокортикоиды (преднизолон).

3.Препараты орнитита – орницетил, связывающий аммиак в орнитиновом цикле, превращая его в мочевину. С этой же целью вводится глютаминовая кислота.

4.Внутризондовое введение в желудок антибиотиков для подавления кишечной микрофлоры.

5.Очищение кишечника, энтеросорбция.

6.Коррекция электролитных и метаболических нарушений.

7.Борьба с геморрагическим синдромом.

Основные функционально-биохимические синдромы поражения печени

Сопоставление патоморфологических данных исследования печени при различных видах гепатитов и данных биохимических исследований позволили сформировать представления об основных биохимических (клинико-лабораторных), а точнее – функциональнобиохимических синдромах поражения печени.

Можно выделить шесть синдромов:

1)цитолитический;

2)печеночно-клеточной недостаточности (малой печеночной недостаточности, гепатодепрессивный синдром);

3)холестатический;

4)мезенхимально-воспалительный;

5)портокавального шунтирования (или «отключения» печени);

6)иммуно-воспалительный;

7)регенерации и опухолевого роста печени;

Синдром цитолиза характеризуется нарушением целостности гепатоцита, в частности – разрушением внутриклеточных органелл. Из разрушенных лизосом выходят гидролитические ферменты, приводящие к некрозу гепатоцитов.

Этот синдром развивается при остром вирусном гепатите, лекарственных и токсических гепатитах, хроническом активном гепатите, циррозах печени и «шоковой» печени.

Для цитолитического синдрома характерно:

а) повышение активности следующих индикаторных ферментов: аспартат-аминотрансферазы (АСТ), аланин-аминотрансферазы (АЛТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и ее изоферментов ЛДГ-4 и ЛДГ-5; специфических печеночных ферментов: фруктозо-1-фосфатальдолазы, сорбитдегидрогеназы; органеллоспецифических ферментов гепатоцитов, локализованных в митохондриях: глутаматдегидрогеназы, сукцинатдегидрогеназы, гамма-глютаматранспептидазы;

б) гипербилирубинемия за счет преимущественно связанного (конъюгированного) билирубина;

в) повышение в сыворотке витамина В12 и железа. Выделяют два основных варианта синдрома холестаза.

1. Внутрипеченочный холестаз, который подразделяется на гепатоцеллюлярный вариант вследствие нарушения секреции желчи и гепатоканаликулярный – в результате закупорки желчных капилляров желчными тромбами.

2. Подпеченочный (механический, обтурационный). Биохимические проявления обеих форм холестаза идентичны.

Они заключаются в следующем: повышение активности экскреторных ферментов: щелочной фосфатазы, 5' нуклеотидазы, γ-глюта- милтранспептидазы; повышение в крови холестерина, фосфолипидов, β-липопротеидов, желчных кислот, меди; возрастание связанного билирубина.

Синдром печеночно-клеточной недостаточности (малой печеночной недостаточности; гепатодепрессивный синдром) обусловлен в основном нарушением синтетической функции печени. Он проявляется:

1)снижением активности холинэстеразы крови;

2)снижением протромбина крови;

3)снижением общего белка, особенно альбуминов;

4)снижением холестерина;

5)снижением II, V, VII факторов свертывания крови;

6)гипербилирубинемией за счет обеих фракций билирубина.

Мезенхимально-воспалительный синдром проявляется:

1)повышением уровня гамма-глобулинов крови;

2)положительными белково-осадочными пробами (тимоловая, сулемовая, Вельтмана);

3)повышением уровня иммуноглобулинов А, G, М. Индикатором синдрома портокавального шунтирования явля-

ется повышение в крови аммиака и фенолов.

Индикаторами иммунно-воспалительный синдрома при аутоиммунном гепатите служат:

1)γ-глобулины – 2 и более норм;

2)АлАТ, АсАТ – 10 и более норм;

3)Аутоантитела – + (антинуклеарные – ANA, антимитохондриальные – AMA и др.).

Индикатор синдрома регенерации и опухолевого роста –

α-фетопротеин (АФП) сыворотки крови. Он относится к гликопротеидам. Его главным продуцентом в организме считается гепатоцит. Резкое повышение концентрации АФП в крови наблюдается при первичном раке печени и тератобластомах яичников и яичек. Однако в 95% случаев повышение АПФ связано с патологией печени. В меньшей степени АПФ увеличивается также при хронических активных гепатитах, циррозах, массивных некрозах печени.

Лекция 22

Диагностика заболеваний поджелудочной железы общеклиническими методами.

Основные синдромы

РАССПРОС

Жалобы

Основными жалобами больных с заболеваниями поджелудочной железы являются:

1.Боли в верхних отделах живота.

2.Диспептические явления; потеря аппетита, отвращение к жирной пище, отрыжка, тошнота, рвота, вздутие живота, расстройство стула.

3.Желтуха.

4.Похудание, общая слабость.

Абдоминальные боли – один из ведущих симптомов в клинике заболеваний поджелудочной железы.

При жалобах на боли необходимо уточнить их точную локализацию, характер, интенсивность, иррадиацию, связь с приемом пищи (ее составом, время приема), продолжительность и эффективность лечебных мероприятий.

Локализация боли зависит от преимущественного поражения анатомической части поджелудочной железы. Так, при поражении хвоста поджелудочной железы она обычно локализуется в левом подреберье, при поражении тела – в собственно эпигастральной области; при поражении головки – в зоне Шоффара (справа и выше от пупка). При тотальном поражении всей поджелудочной железы боли охватывают весь верхний отдел живота в виде полупояса, а при иррадиации в спину – становятся опоясывающими.

Интенсивность и характер болей – от незначительных тупых до очень сильных острых, «невыносимых». Характерна иррадиация в спину, в область сердца, в левую, реже – правую ключицу. Нередко боли провоцируются обильной жирной пищей, приемом алкоголя; могут возникать как сразу, так и через 3–4 ч после еды, а в ряде случаев не зависят от приема пищи.

Боли при различной патологии поджелудочной железы могут купироваться анальгетиками (при воспалении), спазмолитиками и препаратами, снижающими секрецию (при обструкции протоков, кистах и псевдокистах поджелудочной железы).

Диспептические жалобы – отрыжка, изжога – чаще связаны с дискинезией нисходящего отдела 12-перстной кишки и дуоденостазом при хроническом панкреатите.

Тошнота и рвота возникают рефлекторно при остром панкреатите, который нередко сопровождается обильным слюнотечением. При раке поджелудочной железы тошнота и рвота имеют связь с интоксикацией.

Снижение аппетита, вздутие живота, расстройства стула – появление кашицеобразного обильного «жирного» кала – характерны для хронической недостаточности внешнесекреторной функции, которая может приводить к похуданию, трофическим нарушениям.

Желтуха может развиться при остром панкреатите, фиброзе и раке головки поджелудочной железы, что будет подробно описано ниже.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ЖИЗНИ

При сборе анамнеза у больных с заболеваниями поджелудочной железы следует установить давность болезни, основываясь на ретроспективном анализе первых клинических проявлений, характер течения (рецидивирующее, непрерывно прогрессирующее и пр.), результаты предыдущих обследований, способы и эффективность лечения. Необходимо подробно выяснить клинические симптомы болезни

ипричины, послужившие поводом для обращения больного к врачу в настоящее время.

Важно попытаться установить связь появления или нарастания симптомов заболевания с определенными внешними факторами: наличием желчнокаменной болезни и хронического холецистита,

скоторыми нередко сочетается острый и хронический панкреатит; злоупотреблением алкоголем, жирной пищей; перенесенными травмами, операциями; гиперлипидемиями 1-го и 5-го типов с высоким уровнем триглицеридов; приемом некоторых, в первую очередь мочегонных, средств из группы тиазидов, фуросемида, эстрогенов, 6-меркаптопурина, азотиоприна, тетрациклина, сульфаниламидов

идр., способствующих развитию лекарственно-индуцированных панкреатитов.

ОСМОТР

Общий осмотр позволяет обнаружить ряд признаков:

•  резкое похудание (при длительной внешнесекреторной недостаточности) вплоть до кахексии (при раке поджелудочной железы) с сухостью и снижением тургора кожи;

•  резкую бледность кожных покровов с пятнистым цианозом у больных острым панкреатитом, панкреонекрозом – вследствие тяжелой интоксикации с развитием острой сосудистой и дыхательной недостаточности;

•  желтушность кожи и склер от незначительной (при отеке головки поджелудочной железы) до выраженной стойкой желтухи со следами расчесов и геморрагиями на коже (при раке головки поджелудочной железы) от сдавления конечной части общего желчного протока с блокадой оттока желчи;

•  двустороннюю припухлость слюнных желез, обложенность и сухость языка – при остром панкреатите.

При осмотре живота можно выявить:

•  выбухание передней брюшной стенки в проекции поджелудочной железы на фоне похудания при больших кистах и опухолях, встречается редко;

•  вздутие живота – при остром панкреатите, при тяжелой внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы;

•  синеватую окраску кожи на боковых поверхностях живота (симптом Грей–Турнера), а также в области пупка (симптом Куллена) – у больных острым панкреатитом вследствие проникновения в ткани активированных панкреатических ферментов;

•  атрофию подкожной жировой клетчатки слева и справа от пупка в проекции поджелудочной железы, которую можно определить по разнице в толщине подкожной жировой складки, взятой двумя пальцами в симметричных местах (симптом Гротта) – у больных хроническим панкреатитом вследствие изменения местной трофики при хроническом болевом синдроме.

ПАЛЬПАЦИЯ

При поверхностной пальпации живота можно обнаружить зоны болезненности и характерные болевые точки, расположение которых зависит от преобладания патологического процесса в той или иной части поджелудочной железы.

У больных острым панкреатитом определяются:

•  болезненность и напряжение мышц в подложечной области и в левом подреберье (симптом Керте);

•  болезненность в точке Дежардена – на 5–7 см выше пупка по линии, соединяющей пупок с вершиной правой подмышечной ямки, а также в зоне Шоффара – между белой линией живота

илинией, соединяющей пупок с точкой Дежардена, где проецируется головка поджелудочной железы (при остром панкреатите

иобострении хронического панкреатита);

•  болезненность в точке Мейо–Робсона – на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с серединой левой реберной дуги (при остром панкреатите и обострении хронического панкреатита);

•  правосторонний или левосторонний frenicus-симптом – болезненность при надавливании у внутреннего края ключицы между ножками грудино-ключично-сосковой мышцы соответственно справа или слева при остром и хроническом воспалении поджелудочной железы;

•  можно определить зоны сверхчувствительности кожи в области D8 слева, которая охватывает всю левую половину тела, а в ряде случаев в более слабой степени может распространиться на соседние сегменты – D7 и D9 (симптом Кача);

•  болезненность в левом реберно-позвоночном углу (симптом Мейо–Робсона) – при хроническом панкреатите.

Поджелудочная железа человека, длиной 15–17 см при массе 90 г, располагается за париетальной брюшиной на задней брюшной стенке. Железа ориентирована косо вверх от головки, плотно прилегающей к С-образной петле 12-перстной кишки – к хвосту, достигающему ворот селезенки. Передняя поверхность поджелудочной железы покрыта париетальной брюшиной, антральным отделом желудка, печенью, по- перечно-ободочной кишкой, дистальной частью 12-перстной кишки.

Такое анатомическое расположение поджелудочной железы создает большие трудности при пальпации. Нормальную поджелудочную железу можно пропальпировать только у худощавых людей со слаборазвитой мускулатурой передней брюшной стенки при пустом желудке (в 4–5% случаев у женщин и в 1–2% случаев у мужчин) в виде мягкоэластичного поперечного тяжа толщиной 1,5–3 см.

По методу Образцова–Стражеско для пальпации поджелудочной железы в положении больного лежа на спине предварительно пальпаторно определяют нижнюю границу желудка, положение приврат-

ника. Пальпацию головки поджелудочной железы производят в зоне Шоффара (zona pancreatico-choledochia):

1) согнутые пальцы правой руки устанавливаются на 2–3 см выше найденной нижней границы желудка параллельно топографическому расположению поджелудочной железы;

2)кожную складку смещают вверх;

3)на выдохе руку погружают до задней брюшной стенки;

4)скользят рукой по направлению сверху вниз.

Далее таким способом производится пальпация над проекциями тела и хвоста.

По Шелагурову, при пальпации поджелудочной железы в положении больного на спине левую руку врача следует положить сзади на левую поясничную область ниже края ребер и давить на эту область вверху. Правую руку с полусогнутыми пальцами кладут на поверхность брюшной стенки в области левого подреберья примерно на 3–4 см выше пупка параллельно топографической оси поджелудочной железы. Дальнейшая техника пальпации – по классической методике.

Кроме классической методики, в клинической практике используется пальпация поджелудочной железы по Гроту. Он предложил три специальных способа пальпации, с помощью которых в соответствующем сочетании удавалось прощупать поджелудочную железу

у75% мужчин и 96% женщин:

1)больного укладывают на спину с согнутыми в коленях ногами и подложенным под поясницу предплечьем со сжатыми в кулак пальцами поочередно правой и левой руки. Пальпация производится обеими руками – левая рука накладывается сверху на пальпирующую правую руку с согнутыми в области пястно-фаланговых суставов пальцами. Пальпация хвоста, тела и головки поджелудочной железы производится при глубоком погружении на середине расстояния между пупком и соответственно серединой левой реберной дуги, мечевидным отростком и серединой правой реберной дуги.

Для удобства и облегчения создания поясничного лордоза предлагаем пациенту подложить под поясницу оба кулака;

2)больной стоит, слегка наклонив вперед и влево верхнюю половину тела. Исследующий становится спереди и справа от него и правой рукой проникает посредине между пупком и левым подреберьем;

3)больной лежит на правом боку, немного подогнув колени и положив за голову правую руку. Левая рука врача укладывается на левую поясничную область, а правая глубоко погружается в область между пупком и левым подреберьем.

Сочетание всех указанных способов позволяет существенно повысить результативность исследования.

При уплотнении и увеличении поджелудочной железы пальпация становится более доступной.

Поджелудочная железа может пальпироваться при хроническом фиброзно-индуративном панкреатите (в виде плотного неподвижного болезненного поперечного тяжа), при кистах, опухолях поджелудочной железы.

ПЕРКУССИЯ

Перкуссия поджелудочной железы вследствие ее забрюшинного расположения в норме невозможна. Практическое значение она имеет лишь при больших кистах, когда живот приобретает форму как при асците. В этих случаях, если киста подходит к брюшной стенке, над ее проекцией перкутируется тупой звук, а над боковыми отделами живота, куда оттесняется кишечник, – тимпанический. При асците, наоборот, в отлогих боковых отделах – тупой, а над верхним отделом живота, где располагаются петли кишечника, – тимпанический перкуторный звук. Подобная ситуация может наблюдаться и при больших опухолях поджелудочной железы.

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ. ИССЛЕДОВАНИЕ ФЕРМЕНТОВ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В КРОВИ И МОЧЕ

Для диагностики острого или обострения хронического панкреатита широко используется определение уровня амилазы и липазы в крови и моче. Эти ферменты при остром воспалении поджелудочной железы вследствие ее отека и нарушения оттока панкреатического секрета в большом количестве поступают в кровь, а оттуда – в мочу – так называемое уклонение ферментов.

При остром панкреатите активность амилазы в крови и моче может повышаться в 5–10 раз и более. На фоне уменьшения остроты воспаления уровень амилазы быстро снижается, тогда как повышение липазы, являющейся более специфичной для заболеваний поджелудочной железы, сохраняется значительно дольше.

Постоянная изолированная повышенная активность амилазы в моче даже на фоне нормальной в крови может свидетельствовать о формировании ложной кисты в железе. Стабильная и высокая активность липазы в крови достоверно верифицирует жировой панкреонекроз.