Дополнительно / Лекции для студентов и врачей (ТГМУ) ч2

Яркие, со сглаженной каймой, как бы лакированные губы, яркокрасный с атрофичными сосочками (лакированный) язык при циррозе печени соотносят с нарушением обмена витаминов группы В и гиперэстрогенемией.

Ксантомы – внутрикожные желтые бляшки, располагающиеся особенно часто на веках (ксантелазмы), кистях рук, локтях, стопах, коленях, ягодицах. Происхождение ксантом связано с повышением содержания в крови липидов, в частности холестерина. Они наблюдаются при болезнях печени, сопровождающихся длительным холестазом, но, кроме того, встречаются при атеросклерозе, гипотиреозе, сахарном диабете.

Пальцы в виде барабанных палочек и ногти в виде часовых стекол, белые «эмалевые» ногти связывают с пластическими периостозами и трофическими нарушениями при циррозах печени. Контрактура Дюпюитрена – склероз ладонного апоневроза со сгибательной контрактурой IV–V пальцев рук – характерна главным образом для алкогольного цирроза печени.

Кожные кровоизлияния и точечные геморрагии – проявление геморрагического диатеза, который может быть обусловлен уменьшением синтеза протромбина, других факторов свертывания, а также тромбоцитопенией.

Как указывалось выше, при гепатолентикулярной дегенерации (болезни Вильсона–Коновалова) характерно наличие зеленовато-бу- рого кольца на периферии роговицы (кольцо Кайзера–Флейшера).

При осмотре живота у больных с заболеваниями гепатобилиарной системы можно выявить его увеличение, в основе которого лежит несколько причин: а) асцит (скопление жидкости в брюшной полости); б) значительное увеличение печени и селезенки (гепато- и спленомегалия); в) растяжение кишечника газами при метеоризме.

Внешний вид живота при асците зависит от положения больного. Если больной лежит, то живот как бы распластан, жидкость стекает

вбоковые отделы («лягушачий живот»), а если больной стоит, то живот отвисает. Пупок, как правило, выбухает из-за повышения внутрибрюшного давления.

Скопление жидкости в брюшной полости легче всего выявить методом перкуссии:

а) при положении больного на спине жидкость располагается

взадних отделах брюшной полости, а кишечник, содержащий воздух, всплывает вверх. Перкуторно звук оказывается тимпаническим над передней поверхностью и тупым в боковых;

б) при положении на правом боку тимпанит определяется над левым боком, а при повороте на левый бок – над правым.

Метод перкуссии выявляет наличие жидкости в животе в количестве 1,3–2 л; при меньших количествах метод перкуссии не имеет диагностического значения.

Асцит при болезнях печени наблюдается у больных циррозом печени с портальной гипертензией. Но, кроме того, асцит встречается и при других формах портальной гипертензии и других заболеваниях:

а) заболеваниях брюшины (туберкулезный перитонит, мезотелиома брюшины);

б) болезнях сердца и перикарда; в) болезнях почек.

При осмотре живота выявляется еще один надежный признак портальной гипертензии – расширение венозной сети на передней брюшной стенке. Известно, что воротная вена (v. portae) – основная приводящая вена печени. Она формируется за счет двух крупных стволов:

а) селезеночной вены; б) верхней брыжеечной вены.

Самые крупные притоки v. portae: вены желудка и нижняя брыжеечная вена.

Воротная вена чаще всего начинается на уровне II поясничного позвонка сзади головки поджелудочной железы. Протоки соединены с многочисленными анастомозами с полыми венами (портокавальные анастомозы). Это анастомозы связаны с венами пищевода и желудка, прямой кишки, околопупочными венами

ивенами передней брюшной стенки. Именно поэтому при застое (гипертензии) в системе воротной вены происходит переполнение кровью вен пищевода, прямой кишки, передней брюшной стенки. При расширении, набухании, извитости венозных коллатералей вокруг пупка образуется «голова медузы», которая наблюдается при синдроме портальной гипертензии и встречается при некоторых формах цирроза печени, тромбозе, сдавлении воротной вены

идругих состояниях.

При осмотре живота можно выявить также выбухание отдельных его частей. Так, при значительном увеличении печени (гепатомегалии) может выбухать правое подреберье, селезенки (спленомегалии) – левое.

ПЕРКУССИЯ И ПАЛЬПАЦИЯ

Исследование печени. Увеличение печени можно выявить методами перкуссии и пальпации. Это наиболее частый симптом болезней печени; ее уменьшение встречается значительно реже. Несколько принципиальных причин развития гепатомегалии: а) дистрофия гепатоцитов, например жировой гепатоз при сахарном диабете, тезаурисмозах; б) лимфомакрофагальная инфильтрация печеночной ткани (воспаление) при остром и хроническом гепатитах; в) развитие регенераторных узлов и фиброза при циррозах печени; г) застой крови при сердечной недостаточности, эндофлебите печеночных вен (синдром Бадда–Киари), констриктивном перикардите; д) при внутрипеченочном и внепеченочном холестазе (т.е. при нарушении оттока желчи из печени и желчных путей); е) при очаговых процессах в печени (опухоли, кисты, абсцессы).

Перкуссия печени позволяет составить представление о границах, размерах, ориентировочно – о конфигурации печени.

При перкуссии определяют верхнюю и нижнюю границы печени. Сверху свод печени граничит с нижним краем правого легкого, поэтому при перкуссии этой области определяется притупление перкуторного звука – относительная тупость печени, верхняя граница которой соответствует истинной верхней границе печени.

При перкуссии участка печени, не прикрытого краем легкого, возникает абсолютно тупой звук – абсолютная тупость печени.

При перкуссии печени традиционно определяют верхнюю и нижнюю границы абсолютной тупости, размеры которой меньше, чем истиные размеры печени.

При определении границ печени производится тихая перкуссия с соблюдением всех правил топографической перкуссии.

Существует два основных метода перкуторного определения верхней и нижней границ абсолютной тупости печени.

Наиболее распространенным является метод М.Г. Курлова, по которому границы печени определяют по трем линиям: правой средин- но-ключичной, передней срединно-ключичной и по левой реберной дуге при горизонтальном положении исследуемого.

Вначале определяют верхнюю границу по правой срединно-клю- чичной линии, перкутируя при горизонтальном положении пальца сверху вниз до появления тупости (1-я точка). Перкуссия верхней границы печени по передней срединной линии не производится, т.к. абсолютная тупость печени в этой области сливается с абсолютной ту-

постью сердца. Условно считают, что верхняя граница печени по этой линии находится на уровне верхней границы печени, определенной по срединно-ключичной линии (в норме – на уровне VI ребра). При перкусии по левой реберной дуге палец-плессиметр устанавливается перпендикулярно к ней на уровне VIII–IX ребер и продвигается вдоль дуги вверх и вправо до появления тупости.

Нижняя граница печени определяется по всем трем линиям перкуссией снизу вверх от зоны тимпанического звука (особенно от уровня пупка) при горизонтальном положении пальца-плессиметра до появления тупого звука. Нижняя граница печени по правой сре- динно-ключичной линии в норме находится на уровне реберной дуги, по срединной линии – на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком, по левой реберной дуге – на уровне левой парастернальной линии.

В ряде случаев при наличии выраженного метеоризма определение нижней границы печени затруднительно. Поэтому, прежде чем дать окончательное заключение о границах и размерах печени, необходимо произвести пальпацию печени.

По методу В.П. Образцова границы печени определяют по пяти линиям: правой парастернальной, срединно-ключичной, передней подмышечной, передне-срединной линиям и по левой реберной дуге. Верхняя граница печени определяется по трем линиям – правой парастернальной, срединно-ключичной и передней подмышечной; нижняя граница – по всем пяти линиям при той же технике перкуссии.

Размеры печени по методу М.Г. Курлова:

•  по правой срединно-ключичной линии – 9 ± 1–2 см; •  по передней срединной линии – 8 ± 1 см; •  по левой реберной дуге – 7 ± 1 см; По методу В.П. Образцова:

•  по правой парастернальной линии – 8–11 см; •  по правой срединно-ключичной линии – 9–11 см;

•  по правой передней подмышечной линии – 10–12 см. Поверхностная пальпация при заболеваниях гепатобилиарной си-

стемы позволяет выявить болезненность в правом подреберье и собственно эпигастральной области при увеличении печени вследствие острого и хронического активного гепатитов, быстром развитии застоя в печени при сердечной недостаточности. Резкая локальная болезненность в точке проекции желчного пузыря (угол в месте пересечения правой реберной дуги и наружного края прямой мышцы живота) характерна для острого холецистита, желчнокаменной болезни.

Пальпация печени производится после ее перкуссии при горизонтальном положении исследуемого на спине. Левая рука врача, сидящего справа от больного, укладывается на нижний отдел правой половины грудной клетки таким образом, что большой палец охватывает спереди реберную дугу, а остальные пальцы располагаются над областью X–XI ребер и поясничной областью, сдавливая реберную дугу. Таким образом создается частичная иммобилизация правой половины грудной клетки, способствующая увеличению экскурсий грудной клетки при вдохе и выдохе.

Пальпация печени производится в четыре этапа.

1. Концы 4 пальцев устанавливаются на одной линии на уровне найденной ранее при перкуссии нижней границы печени кнаружи от прямой мышцы живота.

2.Во время вдоха пальцы слегка сгибают и смещают кожу вниз.

3.Во время выдоха пальцы постепенно погружают в правое подреберье, создавая карман из брюшной стенки.

4.Больному предлагают сделать глубокий вдох животом (плавно надуть живот), при этом печень опускается вниз, – обходя край печени.

По результатам пальпации дается оценка: а) места нахождения нижнего края печени; б) его формы (острый, тонкий, закругленный); в) консистенции (эластичный, плотный, деревянистой консистенции); г) характера поверхности (гладкая, крупно- и мелкобугристая); д) болезненности при пальпации.

Внорме печень не пальпируется, либо удается пропальпировать край правой доли печени кнаружи от прямой мышцы живота на 1–1,5 см ниже реберной дуги. Он тонкий, гладкий, эластической консистенции, легко подворачивающийся при пальпации.

При патологии печени ее край становится плотным, болезненным. При сердечном застое он закругленный, при опухолях и паразитарных болезнях – бугристый. Имитировать гепатомегалию может гепатоптоз, обусловленный спланхоптозом, или низким стоянием диафрагмы, при эмфиземе легких, когда печень сдвигается книзу за счет давления расширенных легких на диафрагму.

Быстрое увеличение печени характерно для острого вирусного гепатита, злокачественных опухолей. Быстрое уменьшение печени указывает на развитие массивных некрозов и является плохим прогностическим признаком. Болезненность при пальпации печени наиболее свойственна застойной печени, острым воспалительным изменениям. При хронических заболеваниях печени болезненость органа

при пальпации появляется в периоды активности процесса, при присоединении холангита и гнойных осложнений.

Исследование желчного пузыря. Пальпация желчного пузыря осуществляется по той же методике, что и пальпация печени, в зоне его проекции на брюшную стенку: в месте пересечения наружного края живота и реберной дугой справа (точка Кера). При увеличении печени пальпация осуществляется в точке пересечения наружного края прямой мышцы с нижним краем печени.

В норме желчный пузырь не пальпируется. Увеличение желчного пузыря определяется: а) при холецистите (резко болезненный, уплотненный); б) при водянке желчного пузыря (гидроцеле), развивающейся вследствие обтурации пузырного протока – желчный пузырь значительно увеличивается из-за переполнения его желчью и слизью (умеренно болезненный, напряженный); в) при раке головки поджелудочной железы или обтурации общего желчного протока камнем – симптом Курвуазье (безболезненный, сопровождается явлениями механической желтухи); г) при раке желчного пузыря (плотный, бугристый, несмещаемый, болезненный).

Существуют общепринятые дополнительные физикальные методы исследования, позволяющие выявить патологию желчного пузыря. Самыми распространенными из них являются:

•  резкое усиление болезненности на вдохе при пальпации желчного пузыря большим пальцем по той же методике, что и при пальпации печени, обычно выявляется при холецистите (симптом Кера);

•  болезненность при надавливании у верхнего края ключицы между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы – симптом Мюсси (правосторонний симптом диафрагмального нерва – frenicus-симптом). Симптом положительный при различных заболеваниях желчного пузыря и печени с вовлечением в патологический процесс диафрагмы и диафрагмального нерва (холецистит, панкреатит);

•  болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге при задержке дыхания на вдохе – симптом Ортнера (заболевания желчного пузыря, увеличение печени различного генеза).

Исследование селезенки. Перкуссия селезенки проводится при положении больного на правом боку.

Длинник селезенки определяется по ходу левого Х ребра при положении пальца-плессиметра перпендикулярно к ребру. Вначале

перкутируют от левой реберной дуги в направлении к позвоночнику, а затем – от задней подмышечной линии вперед до появления притупления перкуторного звука.

Поперечник селезенки определяется по линиям, перпендикулярным к середине ее длинника по общим правилам топографической перкуссии.

Размеры селезенки, определяемые перкуторно, в норме составляют: длинник, располагающийся вдоль Х ребра, – 6–8 см; поперечник – 4–8 см.

Пальпация селезенки производится в положении больного на правом боку, правая нога втянута, левая согнута в коленном и тазобедренном суставах. Пальпация осуществляется в такой же последовательности, как и пальпация печени:

•  левая рука врача укладывается на передненижний отдел грудной клетки, оказывая на него давление, а полусогнутые пальцы правой руки устанавливаются в области левого подреберья у края реберной дуги;

•  образование кожной складки – кожа во время вдоха сдвигается вниз;

•  погружение пальцев в брюшную полость во время выдоха; •  больному предлагается сделать глубокий вдох, во время которо-

го происходит смещение селезенки вниз; при увеличении селезенки ее нижний полюс упирается в пальцы и проскальзывает под ними.

Такими же приемами можно пропальпировать селезенку и в положении больного лежа на спине с низким изголовьем, вытянутыми или слегка согнутыми в коленях ногами.

В норме селезенка не пальпируется. Она становится доступной пальпации при увеличении не менее чем в 1,5 раза от ее нормальных размеров.

Увеличение селезенки (спленомегалию) при болезнях печени могут вызывать следующие причины.

Портальная гипертензия. Поскольку селезеночная вена впадает в воротную вену, то при портальной гипертензии происходит увеличение селезенки вследствие переполнения ее кровью из-за нарушения оттока из системы селезеночной вены в воротную.

Системная гиперплазия ретикулогистиоцитарной ткани печени и селезенки. Ретикулогистиоцитарный аппарат является составляющим элементом печеночной ткани. При патологии печени происходит содружественная реакция этого аппарата в печени и селезенке.

Селезенка увеличивается при следующих заболеваниях: а) циррозах печени с портальной гипертензией; б) активном вирусном гепатите; в) тромбозе селезеночной вены;

г) эндофлебите и тромбозе печеночных вен (синдром и болезнь Бадди–Киари);

д) многих болезнях крови, малярии, тяжелых острых и хронических инфекциях и пр.

От спленомегалии необходимо отличать гиперспленизм. Это качественно новое состояние, которое нередко сопровождает увеличение селезенки и проявляется анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией при активном клеточном костном мозге.

Патогенез гиперспленизма обусловлен несколькими факторами: 1) депонированием и усиленным разрушением эритроцитов, тромбоцитов и, возможно, лейкоцитов в застойной селезенке; 2) торможением костномозгового кроветворения за счет иммунной цитопении, которая развивается вследствие образования антител к форменным элементам крови.

Функциональные пробы печени

Печень – центральная лаборатория нашего организма. Вряд ли можно назвать какую-либо разновидность обмена веществ, которая прямо или косвенно не была бы связана с функциями печени. Поэтому функциональные пробы, отражающие работу печени, разнообразны и многочисленны.

Основными функциональными пробами, применяемыми в клинической практике, являются пробы, отражающие участие печени

вразных видах обмена:

•пигментном;

•белковом;

•жировом;

•углеводном;

атакже исследование ферментов печени, обезвреживающей и выделительной функции печени.

Большое количество и разнообразие печеночных проб позволяет объединять группы патологически измененных результатов проб

вклинико-лабораторные синдромы, характерные для различных патологических процессов.

Показателями участия печени в пигментном обмене служат содержание в крови, а также в кале и моче билирубина и продуктов его

восстановления – уробилина и стеркобилина. Подробно пигментный обмен представлен в следующей лекции в разделе «Синдром желтухи».

Роль печени в белковом обмене

Большинство протеинов, циркулирующих в крови, синтезируется в печени. Альбумин – наиболее важный белок, который синтезируется только в печени, составляет 65% от общего белка сыворотки крови.

Содержание общего белка в сыворотке крови – от 60 до 80 г/литр.

Белковые фракции:

•  Альбумины – 56 – 68% •  Глобулины – 32 – 43%, из них: •  α1 – 3 – 5% •  α2 – 7 – 10% •  β – 7 – 12% •  γ – 13 – 19%

Альбуминово-глобулиновый коэффициент составляет 1,2-2,0. Снижение альбуминов – гипоальбуминемия свидетельствует о сни-

жении белково-синтетической функции печени, наблюдается при хронических заболеваниях печени и коррелирует с тяжестью их течения. При циррозе печени гипоальбуминемия часто сочетается с асцитом.

При остром воспалении печени (острый гепатит) происходит увеличение в крови α2-глобулинов. При хроническом – преимущественно – γ-глобулинов. Помимо определения соотношения белковых фракций применяются осадочные пробы – тимоловая – норма 1-4 ед; она увеличивается при вирусном гепатите, диффузных поражениях печени, и отрицательна при механической желтухе. При значительном увеличении γ-глобулинов и фибриногена – становится положительной формоловая проба.

В печени синтезируются факторы свертывания крови: фибриноген, протромбин, V, VII, IX, X факторы. При печеночно-клеточной недостаточности происходит снижение содержания всех вышеуказанных факторов в крови. В практике широко используется определение протромбинового индекса, который при печеночно-клеточной недостаточности становится ниже 80%, протромбинового (тромбинового) времени, которое удлиняется – выше 4 секунд. При печеночно-клеточ- ной недостаточности снижается содержание фибриногена – менее 2 г/л.

Исследование ферментов

Печень, как центр обмена веществ, особенно богата ферментами. Раличают три группы ферментов:

1 – секреторные, синтезируются гепатоцитами и выделяются в плазму – холинэстераза.

2 – индикаторные ферменты, сосредоточены главным образом

вцитоплазме гепатоцитов и в других органах, выполняют ряд внутриклеточных функций – трансаминазы (АсАТ, АлАТ), альдолаза, лактатдегидрогеназа (ЛДГ). Кроме того, в гепатоцитах имеются и органоспецифические ферменты, которые содержатся только в печени – сорбит-дегидрогеназа, уроканиназа и другие, определение которых

вширокой практике не используется.

3 – экскреторные ферменты – щелочная фосфатаза (частично), которая выделяется в желчь.

Наибольшее распространение в практике получило исследование аминотрансфераз, которые осуществляют процессы периаминирования. Повышение этих ферментов свидетельствует о повреждении клетки и о выходе ее содержимого в кровь – резкое повышение проницаемости клеточных мембран, некроз (цитолиз) клетки. Поэтому эти ферменты также называют цитолитическими.

Аспартатаминотрансфераза (AsAT) содержится в цитоплазме и в митохондриях, тогда как аминотрансфераза (AlAT) – только в цитоплазме. В норме АсАТ – до 31–35 ед./л; АлАТ – до 40 ед./л.

Гамма-глютамилтранспептидаза (ГГТП, GGTP) в наибольшем количестве выявляется в эпителиальных клетках, окружающих желчные канальцы. Повышение фермента наблюдается при холестазах, в меньшей степени – при цитолизе. Алкоголь индуцирует выработку ГГТП, в результате чего повышается уровень ее в крови при отсутствии других клинических проявлений поражения печени. Этот фермент может служить показателем скрытого пристрастия к алкоголю,

поскольку период полужизни ГГТП составляет 26 дней.

Жировой обмен

Для оценки показателей жирового обмена используется определение холестерина в крови, который в норме составляет 3,9-5,2 ммоль/л. При развитии печеночно-клеточной недостаточности содержание холестерина снижается. При внепеченочном холестазе, когда нарушается отток желчи из печени в кишечник, уровень холестерина в крови повышается.

Участие печени в углеводном обмене

В клетках печени происходит синтез гликогена, его депонирование и гликогенолиз, а также гликонеогенез. Для оценки функции пе-