Дополнительно / Лекции для студентов и врачей (ТГМУ) ч2

Лекция 25

Диагностика заболеваний эндокринной системы. Основные синдромы

Эндокринная система – филогенетически самая древняя инфор- мационно-сигнальная система многоклеточного организма. Она тесно связана через гипоталамус с нервной системой, а через тимус – с иммунной системой организма, образуя единую регуляторную систему. С современных позиций пересмотрено и само понятие гормона, который в настоящее время характеризуют как эндогенное химическое соединение, вызывающее в очень низких концентрациях конкретную биохимическую или биофизическую реакцию в клетке-мишени посредством связывания со специфическим белком-рецептором и передающее регуляторный сигнал к внутриклеточным эффекторам либо непосредственно, либо через систему «вторых посредников» и каскада ферментных реакций. Поэтому гормонами сегодня называют не только соединения, продуцируемые классическими эндокринными железами, но и открытые в недавнее время гормоны иммунной системы, инсулиноподобные ростовые факторы, эндорфины, энкефалины, лейкотриены и др. К неклассическим эндокринным железам относят сердце (предсердный натрийуретический гормон), почки (ренин), тимус (тимические гормоны), плаценту (плацентарные гормоны), жировую ткань (лептин), легкие и другие органы. В этой лекции будут рассмотрены клинические синдромы, обусловленные нарушением функции классических эндокринных желез. В основе любых эндокринных заболеваний лежит одна или несколько из шести основных причин.

1. Дефицит гормонов. Недостаточность того или иного гормона практически всегда сопровождается характерной клинической симптоматикой. Существует лишь немного исключений. Так и не описаны клинические синдромы, связанные с недостаточностью кальцитонина или адреналина. Причины гормональной недостаточности (врожденной или приобретенной) в большинстве случаев объяснимы. К ним относятся инфекционные поражения эндокринных желез (например, туберкулез), их врожденная аплазия, кровоизлияния в железу или ее

ишемия, аутоимунные поражения, недостаточное поступление в организм веществ, необходимых для синтеза гормона, влияние токсических соединений, наследственные синдромы.

2.Избыток гормонов. Патологические симптомы возникают

ипри избыточном воздействии гормонов на ткани организма. Но и тут есть исключения – не описаны клинические проявления гиперпродукции тестостерона у мужчин или прогестерона у лиц обоего пола. Избыточное содержание гормонов в крови чаще является следствием их усиленной продукции железой, которая и в норме их секретирует. Причиной такой гиперфункции может быть чрезмерная стимуляция желез физиологическими регуляторами (например, тропными гормонами гипофиза) или патологическими факторами (стимулирующими аутоантителами). Другой причиной избытка гормонов может быть продукция гормона тканями, в норме их не секретирующими (например, при овсяноклеточном раке легких опухолевая ткань, в которой имеются клетки АПУД-системы, начинает продуцировать АКТГ, что вызывает симптоматику гиперкортицизма).

3.Нарушение транспорта, метаболизма и ритма секреции гормонов. Большинство гормонов в крови находятся в связанном

странспортными белками виде и считаются неактивными, но служат ближайшим резервом при остром возрастании потребности организма в гормоне. Существует ряд врожденных и приобретенных состояний, при которых связывание гормонов с белками плазмы изменяется.

Чтобы нарушение связывания гормона с белками привело к возникновению симптоматики эндокринных нарушений, необходимо одновременное изменение в регуляторной системе обратной связи. Это справедливо и в отношении нарушений скорости метаболизма (распада) гормона.

4.Продукция аномальных гормонов. Известна форма сахарного диабета, обусловленная выработкой в β-клетках поджелудочной железы измененной молекулы инсулина вследствие мутации одиночного гена. Такой гормон не способен связываться с инсулиновым рецептором и поэтому не оказывает сахаропонижающего действия.

5.Резистентность к гормонам. Впервые периферическая рези-

стентность к гормонам как причина эндокринных заболеваний была описана при псевдогипопаратиреозе, при котором гипокальциемия существует на фоне нормального или даже повышенного содержания паратгормона в крови. Характерной чертой всех состояний, обусловленных резистентностью к гормонам, является клиническая симптоматика гормональной недостаточности на фоне повышенного (реже –

нормального) содержания соответствующего гормона в крови. Это объясняется существованием обратной связи, играющей столь значительную роль в регуляции секреции гормонов. Недостаток эффекта гормона может восприниматься соответствующими механизмами как отсутствие самого гормона, в силу чего высшие регуляторные центры посылают сигналы, усиливающие продукцию «дефицитных» гормонов железами внутренней секреции. Резистентность к гормонам может быть следствием нарушения и пострецепторных внутриклеточных механизмов (на уровне G-белков или ферментов) и, наконец, просто отсутствия клеток-мишеней из-за эмбриональных нарушений.

6. Множественные нарушения эндокринных функций. Поскольку в регуляции физиологических функций в организме, как правило, принимают участие гормоны многих эндокринных желез, а также потому, что эндокринные железы, подобно любым другим тканям организма, сами становятся объектом гормональных воздействий, при любой эндокринной патологии может изменяться активность ряда желез и соответственно уровень не одного, а многих гормонов. Так, при выпадении функции аденогипофиза одновременно возникает гипофункция щитовидной железы, надпочечников и гонад. Наряду с этим существуют заболевания, при которых одновременно поражаются разные эндокринные органы с соответствующими клиническими последствиями. В основе их могут лежать аутоимунные нарушения (синдром Шмидта – сочетание гипотиреоза, гипокортицизма и сахарного диабета), множественные опухоли эндокринных желез (синдромы МЭН). Обычно в таких случаях отмечается одновременная либо гипо-, либо гиперфункция многих желез внутренней секреции. Особого упоминания заслуживают заболевания, основу которых составляют ферментные нарушения в органах, продуцирующих несколько разных гормонов с различными функциями. Симптоматика таких заболеваний может характеризоваться одновременным дефицитом одних и избытком других гормонов.

При выяснении анамнеза у больных с заболеваниями эндокринной системы следует обращать внимание на наследственность (имеет большое значение при сахарном диабете), связь заболевания с травмой, родами (например, гипоталамо-гипофизарная недостаточность), предшествующим облучением головы и шеи (возникновение гипотиреоза), с другими, чаще инфекционными заболеваниями (так, туберкулез может быть причиной развития надпочечниковой недостаточности), с проживанием в условиях природного дефицита йода (развитие эндемического зоба).

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Непосредственному осмотру из эндокринных желез доступны только щитовидная железа при ее увеличении и яички у мужчин. Но общий осмотр при эндокринных заболеваниях является весьма ценным методом, т.к. колебания уровня тех или иных гормонов вызывают характерные изменения внешности, позволяющие врачу уже при осмотре больного заподозрить заболевание. Характерные признаки изменений внешности, лица, глаз, походки, роста, состояния кожи и других органов будут описаны далее при разборе конкретных эндокринных синдромов.

Пальпация. С учетом анатомического расположения эндокринных желез пальпации доступны только щитовидная железа при ее увеличении и яички.

Пальпация щитовидной железы может выполняться тремя способами: 1. Исследующий помещает 4 согнутых пальца обеих рук глубоко за задние края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а большой

палец – за передние края этой мышцы. Перешеек щитовидной железы прощупывают при помощи скользящих движений пальцев по его поверхности в направлении сверху вниз к рукоятке грудины. Во время пальпации больному предлагают производить глотательные движения, при которых щитовидная железа движется вместе с гортанью

иперемещается между пальцами исследующего.

2.Пальпацию лучше всего производить, находясь справа и чуть спереди от больного. Необходимо максимальное расслабление мышц шеи, для чего голову больного слегка наклоняют вперед. Пальпацию щитовидной железы проводят правой рукой, а левая фиксирует шею больного. Пальпируют 2–3 пальцами правой руки продольными скользящими движениями по передней (область перешейка) и переднебоковым (область долей) поверхностям шеи, сочетая с глотательными движениями, что позволяет обнаруживать увеличение щитовидной железы и при ее низком расположении.

3.Исследующий располагается со стороны спины больного и большими пальцами обеих рук фиксирует шейный отдел позвоночника,

а2–3 пальцами осуществляет пальпацию области щитовидной железы. При пальпации щитовидной железы обращают внимание на ее

размеры, форму, консистенцию, наличие или отсутствие узлов, болезненность, степень смещаемости. Обычно щитовидная железа мягкой или умеренно плотной консистенции, подвижная и не спаянная с окружающими тканями.

При пальпации яичек их размеры сравнивают с возрастными нормативами, определяют консистенцию, в норме они эластичные. Если яички в мошонке не определяются, то это обусловлено либо крипторхизмом (паховым или брюшным), либо нарушением дифференцировки гонад.

Перкуссия. Этот метод полезен при выявлении загрудинно расположенного зоба.

Аускультация. При больших размерах гиперфункционирующего зоба над щитовидной железой можно выслушать дующий сосудистый шум – «шум волчка» – за счет усиленной васкуляризации щитовидной железы и ускорения кровотока.

ОСНОВНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

Лабораторные методы исследования

Исследование содержания глюкозы в крови натощак и в течение суток (гликемический профиль). Используют ортотолудиновый (калориметрический) или глюкозооксидазный (энзимный) методы. Могут использоваться и специальные тест-полоски, пропитанные глюкозооксидазным реагентом, изменяющим окраску в присутствии глюкозы. Концентрацию глюкозы определяют визуально (сравнивая цвет полоски с цветами на стандартной шкале) либо с помощью портативного электронного прибора с батарейным питанием – глюкометра.

Нормальные показатели глюкозы крови натощак составляют 3,3– 5,5 ммоль/л. Уровень глюкозы натощак в капиллярной крови более 6,1 ммоль/л или в венозной плазме более 7,0 ммоль/л при повторных исследованиях указывает на наличие сахарного диабета. При пограничных значениях гликемии крови для выявления скрытого нарушения углеводного обмена дополнительно проводят пробу с пероральным введением глюкозы – стандартный тест толерантности к глюкозе (СТТГ). Проводят определение глюкозы крови натощак в капиллярной крови (при обычном режиме питания и физической нагрузке спустя 8–12 ч после последнего приема пищи), после чего исследуемый принимает 75 г глюкозы, растворенной в 250–300 мл воды в течение 5–15 мин. Детям нагрузка составляет 1,75 г на 1 кг массы тела, но не более 75 г. Исследование глюкозы крови повторяют через 2 ч. Нормальные показатели СТТГ натощак менее 5,5 ммоль/л, через 2 ч – менее 7,8 ммоль/л. Показатель глюкозы крови натощак более 6,1 ммоль/л,

а через 2 ч более 11,0 ммоль/л свидетельствует о сахарном диабете. Показатели натощак менее 6,1 ммоль/л, а через 2 ч более 7,8 ммоль/л, но менее 11 ммоль/л указывают на нарушение толерантности к глюкозе (НТГ). Наличие гликемии натощак более 5,5 ммоль/л, но менее 6,1 ммоль/л и через 2 ч – менее 7,8 ммоль/л свидетельствует о нарушении глюкозы натощак.

Определение глюкозы в моче. Моча здорового человека содержит минимальное количество глюкозы (0,03–0,15 г/л), которое не обнаруживается обычными качественными пробами. Появление глюкозы в моче (глюкозурия) может быть при повышении уровня глюкозы в крови более 8–10 ммоль/л (почечный порог глюкозы) или в случае нарушения реабсорбции глюкозы в канальцах почек (при заболеваниях почек, беременности или врожденном дефекте ферментных систем – «почечный диабет»). Глюкозу в моче определяют колориметрическим методом Альтгаузена, основанным на цветовой реакции, получаемой при нагревании раствора глюкозы с раствором едкой щелочи. В последнее время чаще используется экспресс-определение глюкозы мочи качественно-количественным методом с помощью индикаторных тест-полосок, пропитанных глюкозооксидазным реагентом (энзимный метод). При наличии глюкозы в моче происходит изменение окраски и количество ее определяют, сравнивая со стандартной шкалой.

Определение гликозилированного (S-гликированного) гемоглобина – НbА1С. На протяжении всего срока существования эритроцита глюкоза свободно проникает через его мембрану и без участия ферментов необратимо связывается с гемоглобином, преимущественно с β-цепями. При этом образуется несколько гликозилированных форм гемоглобина (так называемые минорные фракции), но главным образом – НbА1С. Эта форма гемоглобина в небольшом количестве имеется у здоровых людей (3–6%). В условиях хронической гипергликемии при сахарном диабете процент НbА1С по отношению к общему количеству гемоглобина значительно увеличивается. Поскольку в крови есть эритроциты разного возраста, а срок их существования равен 120 суткам, содержание НbА1С пропорционально среднему уровню глюкозы в крови за предшествующие 2–3 месяца.

Исследование метаболитов гормонов 17-кетостероидов (17КС) – метаболитов андрогенов, 17-оксикокортикостероидов (17ОКС) – метаболитов глюкокортикоидов, ванилинминдальной кислоты (ВМК) – метаболита адреналина биохимическими методами в настоящее время ввиду возможности и большей диагностической значимости прямого определения гормонов практически утратило свое значение.

Определение гормонов в биологических жидкостях (крови). Может использоваться радиоиммунологический анализ (метод РИА), в основе которого лежит феномен конкурентного связывания антител с антигеном, меченным радиоактивным изотопом. Концентрацию антигена определяют в пробе по калибровочной кривой с известными концентрациями немеченого антигена.

Может применяться и иммуноферментный метод (ИФА) определения гормонов, когда вместо радиоактивного изотопа в качестве метки используют ферменты, а при иммунофлюорометрическом анализе – флуоресцирующие вещества. Иммунометрический иммуноанализ основан на усиленной люминесценции. Последние два метода являются наиболее чувствительными и способны определять даже очень низкие концентрации гормона (что очень важно, например, для определения СТГ, ТТГ).

Иммунологический метод. Определяют такие маркеры аутоиммунного поражения щитовидной железы, как антитела к тирео-глобу- лину, микросомальным антигенам, йодпероксидазе, к рецептору ТТГ,

кТ3, Т4; а также антитела к клеткам островка поджелудочной железы (цитоплазматические, клеточно-поверхностные, цитотоксические,

кинсулину и глютаматдекарбоксилазе), что характерно для сахарного диабета I типа.

Определение электролитов важно при ряде эндокринных заболеваний. Так, изменение уровня кальция и фосфора наблюдается при нарушении секреции паратгормона, а изменение уровня калия и натрия характерно для заболеваний коры надпочечников.

Для определения экскреции йода с мочой чаще используют це- рий-арсентовый метод, который пригоден в эпидемиологических исследованиях. Экскреция йода с мочой менее 100 мкг свидетельствует

оналичии йоддефицита на данной территории. Исследуется разовая порция мочи, собранная вне лечебного учреждения.

Радиоизотопные методы исследования

Радиоизотопное исследование щитовидной железы. Определяют поглощение 131I щитовидной железой при помощи сцинтиляционных приборов после введенного внутрь натощак радиоактивного йода в индикаторной дозе 1 мкКи. Функция щитовидной железы оценивается как по проценту поглощаемого ею радиоактивного йода, так и по скорости его накопления. У здоровых людей поглощение 131I щитовидной железой происходит постепенно, достигая максимума через 24 ч. Средние показатели у здоровых: через 2 ч – 13%, через 4 ч – 18%, через

24 ч – 30%. При гиперфункции щитовидной железы (тиреотоксикозе) отмечается высокий процент поглощения 131I и большая скорость его накопления (уже в первые 2–4 ч). Наоборот, при гипофункции щитовидной железы (гипотиреозе) процент поглощения остается постоянно низким.

Для радионуклидного сканирования используют 131I, 132I, 99-111Tc (технеций). Метод основан на определении пространственного распределения радиофармпрепаратов в щитовидной железе, что позволяет выявить в ней топографические, морфологические и функциональные изменения. Сканирование позволяет установить активность различных отделов щитовидной железы, выявить «горячие», «теплые» и «холодные» узлы, определить эктопированную ткань.

Радиоизотопное исследование паращитовидных желез осуществляется с селен-метионином после предварительной блокады щитовидной железы трийодтиронином (чтобы предотвратить захват радиофармпрепарата щитовидной железой). Метод позволяет обнаружить гиперплазию и опухоль паращитовидных желез.

Радиоизотопное сканирование надпочечников йод-холестеролом позволяет выявить гиперсекретирующие образования коры надпочечников.

Рентгенологические методы исследования

Рентгенография костей черепа. Для диагностики заболеваний гипоталамо-гипофизарной области в настоящее время данный метод не применяется, но он может проводиться по другим показаниям и случайно выявлять изменения и со стороны гипофиза по косвенным признакам. Для визуализации турецкого седла используются классическая краниография в прямой и боковой проекции и линейная позиционная томография турецкого седла. Для количественного анализа параметров турецкого седла применяют периметрию по Гольдману. Нормальные размеры турецкого седла на краниограмме составляют: сагитальный – до 9 мм, вертикальный – до 12 мм. Как правило, опухоли гипофиза средней и большой величины увеличивают один или оба размера турецкого седла на краниограммах. В некоторых случаях микроаденомы (т.е. опухоли менее 1 см в диаметре) могут иметь косвенные рентгенологические признаки изменения турецкого седла:

1)локальный остеопороз спинки турецкого седла;

2)тотальный остеопороз стенок турецкого седла с сохранением нормальной структуры костей свода черепа;

3)истончение стенок турецкого седла;

4)истончение и выпрямление передних или задних клиновидных отростков;

5)изменение формы турецкого седла (приобретение «шаровидной формы»).

Рентгеновская компьютерная томография (РКТ). В основе РКТ лежит принцип построения изображения на основе сигналов, получаемых от детекторов прибора, воспринимающего ослабленное рентгеновское излучение в результате его частичной адсорбции тканями организма. Поглощение субстратами рентгеновского излучения оценивается коэффициентами адсорбции (или единицами компьютерной томографии, или единицами шкалы Хаунсфилда), по которым за нулевую отметку плотности принята плотность воды (ликвора в том числе). Плотность ткани здорового гипофиза +15ѕ+20 Ед.Н, костных структур турецкого седла +120ѕ+160 Ед.Н. Наилучшая визуализация компонентов турецкого седла достигается при проведении прямых коронарных срезов с шагом послойного сканирования 1–1,5 мм. Для улучшения качества изображения гипофиза проводится контрастирование (внутривенно вводится трийодированное контрастное вещество), что позволяет лучше дифференцировать ткань гипофиза от прилежащих кавернозных синусов. Визуализация патологических образований в гипофизе при РКТ достигает не более 50–60%. Метод не позволяет с высокой точностью определять микроаденомы гипофиза, и «пустое» турецкое седло, остаточные структуры «кармана Ратке»

ив настоящее время для целевой диагностики патологии гипофиза не применяется. РКТ в сочетании с динамическим контрастированием используется в диагностике заболеваний надпочечников (обнаружение их гиперплазии или аденом), при патологии гениталий, может применяться, но гораздо с меньшей диагностической возможностью при патологии щитовидной и паращитовидных желез.

Магнитно-резонансная томография (МРТ). Метод основан на явлении магнитного резонанса. Сложная математическая обработка сигнала магнитного резонанса позволяет получить изображение определенного участка исследуемого объекта. Получение срезов толщиной 2–3 мм в любой плоскости, отсутствие артефактов от костных структур основания черепа, четкая визуализация воронки гипофиза и прилежащих структур (перекрест зрительных нервов и кавернозные синусы), отсутствие воздействия на больного ионизирующей радиации – вот далеко не полный перечень преимуществ МРТ. Именно прицельная МРТ гипофиза с проведением динамического контрастирования является стандартным обследованием при подозрении на наличие патоло-

гии гипофиза и позволяет выявлять микроаденомы, размерами 1-2 мм, а также проводить дифференциальную диагностику между кистами «кармана Ратке» и «остаточными структурами кармана Ратке», нередко вызывающими эндокринную дисфункцию гипофиза. Успешно МРТ с проведением динамического контрастирования используется и в диагностике заболеваний надпочечников, дополняя методы РКТ и УЗИ.

Рентгенография кистей рук проводится для определения костного возраста, т.е. сравнения сроков появления ядер окостенения и закрытия эпифизарных линий костей с нормативными половозрастными сроками. Так, резкая задержка сроков окостенения характерна для дефицита СТГ, незначительное отставание может быть при дефиците тиреоидных гормонов, алиментарной дистрофии.

Рентгенография длинных трубчатых костей, челюсти позволяет выявить кистозно-фиброзный остеит при нарушениях кальциевого обмена.

Рентгенография стопы (прямой и боковой снимки) используется у больных сахарным диабетом при развитии осложнения «синдрома диабетической стопы» для диагностики ранней стадии нейро-остео- артропатической формы и диагностики глубины язвенного дефекта (стадия остеомиелита).

Рентгенография позвоночника. При многих эндокринных заболеваниях развивается остеопороз. Но рентгенологически можно видеть только тяжелые формы остеопороза с потерей 30–50% массы костей.

Другие методы исследования

Для ранней диагностики остеопороза в последнее время используются различные методы (ультразвуковой и рентгеновский) костной денситометрии, которые позволяют выявить потерю 2–5% массы кости, оценить динамику развития заболевания и эффективность применяемого лечения. Ультразвуковая денситометрия в настоящее время в большей степени рассматривается как скрининговый метод исследования. Рентгеновская денситометрия кроме большей точности позволяет отдельно оценивать различные области скелета, что может иметь и клиническое значение для диагностики ранних стадий патологии. Так, при первичном гиперпаратиреозе (ПГПТ) на ранних стадиях остеопороз именно периферический, в то время как при постменопаузальном остеопорозе начальные изменения именно в позвоночнике (центральный остеопороз).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) применяется в диагностике заболеваний щитовидной железы, гениталий и в меньшей степени