Дополнительно / Лекции для студентов и врачей (ТГМУ) ч2

При обострении хронического панкреатита амилаза и липаза могут быть нормальными или повышаться только в 1,5–2 раза на короткий срок – от нескольких часов до нескольких дней.

В некоторых случаях даже на фоне выраженного болевого синдрома содержание этих ферментов может оставаться нормальным. Это объясняют либо атрофией железистой ткани со снижением способности вырабатывать ферменты, либо фиброзными изменениями железы, препятствующими проникновению ферментов в кровь. Исследование трипсина и антитрипсина не нашло широкого применения.

ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ СПОСОБНОСТИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Исследование кала

Серьезными проявлениями панкреатической недостаточности являются появление в кале избытка жира и непереваренных белков, свидетельствующих об утрате способности к продукции ферментов не менее чем на 90%. Обильный жирный и зловонный кал с большим количеством нейтрального жира указывает на стеаторею, которая развивается при дефиците панкреатической липазы. Наличие в кале большого количества (более 10 в поле зрения) непереваренных мышечных волокон с сохраненной поперечной исчерченностью – креаторея – является следствием дефицита трипсина.

Эти нарушения могут быть обусловлены:

•  тяжелой экзокринной недостаточностью поджелудочной железы с утратой способности к продукции ферментов не менее чем на 90%;

•  нарушением поступления панкреатического сока в 12-перстную кишку при блокаде оттока – закупорке панкреатического протока камнем или опухолью.

В отличие от стеатореи и креатореи, обусловленных поражением ворсинок тонкой кишки, для функциональной недостаточности поджелудочной железы не характерны сильные изнуряющие поносы.

Исследование эластазы в кале. В норме ее содержание составляет 200 мкг/ч. Снижение уровня эластазы до 100 мкг/ч и менее указывает на тяжелую функциональную недостаточность поджелудочной железы.

Исследование трипсина и хемотрипсина в кале. Их снижение свидетельствует о внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.

Информативным показателем переваривания и всасывания жира в тонкой кишке является количественное определение жира в суточном объеме кала на фоне 3-дневного приема 100 г жиров в сутки. В норме оно составляет 6 г/сутки и может увеличиваться также и при повреждении слизистой оболочки тонкой кишки, но содержание жира более 10 г/сутки указывает на патологию поджелудочной железы.

При дуоденальном зондировании двойным зондом исследование внешнесекреторной функции поджелудочной железы производится со стимуляцией интестинальными гормонами секретином и панкреозимином. Секретин стимулирует отделение сока и бикарбонатов – в первые 20–40 мин (увеличивая его в 3–4 раза), pH > 8,0, ответная реакция начинается через 2–3 мин после введения секретина. Панкреозимин резко усиливает секрецию панкреатических ферментов прямым влиянием на ацинарные клетки поджелудочной железы. В первые 20–30 мин стимуляции панкреозимином концентрация ферментов у здоровых людей увеличивается в 1,5–3 раза.

Комбинация секретина с панкреозимином при одном зондировании дает информацию о ферментно-секрето-бикарбонатной выделительной функции и позволяет сократить время обследования больного. Это наиболее достоверный и специфичный способ изучения экзокринной деятельности железы.

После введения двойного зонда с одним отверстием в желудке, другим – в 12-перстной кишке под рентгеновским контролем производится получасовая аспирация желудочного и дуоденального содержимого. Затем внутривенно капельно вводят секретин из расчета 1 ЕД./ кг и панкреазимин – 1 ЕД./кг с последующим забором 6–8 десятиминутных порций дуоденального сока, в которых исследуются количество, цвет, прозрачность, концентрация билирубина, гидрокарбонатная основность, активность ферментов – амилазы, липазы, трипсина.

При хроническом панкреатите отмечают четыре патологических типа панкреатической секреции.

1. Гиперсекреторный (повышенная активность панкреатических ферментов при нормальном или повышенном объеме секреции и бикарбонатов) – наблюдается при обострении панкреатита и отражает начальные неглубокие воспалительные изменения в поджелудочной железе, связанные с гиперфункцией ацинарной ткани.

2. Гипосекреторный тип (пониженная активность ферментов на фоне нормального или пониженного объема сока и бикарбонатов) – при хроническом панкреатите с фиброзными изменениями поджелудочной железы; свидетельствует о качественной недостаточности

панкреатической секреции. Оба типа можно рассматривать как переходные, отражающие разные стадии одного и того же процесса – прогрессирование воспаления с развитием фиброза в поджелудочной железе.

3.Обтурационный тип (уменьшение количества сока при нормальном или измененном содержании ферментов и бикарбонатов) – при обтурации протоков поджелудочной железы (папллит, дуоденит, спазм сфинктера Одди, холедохолитиаз).

4.Гипореактивный тип (нормальный уровень активности поджелудочных ферментов дуоденального содержимого и отсутствие адекватной реакции на панкреозимин).

Диспанкреатизм – функциональное расстройство деятельности поджелудочной железы. При этом в ответ на слабый стимулятор (0,5% НСl, растительное масло) выявляются нарушения секрето- и ферментообразования, а при изучении резервных возможностей органа на интестинальные гормоны – возникает адекватная реакция (используется для дифференциальной диагностики функциональных и органических нарушений панкреатической секреции).

Для оценки внутрисекреторной функции поджелудочной железы производятся:

•  исследование содержания глюкозы в крови натощак; •  стандартный тест толерантности к глюкозе; •  определение глюкозы в моче;

•  определение гликозилированного (S-гликированного) гемоглобина – HbA1C.

Гипергликемия натощак и по стандартному тесту толерантности

кглюкозе, глюкозурия, повышение уровня гликозилированного гемоглобина свидетельствуют о нарушении эндокринной функции поджелудочной железы с развитием панкреатического диабета.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

•  обзорная рентгенография живота – позволяет выявить кальцификаты в поджелудочной железе;

•  рентгенологическое исследование желудка и 12-перстной кишки – для выявления дискинезии 12-перстной кишки, дуоденостаза;

•  гипотоничекая дуоденография – увеличение головки поджелудочной железы;

•  холецистохолангиография – для оценки состояния желчных путей;

•  ультразвуковое исследование позволяет обнаружить увеличение размеров, неровность контуров, снижение эхогенности при отеке, повышение эхогенности при фиброзе поджелудочной железы, псевдокисты, кальцинаты;

•  эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) позволяет выявить изменения протоковой системы.

Для выявления объемных процессов также проводятся: •  компьютерная томография (КТ); •  ангиография сосудов поджелудочной железы;

• сцинтиграфия сSe-75;

•  магнитно-резонансная томография (МРТ); •  биопсия поджелудочной железы.

ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ

Основными клиническими синдромами при заболевании поджелудочной железы являются следующие:

1.Болевой синдром.

2.Синдром недостаточности внешнесекреторной (экзокринной) функции поджелудочной железы.

3.Синдром недостаточности внутрисекреторной (эндокринной) функции поджелудочной железы.

4.Синдром механической желтухи.

Болевой синдром

Проявления болевого синдрома зависят от характера заболевания поджелудочной железы. При остром панкреатите боли очень интенсивные, могут локализоваться вначале в подложечной области и в правом или левом подреберье, но чаще всего распространяются на весь верхний этаж живота, приобретая опоясывающий характер. Свойственна иррадиация в левую лопатку, область сердца, реже – вправо, вниз. Боль при панкреатите может усиливаться при наклоне вперед либо при подтягивании коленей к животу (в отличие от болей при язвенной болезни). Больные ведут себя беспокойно и все время пытаются найти удобную позу (в отличие от больных с перфорацией внутренних органов, которые лежат неподвижно).

В большинстве случаев боли возникают внезапно и продолжаются от 2 до 3 суток, но могут продлиться до недели и более.

Боли при остром панкреатите сопровождаются мучительной многократной рвотой, неприносящей облегчения, которая может приводить к обезвоживанию организма.

Механизм болей при остром панкреатите – отек паренхимы поджелудочной железы с растяжением ее капсулы и повышением внутрипротокового давления, периневральный отек с раздражением солнечного сплетения, которые возникают вследствие воспалительного процесса, обусловленного самоперевариванием (аутолизом) поджелудочной железы в результате внутриорганной активации собственных ферментов.

Боли при наличии обструкции панкреатических протоков при калькулезном панкреатите, а также при развитии псевдокист и кист поджелудочной железы, как правило, приступообразные интенсивные, опоясывающие, возникают сразу или вскоре после приема пищи, нередко сопровождаются тошнотой и рвотой, неприносящей облегчения. Механизм их связывают с повышением внутрипротокового давления на фоне продолжающейся секреции панкреатического сока функционирующей поджелудочной железы при нарушении его оттока.

Эти боли уменьшаются приемом спазмолитиков, а также созданием декомпрессии и функционального покоя поджелудочной железы со снижением секреции при строгом соблюдении щадящей диеты и назначении препаратов, снижающих панкреатическую секрецию.

Боли при опухолях поджелудочной железы в большинстве случаев интенсивные и продолжительные. Локализация боли зависит от местоположения опухоли. При раке головки поджелудочной железы – боли в правом подреберье с частой иррадиацией в спину; при распространении опухолевого поражения на тело и хвост боли охватывают всю надчревную область, нередко становятся опоясывающими. Обычно они усиливаются в положении лежа на спине из-за давления опухоли на параортальное нервное сплетение и уменьшаются при полусогнутом положении с наклоном вперед или лежа на животе.

При длительно текущем хроническом панкреатите с умеренным воспалением и выраженным фиброзом поджелудочной железы формируется хронический болевой синдром, проявляющийся тупыми, ноющими, практически постоянными болями, обычно не связанными с приемом пищи. В этих случаях боли объясняют сдавлением чувствительных нервов вследствие воспаления и перипанкреатического фиброза.

Синдром нарушения внешнесекреторной (экзокринной) функции поджелудочной железы

Этот синдром развивается при нарушении полостного и промежуточного пищеварения, обусловленного дефицитом пищеварительных ферментов поджелудочной железы из-за недостаточной их продукции

и/или нарушения оттока панкреатического сока в 12-перстную кишку. Для полного представления о механизмах, лежащих в основе внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, необходимо обратиться к ее физиологическим функциям.

Экзокринная функция поджелудочной железы состоит в выделении пищеварительных ферментов и жидкости, богатой электролитами. Синтез и секреция пищеварительных ферментов, большинство из которых находится в неактивном состоянии, осуществляется ацинарными клетками. Жидкость, которая секретируется эпителием протоков поджелудочной железы, транспортирует ферменты в 12-перстную кишку и создает оптимальную среду для их функционирования. Панкреатический сок человека содержит более 20 ферментов: гликолитические, липолитические, протеолитические.

Гликолитический фермент – амилаза (выделяется в активной форме) осуществляет гидролиз крахмала до дисахаридов в полости тонкой кишки (полостное пищеварение), а также в адсорбированном на апикальной поверхности энтероцитов состоянии (промежуточный этап пищеварения). Заключительные стадии расщепления олиго- и дисахаридов осуществляются с помощью кишечных карбогидраз в процессе мембранного пищеварения. Таким образом, в результате совместного действия ферментов сока поджелудочной железы и различных кишечных мембранно-связанных олигосахаридаз осуществляется полостное и мембранное пищеварение, в результате чего образуются моносахариды (глюкоза, фруктоза, галактоза и др.), которые всасываются и используются организмом.

Липолитические ферменты – липаза (в активном состоянии), фосфолипаза, карбоксилэстераза. Панкреатическая липаза, находящаяся в полости тонкой кишки и адсорбированная на ее слизистой оболочке, расщепляет пищевые жиры, представляющие собой триглицериды животного и растительного происхождения, до двух жирных кислот и моноглицерида. Хотя липаза имеет некоторую самостоятельную активность, основное свое действие она оказывает вместе с желчными кислотами, секретируемыми печенью, и колипазой поджелудочной железы, необходимой для проявления полной активности липазы. Желчные кислоты действуют как эмульгатор, формируя мелкие частицы жира и создавая условия для лучшего доступа липазы. Колипаза, липаза и соли желчных кислот образуют комплекс, с помощью которого увеличивается площадь поверхности действия липазы. Заключительный этап гидролиза моноглицеридов до глицерина и жирных кислот происходит в процессе мембранного пищеварения.

Протеолитические ферменты поджелудочной железы – протеазы (трипсиноген, химотрипсиноген), пролэластазы, прокарбоксипептидаза А и Б – секретируются в неактивном состоянии и активизируются в 12-перстной кишке. Это предохраняет поджелудочную железу от самопереваривания. Такой защите способствует и ингибитор трипсина, вырабатываемый поджелудочной железой. Начало процесса активации осуществляется за счет фермента тонкой кишки – энтеропептидазы (энтерокиназы), которая выделяется под действием дуоденазы. Энтеропептидаза активирует трипсиноген до трипсина, который в свою очередь обеспечивает последующий каскад протеолитических реакций, приводящих к активации всех панкреатических протеаз.

При поступлении в организм белки пищи подвергаются сложной протеолитической обработке в разных отделах ЖКТ, начиная с желудка. В тонкую кишку из желудка после действия пепсинов (около 7) поступает смесь белков, поли-, олигопептидов и незначительного количества аминокислот. Гидролиз белковых субстратов происходит как в полости тонкой кишки, так и на поверхности мембран щеточной каймы энтероцитов.

Полостная фаза переваривания белков осуществляется главным образом панкреатическими протеазами, результатом последовательного поэтапного действия которых является смесь свободных аминокислот и аминопептидов.

Панкреатические протеазы действуют не только в полости тонкой кишки, но и на поверхности ее слизистой оболочки за счет адсорбции в структурах гликокаликса, принимая участие в реализации промежуточных этапов расщепления биополимеров, т.е. в мембранном гидролизе пищевых веществ. Образовавшиеся олигопептиды в дальнейшем расщепляются ферментами щеточной каймы или поступают в клетки слизистой оболочки тонкой кишки.

Стимуляторами секреции ферментов поджелудочной железы являются блуждающий нерв (преимущественно в сложнорефлекторную фазу пищеварения) и гормон холецистокинин – панкреозимин, высвобождающийся энтероцитами в ответ на появление продуктов переваривания белков в 12-перстной кишке (преимущественно в желудочную и интестинальную фазы секреции).

Эпителий протоков поджелудочной железы продуцирует жидкость (сок), богатую бикарбонатами, необходимую для транспорта пищеварительных ферментов и создания оптимальной среды для их функционирования. Возбудителями секреции панкреатического сока

считаются гастроинтестинальный гормон секретин, а также холинэргическая стимуляция (nerv.vagus). В покое жидкость протоков секретируется со скоростью около 0,2 мл/мин, а в процессе стимуляции – до 4 мл/мин. В сутки из поджелудочной железы в 12-перстную кишку поступает до 2,5 л жидкости. При попадании в 12-перстную кишку кислоточувствительные ферменты поджелудочной железы защищены от кислотного расщепления секретом железы, имеющим щелочную среду.

Таким образом, пищеварительные ферменты поджелудочной железы осуществляют полостное пищеварение, а также, адсорбируясь на поверхности структур гликокаликса энтероцитов, принимают активное участие в промежуточном этапе пристеночного пищеварения всех пищевых ингредиентов – белков, жиров, углеводов. Поэтому недостаточность внешнесекреторной (экзокринной) функции поджелудочной железы приводит к серьезным нарушениям процессов пищеварения.

Ферментативная недостаточность поджелудочной железы может быть: врожденной, приобретенной.

Врожденная ферментативная недостаточность возникает: •  при недоразвитии поджелудочной железы;

•  муковисцидозе – врожденном системном кистозном фиброзе эндокринных желез (поджелудочной, слюнных, кишечных, бронхиальных и др.), которые вырабатывают чрезвычайно вязкий секрет с высоким содержанием мукополисахаридов, что вызывает обструкцию их выводных протоков.

Приобретенная ферментативная недостаточность возникает вследствие заболеваний, вызывающих поражение большей части паренхимы поджелудочной железы и/или нарушение оттока панкреатического сока в 12-перстную кишку. Наиболее частыми из них являются:

• хронический панкреатит, •  закупорка панкреатического протока опухолью или камнем,

•  состояния после операций и резекции поджелудочной железы по поводу кист, опухолей, острого панкреатита.

При сохраненной секреции панкреатических ферментов в ряде случаев возникают нарушения пищеварительной функции поджелудочной железы, которые могут быть обусловлены и усугублены следующими причинами:

1) недостаточной активностью ферментов при изменении их активации вследствие дефицита энтерокиназы,

2) нарушением смешивания ферментов с химусом, вызванным моторными расстройствами,

3)инактивацией ферментов вследствие закисления содержимого 12-перстной кишки со снижением pH до 4 и ниже, а также разрушением их кишечной микрофлорой,

4)малым поступлением желчи в 12-перстную кишку при билиарной недостаточности (ЖКБ, холестатический гепатит, билиарный цирроз печени и др.),

5)дисбактериозом кишечника (обсеменением тонкой кишки ус- ловно-патогенной микрофлорой), при котором происходит преждевременная деконъюгация желчных кислот в высоких отделах тонкой кишки, в результате чего нарушается эмульгирование жиров и, следовательно, затрудняется действие панкреатической липазы на гидролиз триглицеридов с нарушением их всасывания.

Все указанные факторы могут вызывать тяжелые расстройства пищеварения с развитием синдрома мальабсорбции. «Мальабсорбция» в буквальном переводе означает «плохое всасывание». Однако

впрактической работе этот термин трактуется гораздо шире и подразумевает симптомокомплекс, обусловленный перебоями не только собственно всасывания (мальабсорбция), но и нарушением переваривания (мальдигестия) в тонкой кишке одного или нескольких питательных веществ.

Различают:

1)нарушение переваривания в просвете кишки (полостная мальдигестия),

2)нарушение мембранного пищеварения в щеточной кайме слизистой оболочки тонкой кишки (мембранная мальдигестия),

3)нарушение транспорта нутриентов через мембрану энтероцитов вследствие повреждения транспортных систем (собственно мальабсорбция).

Все это приводит к развитию хронической диареи с расстройствами питания и тяжелыми нарушениями метаболизма. О роли нарушения мембранного пищеварения подробно изложено в предыдущей лекции.

Расстройства пищеварения и всасывания тесно взаимосвязаны, и четко разделить их на составляющие в клинической практике не представляется возможным. Это объясняется тем, что в большинстве случаев нарушение всасывания питательных веществ (нутриентов) обусловлено недостаточным их перевариванием в тонкой кишке (полостная и мембранная мальдигестия), а не изменением их транспорта вследствие патологии траспортных систем энтероцитов.

Комплекс нарушений пищеварения и всасывания по международной терминологии обозначается как «мальассимиляция». Так как

в конечном итоге страдает усвоение – ассимиляция важнейших нутриентов, в отечественной литературе этот термин не прижился и в гастроэнтерологии продолжают пользоваться термином «мальабсорбция» для обозначения нарушений пищеварения, всасывания и как следствие этого – снижения питания и метаболических расстройств.

У здоровых взрослых людей частота стула может изменяться от 3 раз в день до 3 раз в неделю, а масса кала – от 100 до 250 г в сутки, что зависит от объема остающихся в нем воды и неусвоенных веществ. Около 70–80% продуктов пищеварения и основная часть жидкости всасываются в тонкой кишке. В толстой кишке всасывается 90% поступающей в нее жидкости. Даже незначительные отклонения от этого количества ведут к неоформленному или более твердому, чем в норме, стулу.

Нарушение процессов всасывания воды, электролитов и питательных веществ называется диареей. Клинически диареей считается превышение массы стула более 250 г/сутки.

Патогенетической основой диареи, развивающейся при синдроме мальабсорбции, вызванном недостаточностью внешнесекреторной функции поджелудочной железы, являются увеличение осмотического давления в полости кишечника (осмотическая диарея). Осмотическая диарея развивается вследствие неполного гидролиза пищевых веществ в полости тонкой кишки на фоне снижения поступления бикарбонатов и закисления химуса с инактивацией панкреатических ферментов, нарушением полостного и пристеночного пищеварения. Накопление непереваренных нутриентов приводит к повышению осмотического давления в полости тонкой кишки, что, по закону осмотического градиента, вызывает поток интерстициальной жидкости из стенки кишки в ее просвет. Это приводит к увеличению объема кишечного содержимого и ускоренному его пассажу.

Нерасщепленные нутриенты создают благоприятную среду для размножения условно-патогенной микрофлоры, развития дисбактериоза. Под действием бактериальных токсинов происходят избирательное повышение проницаемости мембран энтероцитов для воды, ионов хлора и натрия и их секреция в просвет кишки при одновременном торможении абсорбции ионов натрия. Развивается секреторная диарея. При этом происходит потеря воды и электролитов, снижается активность ферментов, повреждается защитный слизистый барьер.

Вследствие растяжения кишки и раздражения осмо- и барорецепторов большим объемом содержимого, а также повышенного синтеза гормонально-активных веществ (серотонина, мотилина) происходит усиление моторики кишечника (моторная диарея).