Дополнительно / Лекции для студентов и врачей (ТГМУ) ч2

волнениях, сильных эмоциях, может быть следствием психических заболеваний. Характерные признаки центральной рвоты – ее упорство, недостаток облегчения после рвоты, отсутствие предшествующей тошноты.

2. Рвота висцерального происхождения (периферическая, рефлекторная). Связана с раздражением рецепторов слизистой оболочки ротовой полости, пищевода, желудка, брюшины.

Выделяют следующие разновидности висцеральной рвоты:

•  Пищеводная рвота. Наступает без тошноты, ей предшествует чувство распирания за грудиной, давление пищевого комка на стенки пищевода. Рвотные массы состоят из непереваренной пищи и не содержат соляной кислоты, т.е. присутствует щелочная реакция. Рвотные массы могут иметь гнилостный характер в случаях дивертикулов пищевода и при распадающихся опухолях пищевода.

•  Желудочная рвота. Может возникать по нескольким причинам: а) от раздражения слизистой оболочки химическими веществами (щелочь, кислоты и др.), лекарственными веществами, пищей (недоброкачественные продукты и переполнениие желудка); при этом рвота ранняя, необильная, немногократная; б) вследствие функционального сужения привратника (пилороспазм) – всегда пищевая, обычно кислая, появляется через 2–6 ч после еды; в) рвота из-за органического стеноза привратника – характеризуется постоянством и обилием, при доброкачественном стенозе (рубцы) рвотные массы обычно кислой реакции, при злокачественном (опухоли) – нередко гнилостные. После желудочной рвоты больной испытывает облегчение, иногда больные сами стремятся вызвать рвоту, чтобы улучшить свое состояние.

•  Внежелудочная рвота (при воспалении брюшины – перитонит, при заболеваниях желчных путей, почек, поджелудочной железы). Для висцеральной рвоты внежелудочного происхождения характерно то, что она не прекращается, несмотря на полное опорожнение желудка («упорная рвота»).

•  Кишечная – каловая рвота. Возникает при кишечной непроходимости в средних и дистальных отделах кишечника. Рвотные массы могут представлять собой коричневую жидкость с фекальным запахом. Истинная каловая рвота бывает при свище между желудком и поперечно-ободочной кишкой.

•  Гематогенно-токсическая, или метаболическая, рвота. Возникает при уремии, кетоацидозе, эндогенных и экзогенных интокси-

кациях, в том числе отравлениях лекарственными препаратами (сердечные гликозиды, наркотики и др.).

При диагностической оценке рвоты нужно учитывать следующие характеристики: время ее возникновения; количество рвотных масс; реакцию рвотных масс; наличие примесей к рвотным массам; частоту рвоты; связь рвоты с болями и другими симптомами.

Время возникновения рвоты: 1) утром натощак чаще наблюдается при токсическом гастрите, при алкогольном гастрите, уремии, беременности, 2) через 5–10 мин после приема пищи или во время еды чаще имеет место при функциональных нарушениях или дискинезии желудка, а также при язве и раке кардиальной части желудка, 3) через 2–3 ч после еды может быть при гастрите, язве

ираке желудка, 4) через 4–6 ч после еды, «ночная» рвота, характерна для язвы привратника или 12-перстной кишки, 5) через 6–12 ч

иболее (до 24 ч) пищей, съеденной накануне, может наблюдаться при стенозе привратника.

Количество рвотных масс. Небольшое количество рвотных масс является одним из признаков функциональных нарушений желудка, например при дискинезии, беременности, при утренней рвоте у алкоголиков. Обильные рвотные массы наблюдаются при расширении желудка вследствие его атонии и стенозе привратника.

Реакция рвотных масс может быть: а) кислой – при гиперсекреции (язва 12-перстной кишки, дуоденит), б) нейтральной – при ахилии, в) щелочной, что связано с образованием аммиака вследствие гниения белков в результате длительного застоя пищи при стенозе привратника.

Примеси к рвотным массам. Наличие слизи свидетельствует об остром или хроническом воспалительном процессе в желудке. Примесь желчи в небольшом количестве в рвотных массах может наблюдаться при рвоте любого происхождения. При непроходимости 12-перстной кишки ниже фатерова соска цвет рвотных масс становится оливково-зеленым. Желчь попадает в желудок при дуоденогастральном рефлюксе во время рвоты.

Примесь крови в рвотных массах может появляться за счет крови из верхних дыхательных путей, ротовой полости, при легочных кровотечениях за счет ее заглатывания; крови из желудка, 12-перстной кишки и пищевода (язвы желудка и 12-перстной кишки, рак желудка, эрозивный гастрит, варикозно-расширенные вены пищевода при циррозе печени). Может быть травматизация слизистой во время рвоты при синдроме Мелори–Вейса.

Диагностика заболеваний желудочно-кишечного тракта общеклиническими методами 11

Клинические варианты кровавой рвоты: 1) выделение обильного количества алой крови (haematemesis). Встречается при массивных кровотечениях из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Кровь не смешивается с НСl, и цвет ее не меняется; 2) темно-корич- невая окраска рвотных масс, или рвота «кофейной гущей», указывает на относительно медленный темп желудочного кровотечения и некоторую задержку крови в желудке с образованием солянокислого гематина вследствие взаимодействия соляной кислоты с гемоглобином.

Гной – редко встречающийся признак. Может быть при флегмоне желудка или вскрытии гнойного абсцесса.

Частота рвоты: многократная рвота, неприносящая существенного облегчения, характерна для панкреатита, эндогенных и экзогенных интоксикаций, острого перитонита; редкая рвота (1 раз в сутки или реже) характерна для стеноза привратника.

Связь рвоты с болями и другими симптомами

•  У больных язвенной болезнью рвота возникает на высоте болевого синдрома и вызывает облегчение. Больные язвенной болезнью нередко для снятия болей искусственно вызывают рвоту.

•  У больных острым аппендицитом рвота сопровождается повышенной температурой тела на фоне болей в правой подвздошной области.

•  У больных с тромбозом мезентериальных сосудов рвота возникает на фоне сильных болей в животе, иногда содержит примесь крови, может сопровождаться шоком.

•  У больных с заболеваниями печени, желчных путей, поджелудочной железы рвота нередко сочетается с желтухой, не снимает болей, часто возникает после приема жирной пищи.

Последствия многократной рвоты: дегидратация (потеря жидкости); потеря электролитов; алкалоз в результате большой потери хлоридов или ацидоз при рвоте кишечным содержимым; нарушение функции почек вследствие дегидратации; сгущение крови, склонность к тромбозам в результате дегидратации; высокий риск развития аритмий (потеря калия), снижение сократительной функции сердца и другие нарушения.

Дисфагия

Дисфагия – затруднение и/или невозможность полностью проглотить принятую пищу. Может проявляться: 1) затруднением при совер-

шении глотательных движений; 2) болями при прохождении пищи по пищеводу; 3) регургитацией заглатываемой пищи; попаданием пищи в соседние органы при свищевых сообщениях с ними пищевода, например при трахеопищеводном свище.

Чаще всего дисфагия является следствием органических поражений пищевода (рак, химический ожог в стадии рубцевания, эзофагит, дивертикулез и т.д.), функциональных причин (ахалазия пищевода, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, психогенные дисфагии у невротиков и сдавление пищевода соседними органами – увеличенной щитовидной железой, аневризмой аорты, опухолями средостения, увеличенным сердцем при выпотном перикардите).

При органической дисфагии чаще отмечается постепенное нарушение глотания, в первую очередь плотной пищи, вплоть до полной ее задержки.

При функциональной, наоборот, имеется затруднение при глотании жидкой пищи, воды, тогда как твердая пища проходит свободно.

Разграничить формы дисфагии помогают рентгенография пищевода и эзофагоскопия.

Кровотечения из желудочно-кишечного тракта

Причинами кровотечений из пищевода могут быть: эрозии, язвы, варикозно-расширенные вены при циррозе печени, распад опухоли. Кровотечение может носить характер срыгивания алой кровью или массивного профузного кровотечения темно-вишневой кровью при разрыве варикозно-расширенных вен пищевода при портальной гипертензии (цирроз печени). Чаще эти кровотечения – пищеводно-же- лудочные.

При желудочном кровотечении бывают кровавая рвота, дегтеобразный стул.

Причиной кишечных кровотечений чаще всего являются: язвенная болезнь 12-перстной кишки, язвы кишечника инфекционного происхождения (брюшной тиф, дизентерия, туберкулез и т.д.), ва- рикозно-расширенные мезентериальные и геморроидальные вены, тромбоз мезентериальных сосудов, заболевания крови. При высоко расположенном источнике кровотечения стул будет черным дегтеобразным, т. к., проходя по кишечнику, гемоглобин превращается в гематин, имеющий черный цвет.

При низко расположенном источнике кровь будет меняться меньше, например, при раке прямой кишки и геморрое появляется алая кровь.

Диагностика заболеваний желудочно-кишечного тракта общеклиническими методами 13

Кровотечение из кишечника может быть скрытым и явным. Скрытое кровотечение выявляется с помощью специальных проб.

Нарушения функции кишечника

Запор – длительная (свыше 48 ч) задержка кала в кишечнике. Запоры могут возникать вследствие различных причин.

1.Употребление продуктов, замедляющих кишечную моторику,

вэтих случаях запоры имеют алиментарный характер.

2.Неврогенный запор (реализация висцеро-висцеральных рефлексов при язвенной болезни, холецистите, опухоли мозга, нарушениях мозгового кровообращения и т.д.).

3.Психогенный, так называемый привычный, запор наблюдают при психических заболеваниях.

4.Запор, обусловленный аноректальными причинами – геморроем, трещинами заднего прохода, проктитами, проктосигмоидитами.

5.Запор вследствие ослабления мускулатуры брюшной полости и малого таза (гиподинамия, истощение и т.д.).

6.Эндокринный запор (гипотиреоз, сахарный диабет, гиперпаратиреоз, климакс, беременность).

7.Токсический запор (свинцовые, ртутные хронические интоксикации, а также при использовании некоторых медикаментов – опиатов, антагонистов кальция, анестетиков и др.).

8.Запор, связанный с механическим препятствием для прохождения содержимого по кишечнику (опухоли, полипы, спаечная болезнь, аномалии развития кишечника – мегаколон, долихосигма, колоноптоз, дивертикулы толстой кишки и др.).

Выделяют два основных механизма запоров:

1.Дискинезия толстой кишки (расстройство координации движений кишечника, его гипотонус в результате нарушений нервной и гуморальной регуляции).

2.Дишезия – нарушение акта дефекации. В этом случае может иметь место анизмус – отсутствие открытия наружного анального сфинктера и расслабления мышцы, поднимающей задний проход при дефекационном натуживании; ректоцеле – выпячивание передней стенки прямой кишки во влагалище и энтероцеле – сдавливание прямой кишки петлей тонкой кишки.

Понос – жидкий стул при частом опорожнении кишечника. Встречается при многих заболеваниях: при острых и хронических заболеваниях кишечника (инфекции, дисбактериоз, резекции кишечника, нарушение всасывания в кишечнике); заболеваниях других органов

исистем – ахилия желудка, панкреатиты, болезни печени и желчных путей, эндокринные болезни (тиреотоксикоз, сахарный диабет), неврозы, авитаминозы; пищевой аллергии.

Можно выделить три основных механизма развития поносов:

1.Ускорение продвижения содержимого кишечника при его усиленной перистальтике (моторная диарея).

2.Нарушение пищеварения нутриентов в кишечнике (полостная

имембранная мальдигестия) и нарушение их всасывания (мальабсорбция – осмотическая диарея) – при хроническом гастрите с секреторной недостаточностью, резекции желудка, хроническом панкреатите, энтерите и пр.

3.Воспаление в кишечнике, в результате чего в просвет выделяется большое количество воспалительного экссудата, растягивающего кишечник с раздражением рецепторов и усилением перистальтики (секреторная и экссудативная диарея).

Поносы при поражении тонкой кишки, поджелудочной железы характеризуются обильным выделением кала (полифекалией).

Поносы при поражении толстой кишки сопровождаются тенезмами (болезненными позывами к дефекации), выделение кала необильное.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ЖИЗНИ

Исследуя больного с болезнями системы пищеварения, нужно помнить, что пол и возраст имеют определенное отношение к диагностике.

Мужчины чаще болеют язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, раком пищевода, желудка и прямой кишки, циррозом печени.

Женщины обычно страдают желчнокаменной болезнью, холециститами, запорами.

Наиболее опасен в отношении онкологических заболеваний возраст после 40 лет.

Собирая анамнез заболевания, выясняют:

1. Как развивалось заболевание и какие были первые симптомы болезни?

2.Какое и где проводилось лечение, эффективность, результаты предыдущего обследования?

3.Что явилось причиной настоящей обращения к врачу? Эпидемиологический анамнез. При подозрении на пищевые токси-

коинфекции, острые кишечные инфекции (дизентерия, сальмонеллез,

Диагностика заболеваний желудочно-кишечного тракта общеклиническими методами 15

иерсиниоз) необходимо выяснить обстоятельства, связанные с употреблением зараженных продуктов в пищу, питьем зараженной воды, контактом с больными людьми и др.

В анамнезе жизни больного устанавливают: 1) характер и режим питания; 2) наличие стрессовых факторов и профессиональных вредностей (интоксикация мышьяком, свинцом, ртутью и др.); 3) прием медикаментов и его длительность; 4) наследственные факторы.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

При общем осмотре можно выявить:

1) выраженную бледность кожных покровов при кровотечении из желудочно-кишечного тракта;

2)резкое похудание при далеко зашедших онкологических процессах;

3)увеличенные лимфоузлы (вирховская железа – слева между ножками грудино-ключично-сосковой мышцы при раке желудка).

Осмотр органов пищеварения

Полость рта. Обложенный серовато-белым налетом язык наблюдается при заболевании зубов, гастрите и пр. Налет состоит из слущенного эпителия, лейкоцитов, бактерий, остатков пищи; при грибковом поражении налет приобретает темную окраску. Яркокрасный, блестящий, с атрофичными сосочками, как бы лакированный язык характерен для пернициозной анемии (гунтеровский глоссит). Красный со сглаженными сосочками язык может также наблюдаться при атрофическом гастрите с выраженным снижением секреторной функции желудка, дефиците витаминов группы В, циррозе печени.

Наличие больных зубов или отсутствие зубов служат факторами риска развития заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Десны – обращают внимание на воспалительные изменения (гингивиты, стоматиты), пародонтоз, кровоточивость десен (цирроз печени).

Живот. Форма живота – увеличение (асцит, метеоризм, увеличение подкожного жирового слоя), асимметричное увеличение при опухолях, кистах, увеличении печени. Может наблюдаться усиленная перистальтика желудка (при стенозе привратника).

При осмотре просят больного подышать животом – при наличии болевых ощущений амплитуда брюшного дыхания снижается.

Пальпация

Перед проведением поверхностной пальпации живота определяют его топографические области: линия, соединяющая обе реберные дуги на уровне Х ребер, носит название linea bicostalis, а линия, соединяющая верхние ости подвздошных костей, – linea biiliaca. Указанные линии делят переднюю стенку живота на три большие области: верхнюю – эпигастральную, среднюю – мезогастральную и нижнюю – гипогастральную. Две вертикальные линии, проходящие по наружным краям правой и левой прямых мышц живота, делят эпигастральную зону на области правого и левого подреберий и собственно эпигастральную область; мезогастральную область – на области правого и левого фланков и околопупочную область; гипогастральную область – на правую и левую подвздошную и надлобковую области. Проведение поверхностной ориентировочной пальпации живота позволяет выявить болезненное напряжение брюшной стенки – наличие мышечной защиты (defence musculaire), грыжевые выпячивания в области грыжевых ворот.

Если у больного отсутствуют жалобы на боли в животе, то порядок проведения пальпации может быть следующим: левая подвздошная область – правая подвздошная область, левый фланк – правый фланк, левое подреберье – правое подреберье, собственно эпигастральная область, околопупочная и надлобковая области.

Допустимо проведение пальпации в направлении против часовой стрелки, начиная с левой подвздошной области и затем в направлении сверху вниз от собственно эпигастральной области.

При наличии болей в животе схему проведения поверхностной пальпации строят таким образом, чтобы пальпировать области локализации болей в последнюю очередь.

После проведения поверхностной пальпации живота приступают к глубокой методической скользящей топографической пальпации по Образцову–Стражеско–Василенко.

Применение этого метода позволяет определить положение, величину, консистенцию, подвижность и болезненость отдельных органов брюшной полости.

Проведение этой пальпации требует выполнения следующих правил:

1. Установка пальпирующей руки параллельно длиннику исследуемого органа.

2. Образование кожной складки перед пальцами пальпирующей руки.

Диагностика заболеваний желудочно-кишечного тракта общеклиническими методами 17

3.Погружение пальцев пальпирующей руки в полость живота

впериод выдоха до задней брюшной стенки или до пальпируемого органа.

4.Скольжение или собственно пальпация в направлении по перпендикуляру к продольной оси исследуемого органа, обходя достигнутую поверхность органа и слегка придавливая его к задней стенке.

Глубокая пальпация отдельных органов брюшной полости проводится в определенной последовательности. Сначала в левой подвздошной области пальпируют сигмовидную кишку, в правой подвздошной области – слепую кишку. Затем определяют границу большой кривизны желудка, для чего можно использовать несколько методов: пальпацию, аускультаторную перкуссию, аускультаторную аффрикцию и метод сукуссии. Метод аускультоперкуссии: стетофонендоскоп устанавливают в собственно эпигастральной области, а средним пальцем правой руки наносятся перкуторные удары чуть слева от срединной линии снизу вверх по направлению к желудку до появления громкого тона, соответствующего нижней границе желудка. Аускультоаффрикция производится таким же способом, только вместо перкуторных ударов производятся легкие штриховые движения.

Метод суккуссии, или перкуторной пальпации по выявлению «шума плеска» (предложен В.П. Образцовым): больному предлагают выпить стакан воды, после чего полусогнутыми и немного раздвинутыми пальцами правой руки, не отрывая их от кожи, наносят короткие удары в подложечной области, постепенно опускаясь вниз. При этом левая кисть располагается на грудной клетке, захватывая область под мечевидным отростком. При сотрясении стенок желудка возникает шум плеска, который исчезает за пределами желудка.

Наличие «шума плеска» при пустом желудке может указывать на застой содержимого желудка (атония, сужение привратника) или на усиление желудочной секреции.

После определения нижней границы желудка указанными методами производится глубокая скользящая пальпация большой кривизны желудка. Изредка удается пропальпировать большую кривизну желудка, а при выраженном гастроптозе – и малую кривизну.

После уточнения расположения большой кривизны желудка ниже ее на 2–3 см методом бимануальной пальпации по наружным краям прямых мышц живота определяют поперечно-ободочную кишку.

Восходящие и нисходящие отделы толстой кишки соответственно пальпируют в правом и левом фланках, используя способ бимануальной пальпации.

Методом глубокой пальпации можно пропальпировать привратник желудка в проекции биссектрисы угла, образованного передней срединной линией и перпендикуляром, опущенным на нее на 3–4 см выше пупка.

Пальпацию органов брюшной полости заканчивают исследованием поджелудочной железы, при котором применяется метод Гротта, позволяющий исследовать при определенных условиях состояние хвоста, тела и головки органа.

Учитывая забрюшинное расположение поджелудочной железы, для приближения ее к пальпирующей руке больного просят подложить под поясничную область кулаки.

Пальпацию хвоста, тела и головки поджелудочной железы производят на середине расстояния между пупком и серединой левой реберной дуги, мечевидным отростком и серединой правой реберной дуги. Методы пальпации печени, селезенки изложены в специальной лекции.

Перкуссия при исследовании органов брюшной полости имеет ограниченные диагностические возможности и позволяет выявить наличие свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости и в меньшей степени – воспалительные инфильтраты.

Следует помнить, что при перкуссии передней брюшной стенки в местах проекции кишечника и желудка определяется тимпанический звук различных оттенков, что связано с наличием газообразного, жидкого или плотного содержимого.

Аускультация позволяет исследовать двигательную функцию кишечника. Нарушение перистальтики сопровождается изменением характера кишечных шумов, например при кишечной непроходимости, или резким их ослаблением вплоть до появления так называемой гробовой тишины при перитоните.

ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

1. Синдром нарушений двигательной (моторно-эвакуаторной) функции желудка.

2.Синдром нарушений секреторной функции желудка.

3.Синдром язвенного поражения желудка и (или) 12-перстной кишки.

4.Синдром недостаточности кишечного пищеварения (мальдиге-

стия).

Диагностика заболеваний желудочно-кишечного тракта общеклиническими методами 19